Artériopathie oblitérante des membres inférieurs : diagnostic, index de pression systolique cheville-bras et prise en charge du risque

Définition et physiopathologie

L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est une affection clinique due à une sténose ou à une occlusion de l’aorte ou des artères vascularisant les membres. Chez l’adulte de plus de 40 ans, l’athérosclérose en est la cause prédominante. Les autres mécanismes comprennent la thrombose, l’embolie, la vascularite, la dysplasie fibromusculaire, le piégeage artériel, la maladie kystique adventitielle et les traumatismes.

L’AOMI athéroscléreuse est une manifestation d’une maladie artérielle systémique plutôt qu’une affection isolée des membres inférieurs. Les patients présentent fréquemment une atteinte coronaire, cérébrovasculaire ou artérielle périphérique concomitante ; la prise en charge doit donc concerner l’ensemble de la circulation artérielle. L’AOMI est associée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaires ainsi qu’à des complications des membres.

Les lésions athéroscléreuses touchent généralement les artères de gros et de moyen calibre. Les caractéristiques anatomopathologiques comprennent la formation de plaques avec dépôts calciques, l’amincissement de la média, la destruction des tissus musculaires et élastiques, la fragmentation de la limitante élastique interne et la présence d’un thrombus surajouté riche en plaquettes et en fibrine. Les lésions siègent préférentiellement aux points de bifurcation artérielle, où les perturbations du flux, les modifications des contraintes de cisaillement et les lésions intimales favorisent l’athérosclérose.

Les principales localisations anatomiques sont les suivantes :

• Aorte abdominale et artères iliaques, atteintes chez environ 30 % des patients symptomatiques.

• Artères fémorales et poplitées, atteintes chez environ 80–90 % des patients.

• Artères tibiales et fibulaires, atteintes chez environ 40–50 % des patients.

L’atteinte distale est particulièrement fréquente chez les personnes âgées et les patients diabétiques. Les conséquences hémodynamiques dépendent de la localisation, de la sévérité et de la longueur de la lésion, de l’existence d’une atteinte à plusieurs niveaux et de la circulation collatérale. La limitation du débit peut rester cliniquement silencieuse, se manifester par des symptômes à l’effort ou évoluer vers une ischémie chronique menaçant le membre (ICMM).

Présentation clinique et symptômes

Formes asymptomatiques et atypiques

Moins de la moitié des patients atteints d’AOMI présentent des symptômes typiques. Nombre d’entre eux ont une capacité de marche réduite ou une marche lente sans décrire une claudication classique. Chez les personnes âgées, environ 40 % sont asymptomatiques, 50 % rapportent des symptômes atypiques des membres inférieurs et moins de 10 % présentent une claudication classique.

L’AOMI asymptomatique ou atypique demeure cliniquement importante. La réduction de l’activité peut entraîner un déclin fonctionnel progressif, un comportement sédentaire et une perte d’autonomie. Le diagnostic d’AOMI permet également de rechercher une athérosclérose dans d’autres territoires artériels et d’instaurer une prévention secondaire.

L’évaluation clinique doit inclure le statut fonctionnel et la capacité de marche, car ces éléments peuvent révéler une AOMI « masquée » chez les patients ne fournissant pas un effort suffisant pour déclencher les symptômes.

Claudication intermittente

La claudication intermittente correspond à une gêne musculaire d’un membre déclenchée par l’effort et soulagée par le repos. Le symptôme peut être décrit comme une douleur, une courbature, une crampe, un engourdissement ou une fatigue. Le territoire symptomatique est habituellement situé en aval de l’obstruction artérielle :

• Des symptômes fessiers, de la hanche ou de la cuisse orientent vers une atteinte aorto-iliaque.

• Les symptômes du mollet sont typiques d’une atteinte fémoropoplitée.

• Une atteinte plus distale peut provoquer des symptômes du pied, bien que les symptômes des membres inférieurs soient beaucoup plus fréquents que ceux des membres supérieurs.

La sévérité des symptômes doit être décrite en fonction de leur retentissement sur la distance de marche, les activités quotidiennes, le travail et l’autonomie. L’épreuve d’effort permet de quantifier à la fois le délai d’apparition de la claudication et la durée maximale de l’exercice toléré.

