Définition et physiopathologie
L’insuffisance cardiaque est un syndrome clinique dans lequel le cœur ne peut assurer un débit sanguin adapté aux besoins de l’organisme, ou ne peut y parvenir qu’au prix de pressions de remplissage anormalement élevées. La congestion hémodynamique qui en résulte entraîne un phénotype clinique caractéristique associant dyspnée, fatigue et œdèmes. Cette définition ne dépend pas de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG).
L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (ICFEr) est définie par l’association de symptômes, avec ou sans signes physiques, et d’une FEVG ≤40 %. Les signes peuvent être absents au début de la maladie ou après un traitement efficace. L’ICFEr est fréquemment associée à des anomalies structurelles et fonctionnelles ventriculaires ainsi qu’à une activation neurohormonale progressive. Le rationnel du traitement modifiant l’évolution de la maladie est de réduire la mortalité, de prévenir les réhospitalisations pour aggravation de l’insuffisance cardiaque et d’améliorer les symptômes, la capacité fonctionnelle et la qualité de vie.
L’étiologie sous-jacente est hétérogène. L’évaluation d’une insuffisance cardiaque chronique doit donc rechercher les causes réversibles ou curables. Les situations cliniques ou comorbidités pertinentes comprennent la maladie coronaire, l’hypertension artérielle, le diabète, l’obésité, les valvulopathies, les cardiomyopathies, la myocardite, les troubles du rythme, les maladies thyroïdiennes, la carence martiale et l’anémie, l’insuffisance rénale, les troubles respiratoires du sommeil, les maladies liées au cancer et l’amylose cardiaque.
L’ICFEr se distingue de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection légèrement réduite (ICFE-légèrement-réduite ; FEVG 41–49 %) et de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (ICFEp ; FEVG ≥50 %). Les patients présentant une ICFE-légèrement-réduite peuvent être des patients dont la FEVG s’est améliorée à partir d’une valeur ≤40 % ou a diminué à partir d’une valeur d’au moins 50 %. Cette distinction est importante sur le plan clinique, car les données les plus solides en faveur de la stratégie thérapeutique modificatrice de l’évolution de la maladie fondée sur quatre piliers concernent l’ICFEr symptomatique.
Présentation clinique et symptômes
Les manifestations typiques reflètent la congestion pulmonaire et systémique, la diminution du débit cardiaque antérograde et la limitation de la réserve à l’effort. Les symptômes peuvent comprendre :
Fatigue
Diminution de la tolérance à l’effort
Œdèmes périphériques
Symptômes liés à la rétention hydrosodée et à l’aggravation de la congestion
L’évolution clinique peut être chronique et relativement stable, ou être ponctuée d’épisodes d’aggravation de l’insuffisance cardiaque nécessitant une hospitalisation. La rétention progressive de sodium et d’eau est décrite comme un mécanisme fréquent de dégradation clinique et de décompensation aiguë malgré un traitement chronique apparemment efficace.
La limitation fonctionnelle est généralement décrite selon la classification de la New York Heart Association (NYHA). Nombre de recommandations pharmacologiques concernent spécifiquement les patients présentant une ICFEr symptomatique de classe II–IV de la NYHA.
Une insuffisance cardiaque avancée ou réfractaire doit être envisagée en cas de dégradation clinique récidivante malgré un suivi attentif et un traitement approprié. Dans ce contexte, le risque de mort subite et d’insuffisance cardiaque terminale est élevé, et une évaluation en vue de traitements avancés peut être nécessaire.
Évaluation et examen clinique
L’évaluation commence par l’établissement du diagnostic de syndrome d’insuffisance cardiaque et la détermination de la FEVG. Les signes physiques peuvent être absents, en particulier au début de la maladie et chez les patients recevant un traitement optimal ; leur absence n’exclut donc pas une ICFEr.
L’évaluation clinique doit préciser :
La sévérité des symptômes et la limitation fonctionnelle.
L’existence de signes de congestion ou de rétention hydrique.
