Définition et classification clinique
Les troubles hypertensifs de la grossesse comprennent l’hypertension chronique ou préexistante, l’hypertension gestationnelle et la prééclampsie. Globalement, ils concernent environ 5–15 % des grossesses dans le monde et contribuent largement à la morbidité et à la mortalité maternelles, fœtales et néonatales. Leur incidence a augmenté parallèlement à l’élévation de l’âge maternel lors de la première grossesse et à la prévalence croissante de l’obésité.
Selon les recommandations fournies, l’hypertension gestationnelle est définie par une pression artérielle >140/90 mmHg lors de deux mesures distinctes après 20 semaines de gestation. La prééclampsie se caractérise par l’apparition d’une hypertension après 20 semaines, généralement associée à une protéinurie ou à des signes d’atteinte d’un organe maternel. La protéinurie est définie par une excrétion urinaire de protéines >300 mg sur 24 heures ou par un rapport protéinurie/créatininurie ≥0.3. La prééclampsie peut néanmoins être diagnostiquée en l’absence de protéinurie lorsque les symptômes cliniques ou les anomalies biologiques indiquent une atteinte viscérale.
L’éclampsie correspond à la survenue de convulsions ou d’un coma d’apparition récente chez une femme enceinte présentant une prééclampsie. Le syndrome HELLP — hémolyse, élévation des enzymes hépatiques ou des transaminases et thrombopénie — est généralement considéré comme une forme sévère ou une variante de la prééclampsie.
Physiopathologie
Le mécanisme précis de la prééclampsie reste incomplètement établi. Parmi les facteurs proposés figurent l’ischémie utéroplacentaire chronique, une réponse inflammatoire maternelle excessive et une perturbation de la signalisation angiogénique.
Une caractéristique biochimique centrale est le déséquilibre entre les facteurs antiangiogéniques et angiogéniques. La production placentaire de tyrosine kinase 1 soluble de type fms augmente, tandis que la production de facteur de croissance placentaire diminue. Un rapport circulant tyrosine kinase 1 soluble de type fms/facteur de croissance placentaire ≥40 est associé à un risque accru de prééclampsie avec signes de gravité au cours des deux semaines suivantes.
L’autorégulation de la circulation cérébrale est également perturbée. Cela contribue à expliquer les manifestations neurologiques de la prééclampsie et la possibilité d’un accident vasculaire cérébral, même à des niveaux de pression artérielle qui pourraient autrement être considérés comme seulement modérément élevés.
Le syndrome peut entraîner des complications maternelles étendues, notamment un œdème pulmonaire, une insuffisance rénale, une atteinte hépatique, une thrombopénie, une coagulopathie, des événements cérébrovasculaires, une rupture de la capsule hépatique, un décollement placentaire, une coagulation intravasculaire disséminée et une défaillance multiviscérale. En l’absence de traitement, environ 1 cas de prééclampsie sur 100 peut évoluer vers une éclampsie.
Présentation clinique et symptômes
Le spectre clinique va d’une hypertension sans lésion viscérale apparente à une atteinte multiviscérale sévère. Les signes de gravité comprennent :
Hypertension sévère, définie par une pression artérielle ≥160/110 mmHg
Céphalées ne répondant pas au traitement
Troubles visuels
Douleur épigastrique sévère persistante
Œdème pulmonaire
Thrombopénie, avec plaquettes <100 × 10⁹/L
Insuffisance rénale, avec créatininémie >1.1 mg/dL
Atteinte hépatique, définie par des concentrations de transaminases au moins deux fois supérieures à la normale
Les symptômes neurologiques sont particulièrement importants en raison du risque accru de complications cérébrovasculaires. Des convulsions chez une patiente présentant une prééclampsie indiquent une éclampsie.