Ischémie chronique menaçant le membre

L’ICMM survient lorsque la perfusion au repos est insuffisante pour répondre aux besoins nutritionnels basaux des tissus. Les symptômes typiques comprennent :

• Une douleur de repos ischémique.

• Une sensation de froid ou un engourdissement du pied et des orteils.

• Une douleur plus intense la nuit ou lorsque le membre est placé à l’horizontale.

• Une amélioration lorsque la jambe est placée en position déclive.

À un stade avancé, la douleur de repos peut devenir persistante. Une perte de substance, des ulcères et une gangrène peuvent apparaître. Chez les patients présentant une ICMM, une reconnaissance précoce et une orientation vers une équipe vasculaire sont essentielles pour sauver le membre.

Ischémie aiguë de membre

L’ischémie aiguë de membre nécessite une évaluation urgente par un clinicien vasculaire expérimenté. Le document source insiste sur l’évaluation de la viabilité du membre, la recherche d’un déficit neurologique et l’identification d’une thrombose ou d’une embolie comme mécanisme sous-jacent. La présence d’un déficit neurologique indique la nécessité d’une revascularisation urgente.

Évaluation et examen clinique

L’évaluation doit associer :

• Une anamnèse détaillée.

• L’évaluation des facteurs de risque cardiovasculaire.

• L’évaluation fonctionnelle et de la qualité de vie.

• Un examen vasculaire complet.

• Une évaluation hémodynamique.

Anamnèse

L’anamnèse doit rechercher :

• Les symptômes à l’effort, leur localisation et leur reproductibilité.

• La limitation de la marche et son retentissement sur les activités et l’autonomie.

• La douleur de repos, les symptômes nocturnes et le soulagement positionnel.

• Une ulcération, une perte de substance, une gangrène ou des plaies ne cicatrisant pas.

• Le statut tabagique et diabétique.

• L’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie, l’insuffisance rénale et les autres facteurs de risque cardiovasculaire.

• Les antécédents d’atteinte périphérique, coronaire ou cérébrovasculaire.

• Les antécédents de revascularisation endovasculaire ou chirurgicale.

• Les facteurs déclenchants emboliques ou thrombotiques possibles en cas de présentation aiguë.

Chez les patients diabétiques, l’évaluation doit porter spécifiquement sur les plaies du pied et la neuropathie, car le diagnostic précoce de l’AOMI et de la neuropathie du pied peut contribuer à prévenir les plaies et l’amputation.

Examen vasculaire

L’examen doit comporter la palpation des :

• Pouls fémoraux.

• Pouls poplités.

• Pouls pédieux.

• Pouls tibiaux postérieurs.

L’abdomen et les plis inguinaux doivent être auscultés à la recherche de souffles. Les jambes et les pieds doivent être inspectés à la recherche de :

• Amyotrophie.

• Perte de pilosité.

• Épaississement des ongles.

• Peau lisse et brillante.

• Diminution de la température cutanée.

• Pâleur ou cyanose.

• Ulcérations et gangrène.

• Érythrocyanose déclive.

• Œdème lié à une déclivité prolongée en cas d’ischémie sévère.

L’élévation des jambes et des flexions répétées des mollets peuvent provoquer une pâleur des plantes. Lorsque les jambes sont replacées en position déclive, l’hyperémie réactionnelle peut entraîner une rougeur. Le délai d’apparition de cette rougeur ou de remplissage des veines du pied est corrélé à la sévérité de l’ischémie et à l’importance de la circulation collatérale.

La neuropathie ischémique peut entraîner un engourdissement et une diminution des réflexes.

Une mesure de la pression artérielle aux deux bras est recommandée chez les patients présentant une maladie artérielle périphérique et aortique. Cette mesure est particulièrement pertinente lorsqu’une atteinte des membres supérieurs ou des artères sous-clavières est possible.

Diagnostic

Index de pression systolique cheville-bras

L’index de pression systolique cheville-bras (IPS) est le test non invasif de première intention privilégié pour le dépistage, le diagnostic et la surveillance de l’AOMI. Il est peu coûteux, largement disponible et peut être mesuré au repos ou après un effort.

