Score DAPT (Dual Antiplatelet Therapy)

Contexte clinique

La décision de prolonger la double antiagrégation plaquettaire (DAPT) au-delà de 12 mois après une angioplastie avec stent est un arbitrage entre deux risques en partie portés par les mêmes facteurs liés au patient. Un traitement plus long réduit les thromboses de stent et les infarctus mais augmente le risque hémorragique, et les patients à haut risque ischémique ont souvent aussi un risque hémorragique élevé. Le score DAPT a précisément été élaboré pour résoudre ce dilemme : identifier les patients chez qui le bénéfice ischémique de la poursuite de la thiénopyridine l'emporte sur le préjudice hémorragique, et inversement.

Le score n'est donc pas une stratification pure du risque ischémique ou hémorragique pris séparément, mais un calcul intégré du rapport bénéfice-risque. Il répond à la question : pour ce patient précis, la poursuite en vaut-elle la peine ?

Calcul du score DAPT

Le score se calcule selon la formule suivante :

$$\text{Score DAPT} = \text{âge}$${\text{points}} + \text{tabagisme} + \text{diabète} + \text{IDM}{\text{présentation}} + \text{antécédent ICP ou IDM} + \text{stent}{<3\text{mm}} + \text{stent au paclitaxel} + 2 \times (\text{insuffisance cardiaque/FE}{<30%}) + 2 \times (\text{ICP sur greffon veineux})

où les points liés à l'âge sont :

$$\text{âge}_{\text{points}} = \begin{cases} -2 & \text{si âge} \geq 75 \ -1 & \text{si } 65 \leq \text{âge} < 75 \ 0 & \text{si âge} < 65 \end{cases}$$

Les autres variables valent 1 point chacune, sauf l'insuffisance cardiaque/FE <30 % et l'angioplastie sur greffon veineux saphène, qui valent 2 points chacune. L'intervalle est de −2 à 10.

La cohorte de dérivation comprenait 11 648 patients randomisés de l'essai DAPT, recrutés dans 11 pays entre août 2009 et mai 2014 [1]. L'âge moyen était de 61,3 ans et 25,2 % étaient des femmes. Tous avaient bénéficié d'une angioplastie avec stent actif ou stent nu et avaient reçu une thiénopyridine en ouvert plus de l'aspirine pendant 12 mois. À 12 mois, ceux qui étaient indemnes d'événement et observants étaient randomisés entre poursuite de la thiénopyridine et placebo pendant 18 mois. Les critères principaux étaient la thrombose de stent ou l'infarctus du myocarde (ischémie) ainsi que l'hémorragie modérée/sévère selon GUSTO, mesurés entre le 12e et le 30e mois.

Les modèles ischémique et hémorragique avaient une statistique c de 0,70 et 0,68 dans la cohorte de dérivation [1]. Le score a été construit en calculant pour chaque patient la réduction absolue du risque ischémique prédite et l'augmentation absolue du risque hémorragique prédite en cas de poursuite de la thiénopyridine, puis en régressant la différence sur les variables présentes dans les deux modèles. Les variables expliquant plus de 1 % de la variation de cette différence bénéfice-risque ont été conservées dans le score simplifié.

Interprétation en pratique

Le seuil du calculateur est de 2 points. Dans la cohorte de dérivation, les patients étaient répartis en score élevé (≥2) et score bas (<2), et l'effet du traitement par poursuite de la thiénopyridine différait entre les groupes (interaction p < 0,001 pour l'ischémie, p = 0,02 pour l'hémorragie) [1].

La mortalité ne différait pas entre les groupes en cas de score élevé (2,1 % contre 2,1 %), mais en cas de score bas, une mortalité numériquement plus élevée était observée avec la poursuite de la thiénopyridine (1,7 % contre 0,9 %, p = 0,02), sans interaction significative toutefois (p = 0,14) [1].

Il importe de noter que le score n'a de sens que chez les patients ayant déjà toléré 12 mois de DAPT sans événement ischémique ni hémorragique. Il ne doit pas être utilisé au moment de l'angioplastie pour fixer la durée initiale du traitement.

Validation et performance

La validation externe a été réalisée dans l'étude PROTECT (8 709 patients, 36 pays), avec une statistique c de 0,64 pour les modèles ischémique comme hémorragique, contre 0,70 et 0,68 respectivement dans la cohorte de dérivation [1]. Dans la cohorte PROTECT, les patients à score élevé avaient certes un risque ischémique accru, mais le risque hémorragique ne différait pas entre les groupes de score, ce qui indique que la capacité du score à séparer risque ischémique et risque hémorragique est plus faible en dehors de la population d'étude initiale.

