Anévrisme de l’aorte abdominale : dépistage et surveillance

Définition et physiopathologie

Un anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) est diagnostiqué lorsque le diamètre de l’aorte abdominale dépasse 3 cm. La plupart des AAA sont situés sous les artères rénales et sont liés à une maladie athéroscléreuse. Au moins 90 % des AAA de plus de 4 cm sont associés à une atteinte athéroscléreuse.

La prévalence des AAA augmente avec l’âge et est environ cinq fois plus élevée chez les hommes que chez les femmes, bien que cette différence entre les sexes s’atténue aux âges avancés. Le tabagisme est un facteur de risque majeur modifiable. Les antécédents familiaux augmentent également le risque, en particulier chez les apparentés du premier degré, les frères et sœurs semblant être particulièrement concernés.

Le principal déterminant du pronostic défavorable est la taille de l’anévrisme. Les anévrismes de plus grande taille et ceux dont l’expansion est plus rapide sont associés à une probabilité croissante de symptômes, de complications et de rupture. Les sacs anévrismaux peuvent contenir un thrombus mural, lequel peut contribuer à une embolisation périphérique et réduire le diamètre luminal apparent en aortographie avec produit de contraste.

La croissance des AAA est variable. Les anévrismes de moins de 4 cm peuvent augmenter d’environ 1,5–2 mm par an, tandis que les anévrismes de plus grande taille s’étendent généralement plus rapidement. Une croissance rapide est définie dans les recommandations de la source comme étant d’au moins 10 mm par an ou d’au moins 5 mm en 6 mois. Une telle croissance peut justifier d’envisager une réparation à un diamètre inférieur à celui habituellement retenu.

Les femmes présentent des taux de croissance similaires à ceux des hommes, mais un risque de rupture nettement plus élevé ; une synthèse de recommandations décrit un risque environ quatre fois supérieur. Cette différence justifie l’utilisation de seuils de surveillance et de réparation spécifiques au sexe.

Présentation clinique et symptômes

La plupart des AAA sont asymptomatiques et sont identifiés soit lors d’un examen abdominal de routine, soit fortuitement à l’imagerie réalisée pour une autre indication.

Lorsqu’il est palpable, un AAA peut se présenter comme une masse abdominale pulsatile, expansive et généralement indolore. Certains patients signalent des pulsations abdominales importantes. L’expansion peut provoquer des douleurs abdominales, thoraciques, lombaires ou scrotales. La douleur anévrismale est cliniquement importante, car elle peut annoncer une rupture et constitue une urgence médicale.

Une rupture peut survenir sans symptômes préalables. Les manifestations aiguës typiques comprennent une douleur intense, une hypotension et une sensibilité abdominale. La fuite ou la rupture engage le pronostic vital et nécessite une intervention chirurgicale ou une réparation endovasculaire en urgence.

L’AAA peut également être associé à une ischémie mésentérique ou à une insuffisance rénale aiguë, par le biais d’une maladie athéroscléreuse ou athérothrombotique. Le thrombus mural peut favoriser une embolisation périphérique.

Évaluation et examen clinique

L’aorte abdominale peut être palpable dans la région abdominale médiane, sa bifurcation étant habituellement située près de l’ombilic et au niveau de la quatrième vertèbre lombaire. L’examen clinique peut identifier un anévrisme volumineux sous la forme d’une masse palpable, pulsatile et expansive, bien que l’absence d’anomalie palpable n’exclue pas un AAA.

La radiographie abdominale standard a une sensibilité limitée. Le contour anévrismal calcifié peut être visible, mais environ un quart des anévrismes ne sont pas calcifiés et ne peuvent donc pas être identifiés de manière fiable par radiographie.

L’évaluation doit inclure la recherche d’une maladie vasculaire associée. Chez les patients présentant un AAA, un dépistage par échographie-Doppler des anévrismes fémoropoplités doit être envisagé. Un dépistage opportuniste peut également être utile chez les patients présentant une artériopathie périphérique symptomatique ou asymptomatique, chez lesquels une incidence cumulée substantielle d’AAA a été rapportée.

