Cardioversion électrique

Deux éléments déterminent la sécurité du geste : que la synchronisation soit réellement active au moment du choc, et que le risque thromboembolique soit maîtrisé avant que les oreillettes ne recommencent à se contracter. Un choc non synchronisé qui tombe par hasard dans l'onde T peut déclencher une fibrillation ventriculaire, et la cardioversion d'une fibrillation de durée inconnue sans anticoagulation peut provoquer un AVC quelques heures à quelques semaines plus tard. Tout le reste de la procédure relève de la routine.

Cardioversion synchronisée ou défibrillation non synchronisée

En cas de TV polymorphe, la synchronisation doit être désactivée. Le défibrillateur ne trouve pas d'onde R stable et, en mode synchronisé, aucun choc n'est alors délivré pendant que le patient se dégrade.

Indications

En urgence, quelles que soient la durée et l'anticoagulation :

• Tachyarythmie avec retentissement hémodynamique : hypotension, choc, œdème pulmonaire, ischémie myocardique ou altération de la conscience.
• TV monomorphe instable avec pouls.
• Préexcitation avec fibrillation atriale et fréquence ventriculaire très rapide.

En situation élective ou subaiguë :

• Fibrillation atriale persistante symptomatique lorsque le contrôle du rythme est l'objectif.
• Flutter atrial, qui se réduit souvent à faible énergie et est difficile à interrompre médicalement.
• Tachycardie atriale ectopique ou TSV non réduite par les manœuvres vagales, l'adénosine ou les ralentisseurs de la fréquence.
• Fibrillation de novo dont la durée certaine est inférieure au seuil imposant une anticoagulation.

Contre-indications

• Fibrillation ou flutter atrial de durée inconnue ou trop longue sans anticoagulation adéquate ni thrombus écarté — la principale contre-indication relative de la cardioversion élective. Ne s'applique pas en cas d'instabilité hémodynamique.
• Intoxication digitalique — risque d'arythmies ventriculaires difficiles à traiter. Des concentrations thérapeutiques de digoxine ne constituent en revanche pas un obstacle.
• Hypokaliémie non corrigée ou trouble électrolytique marqué ; corrigez d'abord avant une cardioversion élective.
• TRIN et tachycardie par réentrée auriculoventriculaire répondant à l'adénosine — essayez d'abord l'adénosine chez le patient stable.
• Tachycardie sinusale et tachycardie atriale multifocale — traitez la cause, la cardioversion est inefficace.
• Thrombus connu de l'oreillette gauche.
• Une oreillette gauche très dilatée, une hyperthyroïdie marquée ou une cause sous-jacente non traitée rendent la récidive quasi certaine et plaident contre une cardioversion élective.

Anticoagulation avant la cardioversion

Après cardioversion, l'oreillette ne retrouve sa fonction mécanique qu'après plusieurs jours à plusieurs semaines — la « sidération auriculaire » (atrial stunning) — ce qui signifie que le risque thromboembolique est maximal après, et non pendant, la cardioversion elle-même.

• Durée certaine inférieure à 48 heures : la cardioversion a traditionnellement pu être réalisée sans anticoagulation préalable. Les recommandations de l'ESC 2024 et plusieurs référentiels suédois ont abaissé ce seuil à 24 heures chez les patients ayant des facteurs de risque ; une cardioversion entre 24 et 48 heures sans anticoagulation en cours est alors réservée aux patients ayant un CHA₂DS₂-VA de 0–1. Vérifiez ce qui s'applique dans votre région.
• Durée supérieure au seuil ou inconnue : au moins trois semaines d'anticoagulation adéquate avant la cardioversion — INR ≥ 2,0 contrôlé chaque semaine sous warfarine, ou AOD documenté comme bien conduit sans dose oubliée. Une seule dose d'AOD oubliée rend la préparation inadéquate et la cardioversion doit être reportée.
• Alternative en cas de cardioversion plus rapide nécessaire : échocardiographie transœsophagienne (ETO) écartant un thrombus dans l'oreillette gauche et l'auricule. Le scanner cardiaque avec acquisition tardive est utilisé dans certains centres. L'anticoagulation doit alors être débutée avant la cardioversion et poursuivie ensuite.
• Après la cardioversion : anticoagulation pendant au moins quatre semaines chez tous, quelles que soient la durée et la méthode. Ensuite, la poursuite du traitement est déterminée par le CHA₂DS₂-VA, et non par le maintien ou non du rythme sinusal.