L’IPS est calculé à partir des pressions systoliques à la cheville et au bras. La pression à la cheville est mesurée à l’aide d’un brassard et d’une évaluation Doppler du flux artériel, habituellement au niveau des artères pédieuse et tibiale postérieure. Les méthodes oscillométrique et Doppler montrent une bonne concordance, bien que la reproductibilité soit meilleure lorsque la mesure est réalisée par des médecins formés.

La sensibilité rapportée de l’IPS de repos pour le diagnostic d’AOMI est de 68–84 % et sa spécificité de 84–99 %. Un IPS ≤0,90 confirme le diagnostic d’AOMI.

L’IPS contribue également à l’évaluation du risque cardiovasculaire et peut conduire à reclasser des sujets initialement considérés comme présentant un risque faible ou intermédiaire.

Artères incompressibles

Un IPS >1,40 doit être décrit comme indiquant des artères incompressibles et non comme un résultat normal. Cette constatation témoigne d’une rigidité artérielle et s’observe notamment en cas de diabète, d’insuffisance rénale sévère et d’âge avancé. Elle est associée à une augmentation du risque d’événements cardiovasculaires et de mortalité.

Lorsque les artères de la cheville sont incompressibles, une évaluation complémentaire est recommandée au moyen de :

• La pression systolique de l’orteil.

• L’index de pression systolique orteil-bras (IPSO).

• L’analyse de la courbe Doppler.

Index de pression systolique orteil-bras

L’IPSO évalue la pression dans les artères digitales de calibre moyen et est utile lorsque les artères de la cheville ne peuvent pas être comprimées de manière fiable. La pression systolique de l’orteil peut être mesurée au niveau du gros orteil, du deuxième ou du troisième orteil à l’aide d’un Doppler laser ou de la pléthysmographie.

Un IPSO ≤0,70 est généralement considéré comme anormal. Les valeurs rapportées de sensibilité et de spécificité varient considérablement, respectivement de 45–100 % et de 17–100 %.

Chez les patients diabétiques ou insuffisants rénaux, la pression systolique de l’orteil ou l’IPSO doit être mesuré(e) même lorsque l’IPS de repos est normal, car la rigidité artérielle peut masquer une atteinte des membres inférieurs.

Épreuve d’effort et IPS post-effort

L’épreuve d’effort est utile lorsque les symptômes évoquent une claudication, mais que l’IPS de repos est limite ou normal. Elle peut :

• Étayer le diagnostic d’AOMI.

• Caractériser la limitation du débit.

• Mesurer objectivement l’altération fonctionnelle.

• Évaluer la réponse au traitement.

L’effort peut être réalisé selon un protocole progressif sur tapis roulant. Le délai d’apparition de la claudication et la durée maximale de l’exercice toléré doivent être documentés. Un test de marche de six minutes peut également évaluer le délai et la distance d’apparition de la douleur initiale et maximale du mollet.

L’IPS post-effort est mesuré après un effort standardisé sur tapis roulant, généralement une minute après l’arrêt de l’exercice dans le cadre du protocole d’examen vasculaire. Les pressions aux deux chevilles doivent être mesurées, en commençant par le membre symptomatique, et la pression systolique brachiale doit être mesurée simultanément.

Chez les sujets sains, l’effort entraîne une légère diminution de l’IPS, qui se normalise habituellement en une à deux minutes. En cas d’AOMI, la pression à la cheville diminue davantage et la récupération est prolongée.

Les critères diagnostiques proposés comprennent :

• Une diminution de 20 % de l’IPS post-effort par rapport à la valeur de repos.

• Un IPS post-effort inférieur à 0,90.

• Une diminution de la pression systolique à la cheville supérieure à 30 mmHg.

Toutefois, une diminution de plus de 20 % peut produire des résultats faussement positifs chez les sujets sains. Les critères d’effort doivent donc être interprétés conjointement avec les symptômes et les autres données hémodynamiques.

Mesure des pressions segmentaires et évaluation du volume pulsé

Des brassards pneumatiques placés à des niveaux successifs du membre permettent de mesurer les pressions systoliques segmentaires. Les gradients de pression entre deux brassards adjacents suggèrent la présence et le niveau d’une sténose hémodynamiquement significative.

Les enregistrements du volume pulsé fournissent des informations physiologiques complémentaires. Une AOMI significative entraîne un amortissement de la courbe du volume pulsé.

