Critères de Brugada pour la tachycardie ventriculaire

Contexte clinique

Devant une tachycardie régulière à complexes larges (durée du QRS ≥120 ms, fréquence >100/min), le clinicien est confronté à un diagnostic différentiel urgent : tachycardie ventriculaire (TV) contre tachycardie supraventriculaire (TSV) avec conduction aberrante. La décision a des conséquences immédiates sur le choix de l'antiarythmique, la nécessité d'une réanimation et la suite du bilan. La TV représente jusqu'à 80 % des cas [4], mais la tolérance hémodynamique se recoupe largement entre les deux groupes, et un patient stable peut parfaitement être en TV. Les antécédents (infarctus du myocarde, cardiopathie structurelle) ont une valeur prédictive positive pour la TV supérieure à 95 % [4], mais ne suffisent pas à eux seuls à exclure une TSV.

Les critères de Brugada ont précisément été élaborés parce que les critères ECG antérieurs avaient une faible spécificité et faisaient souvent totalement défaut. L'algorithme propose une démarche séquentielle, étape par étape, où chaque étape est conçue pour avoir une spécificité élevée pour la TV, de sorte qu'une étape positive pose immédiatement le diagnostic.

Application des critères de Brugada

L'algorithme s'applique de façon séquentielle et s'interrompt à la première étape positive :

$$\text{Étape 1 :} \quad \text{Absence de complexe RS dans toutes les dérivations précordiales (V1–V6)}$$

Si un complexe RS est présent, passer à l'étape suivante :

$$\text{Étape 2 :} \quad \text{Intervalle RS} > 100 \text{ ms dans une dérivation précordiale}$$

Si l'intervalle RS est ≤100 ms dans toutes les dérivations, passer à l'étape suivante :

$$\text{Étape 3 :} \quad \text{Présence d'une dissociation auriculoventriculaire}$$

Si aucune dissociation auriculoventriculaire n'est mise en évidence, passer à l'étape suivante :

$$\text{Étape 4 :} \quad \text{Critères morphologiques de TV remplis à la fois en V1–V2 et en V6}$$

Une étape positive pose le diagnostic de TV. Si aucune étape n'est positive, le rythme est classé comme TSV avec aberration.

Les variables en détail :

• Étape 1 : un complexe RS est défini par la présence conjointe d'une onde R et d'une onde S dans la même dérivation précordiale. Une concordance positive pure (onde R de V1 à V6) ou une concordance négative pure (QS de V1 à V6) traduit l'absence de complexe RS et est diagnostique de TV.
• Étape 2 : l'intervalle RS se mesure du début de l'onde R au nadir de l'onde S, dans la dérivation précordiale où cet intervalle est le plus long. Un intervalle supérieur à 100 ms reflète une dépolarisation ventriculaire initiale lente, typique d'une TV myocardique mais non d'une TSV conduite par le système His-Purkinje [4].
• Étape 3 : la dissociation auriculoventriculaire signifie que les activités auriculaire et ventriculaire sont indépendantes l'une de l'autre. Elle peut être mise en évidence par des ondes P irrégulières sans relation avec les QRS, des complexes de capture (QRS fins d'origine sinusale au milieu de complexes larges) ou des complexes de fusion. La spécificité approche 100 %, mais la sensibilité est faible (20–50 % des TV) [4].
• Étape 4 : les critères morphologiques diffèrent selon l'aspect de bloc de branche. En cas d'aspect de bloc de branche droit (onde R large en V1), il faut une morphologie typique de TV en V1–V2 (R monophasique, qR, RS avec R plus large que S, ou aspect triphasique avec R plus ample que R') ainsi qu'en V6 (rapport R/S <1 ou QS). En cas d'aspect de bloc de branche gauche (onde S large en V1), il faut un début d'onde R élargi (>30–40 ms) en V1–V2 et un complexe QS ou QR en V6.

Cohorte de dérivation : Brugada et al. ont analysé de façon prospective 554 tachycardies à complexes larges (384 TV et 170 TSV) dans un centre de cardiologie d'Alost, en Belgique [1]. Le standard de référence était l'exploration électrophysiologique. La sensibilité des quatre étapes prises ensemble était de 0,987 et la spécificité de 0,965 [1].

Interprétation en pratique

L'algorithme est binaire : une étape positive signifie TV, et si aucune étape n'est déclenchée, le rythme est classé comme TSV avec aberration. Il n'existe pas de catégorie intermédiaire.

Les étapes 1 et 2 sont les plus faciles à évaluer et avaient la spécificité la plus élevée dans la cohorte de dérivation. L'étape 3 exige une recherche attentive des ondes P, des complexes de capture ou de fusion, et peut être facilitée par la dérivation de Lewis ou par le mode TM échocardiographique [4]. L'étape 4 est la plus complexe et celle où la variabilité interobservateur est la plus grande.

