Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection légèrement réduite

Définition et classification

L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection légèrement réduite (HFmrEF) est un syndrome clinique défini par l’association de symptômes et/ou de signes d’insuffisance cardiaque et d’une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) de 41–49 %. Elle occupe une position intermédiaire entre l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (HFrEF), définie par une FEVG ≤40 %, et l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (HFpEF), définie par une FEVG ≥50 %.

La classification selon la fraction d’éjection est utile sur le plan clinique, mais ne doit pas être considérée comme une série d’affections totalement distinctes. L’insuffisance cardiaque s’étend sur l’ensemble des valeurs de FEVG, et sa mesure échocardiographique est soumise à une variabilité significative. La HFmrEF peut donc correspondre à plusieurs trajectoires cliniquement distinctes :

• Un patient dont la FEVG s’est améliorée à partir d’une valeur antérieure inférieure à 40 %.

• Un patient dont la FEVG a diminué à partir d’une valeur antérieure d’au moins 50 %.

• Un patient présentant une fonction systolique légèrement réduite persistante.

Cette nature dynamique rend l’imagerie antérieure particulièrement importante lors de l’interprétation d’une FEVG actuelle de 41–49 %.

Phénotype diagnostique

Contrairement à la HFpEF, la mise en évidence objective d’une anomalie cardiaque structurelle ou fonctionnelle ou l’élévation des peptides natriurétiques n’est pas obligatoire dans la HFmrEF lorsque le diagnostic d’insuffisance cardiaque est cliniquement certain et que la mesure de la FEVG est fiable. Néanmoins, ces éléments renforcent la confiance diagnostique.

La présence de symptômes isolés est insuffisante. L’anémie ainsi que les maladies pulmonaires, rénales, thyroïdiennes ou hépatiques peuvent produire un tableau symptomatique similaire ; en l’absence de dysfonction cardiaque, ces affections ne répondent pas à la définition de l’insuffisance cardiaque. Elles peuvent toutefois coexister avec une insuffisance cardiaque et aggraver le syndrome.

Épidémiologie et phénotype clinique

L’insuffisance cardiaque avec une FEVG supérieure à 40 % — comprenant la HFmrEF et la HFpEF — représente environ la moitié des patients présentant une insuffisance cardiaque symptomatique. Ces patients présentent une morbidité et une mortalité importantes, malgré une charge souvent considérable de comorbidités non cardiaques.

La HFmrEF possède des caractéristiques cliniques qui, en moyenne, sont davantage proches de celles de la HFrEF que de celles de la HFpEF. Les patients sont plus souvent des hommes et sont plus jeunes que ceux atteints de HFpEF ; ils présentent également une probabilité plus élevée de maladie coronaire, présente chez environ 50–60 % des patients. À l’inverse, la fibrillation atriale et les comorbidités non cardiaques sont moins fréquentes que dans la HFpEF.

La population clinique est hétérogène, car l’intervalle de la HFmrEF inclut à la fois des patients dont la fonction systolique récupère et des patients dont la FEVG antérieurement préservée s’est détériorée. Cette hétérogénéité est pertinente pour le choix du traitement et le pronostic.

Physiopathologie

L’anomalie physiologique caractéristique est la survenue d’une insuffisance cardiaque avec une fonction systolique ventriculaire gauche légèrement altérée. Le syndrome reste fondamentalement lié à une altération des performances cardiaques : le cœur ne peut assurer un débit sanguin à la hauteur des besoins de l’organisme, ou ne peut le faire qu’au prix d’une élévation des pressions de remplissage.

La congestion et l’élévation des pressions de remplissage entraînent le syndrome clinique caractéristique associant dyspnée, fatigue et œdèmes. Les mécanismes sous-jacents ne sont pas uniformes dans l’ensemble de la population atteinte de HFmrEF. Certains patients présentent un profil physiopathologique plus proche de la HFrEF, tandis que d’autres ont des caractéristiques communes avec la HFpEF, notamment des anomalies de la relaxation et du remplissage du VG.

L’hypertension et le diabète peuvent contribuer au développement d’une insuffisance cardiaque avec une FEVG préservée ou légèrement réduite, et l’obésité est de plus en plus reconnue comme un facteur contributif potentiel. La maladie coronaire est particulièrement pertinente dans la HFmrEF et peut constituer un substrat important de la dysfonction ventriculaire gauche.