La présence de facteurs déclenchants ou aggravants.
L’étiologie sous-jacente probable.
Les comorbidités susceptibles d’influencer le choix du traitement et sa tolérance.
L’existence d’une maladie persistante ou progressive évoquant un phénotype avancé.
Une attention particulière doit être accordée aux causes potentiellement réversibles et aux affections cardiovasculaires associées, notamment les syndromes coronariens, les valvulopathies, la fibrillation atriale, les troubles du rythme ventriculaire, les troubles de la conduction et l’hypertension artérielle. Les facteurs extracardiaques comprennent le diabète, les maladies thyroïdiennes, l’obésité, la carence martiale, l’anémie, l’insuffisance rénale, les troubles électrolytiques, les maladies pulmonaires et les troubles respiratoires du sommeil.
Une prise en charge multidisciplinaire est recommandée dans la gestion de l’insuffisance cardiaque chronique. L’éducation du patient, l’autonomie dans les soins, les conseils hygiénodiététiques, la réadaptation à l’effort, un suivi structuré et, le cas échéant, la télésurveillance font partie d’une prise en charge globale.
Examens diagnostiques
Échocardiographie et FEVG
La FEVG est au centre de la classification. L’ICFEr requiert une FEVG ≤40 % en présence de symptômes, avec ou sans signes. L’échocardiographie est donc indispensable pour :
Mesurer la FEVG
Évaluer la structure et la fonction ventriculaires
Évaluer les valvulopathies
Identifier les anomalies structurelles
Évaluer les éléments pouvant orienter vers une étiologie particulière
Le bilan diagnostique doit être orienté vers l’identification des causes réversibles ou curables de l’insuffisance cardiaque.
Électrocardiographie
L’évaluation ECG est pertinente pour les comorbidités cardiovasculaires et le traitement par dispositifs, notamment en ce qui concerne les troubles de la conduction, la fibrillation atriale, les troubles du rythme ventriculaire, le bloc auriculo-ventriculaire et le bloc de branche gauche.
Imagerie et évaluation étiologique
Les explorations complémentaires dépendent de la cause suspectée. Les domaines spécifiques pertinents comprennent :
Maladie coronaire et revascularisation myocardique
Valvulopathies
Cardiomyopathies
Amylose cardiaque
Hypertension pulmonaire associée aux cardiopathies gauches
Atteintes cardiaques liées au cancer
L’imagerie par résonance magnétique cardiovasculaire, les analyses génétiques et d’autres explorations spécialisées peuvent avoir une place dans certaines cardiomyopathies et dans l’évaluation de l’ICFEp.
Électrophysiologie et évaluation des dispositifs
L’évaluation du rythme et de la conduction est importante, car l’ICFEr peut coexister avec une fibrillation atriale, des troubles du rythme ventriculaire, une bradycardie symptomatique, des pauses ou un bloc auriculo-ventriculaire. Le traitement par dispositifs est envisagé après, et parallèlement à, la mise en œuvre du traitement pharmacologique recommandé par les recommandations.
Les principaux dispositifs abordés sont :
Défibrillateur automatique implantable (DAI)
Thérapie de resynchronisation cardiaque (TRC)
Systèmes de DAI sous-cutanés et portables
Assistance circulatoire mécanique dans les formes avancées
Le traitement pharmacologique doit être instauré avant le traitement par dispositif, et les interventions pharmacologiques et non pharmacologiques doivent être utilisées conjointement.
Biomarqueurs et résultats biologiques
Les peptides natriurétiques jouent un rôle important dans l’évaluation diagnostique de l’insuffisance cardiaque, en particulier en contexte non aigu. Une concentration élevée de peptides natriurétiques étaye le diagnostic.
