REVEAL Registry Risk Score 2.0 pour l'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)

Contexte clinique

L'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est une maladie progressive dans laquelle l'intensité du traitement doit être guidée par le profil de risque du patient. Plus le risque est élevé, plus le traitement doit être agressif, l'objectif étant d'atteindre ou de maintenir un statut de faible risque. La décision est difficile sans instrument structuré, l'HTAP étant hétérogène et aucune variable isolée, comme la distance de marche de 6 minutes ou le NT-proBNP, ne captant à elle seule l'ensemble du tableau. De plus, les études montrent que l'appréciation clinique du niveau de risque par le médecin s'écarte des estimations objectives dans plus de la moitié des cas, avec surestimation comme sous-estimation du risque [3].

Le REVEAL Registry Risk Score 2.0 a été élaboré pour remplacer le calculateur REVEAL initial, avec des valeurs seuils améliorées et un ensemble de variables élargi. Le score est un outil multiparamétrique pondéré visant à prédire la survie à 1 an et à guider ainsi les décisions d'escalade thérapeutique.

Calcul du REVEAL Registry Risk Score 2.0

Le score est, dans cette implémentation, une somme pondérée de dix variables physiologiques, fonctionnelles et hémodynamiques. L'outil complet en comporte douze ; sont omises ici l'étiologie de l'HTAP, la pression auriculaire droite et l'hospitalisation dans les six derniers mois.

$$\text{Score} = \text{CF} + \text{Homme}_{>60,\text{ans}} + \text{PAS} + \text{FC} + \text{TM6M} + \text{BNP} + \text{DFGe} + \text{DLCO} + \text{Épanchement péricardique} + \text{RVP}$$

Les variables et leurs points :

À noter qu'une RVP basse abaisse le score, ce qui traduit le caractère favorable d'une résistance vasculaire pulmonaire faible. De même, la classe fonctionnelle I apporte une contribution négative. Le NT-proBNP et le BNP ne doivent pas être renseignés simultanément ; si les deux sont disponibles, c'est le NT-proBNP qui doit être utilisé.

La cohorte de dérivation était une sous-population du registre américain REVEAL (Registry to Evaluate Early and Long-Term PAH Disease Management), composée de patients ayant survécu au moins 1 an après l'inclusion [1]. Cette sous-population constitue la référence du calcul du REVEAL 2.0, c'est-à-dire que le score est destiné à des patients déjà pris en charge dans la filière de soins et non à des patients nouvellement diagnostiqués lors du premier cathétérisme cardiaque droit. Le critère modélisé était la survie à 12 mois.

Interprétation en pratique

Le calculateur classe le patient en trois catégories de risque :

L'objectif du traitement moderne de l'HTAP est d'atteindre le statut de faible risque, et le score doit donc être utilisé de façon itérative au cours du suivi et non à un seul moment. Un patient qui reste à risque intermédiaire ou élevé malgré une bithérapie ou une trithérapie orale optimale doit faire envisager des options avancées, dont la prostacycline parentérale et un bilan de transplantation.

Validation et performance

Dans la cohorte de dérivation, le REVEAL 2.0 présentait une bonne capacité de discrimination et séparait bien les catégories de risque. Une revue systématique des modèles de stratification du risque dans l'HTAP a rapporté pour le REVEAL 2.0 une statistique c comprise entre 0,65 et 0,74 selon les études [2]. À titre de comparaison, la statistique c était de 0,62 à 0,77 pour COMPERA et de 0,39 à 0,69 pour le FPHR (non invasif) dans la même revue [2].

Les calculateurs REVEAL sont les seuls modèles de stratification du risque dans l'HTAP à utiliser des variables pondérées, celles dont le hazard ratio est au moins doublé recevant deux points et les autres un point [2]. Cela peut expliquer une capacité de discrimination globalement supérieure à celle des modèles fondés sur des moyennes de variables non classées, comme COMPERA, ou sur un décompte de critères de faible risque, comme le FPHR.