La maladie du post-partum revêt une importance clinique. L’hypertension est plus fréquente chez les femmes ayant présenté un trouble hypertensif anténatal, mais elle peut également apparaître de novo après l’accouchement. La prééclampsie du post-partum d’apparition récente est de plus en plus reconnue comme une cause importante de morbidité et de mortalité maternelles au cours du post-partum.
Complications maternelles et obstétricales
Les complications maternelles immédiates comprennent le décollement placentaire, l’accident vasculaire cérébral, la défaillance multiviscérale, la coagulation intravasculaire disséminée, l’œdème pulmonaire, les complications hépatiques, l’insuffisance rénale et les accidents cérébrovasculaires. Le syndrome HELLP est associé à une morbidité et à une mortalité importantes.
L’hypertension liée à la grossesse influence également la prise en charge obstétricale. En cas de prééclampsie entre 34 et 37 semaines, un accouchement programmé dans les 48 heures était associé à une morbidité maternelle moindre et à une hypertension maternelle sévère moins fréquente, bien que les admissions en unité de soins intensifs néonatals aient été plus fréquentes. Le moment de l’accouchement doit donc faire l’objet d’une évaluation individualisée de l’état maternel et fœtal.
Lorsque l’hypertension est bien contrôlée et ne s’accompagne pas de signes de gravité, l’accouchement est programmé vers 39 semaines selon les éléments fournis. Le mode d’accouchement doit tenir compte de l’âge gestationnel, de l’évaluation fœtale, du contexte clinique et de la préférence maternelle. Une surveillance fœtale continue est nécessaire lors d’un déclenchement du travail. L’anesthésie neuraxiale peut être bénéfique en cas de prééclampsie sévère en réduisant la réponse hypertensive à la douleur et en permettant une anesthésie si une césarienne devient nécessaire.
Conséquences cardiovasculaires à long terme
Un trouble hypertensif de la grossesse n’est pas simplement un diagnostic obstétrical transitoire. Il identifie les femmes présentant un risque cardiovasculaire ultérieur accru, en particulier lorsque le trouble est une prééclampsie.
Les femmes ayant des antécédents de troubles hypertensifs de la grossesse présentent un risque cardiovasculaire à long terme environ deux fois supérieur à celui des femmes sans tels antécédents. Le risque relatif peut être plus élevé chez les femmes jeunes que chez les femmes enceintes plus âgées. Bien qu’une grande partie du risque excédentaire soit expliquée par les facteurs de risque conventionnels, celui-ci n’est pas entièrement imputable à ces facteurs.
Prééclampsie
La prééclampsie survient dans environ 1–2 % des grossesses selon une source de recommandations et dans environ 5–7 % selon une autre source du document fourni. Par rapport aux femmes n’ayant pas présenté de prééclampsie, les femmes atteintes présentent une augmentation estimée de 1.5 à 2.7 fois du risque de maladie cardiovasculaire.
La prééclampsie est également associée à une augmentation marquée du risque d’hypertension ultérieure, le risque relatif rapporté étant d’environ 3, ainsi qu’à une augmentation de plus du double du risque de diabète ultérieur. Les maladies cardiovasculaires ultérieures comprennent la maladie coronarienne, l’accident vasculaire cérébral et l’insuffisance cardiaque.
Hypertension gestationnelle et autres troubles hypertensifs
L’hypertension liée à la grossesse sans prééclampsie est associée à un risque relatif ultérieur de maladie cardiovasculaire d’environ 1.7–2.5. La probabilité d’une hypertension persistante ou ultérieure est augmentée, avec des risques relatifs rapportés allant de 2.0 à 7.2 ou davantage. Le diabète ultérieur est également plus fréquent, avec un risque relatif rapporté d’environ 1.6–2.0.
Les troubles hypertensifs de la grossesse sont en outre associés à une augmentation ultérieure du risque d’hypertension, de diabète, d’insuffisance cardiaque, de valvulopathie, de cardiomyopathie du péripartum, d’accident vasculaire cérébral et de décès.