Le peptide natriurétique de type B N-terminal (NT-proBNP) a été utilisé comme critère d’inclusion dans des essais menés chez des patients dont la FEVG était supérieure à 40 % :
Plus de 300 pg/mL en rythme sinusal
Plus de 900 pg/mL en cas de fibrillation atriale dans la population EMPEROR-Preserved
Au moins 300 pg/mL en rythme sinusal
Au moins 600 pg/mL en cas de fibrillation atriale dans la population DELIVER
Ces seuils correspondent aux populations des essais cités et ne sont pas présentés comme des seuils thérapeutiques universels. La discussion des recommandations précise que les seuils de NT-proBNP n’ont pas été spécifiés pour les recommandations thérapeutiques.
Le bilan biologique doit également rechercher les comorbidités et évaluer la sécurité du traitement, notamment :
Insuffisance rénale
Troubles du potassium et autres troubles électrolytiques
Diabète et équilibre glycémique
Carence martiale et anémie
Maladie thyroïdienne
Traitement et prise en charge
Objectifs thérapeutiques
Le traitement pharmacologique constitue la pierre angulaire de la prise en charge de l’ICFEr et doit précéder l’envisagement d’un traitement par dispositif, tout en étant administré parallèlement aux mesures non pharmacologiques. Les principaux objectifs sont :
Réduire la mortalité
Prévenir les réhospitalisations pour aggravation de l’insuffisance cardiaque
Améliorer les symptômes et l’état clinique
Améliorer la capacité fonctionnelle
Améliorer la qualité de vie
L’approche recommandée repose sur l’utilisation simultanée de quatre classes thérapeutiques fondamentales plutôt que sur une dépendance prolongée à une seule voie neurohormonale.
Les quatre piliers du traitement de l’ICFEr
Les quatre classes thérapeutiques fondamentales sont :
Un inhibiteur des récepteurs de l’angiotensine et de la néprilysine (ARNI), ou un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) lorsqu’un ARNI n’est pas utilisé.
Un bêtabloquant.
Un antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes (ARM).
Un inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2).
Ces traitements se complètent par leurs mécanismes distincts et sont destinés aux patients présentant une ICFEr symptomatique. La population cible des recommandations est constituée des patients de classe II–IV de la NYHA dont la FEVG est ≤40 %.
Le traitement doit être individualisé en fonction de la pression artérielle, de la fonction rénale, de la kaliémie, de la congestion, de la fréquence cardiaque, du rythme, des comorbidités et de la tolérance.
Inhibiteur des récepteurs de l’angiotensine et de la néprilysine
Le traitement par ARNI constitue l’un des principaux traitements modifiant l’évolution de l’ICFEr. Il s’inscrit dans la stratégie thérapeutique fondamentale et vise à réduire les événements cliniques défavorables tout en améliorant l’état clinique.
Lorsqu’un ARNI n’est pas utilisé, un IEC fait partie de l’approche thérapeutique fondamentale établie. Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II de type 1 (ARA II) constituent d’autres alternatives ou options à envisager chez certains patients.
Bêtabloquants
Les bêtabloquants constituent un traitement fondamental de l’ICFEr symptomatique. Ils sont également pertinents chez les patients présentant une fibrillation atriale associée, chez lesquels le traitement doit être intégré à la prise en charge du rythme et de la fréquence ventriculaire.
Antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes
Les ARM font partie des traitements recommandés dans l’ICFEr symptomatique. Leur utilisation nécessite une attention particulière à la fonction rénale et à la kaliémie, car l’insuffisance rénale et les troubles électrolytiques constituent des problèmes importants dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque.
Inhibiteurs du SGLT2
L’inhibition du SGLT2 constitue un traitement fondamental dans l’ensemble du spectre de l’insuffisance cardiaque. Chez les patients dont la FEVG est supérieure à 40 %, l’empagliflozine et la dapagliflozine ont réduit le risque composite de décès cardiovasculaire ou d’aggravation de l’insuffisance cardiaque, l’effet principal étant lié à la diminution des hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Ces effets étaient indépendants du statut diabétique.
Les posologies pour les populations des essais portant sur les fractions d’éjection préservée ou légèrement réduite étaient les suivantes :
Empagliflozine : 10 mg une fois par jour
Dapagliflozine : 10 mg une fois par jour
Les inhibiteurs du SGLT2 font partie de la stratégie thérapeutique de l’ICFEr fondée sur quatre piliers.