La source ne fournit pas de protocole standardisé détaillé d’examen clinique au-delà de la recherche d’une masse abdominale pulsatile et des manifestations associées.

Dépistage de l’AAA

Principes généraux

L’échographie-Doppler est la modalité de dépistage privilégiée, car elle est non invasive, n’expose ni aux rayonnements ionisants ni aux produits de contraste et identifie avec précision la dilatation de l’aorte abdominale. Le dépistage réduit la mortalité liée aux anévrismes dans les populations où la prévalence des AAA est élevée, en particulier chez les hommes âgés fumeurs.

Les données en faveur d’un bénéfice chez les femmes sont moins certaines, bien qu’un dépistage puisse être raisonnable chez les femmes âgées ayant fumé. Le dépistage par TDM sans injection n’a pas démontré son efficacité sur 5 ans dans la population masculine citée, et aucune recommandation n’est formulée en faveur de son utilisation systématique en raison de l’exposition aux rayonnements.

Groupes devant bénéficier d’un dépistage

Les apparentés du premier degré des patients atteints d’un AAA présentent un risque accru, en particulier après 50 ans. Si une première évaluation est rassurante mais a été réalisée à un âge relativement jeune, une réévaluation périodique peut être appropriée conformément aux recommandations européennes citées.

Une évaluation opportuniste au cours d’une échocardiographie transthoracique peut être envisagée dans les populations à forte prévalence, en particulier chez les hommes âgés de ≥65 ans et les femmes âgées de plus de 75 ans. Elle peut également être envisagée chez les patients présentant une artériopathie périphérique.

Imagerie diagnostique

Échographie-Doppler

L’échographie-Doppler est la technique de référence pour le dépistage et la surveillance. Elle permet d’obtenir des mesures aortiques transversales et longitudinales et peut mettre en évidence un thrombus mural. Ses principaux avantages sont sa disponibilité, son faible coût, l’absence de rayonnements et l’absence de recours à un produit de contraste iodé.

Les mesures échographiques sont moins précises que celles obtenues par TDM ou IRM. Par conséquent, l’échographie est particulièrement utile pour l’évaluation sériée des anévrismes de petite taille, tandis que l’imagerie en coupes est privilégiée lorsque l’anévrisme est volumineux, mal délimité ou en cours d’évaluation avant réparation.

Tomodensitométrie

La TDM offre une visualisation supérieure de l’aorte abdominale et de ses branches. L’angio-TDM avec injection est plus précise que l’échographie lorsque les mesures sont effectuées d’un bord externe à l’autre, perpendiculairement à l’axe central de l’aorte.

L’angio-TDM est particulièrement utile pour déterminer :

• Les rapports de l’anévrisme avec les artères rénales, viscérales et iliaques

• Le thrombus mural et les calcifications

• Une athérosclérose occlusive concomitante

• La faisabilité anatomique d’une réparation endovasculaire

• Les caractéristiques des anévrismes inflammatoires ou infectés

Les reconstructions tridimensionnelles peuvent faciliter la planification préopératoire d’une réparation endovasculaire de l’anévrisme et être intégrées à la fluoroscopie en temps réel comme feuille de route procédurale.

La TDM est recommandée pour la planification préopératoire lorsqu’un AAA répond aux critères de réparation. Elle est également recommandée lorsque l’échographie ne permet pas de définir correctement l’anévrisme. Chez les patients présentant un AAA d’au moins 4,5 cm, la TDM est préférée à l’échographie pour une mesure plus précise.

Imagerie par résonance magnétique

L’IRM et l’angiographie par résonance magnétique permettent une évaluation précise tout en évitant les rayonnements ionisants et, dans certaines applications, l’exposition aux produits de contraste iodés. L’IRM constitue une alternative raisonnable lorsque la TDM est contre-indiquée ou lorsqu’il est important de réduire l’exposition cumulée aux rayonnements.