La FEVG pouvant s’améliorer ou se détériorer au cours du temps, le phénotype doit être compris comme un point sur un continuum plutôt que comme une catégorie biologique permanente. Une évaluation sériée peut donc mettre en évidence une évolution cliniquement importante de la fonction systolique.

Présentation clinique et symptômes

La HFmrEF se manifeste par les signes habituels de l’insuffisance cardiaque :

• Dyspnée

• Fatigue

• Œdèmes périphériques ou systémiques

• Autres symptômes et signes attribuables à la congestion ou à une diminution des performances cardiaques

Les signes peuvent être absents au début de la maladie et peuvent également manquer chez les patients recevant un traitement efficace. Leur absence n’exclut donc pas une HFmrEF.

La présentation clinique peut être fortement influencée par les affections associées. La fibrillation atriale, la maladie coronaire, l’hypertension, le diabète, l’obésité et d’autres comorbidités peuvent contribuer aux symptômes, compliquer l’évaluation et accroître le risque global. Les affections non cardiaques — notamment l’anémie et les maladies pulmonaires, rénales, thyroïdiennes ou hépatiques — peuvent simuler ou aggraver les symptômes d’insuffisance cardiaque.

La HFmrEF peut être observée aussi bien dans le cadre d’une insuffisance cardiaque chronique ambulatoire que lors d’une présentation décompensée. Le document source ne fournit pas de distinction détaillée fondée sur les symptômes entre ces situations cliniques ni de seuils spécifiques de prise en charge aiguë.

Évaluation et examen clinique

L’évaluation commence par la confirmation d’un syndrome d’insuffisance cardiaque, plutôt que par la simple identification d’une FEVG comprise entre 41 et 49 %. L’évaluation clinique doit déterminer si les symptômes et/ou les signes sont compatibles avec une congestion ou une altération des performances cardiaques, et rechercher des causes alternatives ou coexistantes de dyspnée, de fatigue et d’œdèmes.

Les signes cliniques peuvent être absents, en particulier au début de la maladie ou lorsque le traitement est optimisé. Par conséquent, la suspicion clinique ne doit pas être écartée en l’absence de congestion manifeste à l’examen.

L’évaluation doit également rechercher des éléments en faveur d’une cardiopathie structurelle et d’affections associées. Les éléments en faveur d’une HFmrEF comprennent :

• Augmentation de la taille de l’oreillette gauche

• Hypertrophie du VG

• Arguments échocardiographiques en faveur d’un remplissage du VG altéré ou anormal

• Arguments cliniques en faveur d’une maladie coronaire ou d’une fibrillation atriale

L’étiologie sous-jacente doit être recherchée de manière systématique. Le document source indique que cette démarche relève de parcours diagnostiques plus larges de l’insuffisance cardiaque, mais ne fournit pas le protocole complet des examens étiologiques.

Examens diagnostiques

Échocardiographie

L’échocardiographie est la méthode habituelle de mesure de la FEVG et joue un rôle central dans l’établissement du diagnostic de HFmrEF. Une valeur de 41–49 %, en présence de symptômes et/ou de signes d’insuffisance cardiaque, satisfait au critère relatif à la fraction d’éjection.

L’échocardiographie contribue également à identifier des anomalies en faveur du diagnostic, notamment :

• Hypertrophie du VG

• Augmentation de la taille de l’oreillette gauche

• Remplissage anormal du VG ou autres paramètres compatibles avec une élévation des pressions de remplissage

• Cardiopathie structurelle

La variabilité inhérente à la mesure échocardiographique de la FEVG doit être prise en compte, en particulier lorsque la valeur est proche d’une limite de classification. L’interprétation est renforcée par l’examen des études antérieures et la prise en considération de l’évolution au cours du temps.

Imagerie par résonance magnétique cardiaque et techniques isotopiques

Lorsque l’échocardiographie ne permet pas une évaluation fiable de la FEVG, une imagerie par résonance magnétique cardiaque peut être utilisée. Les techniques isotopiques sont décrites comme une alternative, bien qu’elles soient rarement nécessaires.

Autres approches diagnostiques

Le document source identifie plusieurs approches pertinentes pour l’évaluation des patients atteints de HFpEF et de HFmrEF, notamment une évaluation échocardiographique plus détaillée, l’imagerie par résonance magnétique cardiaque, les épreuves d’effort ou tests de stress diastolique, l’évaluation hémodynamique invasive et l’épreuve d’effort cardiopulmonaire. Toutefois, il ne fournit pas de critères procéduraux ni de seuils suffisants pour définir leur utilisation systématique spécifique dans la HFmrEF.