Diurétiques
Les diurétiques sont utilisés pour contrôler la congestion et la rétention hydrique. Ils sont décrits comme la pierre angulaire du traitement en présence d’une rétention hydrique, notamment en cas d’hypertension pulmonaire associée à une cardiopathie gauche.
Le traitement diurétique est principalement orienté vers les symptômes et la congestion plutôt que vers la modification de la mortalité, et ne constitue pas l’un des quatre piliers fondamentaux. Il existe des algorithmes de traitement aigu de l’insuffisance cardiaque fondés sur le furosémide ainsi que des stratégies associant un diurétique de l’anse et un thiazidique.
Autres options pharmacologiques
Certains patients peuvent nécessiter un traitement complémentaire. Les options comprennent :
Les ARA II
L’ivabradine, décrite comme un inhibiteur des canaux
L’hydralazine associée au dinitrate d’isosorbide
La digoxine
Les avancées récentes rapportées dans la pharmacothérapie de l’ICFEr
Les traitements de la fibrillation atriale associée et des autres comorbidités
Prise en charge des comorbidités
La prise en charge des comorbidités est indissociable de celle de l’ICFEr. Les domaines concernés comprennent :
Maladie coronaire et revascularisation myocardique
Valvulopathies
Fibrillation atriale
Troubles du rythme ventriculaire et troubles de la conduction
Hypertension artérielle
Diabète
Maladies thyroïdiennes
Obésité
Carence martiale et anémie
Insuffisance rénale
Troubles électrolytiques
Maladies pulmonaires et troubles respiratoires du sommeil
Cancer
Amylose
La stratégie thérapeutique principale de l’hypertension pulmonaire due à une cardiopathie gauche consiste à optimiser la maladie cardiaque sous-jacente. Les médicaments de l’hypertension artérielle pulmonaire disposent de données limitées ou discordantes dans ce contexte, et certaines études ont mis en évidence une rétention hydrique ou d’autres événements indésirables. La diurèse reste essentielle en présence d’une rétention hydrique.
Traitement par dispositifs
Défibrillateur automatique implantable
Le traitement par DAI est envisagé pour prévenir la mort subite cardiaque chez certains patients présentant une ICFEr. Il convient de distinguer :
La prévention secondaire après des événements cliniques appropriés
La prévention primaire chez certains patients
La sélection des patients
La programmation
Les systèmes sous-cutanés et portables
Thérapie de resynchronisation cardiaque
La TRC constitue un autre traitement par dispositif chez certains patients présentant une ICFEr, notamment en présence d’une dyssynchronie ventriculaire et de troubles de la conduction pertinents. Le bloc de branche gauche et l’évaluation de la durée du QRS sont spécifiquement mentionnés dans les éléments relatifs aux dispositifs.
Traitements avancés
Les hospitalisations récurrentes et la dégradation progressive malgré un traitement optimisé peuvent évoquer une insuffisance cardiaque avancée. Les options comprennent :
L’implantation d’une assistance ventriculaire gauche
L’assistance circulatoire mécanique
La transplantation cardiaque
Le contrôle des symptômes et les soins de fin de vie
Dans l’ICFEr avancée, l’implantation d’une assistance ventriculaire gauche peut réduire considérablement ou normaliser la pression artérielle pulmonaire moyenne chez certains patients, bien que cette réponse ne soit pas universelle.
Recommandations des sociétés savantes
Le cadre des recommandations soutient les principes suivants :
L’ICFEr symptomatique est définie par la présence de symptômes, avec ou sans signes, et une FEVG ≤40 %.
Les patients présentant une ICFEr doivent recevoir un traitement médical conforme aux recommandations.
Le traitement pharmacologique constitue la pierre angulaire de la prise en charge et doit être instauré avant le traitement par dispositif.