Pour le suivi à long terme, notamment chez les patients jeunes et les femmes, l’IRM peut être privilégiée lorsqu’elle est cliniquement appropriée afin de réduire l’exposition aux rayonnements. Le choix doit tenir compte des facteurs liés au patient, des artéfacts, de l’expertise locale et de la disponibilité.

Aortographie

L’aortographie peut être utilisée au cours d’une EVAR et lors d’interventions ultérieures, notamment pour l’embolisation des branches lombaires, mésentériques inférieures ou iliaques. Elle est moins adaptée comme méthode primaire de détermination du diamètre anévrismal, car le thrombus mural peut réduire la lumière opacifiée et entraîner une sous-estimation.

L’aortographie avec produit de contraste comporte également des risques, notamment des saignements, des réactions allergiques et des athéroembolies.

Surveillance d’un AAA non réparé

Les intervalles de surveillance doivent être individualisés en fonction du diamètre de l’anévrisme, de sa vitesse de croissance, du sexe et d’autres facteurs cliniques. Les intervalles recommandés sont résumés ci-dessous.

La source résume également une stratégie reposant sur une imagerie tous les 6 mois pour les anévrismes de 4,0–5,4 cm, ainsi qu’une confirmation par TDM ou IRM et une évaluation en vue d’une réparation lorsque le diamètre dépasse 5,5 cm ou que la croissance dépasse 1 cm par an. Les recommandations de surveillance spécifiques au sexe présentées ci-dessus doivent être appliquées lorsqu’elles sont disponibles.

Des intervalles plus courts doivent être envisagés lorsque l’anévrisme augmente rapidement, ce qui est défini comme :

• ≥10 mm par an

• ≥5 mm en 6 mois

Une croissance rapide peut conduire à envisager une réparation, en particulier pour les anévrismes fusiformes. Les fumeurs actuels et les femmes peuvent nécessiter une imagerie plus fréquente en raison de leur profil de risque plus élevé.

Évaluation en vue d’une réparation

Pour les anévrismes asymptomatiques, une réparation doit généralement être envisagée à partir de :

• Diamètre ≥5,5 cm chez les hommes

• Diamètre ≥5,0 cm chez les femmes

La source indique également qu’une réparation doit être envisagée pour les anévrismes ≥5,5 cm ou présentant une expansion importante, avec orientation vers un chirurgien vasculaire.

Une intervention plus précoce peut être raisonnable en cas de :

• Anévrismes symptomatiques

• Anévrismes sacciformes non rompus

• Anévrismes fusiformes présentant une croissance rapide d’au moins 0,5 cm en 6 mois ou 1 cm en 12 mois

Des symptômes évocateurs d’une rupture imminente ou avérée nécessitent une évaluation et un traitement urgents. Une TDM est recommandée pour la planification anatomique lorsqu’une réparation est envisagée.

Prise en charge médicale

Sevrage tabagique

Le sevrage tabagique constitue un élément central de la prise en charge des AAA. La poursuite de l’exposition au tabac est associée à une augmentation de l’expansion anévrismale et du risque de rupture. Le statut tabagique doit donc être évalué et le sevrage activement soutenu pendant toute la durée de la surveillance.

Prise en charge de la maladie athéroscléreuse

Les patients présentant un AAA et une maladie athéroscléreuse concomitante tirent bénéfice d’un traitement par statine. La source ne précise ni statine particulière, ni dose, ni objectif thérapeutique.

Activité physique

Les patients présentant de petits AAA doivent pratiquer régulièrement une activité physique. Une activité physique modérée n’augmente pas le risque de rupture et peut contribuer à limiter la croissance anévrismale.

Autres traitements médicaux

Les essais randomisés évaluant la metformine pour limiter la croissance des AAA sont décrits comme étant en cours, à la suite de résultats issus d’études observationnelles. La source n’établit pas la metformine comme traitement systématique et ne fournit aucune dose recommandée.