Biomarqueurs et résultats biologiques

Les peptides natriurétiques étayent le diagnostic de HFmrEF. Les seuils recommandés indiqués sont :

• BNP ≥35 pg/mL

• NT-proBNP ≥125 pg/mL

Des concentrations élevées de peptides natriurétiques rendent la HFmrEF plus probable, mais elles ne sont pas obligatoires lorsque le diagnostic clinique d’insuffisance cardiaque est certain et que la FEVG a été mesurée de manière fiable.

L’interprétation des peptides natriurétiques doit s’effectuer dans le contexte de l’évaluation clinique globale. Le document source souligne spécifiquement que des maladies non cardiaques peuvent provoquer des symptômes évoquant une insuffisance cardiaque et peuvent coexister avec celle-ci ou l’aggraver. Il ne fournit pas de description exhaustive de l’influence de chaque comorbidité sur les concentrations de peptides natriurétiques.

Les autres examens biologiques, seuils des biomarqueurs et calendriers de surveillance ne sont pas précisés dans le document disponible.

Traitement et prise en charge

Principes généraux

La prise en charge doit traiter à la fois la congestion et les affections cardiovasculaires contribuant au syndrome. La HFmrEF a historiquement été peu étayée par des données prospectives randomisées consacrées exclusivement à ce phénotype. Par conséquent, les recommandations thérapeutiques sont moins définitives que pour la HFrEF et reposent en partie sur des analyses de sous-groupes et sur les données issues de catégories voisines de FEVG.

L’approche thérapeutique doit tenir compte :

• Des symptômes actuels et de la congestion

• De la FEVG antérieure et de la trajectoire de la fonction ventriculaire

• De la maladie coronaire

• De la fibrillation atriale

• De l’hypertension

• Du diabète

• De l’obésité et des autres comorbidités

• De la réponse du patient au traitement et de sa tolérance

Diurétiques

Les diurétiques restent le traitement principal de la congestion dans la HFmrEF. Ils sont utilisés pour soulager la surcharge hydrique et les symptômes associés. Le document source ne précise pas les différents agents diurétiques, les schémas posologiques, les modalités d’adaptation des doses ni les exigences de surveillance biologique.

Le traitement diurétique vise principalement la décongestion symptomatique et doit être intégré à la prise en charge de la cardiopathie sous-jacente et des comorbidités.

Traitement modifiant le pronostic

Les données suggèrent que certains traitements établis dans la HFrEF pourraient également être bénéfiques chez les patients atteints de HFmrEF, en particulier chez ceux dont la FEVG est proche de la plage réduite. Les traitements identifiés comprennent :

• Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine

• Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine

• Bêtabloquants

• Antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes

• Sacubitril/valsartan

Les données disponibles ne sont pas décrites comme suffisamment robustes pour justifier des recommandations fortes et spécifiques au phénotype pour chaque traitement chez tous les patients atteints de HFmrEF. Les décisions thérapeutiques doivent donc être individualisées, en accordant une attention particulière au phénotype clinique du patient ainsi qu’à sa FEVG antérieure ou actuelle.

Inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2

Les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 ont démontré un bénéfice sur l’ensemble du spectre de la fraction d’éjection. Les données disponibles indiquent que leur bénéfice ne diminue pas lorsque la FEVG augmente et qu’ils doivent actuellement être considérés comme un traitement standard de l’insuffisance cardiaque, notamment dans la HFpEF et la HFmrEF.

Le document source ne précise pas les doses propres à chaque médicament, les seuils rénaux ni les modalités pratiques d’instauration et de surveillance.

Sacubitril/valsartan et blocage du système rénine–angiotensine

Les patients atteints de HFmrEF peuvent tirer bénéfice des traitements utilisés dans la HFrEF, notamment du blocage du système rénine–angiotensine et du sacubitril/valsartan. Les données sont particulièrement pertinentes pour le chevauchement entre HFmrEF et HFrEF, bien que le document ne fournisse ni doses médicamenteuses, ni doses cibles, ni algorithmes thérapeutiques comparatifs.

Bêtabloquants et antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes

Les bêtabloquants et les antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes font partie des traitements pouvant être envisagés dans la HFmrEF, sur la base de données extrapolées d’autres catégories de FEVG. Le document disponible ne précise ni les critères de sélection, ni les posologies, ni les modalités de surveillance.