Le traitement doit viser à réduire la mortalité et les réhospitalisations, tout en améliorant les symptômes, la capacité fonctionnelle et la qualité de vie.
Les quatre classes thérapeutiques fondamentales sont un ARNI ou un IEC, un bêtabloquant, un ARM et un inhibiteur du SGLT2.
Les diurétiques doivent être utilisés pour contrôler la congestion et la rétention hydrique.
Un traitement par dispositif, notamment un DAI ou une TRC, doit être envisagé chez les patients sélectionnés de manière appropriée, après évaluation du phénotype clinique et de la réponse au traitement médical.
Les causes réversibles ou curables de l’insuffisance cardiaque doivent être activement recherchées.
La prise en charge multidisciplinaire, l’éducation du patient, l’autonomie dans les soins, la réadaptation à l’effort et un suivi structuré sont des composantes recommandées des soins chroniques.
Les patients dont la FEVG s’est améliorée ne doivent pas être considérés comme guéris. Les recommandations ACC/AHA/HFSA formulent une recommandation forte visant à poursuivre indéfiniment le traitement conforme aux recommandations ayant permis l’amélioration de la FEVG, y compris chez les patients asymptomatiques, car son interruption a été associée à une rechute précoce.
Les décisions concernant un patient donné nécessitent un jugement clinique et une discussion avec le patient et, le cas échéant, avec l’aidant.
Aggravation aiguë et transitions de soins
L’ICFEr chronique peut se compliquer d’une insuffisance cardiaque aiguë décompensée, d’un œdème aigu du poumon, d’une insuffisance ventriculaire droite isolée ou d’un choc cardiogénique. La prise en charge aiguë repose sur :
La stabilisation hémodynamique
L’évaluation de la présentation clinique et des facteurs déclenchants
L’oxygénothérapie ou le soutien ventilatoire lorsque cela est indiqué
Le traitement diurétique de la congestion
Les vasodilatateurs chez les patients appropriés
Les inotropes et les vasopresseurs dans certaines formes sévères
La prophylaxie thromboembolique
L’assistance circulatoire mécanique à court terme en cas de choc cardiogénique lorsque cela est approprié
Avant la sortie, les patients doivent faire l’objet d’une évaluation clinique et d’un plan de prise en charge après l’hospitalisation. Un suivi précoce après l’hospitalisation est spécifiquement recommandé, avec une attention portée à l’optimisation du traitement et à la récidive de la congestion ou à l’aggravation des symptômes.
Pronostic et suivi
L’ICFEr comporte des risques importants de décès, de réhospitalisation et de limitation fonctionnelle progressive. Malgré le traitement, les patients restent exposés à l’aggravation de la rétention sodée et hydrique, à la décompensation aiguë, à la mort subite cardiaque et à l’évolution vers une insuffisance cardiaque avancée.
Le suivi doit être structuré et multidisciplinaire. Il doit réévaluer :
Les symptômes et la classe fonctionnelle NYHA
La tolérance à l’effort et la qualité de vie
Les signes de congestion
La pression artérielle et la fréquence cardiaque
Le rythme cardiaque et la conduction
La fonction rénale et les électrolytes
La tolérance du traitement et la mise en œuvre des quatre traitements fondamentaux
Les comorbidités et les causes potentiellement réversibles
La nécessité d’un DAI, d’une TRC ou d’une orientation vers une évaluation spécialisée de l’insuffisance cardiaque avancée
Les peptides natriurétiques peuvent contribuer au diagnostic et au suivi. La télésurveillance fait partie des stratégies recommandées pour la prise en charge de l’insuffisance cardiaque chronique.
La FEVG doit être interprétée dans le temps. Une amélioration de la FEVG traduit une amélioration plutôt qu’une guérison définitive, car un risque résiduel persiste et une rechute ou des événements récidivants peuvent survenir. En conséquence, le traitement modifiant l’évolution de la maladie doit être poursuivi indéfiniment lorsqu’il a permis l’amélioration de la FEVG, même si les symptômes ont disparu.