Échographie Doppler

L’échographie Doppler associe l’imagerie en mode B à l’évaluation du flux par Doppler et est recommandée comme technique d’imagerie de première intention pour confirmer les lésions d’AOMI. Elle peut identifier les sténoses des artères natives et évaluer les pontages.

L’imagerie anatomique ne doit pas être interprétée isolément. Les symptômes, les constatations cliniques et l’évaluation hémodynamique doivent être pris en compte conjointement à l’imagerie avant d’envisager une procédure invasive.

Angio-TDM et angio-IRM

L’angio-TDM (CTA) et l’angio-IRM (MRA) ne sont pas des examens diagnostiques initiaux de routine. Ils sont utilisés lorsqu’une définition anatomique plus précise est nécessaire, notamment avant une éventuelle revascularisation.

Chez les patients symptomatiques présentant une atteinte aorto-iliaque, plurisegmentaire ou complexe, la CTA et/ou la MRA sont recommandées comme examens d’imagerie complémentaires pour la planification de la procédure. Le choix de la modalité doit tenir compte de la fonction rénale, de la grossesse, de l’âge, d’une allergie aux produits de contraste et de l’exposition aux rayonnements, sauf lorsque le contexte d’urgence impose une imagerie rapide.

Artériographie par cathétérisme

L’artériographie conventionnelle par cathétérisme est réservée à la définition de l’anatomie lorsqu’une revascularisation est envisagée. Elle n’est pas recommandée comme examen diagnostique de routine.

Viabilité tissulaire et pression transcutanée en oxygène

La pression transcutanée en oxygène (TcPO2) peut être utilisée pour évaluer la viabilité tissulaire et a été proposée comme mesure diagnostique dans l’ICMM. Ses valeurs sont influencées par l’épaisseur cutanée, la température de la sonde, l’inflammation et l’œdème et peuvent donc être trompeuses.

Une TcPO2 de repos supérieure à 30 mmHg est un indicateur favorable de cicatrisation des plaies. Une valeur inférieure à 10 mmHg est associée à un mauvais pronostic de cicatrisation et d’amputation chez les patients présentant une ICMM traitée par des cellules souches dérivées de la moelle osseuse. Des mesures sériées à différents niveaux d’un membre ischémique peuvent contribuer à déterminer un niveau d’amputation approprié.

L’oxymétrie transcutanée à l’effort peut aider à identifier une claudication proximale, notamment fessière, ainsi qu’une hypoxémie d’effort insoupçonnée.

Biomarqueurs et données biologiques

Une évaluation biologique approfondie des facteurs de risque cardiovasculaire est recommandée chez les patients présentant une maladie artérielle périphérique et aortique. Le document identifie spécifiquement les domaines suivants :

• Évaluation lipidique, en particulier du cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL-C).

• Évaluation glycémique, notamment l’HbA1c.

• Évaluation pertinente de la fonction rénale.

• Évaluation élargie des facteurs de risque cardiovasculaire.

Chez les patients présentant une AOMI athéroscléreuse, l’objectif recommandé de LDL-C est inférieur à 1.4 mmol/L (55 mg/dL), avec une réduction de plus de 50 % par rapport à la valeur initiale. En cas de diabète, un contrôle glycémique strict avec une HbA1c inférieure à 53 mmol/mol (7 %) est recommandé afin de réduire les complications microvasculaires, tandis que les objectifs doivent être individualisés en fonction des comorbidités, de la durée du diabète et de l’espérance de vie.

Les biomarqueurs inflammatoires, la métabolomique et la protéomique pourraient avoir une valeur pronostique dans l’AOMI, mais le document source ne fournit pas de biomarqueurs spécifiques, de seuils ou d’applications cliniques validées.

Traitement et prise en charge

Les objectifs du traitement sont les suivants :

• Réduire les événements cardiovasculaires et les décès.

• Prévenir l’ischémie aiguë de membre et l’évolution vers une ICMM.

• Réduire le risque d’amputation majeure et d’autres événements indésirables majeurs liés au membre.

• Améliorer la capacité de marche, les performances fonctionnelles et la qualité de vie.

• Préserver la viabilité du membre et l’autonomie.