flowchart TD
  A[Fibrillation atriale à cardioverser] --> B{Instabilité hémodynamique ?}
  B -- Oui --> C[Cardioversion électrique synchronisée immédiate<br/>quelles que soient la durée et l'anticoagulation]
  C --> H
  B -- Non --> D{Anticoagulation adéquate en cours<br/>depuis au moins 3 semaines ?}
  D -- Oui --> G[Cardioversion élective planifiable]
  D -- Non --> E{Durée certaine inférieure au<br/>seuil local de 24 ou 48 heures ?}
  E -- Oui --> G
  E -- Non ou inconnue --> F{Cardioversion urgente ?}
  F -- Non --> I[Anticoagulant pendant 3 semaines,<br/>puis cardioversion]
  F -- Oui --> J[ETO écartant un thrombus auriculaire,<br/>anticoagulant débuté avant le choc]
  I --> G
  J --> G
  G --> H[Anticoagulant pendant au moins 4 semaines ensuite,<br/>puis selon le CHA2DS2-VA]

Préparation et matériel

• Défibrillateur doté d'une fonction de synchronisation, câbles ECG et électrodes multifonctions autocollantes. Les électrodes peuvent également servir à un entraînement transcutané si une bradycardie ou une asystolie survient.
• Surveillance : ECG, oxymétrie de pouls, pression artérielle, capnographie selon la procédure locale.
• Voie veineuse périphérique fonctionnelle, oxygène, aspiration, ballon et masque et matériel complet de gestion des voies aériennes.
• Médicaments d'urgence : atropine, adrénaline, éphédrine ou phényléphrine.
• Sédatifs selon la procédure locale, administrés par un soignant compétent en gestion des voies aériennes.

Avant le geste :

• ECG 12 dérivations documentant l'arythmie.
• Potassium et magnésium ; corrigez une hypokaliémie avant une cardioversion élective.
• Interrogatoire sur l'anticoagulation, avec question explicite sur les doses oubliées, et INR sous warfarine.
• Jeûne de 6 heures pour les solides et de 2 heures pour les liquides clairs en cas de cardioversion élective. En urgence, le risque d'inhalation est mis en balance avec les conséquences de l'arythmie.
• Examen neurologique de référence, afin de pouvoir apprécier une modification postopératoire.
• Recherchez un pacemaker ou un DAI et palpez à la recherche d'un boîtier sous les clavicules.

La sédation est administrée par un médecin compétent en gestion des voies aériennes, avec un opérateur dédié à la voie aérienne pendant le choc. Le propofol est titré par voie intraveineuse, habituellement 0,5–1 mg/kg avec des réinjections de 20 mg jusqu'à disparition du réflexe ciliaire ; le besoin médian dans les séries suédoises se situe autour de 1 mg/kg et l'effet dure une dizaine de minutes. Le midazolam, avec ou sans opioïde, constitue une alternative. La profondeur de sédation doit suffire à ce que le patient ne garde pas le souvenir du choc — pas davantage.

Réalisation

1. Vérifiez l'identité, l'indication, le jeûne, l'anticoagulation et la kaliémie. Documentez l'arythmie par un tracé ECG imprimé.
2. Ne coupez pas aux ciseaux : rasez une pilosité thoracique abondante à l'endroit des électrodes, et séchez la peau. Une peau humide ou velue augmente l'impédance et provoque des brûlures.
3. Positionnez les électrodes. Antérolatéral : une électrode parasternale droite sous la clavicule, l'autre sur la ligne axillaire antérieure à moyenne, à hauteur de l'apex cardiaque, en dessous et en dehors du mamelon gauche. Antéropostérieur : une électrode antérieure sur le précordium gauche, l'autre dans le dos entre l'omoplate gauche et le rachis. Les deux positions sont équivalentes dans les études sur la fibrillation atriale ; la position antéropostérieure est préférée chez les porteurs de boîtier, chez les patients en obésité importante et après plusieurs échecs.
4. Reliez les câbles ECG du défibrillateur au patient — sur la plupart des appareils, la synchronisation lit la dérivation des câbles, et non les palettes-électrodes.
5. Choisissez une dérivation avec une onde R ample et univoque. Augmentez l'amplitude si nécessaire.
6. Appuyez sur SYNC et vérifiez à l'écran qu'un marqueur figure sur chaque onde R et nulle part ailleurs. Sans marqueurs confirmés, aucun choc n'est délivré.
7. Préoxygénez et sédatez. Attendez que le patient ne réponde plus à l'appel.
8. Choisissez l'énergie (voir tableau). Chargez.
9. Annoncez à voix haute et vérifiez visuellement que personne n'est en contact avec le patient ou le lit. Surveillez en particulier celui qui tient le masque.
10. Maintenez le bouton enfoncé jusqu'à la délivrance du choc — en mode synchronisé, il arrive avec un délai, jusqu'à un battement plus tard. Si vous relâchez trop tôt, le choc n'est pas délivré.
11. Contrôlez le rythme. Pour une nouvelle tentative, SYNC doit être réactivé — la plupart des défibrillateurs reviennent automatiquement en mode non synchronisé après chaque choc délivré.
12. En cas d'échec, augmentez l'énergie par paliers, changez la position des électrodes, appuyez plus fermement les électrodes sur le thorax ou délivrez le choc en expiration. Au-delà de trois à quatre tentatives, l'intérêt est rarement démontré.
13. Nouvel ECG 12 dérivations après retour en rythme sinusal.

