Calculateur de risque d'insuffisance rénale terminale (KFRE)

Contexte clinique

Le calculateur de risque d'insuffisance rénale terminale (KFRE) répond à un besoin concret : distinguer, parmi les patients atteints de maladie rénale chronique, ceux qui auront réellement besoin d'une suppléance rénale de la grande majorité qui n'y arrivera pas. Le DFG estimé et l'albuminurie seuls fournissent une stratification grossière du risque, mais insuffisante pour décider du moment où adresser à un néphrologue ou entreprendre un bilan prégreffe. Le KFRE quantifie la probabilité d'insuffisance rénale nécessitant un traitement à 2 et 5 ans et fournit ainsi une base de décision plus précise que des seuils fixes de DFG estimé.

L'outil sert avant tout deux décisions : le moment de l'adressage au néphrologue et le moment de la planification de l'abord vasculaire ou du bilan prégreffe. La KDIGO 2024 recommande le KFRE comme base de la décision d'adressage et propose un risque à 5 ans de 3 à 5 pour cent comme seuil [1].

Calcul du KFRE

Le calculateur utilise la version à quatre variables de la Kidney Failure Risk Equation. Les variables sont l'âge, le sexe (homme = 1, femme = 0), le DFG estimé et le rapport albumine/créatinine urinaire (RAC). La formule calcule d'abord un score de risque logarithmique $L$ puis le convertit en risque absolu :

$$L = -0{,}2201 \times \left(\frac{\text{âge}}{10} - 7{,}036\right) + 0{,}2467 \times (\text{homme} - 0{,}5642) - 0{,}5567 \times \left(\frac{\text{eGFR}}{5} - 7{,}222\right) + 0{,}4510 \times (\ln(\text{ACR}) - 5{,}137)$$

$$\text{Risque à 2 ans} = 1 - 0{,}9832^{\exp(L)}$$

$$\text{Risque à 5 ans} = 1 - 0{,}9365^{\exp(L)}$$

Le RAC est exprimé en mg/g. Pour des valeurs en mg/mmol, il faut multiplier par 8,84 pour la conversion. Le DFG estimé peut être calculé par n'importe quelle équation standard fondée sur la créatinine.

La cohorte de dérivation comprenait 3 449 patients atteints de maladie rénale chronique de stade 3 à 5 (DFG estimé de 10 à 59 mL/min/1,73 m²) adressés en néphrologie en Ontario, au Canada, entre avril 2001 et décembre 2008. Le critère de jugement était l'insuffisance rénale terminale, définie par le recours à la dialyse ou à une transplantation rénale préemptive. Au cours du suivi, 386 patients (11 pour cent) ont développé une insuffisance rénale terminale. Une cohorte de validation indépendante de Colombie-Britannique comptait 4 942 patients, dont 1 177 (24 pour cent) ont atteint le critère [2]. Dans la cohorte de dérivation, le modèle à huit variables atteignait une statistique c de 0,917 (IC 95 pour cent 0,901 à 0,933), le modèle à quatre variables étant marginalement moins performant. Dans la cohorte de validation, la statistique c du modèle à huit variables était de 0,841 (IC 95 pour cent 0,825 à 0,857).

Interprétation en pratique

Le KFRE donne une probabilité continue, mais les recommandations cliniques et les études d'implémentation ont établi des seuils d'action. Le tableau suivant résume la traduction des résultats en conduite clinique.

Dans une étude d'implémentation menée au Manitoba, au Canada, un risque à 5 ans de 3 pour cent a servi de seuil pour le tri des demandes d'avis néphrologique. À ce seuil, le modèle était sensible à 97 pour cent et spécifique à 62 pour cent pour la prédiction de l'insuffisance rénale terminale, avec une valeur prédictive négative de 99 pour cent. Le modèle de tri a réduit le délai d'attente médian de 230 à 58 jours, et 34 pour cent des demandes ont été renvoyées aux soins primaires [3].

Validation et performance

La validation externe la plus vaste est une méta-analyse de 31 cohortes du CKD Prognosis Consortium, portant sur 721 357 patients atteints de maladie rénale chronique de stade 3 à 5 et 23 829 événements d'insuffisance rénale terminale, répartis sur quatre continents [4]. Le KFRE original à quatre variables avait une statistique c groupée de 0,90 (IC 95 pour cent 0,89 à 0,92) à 2 ans et de 0,88 (IC 95 pour cent 0,86 à 0,90) à 5 ans. La capacité de discrimination était comparable dans les sous-groupes définis par l'âge, l'origine ethnique et le statut diabétique.

Le calibrage était adéquat dans les cohortes nord-américaines, mais dans plusieurs cohortes hors Amérique du Nord, l'équation originale surestimait le risque. Un facteur de calibrage régional abaissant le risque de base de 32,9 pour cent à 2 ans et de 16,5 pour cent à 5 ans améliorait le calibrage dans 12 des 15 et 10 des 13 cohortes non nord-américaines respectivement (p = 0,04 et p = 0,02) [4]. Ce facteur de calibrage non nord-américain est intégré dans plusieurs implémentations cliniques ainsi que dans le calculateur en ligne de qxmd.com.

Dans une validation allemande portant sur 403 patients atteints de maladie rénale chronique de stade G2 à G4 adressés à un centre néphrologique tertiaire, la statistique c atteignait 0,91 (IC 95 pour cent 0,83 à 0,99) [5]. L'ajout de paramètres échographiques Doppler n'améliorait pas la prédiction.