La prise en charge doit être instaurée à vie et multidisciplinaire, avec une décision partagée et la participation du patient au choix des options thérapeutiques.

Prise en charge globale des facteurs de risque

L’AOMI doit être prise en charge comme une maladie athéroscléreuse systémique. Le traitement des facteurs de risque comprend :

• Le sevrage tabagique et l’abstinence durable de toutes les formes de tabagisme.

• Une alimentation saine.

• Une activité aérobie régulière ou un exercice structuré.

• Le contrôle de la pression artérielle.

• La réduction du taux de lipides.

• La prise en charge du diabète.

• L’observance du traitement antithrombotique lorsqu’il est indiqué.

• L’éducation et l’autonomisation des patients et des aidants.

Un régime de type méditerranéen, riche en légumineuses, fibres alimentaires, fruits à coque, fruits et légumes, avec un apport élevé en flavonoïdes, est recommandé pour la prévention cardiovasculaire.

L’accompagnement comportemental doit favoriser l’amélioration de l’alimentation, le sevrage tabagique et l’activité physique. Une éducation personnalisée vise à améliorer l’observance, à encourager l’exercice régulier et à souligner l’importance du contrôle continu des facteurs de risque.

Thérapie par l’exercice et réadaptation

Un exercice aérobie d’intensité faible à modérée est recommandé pour augmenter la distance totale de marche et la distance de marche sans douleur ; une intensité plus élevée peut être utilisée si elle est tolérée.

L’entraînement physique supervisé (SET) est recommandé en cas d’AOMI symptomatique et doit également être utilisé en complément après une revascularisation endovasculaire. L’exercice structuré peut améliorer les performances de marche et le statut fonctionnel. Des programmes de réadaptation cardiaque peuvent être proposés aux patients présentant une AOMI symptomatique, y compris aux patients âgés.

L’entraînement physique n’est pas recommandé chez les patients présentant une ICMM et des plaies.

Prise en charge de la pression artérielle

Chez les patients présentant une AOMI et une hypertension artérielle, une cible de PAS se rapprochant de 120–129 mmHg est recommandée si elle est tolérée.

En cas de sténose unilatérale de l’artère rénale, le traitement antihypertenseur doit comporter un inhibiteur de l’enzyme de conversion ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine.

Traitement hypolipémiant

Tous les patients atteints d’AOMI doivent recevoir un traitement par statine. En cas d’AOMI athéroscléreuse, la cible ultime recommandée de LDL-C est la suivante :

• LDL-C <1.4 mmol/L (55 mg/dL), et

• Réduction de plus de 50 % par rapport à la valeur initiale.

Si la cible n’est pas atteinte :

• Ajouter de l’ézétimibe au traitement par statine à la dose maximale tolérée.

• Si le LDL-C reste supérieur à la cible, ajouter un inhibiteur de PCSK9.

• Chez les patients à haut risque, intolérants aux statines et n’atteignant pas la cible avec l’ézétimibe, de l’acide bempédoïque peut être ajouté, seul ou en association avec un inhibiteur de PCSK9.

Les fibrates ne sont pas recommandés pour réduire le cholestérol dans ce contexte.

Prise en charge du diabète

Chez les patients présentant une AOMI et un diabète sucré de type 2 :

• Un contrôle glycémique strict est recommandé, avec une HbA1c inférieure à 53 mmol/mol (7 %) afin de réduire les complications microvasculaires.

• Les inhibiteurs de SGLT2 ayant un bénéfice cardiovasculaire établi sont recommandés pour réduire les événements cardiovasculaires, indépendamment de l’HbA1c initiale ou cible et du traitement hypoglycémiant concomitant.

• Les agonistes des récepteurs du GLP-1 ayant un bénéfice cardiovasculaire établi sont également recommandés.

• L’hypoglycémie doit être évitée.

• Les objectifs d’HbA1c doivent être individualisés.

• Les agents hypoglycémiants ayant un bénéfice cardiovasculaire démontré, ou au moins une sécurité cardiovasculaire établie, doivent être privilégiés par rapport aux agents dépourvus de preuves de bénéfice ou de sécurité.

Traitement antithrombotique

En cas d’AOMI symptomatique, une monothérapie antiplaquettaire est recommandée afin de réduire les événements cardiovasculaires indésirables majeurs :

• Aspirine 75–160 mg une fois par jour, ou

• Clopidogrel 75 mg une fois par jour.