Traitement des affections associées

La forte prévalence de la maladie coronaire et la fréquence de l’hypertension, du diabète, de l’obésité et de la fibrillation atriale font du traitement des affections associées une composante essentielle de la prise en charge. Ces affections peuvent contribuer au développement et à la progression de la HFmrEF et accroître le risque global du patient.

Le document source ne fournit pas de recommandations spécifiques concernant la revascularisation, la prise en charge du rythme, l’anticoagulation, les objectifs tensionnels, la gestion pondérale ou le traitement du diabète ; ces éléments ne peuvent donc pas être détaillés ici.

Synthèse thérapeutique orientée par les recommandations

La position thérapeutique fondée sur les recommandations peut être résumée comme suit :

Aucune dose médicamenteuse spécifique, séquence thérapeutique ni classe et niveau de recommandation ne sont fournis dans le document source.

Pronostic

La HFmrEF est associée à une morbidité et à une mortalité importantes. Dans les populations ambulatoires, la mortalité est en moyenne plus faible que dans la HFrEF et davantage comparable à celle observée dans la HFpEF. Néanmoins, la HFmrEF ne doit pas être considérée comme une affection bénigne ou à faible risque.

Chez les patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque décompensée, le pronostic à long terme est défavorable quelle que soit la catégorie de FEVG. Les données disponibles indiquent que les taux de réhospitalisation après la sortie et la mortalité à long terme sont également élevés dans la HFpEF et la HFrEF, et présentent des données pronostiques montrant une mortalité à cinq ans et une charge de réadmissions comparables dans les groupes à FEVG réduite, limite/légèrement réduite et préservée. Les patients ayant une FEVG préservée ou légèrement réduite peuvent présenter une charge plus importante de comorbidités non cardiovasculaires, ce qui contribue aux réhospitalisations et aux décès de cause non cardiovasculaire.

Le pronostic dépend de la trajectoire clinique du patient. Une HFmrEF résultant de la récupération d’une FEVG antérieurement réduite est cliniquement différente d’une HFmrEF due à la détérioration d’une fonction antérieurement préservée, bien que le document source ne fournisse pas d’estimations pronostiques distinctes pour ces groupes.

Suivi

Le suivi doit comporter une réévaluation des symptômes, de la congestion, de la réponse au traitement et de la fonction ventriculaire. Comme la HFmrEF peut traduire une amélioration ou une détérioration à partir d’une autre catégorie de FEVG, l’échocardiographie sériée et l’examen des valeurs antérieures de FEVG sont cliniquement importants en cas de modification des symptômes ou lorsque les décisions thérapeutiques dépendent du phénotype.

La prise en charge au long cours doit également comporter la surveillance des affections qui contribuent à la HFmrEF et à son pronostic, notamment la maladie coronaire, l’hypertension, le diabète, l’obésité, la fibrillation atriale et les autres comorbidités. Le document source identifie la prise en charge multidisciplinaire, le suivi de l’insuffisance cardiaque chronique et la surveillance des biomarqueurs comme des composantes des soins fondés sur les recommandations, mais ne fournit pas de calendrier détaillé de suivi ni d’intervalles de surveillance spécifiques.

Points clés

• La HFmrEF est définie par des symptômes et/ou des signes d’insuffisance cardiaque avec une FEVG de 41–49 %.

• L’élévation des peptides natriurétiques, l’augmentation de la taille de l’oreillette gauche, l’hypertrophie du VG et l’anomalie du remplissage du VG étayent le diagnostic, mais ne sont pas obligatoires lorsque le diagnostic clinique et la mesure de la FEVG sont certains.

• La HFmrEF est un phénotype hétérogène et dynamique pouvant correspondre à une amélioration à partir d’une HFrEF ou à une détérioration à partir d’une HFpEF.

• La maladie coronaire est fréquente, tandis que la fibrillation atriale et les comorbidités non cardiaques sont moins fréquentes que dans la HFpEF.

• Les diurétiques sont utilisés pour contrôler la congestion.

• Les traitements utilisés dans la HFrEF — notamment le blocage du système rénine–angiotensine, les bêtabloquants, les antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes et le sacubitril/valsartan — peuvent être bénéfiques chez certains patients.

• Les inhibiteurs du SGLT2 doivent être considérés comme un traitement standard sur l’ensemble du spectre de FEVG de l’insuffisance cardiaque.

• Malgré une mortalité généralement plus faible que dans la HFrEF dans les cohortes ambulatoires, la HFmrEF s’accompagne d’une morbidité, d’une mortalité et d’un risque de réhospitalisation importants.