Une validation externe a été menée dans la cohorte du registre australien et néo-zélandais de l'HTAP (PHSANZ, n=1 011), où le REVEAL 2.0 a montré une séparation robuste de la survie à 12 et 60 mois entre les catégories de risque [4]. Le modèle simplifié à trois catégories est préféré en pratique clinique au modèle complet à huit niveaux, les estimations de survie se chevauchant dans certains groupes intermédiaires et à haut risque du modèle complet [4].

Dans une étude comparative de patients en classe fonctionnelle II (n=119 avec données complètes pour le REVEAL 2.0), le REVEAL 2.0 classait 58 % des patients à faible risque, 27 % à risque intermédiaire et 15 % à haut risque [3]. L'appréciation propre des médecins concordait avec le REVEAL 2.0 dans 43 à 54 % des cas seulement, avec surestimation comme sous-estimation du risque [3]. Le motif de discordance le plus fréquent était que les médecins se fiaient à la stabilité symptomatique du patient dans le temps, alors que les paramètres objectifs donnaient une autre image [3].

Limites

Cette implémentation couvre dix des douze variables de l'outil REVEAL 2.0 complet. Les variables manquantes sont l'étiologie de l'HTAP, la pression auriculaire droite et l'hospitalisation dans les six derniers mois. Le REVEAL 2.0 autorise un calcul avec au moins 7 des 12 variables, à condition que la classe fonctionnelle, le peptide natriurétique et la distance de marche de 6 minutes en fassent partie, mais pour un classement définitif il convient d'utiliser le calculateur officiel.

Le score est dérivé d'un registre américain de patients ayant survécu au moins 1 an après l'inclusion. Il reflète donc une cohorte de prévalence et non des patients nouvellement diagnostiqués. La validation chez des patients incidents a montré une statistique c un peu plus basse que dans la cohorte de prévalence [4].

Le REVEAL 2.0 n'est pas recommandé dans les recommandations ESC/ERS de 2022, qui préconisent à la place le modèle à quatre niveaux COMPERA 2.0 pour la stratification du risque au cours du suivi [2]. Cela ne signifie pas que le REVEAL 2.0 se comporte moins bien, mais plutôt que l'ESC et l'ERS privilégient un modèle plus simple, non invasif et comportant moins de variables. Le REVEAL 2.0 exige à la fois des données hémodynamiques issues du cathétérisme cardiaque droit (RVP) et une exploration fonctionnelle respiratoire (DLCO), ce qui en limite l'utilisation hors des centres spécialisés.

Le score ne vaut que pour l'HTAP du groupe 1. Il n'est validé ni pour l'hypertension pulmonaire secondaire à une cardiopathie gauche, ni pour celle liée à une pneumopathie, ni pour l'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique. Il n'est pas non plus validé pour l'HTAP pédiatrique, où seules deux petites études ont appliqué le REVEAL 2.0, avec une capacité de discrimination limitée [2].

Sources

1. Benza RL et al. Predicting Survival in Patients With Pulmonary Arterial Hypertension: The REVEAL Risk Score Calculator 2.0 and Comparison With ESC/ERS-Based Risk Assessment Strategies. Chest 2019. PMID: 30772387
2. Lokhorst C et al. Risk stratification in adult and pediatric pulmonary arterial hypertension: A systematic review. Front Cardiovasc Med 2022. PMID: 36440049
3. Sahay S et al. Risk assessment in patients with functional class II pulmonary arterial hypertension: Comparison of physician gestalt with ESC/ERS and the REVEAL 2.0 risk score. PLoS One 2020. PMID: 33175857
4. Anderson JJ et al. Retrospective Validation of the REVEAL 2.0 Risk Score With the Australian and New Zealand Pulmonary Hypertension Registry Cohort. Chest 2020. PMID: 31563497