Une bithérapie antiplaquettaire au long cours n’est pas recommandée dans l’AOMI. Une monothérapie anticoagulante orale ne doit pas être utilisée pour la seule AOMI, sauf en présence d’une autre indication. L’utilisation systématique du ticagrélor n’est pas recommandée.

En cas d’AOMI asymptomatique sans maladie cardiovasculaire athéroscléreuse cliniquement pertinente, un traitement antiplaquettaire ne doit pas être instauré systématiquement.

Les patients présentant une fibrillation atriale nécessitent généralement une anticoagulation pour cette indication ; l’anticoagulation seule est habituellement suffisante pendant la phase chronique, les anticoagulants oraux directs étant préférés dans les recommandations citées. Après une revascularisation périphérique endovasculaire récente, une courte période de traitement combinant un anticoagulant et un antiplaquettaire unique peut être envisagée, en mettant en balance les risques thrombotiques et hémorragiques et en limitant autant que possible la durée de l’association. Le document cité décrit une durée d’environ un mois pour les procédures périphériques.

Cilostazol

Le cilostazol peut améliorer les symptômes de claudication et la distance de marche. Il est contre-indiqué chez les patients présentant une insuffisance cardiaque. Aucune posologie n’est fournie dans le document source.

Revascularisation dans l’AOMI stable

La revascularisation doit être envisagée en fonction des éléments suivants :

• La localisation de la lésion.

• La morphologie de la lésion.

• L’étendue de la maladie.

• Les comorbidités du patient et le risque procédural.

• La réponse au traitement médical optimal et à la thérapie par l’exercice.

• La limitation des activités quotidiennes et l’altération de la qualité de vie.

En cas d’AOMI symptomatique, une évaluation de la qualité de vie est recommandée après trois mois de traitement médical optimal et de thérapie par l’exercice. La revascularisation ne doit pas être réalisée dans le seul but de prévenir l’évolution vers une ICMM et n’est pas recommandée en cas d’AOMI asymptomatique.

Les procédures endovasculaires comprennent l’athérectomie, l’angioplastie et la pose d’endoprothèse. Le traitement chirurgical peut comporter un pontage. Le choix doit être individualisé par une équipe vasculaire multidisciplinaire. Chez les patients âgés, le traitement endovasculaire peut être privilégié en raison des risques opératoires associés à l’âge et aux comorbidités.

Ischémie chronique menaçant le membre

L’ICMM nécessite une prise en charge par une équipe vasculaire. La revascularisation est recommandée pour sauver le membre et doit être réalisée dès que possible.

Les autres principes comprennent :

• La décharge des contraintes mécaniques tissulaires chez les patients présentant des ulcères.

• Le traitement antibiotique de l’infection.

• La correction de l’obstruction d’amont lors du traitement des lésions d’aval.

• L’évaluation individuelle du risque procédural endovasculaire par rapport au risque chirurgical.

• La préférence pour une veine autologue comme conduit lors d’un pontage sous-inguinal.

• Un suivi régulier après revascularisation évaluant le statut clinique, hémodynamique et fonctionnel, les symptômes du membre, l’observance thérapeutique et les facteurs de risque cardiovasculaire.

L’amputation est appropriée lorsque la perte tissulaire n’est plus salvatrice. Le document souligne que le diagnostic tardif de l’AOMI contribue aux amputations chez les personnes âgées et que l’amputation peut réduire l’autonomie, en particulier lorsque l’adaptation aux prothèses est médiocre.

Ischémie aiguë de membre

L’ischémie aiguë de membre nécessite une évaluation vasculaire urgente. La prise en charge doit comporter :

• Une évaluation immédiate de la viabilité du membre.

• Une revascularisation urgente en présence d’un déficit neurologique.

• Une imagerie pour guider le traitement lorsqu’elle ne retarde pas la prise en charge.

• Une revascularisation dans les heures suivant l’imagerie initiale en l’absence de déficit neurologique sévère, le délai étant déterminé au cas par cas.

• Une analgésie rapide.

• Une surveillance du syndrome de loge après revascularisation, avec fasciotomie si nécessaire.