Diabète gestationnel
Le diabète gestationnel confère un risque particulièrement élevé de diabète ultérieur. Jusqu’à 50 % des femmes concernées peuvent développer un diabète dans les cinq ans suivant la grossesse. Le diabète gestationnel est associé à une augmentation d’environ deux fois du risque cardiovasculaire ultérieur et indépendamment à une augmentation d’environ deux fois du risque relatif à long terme d’événements cardiovasculaires.
Autres issues défavorables de la grossesse
La naissance prématurée et la mort fœtale in utero sont associées à une élévation modérée du risque cardiovasculaire ultérieur. Le document fourni rapporte un risque relatif d’environ 1.6 après une naissance prématurée et de 1.5 après une mort fœtale in utero. D’autres recommandations décrivent la naissance prématurée, les fausses couches à répétition et une ou plusieurs morts fœtales in utero comme étant associées à une augmentation d’environ 40 % du risque cardiovasculaire à long terme.
Ces complications de la grossesse peuvent donc constituer des marqueurs précoces d’une altération vasculaire ou métabolique, en particulier chez les femmes jeunes dont les scores de risque conventionnels pourraient autrement sembler rassurants.
Évaluation et examen clinique
Une anamnèse obstétricale complète devrait faire partie de l’évaluation du risque cardiovasculaire chez les femmes. Les événements pertinents comprennent :
Hypertension gestationnelle
Prééclampsie
Syndrome HELLP
Diabète gestationnel
Naissance prématurée
Mort fœtale in utero
Fausses couches à répétition
Nouveau-né petit pour l’âge gestationnel
L’anamnèse doit préciser l’âge gestationnel au début de la maladie, sa sévérité, la présence d’une protéinurie ou d’une dysfonction viscérale, la nécessité d’un accouchement précoce, la persistance de l’hypertension après l’accouchement et tout diagnostic ultérieur d’hypertension ou de diabète. Le document fourni ne propose pas de protocole détaillé d’examen clinique pour l’évaluation à long terme.
Pendant la grossesse et immédiatement après celle-ci, l’évaluation doit se concentrer sur la pression artérielle et les symptômes évocateurs d’une maladie sévère, notamment les céphalées, les troubles visuels, les douleurs épigastriques, la dyspnée évocatrice d’un œdème pulmonaire et les manifestations neurologiques. Une surveillance de la pression artérielle du post-partum doit être réalisée par des mesures ambulatoires ou à domicile lorsque cela est approprié.
Examens diagnostiques
Pression artérielle
La mesure de la pression artérielle est essentielle au diagnostic et au suivi. L’hypertension gestationnelle est identifiée par une pression artérielle >140/90 mmHg lors de deux mesures distinctes après 20 semaines. L’hypertension sévère est définie par une pression ≥160/110 mmHg.
L’hypertension du post-partum est spécifiquement mentionnée lorsque la pression artérielle dépasse 150/100 mmHg ; le traitement doit être poursuivi chez les femmes présentant une hypertension à ce niveau après l’accouchement.
Évaluation urinaire
La protéinurie contribue au diagnostic de prééclampsie. Les seuils diagnostiques fournis sont :
Protéinurie des 24 heures >300 mg
Rapport protéinurie/créatininurie ≥0.3
La prééclampsie peut être diagnostiquée en l’absence de protéinurie si les symptômes ou les résultats biologiques indiquent une atteinte viscérale maternelle.
Évaluation biologique
Le document fourni identifie les indicateurs biologiques suivants d’une maladie sévère :
Numération plaquettaire <100 × 10⁹/L
Créatininémie >1.1 mg/dL
Transaminases au moins deux fois supérieures à la concentration normale
Signes d’hémolyse, élévation des enzymes hépatiques et thrombopénie dans le syndrome HELLP
Biomarqueurs angiogéniques
Le rapport entre la tyrosine kinase 1 soluble de type fms et le facteur de croissance placentaire peut contribuer à l’évaluation du risque. Un rapport ≥40 est associé à un risque accru de prééclampsie avec signes de gravité au cours des deux semaines suivantes.