Prise en charge aiguë d’une rupture suspectée

Une douleur abdominale ou lombaire aiguë associée à une hypotension, une sensibilité abdominale ou d’autres signes évocateurs d’une rupture constitue une urgence vitale. La source indique qu’une rupture nécessite une intervention chirurgicale ou une réparation endovasculaire en urgence.

Elle ne fournit pas de recommandations détaillées concernant la réanimation, la stratégie transfusionnelle, l’anesthésie, le choix de la technique opératoire ou le traitement médicamenteux périopératoire.

Surveillance après réparation d’un AAA

Après EVAR

La surveillance après EVAR vise à détecter :

• Une endofuite

• Une augmentation du sac anévrismal

• Une migration de l’endoprothèse

• Une défaillance structurelle de l’endoprothèse

L’approche recommandée est la suivante :

• TDM à 1 mois après l’EVAR comme examen de référence.

• En l’absence d’endofuite ou d’augmentation du sac, échographie-Doppler à 12 mois.

• Échographie-Doppler annuelle par la suite.

• Une TDM ou une IRM supplémentaire de l’abdomen et du pelvis tous les 5 ans est raisonnable pendant la surveillance échographique annuelle.

• Toute anomalie observée à l’échographie de surveillance justifie une TDM ou une IRM complémentaire.

• Une EVAR complexe peut nécessiter un schéma modifié associant une imagerie en coupes à une évaluation échographique-Doppler des vaisseaux cibles.

Les protocoles de surveillance antérieurs comprenaient une imagerie à 1, 6 et 12 mois, mais l’examen à 6 mois peut être omis lorsque celui réalisé à 1 mois ne montre aucune anomalie préoccupante.

Après chirurgie ouverte

Après une réparation ouverte d’un AAA, une TDM ou une IRM de l’aorte abdominopelvienne dans l’année est raisonnable, suivie d’une imagerie tous les 5 ans.

La chirurgie ouverte fournit généralement des résultats plus durables que le traitement endovasculaire, bien qu’elle soit associée à un risque opératoire plus élevé. Les complications tardives après réparation ouverte sont moins fréquentes et sont principalement liées à la laparotomie.

Suivi à long terme

Le suivi à long terme poursuit deux objectifs : détecter les complications post-réparation et assurer la prévention secondaire de la maladie athéroscléreuse aortique et systémique.

Après une intervention sur l’aorte abdominale, la TDM, l’IRM et l’échographie-Doppler ou l’échographie avec injection de produit de contraste peuvent être utilisées. L’échographie-Doppler et l’échographie avec injection détectent les complications courantes de l’EVAR, mais sont moins adaptées à l’identification des problèmes structurels de l’endoprothèse. L’imagerie en coupes demeure importante lorsque l’échographie est anormale ou lorsqu’une anatomie prothétique complexe nécessite une évaluation détaillée.

Les calendriers de surveillance reposent en grande partie sur un consensus et sur des données observationnelles et doivent être adaptés à l’anatomie du patient, au type de réparation, aux résultats de l’imagerie, à la fonction rénale, à l’exposition aux rayonnements et à l’expertise locale en imagerie.

Pronostic

Le pronostic dépend de la taille de l’anévrisme, de sa vitesse d’expansion et de l’importance de la maladie coronaire et cérébrovasculaire associée. Les estimations citées indiquent un risque de rupture à 5 ans d’environ 1–2 % pour les anévrismes de moins de 5 cm et de 20–40 % pour les anévrismes de plus de 5 cm.

Une rupture engage toujours le pronostic vital. Une douleur anévrismale peut précéder la rupture, mais celle-ci survient fréquemment sans signe annonciateur. À vitesse de croissance comparable, les femmes présentent un risque de rupture supérieur à celui des hommes, ce qui justifie des seuils de surveillance et de réparation spécifiques au sexe.

Les petits AAA peuvent généralement être surveillés sans danger au moyen d’une imagerie structurée, à condition de suivre leur croissance et l’apparition de symptômes et de prendre en charge les facteurs de risque modifiables, en particulier le tabagisme.