Niveaux d'énergie, défibrillateur biphasique

Les échelles d'énergie diffèrent selon les marques. Suivez la progression d'énergie indiquée sur le défibrillateur que vous utilisez, et non un chiffre de mémoire.

Pacemaker et DAI

• Placez les électrodes en position antéropostérieure et à au moins 8 cm du boîtier, afin que le courant ne traverse ni le générateur ni les sondes.
• Chez un porteur de DAI, une stimulation antitachycardique (overdrive) ou une cardioversion interne par le boîtier peut être une alternative en cas d'arythmie atriale ; discutez-en avec l'unité de rythmologie.
• Contrôlez le boîtier après la cardioversion — détection, seuils de stimulation et impédances des sondes — avant le retour à domicile. Des élévations de seuil et des pertes de programmation induites par le choc sont décrites.
• Anticipez chez un patient pacemaker-dépendant une perte de capture juste après le choc ; gardez un entraînement transcutané prêt.

Complications

Suites et suivi

• Surveillance de l'ECG, de la saturation et de la pression artérielle jusqu'au réveil complet et à la stabilité circulatoire, au minimum une à deux heures.
• ECG 12 dérivations environ une heure après la cardioversion — les récidives tardives sont fréquentes et passeraient sinon inaperçues.
• Contrôle neurologique comparé à l'examen de référence avant la sortie.
• Inspectez la peau sous les électrodes.
• Anticoagulant pendant au moins quatre semaines, quelle qu'ait été la brièveté de la fibrillation ou la qualité du maintien du rythme sinusal. La poursuite du traitement au-delà est déterminée par le CHA₂DS₂-VA.
• Interdiction de conduire pendant 24 heures après la sédation, et le patient ne doit pas rentrer seul.
• Planifiez la prophylaxie antiarythmique, le contrôle de la fréquence et la recherche des causes sous-jacentes — hyperthyroïdie, hypertension, apnées du sommeil, alcool, valvulopathie — faute de quoi l'arythmie récidivera.
• Informez le patient que la récidive est fréquente et de la conduite à tenir en cas de symptômes.

Pièges fréquents

• Ne pas vérifier les marqueurs de synchronisation à l'écran avant chaque choc. La synchronisation se désactive automatiquement après le choc délivré sur la plupart des appareils.
• Laisser la synchronisation activée en cas de TV polymorphe ou de fibrillation ventriculaire — l'appareil ne délivre alors aucun choc.
• Relâcher trop tôt le bouton de choc. Le choc synchronisé est délivré avec un délai, non immédiatement.
• Se fier à l'interrogatoire sur l'anticoagulation sans demander les doses oubliées. Une semaine d'AOD manquée n'apparaît pas dans le dossier.
• Oublier l'anticoagulant des quatre semaines suivantes au motif que la fibrillation était brève ou que la cardioversion s'est bien passée.
• Cardioverser avec une hypokaliémie non corrigée ou en cas d'intoxication digitalique.
• Une électrode posée sur le boîtier chez un porteur de pacemaker ou de DAI, et un boîtier jamais contrôlé ensuite.
• Une peau humide, moite ou très velue non préparée — impédance élevée, échec de cardioversion et brûlure.
• Une sédation insuffisante. Le patient garde le souvenir du choc et refusera la fois suivante.
• Recharger encore et encore au lieu de changer la position des électrodes ou de réexaminer l'indication.