Le document source ne fournit pas de stratégie plus large d’imagerie diagnostique ou d’exploration électrophysiologique des troubles hypertensifs de la grossesse ou de leurs conséquences cardiovasculaires à long terme.
Biomarqueurs et résultats biologiques
Les principales anomalies biologiques associées à la prééclampsie sévère sont la thrombopénie, l’atteinte rénale et l’atteinte hépatique. Le syndrome HELLP ajoute une hémolyse à l’association d’une thrombopénie et d’une élévation des enzymes hépatiques.
Le profil angiogénique se caractérise par une augmentation de la tyrosine kinase 1 soluble de type fms et une diminution du facteur de croissance placentaire. Le document source ne précise pas les concentrations de référence ni d’autres seuils de biomarqueurs au-delà du rapport tyrosine kinase 1 soluble de type fms/facteur de croissance placentaire ≥40.
Pour la surveillance métabolique à long terme après un diabète gestationnel, la glycémie à jeun ou l’HbA1c peuvent être préférables à l’épreuve d’hyperglycémie provoquée par voie orale selon les recommandations fournies.
Prévention et traitement
Prévention anténatale
L’instauration d’un traitement par aspirine à faible dose entre 12 et 14 semaines de gestation réduit le risque de prééclampsie chez les femmes à haut risque. Le document fourni ne précise pas la dose d’aspirine ni un schéma complet d’éligibilité fondé sur le risque.
Prise en charge de l’hypertension et de la prééclampsie
La prise en charge dépend de la sévérité de la maladie, de l’âge gestationnel et de l’état maternel et fœtal. Chez les femmes présentant une hypertension gestationnelle ou une prééclampsie, le choix entre l’accouchement et l’expectative doit être guidé par la présence ou l’absence de signes de gravité et par l’âge gestationnel.
L’hypertension sévère et la prééclampsie sévère nécessitent une évaluation et une prise en charge urgentes de la mère et du fœtus. Le document source ne fournit pas d’algorithme complet de posologie des antihypertenseurs en phase aiguë, de schéma d’administration du sulfate de magnésium ni de protocole détaillé de gestion des apports hydriques.
Accouchement
En cas de prééclampsie entre 34 et 37 semaines, un accouchement programmé dans les 48 heures peut réduire la morbidité maternelle et l’hypertension sévère, mais peut augmenter les admissions en unité de soins intensifs néonatals. Les décisions doivent donc être individualisées.
En cas d’hypertension correctement prise en charge, sans signes de gravité, l’accouchement doit être programmé vers 39 semaines. Une surveillance fœtale continue est nécessaire pendant le déclenchement du travail. L’anesthésie neuraxiale est bénéfique en cas de prééclampsie sévère, car elle peut atténuer la réponse hypertensive à la douleur et permettre une anesthésie si un accouchement opératoire est nécessaire.
Traitement du post-partum
L’hypertension non compliquée du post-partum au cours des six premières semaines suivant l’accouchement peut être traitée par nifédipine ou labétalol ; le métoprolol constitue une alternative lorsque le labétalol n’est pas disponible.
En cas d’hypertension aiguë sévère du post-partum, les médicaments cités sont :
Labétalol
Nifédipine
Une courte cure de furosémide au cours des cinq premiers jours du post-partum chez les femmes présentant une hypertension gestationnelle ou une prééclampsie a réduit la prévalence d’une pression artérielle durablement élevée à sept jours dans un petit essai randomisé décrit dans le document source.
La méthyldopa doit être évitée dans le post-partum en raison du risque de dépression du post-partum. Si elle est utilisée pendant la grossesse, elle doit être interrompue dans les deux jours suivant l’accouchement et remplacée par une autre option. Une hypertension persistante du post-partum doit être traitée en tenant compte de l’allaitement et des recommandations en vigueur.