• L’évaluation du succès clinique et hémodynamique.

• La recherche de la cause de la thrombose ou de l’embolie.

Recommandations des recommandations de pratique clinique

Les principales recommandations sont résumées ci-dessous.

Pronostic et suivi

L’AOMI confère un risque substantiel de décès cardiovasculaire et d’événements liés au membre. Le pronostic dépend principalement de l’étendue de l’atteinte coronaire et cérébrovasculaire coexistante ainsi que de la sévérité de l’ischémie des membres inférieurs.

Chez les patients atteints d’AOMI, la mortalité à cinq ans est estimée à environ 15–25 % et le risque de décès cardiovasculaire est multiplié par deux à quatre. L’IPS contribue à identifier les patients présentant un risque accru d’événements cardiovasculaires et d’événements indésirables liés au membre. La mortalité est maximale chez les patients présentant la maladie la plus sévère.

En cinq ans, l’IPS s’aggrave chez environ 40 % des patients et les symptômes progressent chez environ 20–25 % d’entre eux. Environ 11 % des patients présentant une AOMI symptomatique développent finalement une ICMM. En l’absence de revascularisation, environ un quart des patients présentant une ICMM subissent une amputation dans l’année. Le pronostic est plus défavorable chez les patients qui continuent à fumer ou qui sont diabétiques.

Surveillance à vie

L’AOMI athéroscléreuse des membres inférieurs nécessite un suivi à vie. Une évaluation au moins annuelle doit rechercher :

• Des symptômes nouveaux ou modifiés au niveau des membres.

• La capacité de marche et le statut fonctionnel.

• Des ulcères, une perte de substance et des signes d’ICMM.

• Les facteurs de risque cardiovasculaire.

• L’observance et la tolérance des traitements.

• La nécessité d’une échographie Doppler.

Après un pontage sous-inguinal par veine autologue ou une intervention endovasculaire, une surveillance par IPS et échographie Doppler artérielle est considérée comme raisonnable à un à trois mois, puis à six et douze mois, et ensuite annuellement, en l’absence de nouveaux signes ou symptômes des membres inférieurs. L’efficacité de la même stratégie de surveillance est incertaine après un pontage sous-inguinal prothétique.

La télésanté peut être utilisée pour l’évaluation longitudinale lorsque l’urgence des symptômes le permet, mais elle ne doit pas remplacer une évaluation vasculaire urgente en présentiel en cas de symptômes aigus ou menaçant le membre.

Parcours diagnostique et thérapeutique pratique

Une séquence cliniquement utile est la suivante :

• Identifier une maladie possible : rechercher les symptômes à l’effort, la douleur de repos, les plaies, la limitation de la marche et les facteurs de risque cardiovasculaire.

• Examiner le système vasculaire : palper les pouls, évaluer la peau et les tissus, ausculter à la recherche de souffles et mesurer la pression artérielle aux deux bras.

• Mesurer l’IPS : un IPS ≤0,90 confirme le diagnostic d’AOMI.

• Rechercher une incompressibilité : si l’IPS est >1,40, mesurer la pression systolique de l’orteil, l’IPSO ou analyser la courbe Doppler.

• Lever l’incertitude diagnostique : réaliser une épreuve d’effort et mesurer l’IPS post-effort lorsque les symptômes sont évocateurs mais que les mesures de repos sont limites ou normales.

• Préciser l’anatomie si nécessaire : utiliser d’abord l’échographie Doppler ; compléter par une CTA ou une MRA en cas de maladie complexe ou pour planifier une revascularisation.

• Instaurer une prise en charge complète : sevrage tabagique, alimentation de type méditerranéen, exercice structuré, réduction lipidique, contrôle de la pression artérielle, prise en charge du diabète et traitement antithrombotique approprié.

• Réévaluer la fonction et la qualité de vie : en particulier après une période initiale de trois mois de traitement médical et d’exercice.

• Orienter en urgence lorsque la viabilité du membre est menacée : l’ICMM et l’ischémie aiguë de membre nécessitent l’intervention d’une équipe vasculaire et une revascularisation rapide.

• Poursuivre une surveillance à vie : réévaluer au moins une fois par an les symptômes, la fonction, les facteurs de risque, l’observance et l’état du membre.