Une validation suédoise sur registre (Ueda et al., 41 101 patients de SWEDEHEART/SCAAR, 2006 à 2014) a montré une discrimination encore moins bonne : statistique c de 0,58 pour l'infarctus ou la thrombose de stent et de 0,49 pour l'hémorragie fatale ou grave [2]. La fréquence hémorragique dans la population suédoise était environ la moitié de celle du groupe placebo de l'essai DAPT, et la relation entre score et risque ischémique ne suivait pas la règle décisionnelle proposée. Les auteurs concluaient que le score et son seuil ne sont pas généralisables à une population clinique réelle.

Une méta-analyse de sept études de validation externe (77 274 patients) a en revanche trouvé qu'un score élevé (≥2) était associé à un risque ischémique accru (OR 1,54) et à un risque hémorragique plus faible (OR 0,84) [3]. En cas de DAPT prolongée (12 à 24 mois), le risque ischémique diminuait significativement dans le groupe à score élevé (OR 0,67) sans augmentation des hémorragies, tandis que le groupe à score bas n'avait aucun bénéfice ischémique mais une augmentation significative des hémorragies (OR 1,58). La méta-analyse conforte donc l'utilité du score comme outil décisionnel, tout en notant que la discrimination est modeste et que les résultats varient d'une cohorte à l'autre.

Limites

Plusieurs facteurs limitent l'applicabilité du score :

Le stent au paclitaxel constitue une variable propre du score, mais ce type de stent a pratiquement disparu de la pratique clinique. La variable devient donc superflue chez les patients porteurs de stents modernes à l'évérolimus ou au zotarolimus, et le score n'a pas été recalibré pour en tenir compte.

La population de dérivation excluait les patients devant subir une intervention programmée nécessitant plus de 14 jours d'interruption du traitement, ceux dont l'espérance de vie était inférieure à 3 ans et ceux sous anticoagulation au long cours. Le score ne s'applique pas à ces groupes.

La discrimination est modeste déjà dans la cohorte de dérivation (statistique c de 0,70 pour l'ischémie, 0,68 pour l'hémorragie) et baisse dans les cohortes externes, en particulier dans les données de registre suédoises [2]. Le score ne capte pas toute la variation du risque ischémique et hémorragique, et l'appréciation clinique de facteurs individuels (par exemple altération de la fonction rénale, anémie, antécédents hémorragiques) doit entrer en ligne de compte au-delà du score.

Le paysage thérapeutique s'est déplacé depuis l'essai DAPT. Les inhibiteurs modernes du P2Y12 (ticagrélor, prasugrel) et les stratégies de désescalade après syndrome coronarien aigu ne sont pas pris en compte par le score, dérivé à une époque où le clopidogrel dominait. Les recommandations de l'ESC de 2017 et suivantes privilégient une évaluation structurée du risque ischémique et hémorragique (par exemple avec PRECISE-DAPT et ARC-HBR) plutôt qu'un score unique [4].

Calibrage du risque hémorragique : dans la validation suédoise, la fréquence hémorragique était nettement plus basse que dans l'essai DAPT, ce qui signifie que le seuil de 2 points peut conduire à interrompre la DAPT trop tôt dans des populations dont le risque hémorragique de fond est faible [2].

Validation dans le registre national SWEDEHEART

L'étude de registre suédoise d'Ueda et al. est particulièrement pertinente car elle repose sur les données SWEDEHEART et reflète la pratique clinique courante [2]. Les résultats ont montré que le score DAPT ne discriminait de façon adéquate ni le risque ischémique ni le risque hémorragique dans une population réelle non sélectionnée, et que le risque hémorragique était plus bas que dans l'essai DAPT initial. Cela implique que le seuil de 2 points, s'il est appliqué mécaniquement, peut conduire à des décisions erronées en pratique courante. Les recommandations actuelles de l'ESC, largement suivies en cardiologie, préconisent un arbitrage individuel avec des évaluations séparées du risque hémorragique et du risque ischémique plutôt que le score DAPT comme aide à la décision unique [4].

Sources

1. Yeh RW, Secemsky EA, Kereiakes DJ et al. Development and Validation of a Prediction Rule for Benefit and Harm of Dual Antiplatelet Therapy Beyond 1 Year After Percutaneous Coronary Intervention. JAMA 2016;315(16):1735-1749. PMID: 27022822
2. Ueda P, Jernberg T, James S et al. External Validation of the DAPT Score in a Nationwide Population. J Am Coll Cardiol 2018;72(10):1069-1078. PMID: 30158058
3. Witberg G, Zusman O, Yahav D et al. Meta-analysis of studies examining the external validity of the dual antiplatelet therapy score. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2020;6(5):285-291. PMID: 31794022
4. Hudzik B, Błachut A, Lesiak M et al. Summary of the European Society of Cardiology guidelines on dual antiplatelet therapy in patients after percutaneous coronary interventions. Kardiol Pol 2022;80(10):974-989. PMID: 36036339