Prévention cardiovasculaire après la grossesse fondée sur les recommandations
Les femmes ayant des antécédents d’hypertension gestationnelle ou de prééclampsie nécessitent un suivi longitudinal et une prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire. Le dépistage d’une hypertension ou d’un diabète ultérieurs est considéré comme fortement justifié, en particulier après une prééclampsie, malgré l’absence d’un modèle de risque distinct spécifiquement destiné aux femmes ayant présenté des troubles hypertensifs de la grossesse.
Les complications liées à la grossesse peuvent être utilisées comme modificateurs cardiovasculaires du risque non traditionnels. Des antécédents d’hypertension gestationnelle, de prééclampsie, de diabète gestationnel, de naissance prématurée, de mort fœtale in utero ou de fausses couches à répétition peuvent justifier une reclassification à la hausse chez les femmes présentant une pression artérielle élevée et un risque cardiovasculaire prédit à 10 ans légèrement accru, défini dans le document fourni comme étant de 5 % à <10 %. Cela peut influencer les décisions thérapeutiques fondées sur le risque concernant un traitement antihypertenseur.
La ménopause prématurée et la prééclampsie sont décrites comme des facteurs féminins spécifiques augmentant le risque, avec un effet sur le risque cardiovasculaire comparable à celui des facteurs de risque standards. D’autres situations, notamment l’infertilité et le syndrome des ovaires polykystiques, ne disposent pas de preuves suffisantes dans le document fourni pour déterminer si elles doivent modifier les décisions de traitement antihypertenseur fondées sur le risque.
Suivi et surveillance
La surveillance du post-partum doit inclure une mesure ambulatoire et/ou à domicile de la pression artérielle. Le traitement doit être poursuivi chez les femmes présentant une hypertension du post-partum >150/100 mmHg. Étant donné que la prééclampsie du post-partum peut apparaître de novo, la surveillance ne doit pas être limitée aux femmes ayant présenté une hypertension anténatale.
La prise en charge longitudinale doit rechercher :
Une hypertension persistante ou récidivante
Un diabète, en particulier après un diabète gestationnel ou une prééclampsie
Les autres facteurs de risque cardiovasculaire conventionnels
Des complications cardiovasculaires telles qu’une maladie coronarienne, un accident vasculaire cérébral ou une insuffisance cardiaque
Les femmes ayant des antécédents de troubles hypertensifs de la grossesse doivent bénéficier d’une prise en charge des facteurs de risque et d’un suivi cardiovasculaire continu. Le document fourni ne précise ni les intervalles exacts de suivi ni un calendrier standardisé des examens.
Pronostic
Le pronostic dépend de la sévérité et du moment de survenue du trouble au cours de la grossesse, de la présence de signes maternels de gravité, de l’état fœtal et obstétrical et de la persistance éventuelle d’une hypertension ou d’une maladie métabolique après la grossesse.
La prééclampsie et l’hypertension gestationnelle identifient les femmes présentant un risque au cours de la vie accru d’hypertension, de diabète, de maladie coronarienne, d’accident vasculaire cérébral et d’insuffisance cardiaque. Le diabète gestationnel prédit particulièrement la survenue ultérieure d’un diabète, jusqu’à la moitié des femmes concernées développant un diabète dans les cinq ans. La naissance prématurée et la mort fœtale in utero indiquent également un risque cardiovasculaire ultérieur accru.
La reconnaissance de ces complications offre une possibilité de prévention cardiovasculaire plus précoce. Leur importance est maximale chez les femmes jeunes, chez lesquelles les calculateurs de risque conventionnels peuvent sous-estimer le risque au cours de la vie en raison de l’âge, malgré des antécédents cliniquement significatifs de maladie vasculaire liée à la grossesse.