Validation et performance

Dans la cohorte de dérivation initiale, la performance était exceptionnellement élevée (sensibilité 98,7 %, spécificité 96,5 %) [1]. Les validations externes ont toutefois donné des résultats nettement moins bons, en particulier pour la spécificité.

Une revue systématique avec méta-analyse de 2023 a inclus 11 études portant sur l'algorithme de Brugada, soit au total 3422 patients présentant une tachycardie à complexes larges avec l'exploration électrophysiologique comme standard de référence [2]. La sensibilité groupée était de 90,25 % (IC 95 % 85,40–93,62) et la spécificité groupée de 64,02 % (IC 95 % 49,34–77,48). L'aire sous la courbe SROC était de 0,94. Le rapport de cotes diagnostique (DOR) était de 16,48 (IC 95 % 6,25–43,48), inférieur à celui de Vereckei-pre (DOR 60,70) et de RWPT-II (DOR 27,00) [2]. L'hétérogénéité était élevée (I² 86–90 % pour la sensibilité et la spécificité).

Dans une comparaison directe de cinq algorithmes, Jastrzebski et al. ont analysé rétrospectivement 260 tachycardies à complexes larges (159 TV, 101 TSV) chez 204 patients [3]. L'algorithme de Brugada avait une sensibilité de 89,0 %, une spécificité de 59,2 % et une exactitude diagnostique de 77,5 %. Aucun des algorithmes plus récents (Vereckei-aVR, Vereckei-pre, RWPT-II) n'était significativement plus exact que celui de Brugada, mais ils différaient par leur profil de sensibilité et de spécificité [3].

La forte baisse de spécificité par rapport à la cohorte de dérivation peut s'expliquer par plusieurs facteurs : la sélection des patients (la cohorte de dérivation provenait d'un centre de référence d'électrophysiologie avec une proportion élevée de TV), la variabilité interobservateur en particulier à l'étape 4, et le fait que les cohortes externes comportent souvent une proportion plus élevée de TSV avec aberration, ce qui augmente le nombre de faux positifs.

Limites

Les critères de Brugada sont destinés uniquement aux tachycardies à complexes larges régulières et monomorphes. Ils ne doivent pas être appliqués aux rythmes irréguliers, en particulier à la fibrillation atriale avec aberration, car l'intervalle RS et les critères morphologiques ne peuvent être évalués de façon fiable lorsque la longueur de cycle varie.

Les tachycardies préexcitées (TRAV antidromique, flutter auriculaire avec conduction antérograde par une voie accessoire) représentent 1–5 % des tachycardies à complexes larges [4] et constituent le piège principal de l'algorithme. La dépolarisation ventriculaire se faisant par conduction myocardique en aval d'une voie accessoire, les rythmes préexcités remplissent souvent les critères morphologiques de TV de Brugada et peuvent être classés à tort comme TV. Une concordance précordiale positive, qui déclenche l'étape 1, peut se voir dans une TSV préexcitée empruntant une voie accessoire postérieure gauche [4]. L'algorithme ne permet donc pas de distinguer une TV d'un rythme préexcité.

Les artefacts de stimulation des stimulateurs cardiaques modernes peuvent être discrets sur l'ECG de surface et imiter une morphologie de TV. Une tachycardie médiée par le stimulateur peut remplir à tort les critères de Brugada [4].

L'étape 3 (dissociation auriculoventriculaire) a une faible sensibilité (20–50 %) car environ 30 % des TV présentent une conduction ventriculo-auriculaire rétrograde 1:1 [4]. L'absence de dissociation auriculoventriculaire décelable n'exclut donc pas une TV. Les complexes de capture et de fusion sont spécifiques mais rares et supposent une TV lente avec une activité sinusale capable de capturer les ventricules.

L'étape 4 est subjective et exige une expérience de l'interprétation morphologique de l'ECG. C'est l'étape où la concordance interobservateur est la plus faible et où surviennent la plupart des erreurs de classement dans les validations externes.

Les rythmes modifiés par les médicaments (classe IA, IC, amiodarone) peuvent élargir le QRS et allonger l'intervalle RS, ce qui peut entraîner une étape 2 faussement positive [4]. L'hyperkaliémie peut avoir des effets analogues.

Sources

1. Brugada P, Brugada J, Mont L, Smeets J, Andries EW. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation. 1991;83(5):1649-59. PMID: 2022022
2. Sun X, Teng Y, Mu S et al. Diagnostic accuracy of different ECG-based algorithms in wide QRS complex tachycardia: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2023;13(7):e069273. PMID: 37487685
3. Jastrzebski M, Kukla P, Czarnecka D, Kawecka-Jaszcz K. Comparison of five electrocardiographic methods for differentiation of wide QRS-complex tachycardias. Europace. 2012;14(8):1165-71. PMID: 22333239
4. Vereckei A. Current algorithms for the diagnosis of wide QRS complex tachycardias. Curr Cardiol Rev. 2014;10(3):262-76. PMID: 24827795