Une étude observationnelle suédoise de Stockholm (cohorte SCREAM) portait sur 192 964 individus dont le DFG estimé était inférieur à 60 mL/min/1,73 m², avec 887 388 observations au cours du suivi [6]. Le KFRE à quatre variables calibré pour les populations non nord-américaines avait une bonne capacité de discrimination et surpassait à la fois les critères d'adressage traditionnels suédois et les critères KDIGO 2012 en termes de sensibilité, de spécificité et d'indice net de reclassement. L'étude a toutefois montré que des seuils plus élevés que les 3 à 5 pour cent recommandés par la KDIGO donnaient le meilleur compromis entre sensibilité et spécificité : 15 pour cent pour l'équation calibrée hors Amérique du Nord et 9 pour cent pour une version recalibrée localement. La mise en place d'un modèle d'adressage fondé sur le risque réduirait le nombre d'adressages inutiles de 23 à 25 pour cent sans méconnaître beaucoup de cas nécessitant réellement des soins néphrologiques [6].

Limites

Le KFRE a été dérivé et validé chez des patients adressés au néphrologue pour une maladie rénale chronique de stade 3 à 5 (DFG estimé de 10 à 59 mL/min/1,73 m²). Son exactitude en dehors de cet intervalle de DFG est moins bien établie. Le calculateur accepte un DFG estimé jusqu'à 1 mL/min/1,73 m², mais pour des valeurs très basses la prédiction devient de plus en plus incertaine et cliniquement moins utile, ces patients étant déjà des candidats évidents à la suppléance rénale.

Le modèle ne s'applique pas aux patients transplantés rénaux, chez qui une validation distincte a été publiée mais avec une performance différente. Il ne s'applique pas non plus aux patients atteints d'insuffisance rénale aiguë ou de glomérulonéphrite rapidement progressive, où les décisions d'adressage et de traitement sont guidées par d'autres facteurs qu'une prédiction de risque à long terme.

Une limite importante est que le décès a été traité comme une censure et non comme un risque compétitif dans le modèle original, ce qui conduit à une surestimation systématique du risque d'insuffisance rénale terminale, en particulier chez les patients âgés à mortalité élevée. L'étude suédoise de Stockholm a montré que la prise en compte du décès comme risque compétitif donnait des estimations pronostiques plus réalistes [6].

Le modèle à huit variables, qui inclut également la calcémie, la phosphatémie, la bicarbonatémie et l'albuminémie, offre une capacité de discrimination marginalement meilleure mais exige davantage de données d'entrée et n'est pas implémenté dans ce calculateur. Dans la cohorte de validation initiale, l'amélioration de l'indice de discrimination intégré était de 3,2 pour cent (IC 95 pour cent 2,4 à 4,2 pour cent) par rapport au modèle à quatre variables [2].

Contexte suédois

Dans le système de santé suédois, le DFG estimé est calculé automatiquement par l'équation de Lund-Malmö révisée et non par CKD-EPI, utilisée dans la cohorte de dérivation. Cela peut influencer le calibrage, différentes équations de DFG donnant des estimations systématiquement différentes, en particulier à un âge avancé. L'étude suédoise de Stockholm a utilisé Lund-Malmö et retrouvé une bonne performance du KFRE calibré hors Amérique du Nord, tout en notant qu'une recalibration locale améliorait encore l'ajustement [6].

Les critères d'adressage traditionnels suédois reposent sur des seuils fixes d'âge, de DFG estimé et d'albuminurie. L'étude suédoise a montré qu'un modèle fondé sur le risque avec le KFRE surpassait ces critères et pourrait réduire d'environ un quart le nombre d'adressages néphrologiques inutiles, tout en ne méconnaissant que peu de cas nécessitant réellement des soins spécialisés [6]. La KDIGO 2024 recommande un risque à 5 ans de 3 à 5 pour cent comme seuil d'adressage [1], mais l'étude suédoise a trouvé que des seuils plus élevés (9 à 15 pour cent selon le calibrage) donnaient le meilleur compromis entre sensibilité et spécificité dans une population à faible incidence d'insuffisance rénale terminale.

Sources

1. Levin A, Ahmed SB, Carrero JJ, et al. Executive summary of the KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2024. PMID: 38519239
2. Tangri N, Stevens LA, Griffith J, et al. A predictive model for progression of chronic kidney disease to kidney failure. JAMA 2011. PMID: 21482743
3. Hingwala J, Wojciechowski P, Hiebert B, et al. Risk-based triage for nephrology referrals using the Kidney Failure Risk Equation. Can J Kidney Health Dis 2017. PMID: 28835850
4. Tangri N, Grams ME, Levey AS, et al. Multinational assessment of accuracy of equations for predicting risk of kidney failure: a meta-analysis. JAMA 2016. PMID: 26757465
5. Lennartz CS, Pickering JW, Seiler-Mußler S, et al. External validation of the Kidney Failure Risk Equation and re-calibration with addition of ultrasound parameters. Clin J Am Soc Nephrol 2016. PMID: 26787778
6. Caldinelli A, Faucon AL, Sjölander A, et al. Risk-based referral model to nephrologist specialist care in Stockholm. Nephrol Dial Transplant 2025. PMID: 40632493