Prise en charge périopératoire des patients porteurs de dispositifs électroniques cardiaques implantables

Définition et physiopathologie

Les dispositifs électroniques cardiaques implantables (DECI) comprennent les stimulateurs cardiaques permanents, les défibrillateurs automatiques implantables (DAI) et les dispositifs de resynchronisation cardiaque (CRT). Les enregistreurs en boucle implantables sont des dispositifs diagnostiques plutôt que des systèmes de stimulation ou de défibrillation, mais les données qu’ils stockent peuvent également être affectées par les interférences électromagnétiques (IEM) périopératoires.

La principale préoccupation périopératoire concerne l’interaction entre le DECI et le matériel utilisé pendant l’intervention, en particulier l’électrochirurgie. Les IEM peuvent entraîner une détection inappropriée, l’activation des fonctions d’asservissement de fréquence, une réinitialisation du dispositif, une inhibition de la stimulation, la délivrance inappropriée d’un traitement par le DAI ou, plus rarement, une détérioration du dispositif. La surdétection est plus probable avec les sondes unipolaires. L’électrocautérisation est la source la plus fréquente d’IEM, bien que les procédures par radiofréquence, les stimulateurs nerveux et d’autres équipements électroniques puissent également perturber le fonctionnement du dispositif.

Les conséquences cliniques dépendent du dispositif, de la dépendance du patient à la stimulation, de la présence d’une CRT, du type et du siège de l’intervention et du trajet prévisible du courant. Chez un patient dépendant de la stimulation, l’inhibition de la sortie du stimulateur peut provoquer des pauses cliniquement importantes. Chez un patient porteur d’un DAI, les IEM peuvent être interprétées comme une tachyarythmie ventriculaire et déclencher un traitement antitachycardique inapproprié si la détection et les traitements ne sont pas désactivés. À l’inverse, la stimulation asynchrone peut, dans de rares cas, entraîner une stimulation pendant la repolarisation ventriculaire et provoquer une tachycardie ventriculaire ou une fibrillation ventriculaire.

La probabilité d’IEM cliniquement significatives est généralement faible, notamment avec une électrocautérisation bipolaire réalisée à distance du dispositif et avec une électrocautérisation monopolaire sous l’ombilic. Néanmoins, la planification périopératoire doit être individualisée en fonction du patient, du dispositif, de l’intervention et de l’environnement électrique prévisible.

Évaluation préopératoire

Déterminer la nature et le fonctionnement du dispositif

Les éléments suivants doivent être établis avant l’intervention :

• Type de dispositif : stimulateur cardiaque, DAI, stimulateur de CRT ou CRT-D.

• Fabricant et modèle.

• Configuration des sondes et, le cas échéant, caractère unipolaire ou bipolaire des sondes.

• Historique de l’implantation et indication actuelle.

• Fonctionnement du dispositif et état de la batterie.

• Dépendance du patient à la stimulation.

• Date du dernier contrôle du dispositif et existence éventuelle d’un dysfonctionnement.

Les informations doivent être obtenues à partir de la carte d’identification du dispositif, du dossier médical, des contrôles antérieurs du dispositif et, si nécessaire, d’une radiographie thoracique. Une radiographie thoracique peut aider à identifier le dispositif et la configuration des sondes lorsque les dossiers sont incomplets.

Un contrôle complet du dispositif doit avoir été réalisé dans l’intervalle recommandé avant une intervention programmée. En l’absence de dysfonctionnement, un stimulateur cardiaque doit avoir été contrôlé au cours des 12 mois précédents et un DAI au cours des 6 mois précédents. La télésurveillance peut être utilisée pour ces évaluations. Un contrôle et une reprogrammation plus rapprochés sont justifiés dans les situations à haut risque, notamment chez les patients dépendants de la stimulation, les patients porteurs d’une CRT et les patients porteurs d’un DAI devant subir une intervention susceptible de générer des IEM.

Évaluer la dépendance à la stimulation

La détermination de la dépendance à la stimulation est essentielle à la planification. Si les IEM provoquent une surdétection et une inhibition de la stimulation, un patient qui ne dispose que d’un rythme intrinsèque faible ou non fiable peut présenter des pauses prolongées. Les patients dépendants de la stimulation doivent donc être protégés contre l’inhibition pendant la période d’IEM prévisible.

La stratégie périopératoire doit également tenir compte du fait que les patients porteurs d’une CRT peuvent dépendre d’une stimulation biventriculaire continue pour maintenir leur stabilité hémodynamique. Chez les patients porteurs d’un dispositif de resynchronisation, il est recommandé de maintenir la CRT pendant l’intervention afin d’assurer une meilleure stabilité hémodynamique.

Définir l’environnement électrique opératoire

L’équipe chirurgicale doit déterminer :

• Si une électrochirurgie ou une diathermie sera utilisée.

• Si une électrocautérisation monopolaire ou bipolaire est prévue.

• Le siège opératoire par rapport au générateur d’impulsions et à l’ombilic.

• Si l’intervention est située au-dessus ou au-dessous de l’ombilic.

• Si l’intervention est susceptible d’exposer le dispositif ou les sondes à des IEM importantes.

• Si le dispositif ou ses sondes pourraient être endommagés mécaniquement par l’intervention.

Les interventions situées au-dessus de l’ombilic, en particulier lorsqu’elles font appel à une électrochirurgie monopolaire, suscitent davantage de préoccupations concernant les IEM. La chirurgie thoracique nécessite une attention supplémentaire chez les patients porteurs d’un DAI sous-cutané, car le chirurgien doit éviter d’endommager l’électrode sous-cutanée, de lui appliquer directement l’électrocautérisation ou de placer des fils sternaux à proximité des électrodes de détection.

Préparation périopératoire du dispositif

Stimulateurs cardiaques

Chez les patients dépendants de la stimulation devant subir une intervention comportant un risque significatif d’IEM, le stimulateur doit être programmé en mode sans détection ou en mode asynchrone. Selon le dispositif, cela peut être obtenu par programmation ou par application d’un aimant au-dessus du générateur.

L’utilisation d’un aimant n’est pas universellement fiable. Dans les stimulateurs modernes, la réponse à l’aimant est programmable et son application peut ne pas entraîner de stimulation asynchrone. La réponse doit donc être vérifiée pour chaque dispositif. Les stimulateurs sans sonde nécessitent une attention particulière : comme ils ne possèdent ni capteur à effet Hall ni interrupteur à lames souples, un aimant placé sur le thorax ne peut pas les convertir temporairement en mode de stimulation asynchrone. Un patient dépendant de la stimulation et porteur d’un stimulateur sans sonde nécessite donc une reprogrammation lorsqu’une stimulation asynchrone est requise.

L’asservissement de fréquence doit être désactivé lorsque cela est approprié, en particulier si un capteur actif risque de répondre de manière inappropriée aux mouvements périopératoires ou aux signaux électriques. Lors d’interventions à haut risque ou en cas de variations métaboliques importantes prévisibles, une augmentation de l’énergie de stimulation peut être envisagée.

DAI et dispositifs CRT-D

Chez les patients porteurs d’un DAI devant subir une intervention avec IEM prévisibles, la détection des arythmies ventriculaires et les traitements antitachycardiques doivent être désactivés avant l’intervention. Cela peut être réalisé par reprogrammation ou, pour les DAI modernes, par application d’un aimant au-dessus du dispositif.

L’application d’un aimant sur un DAI inhibe le traitement antitachycardique tout en maintenant la stimulation contre la bradycardie. Elle ne convertit pas la stimulation du DAI en stimulation asynchrone. Par conséquent, chez un patient porteur d’un DAI et dépendant de la stimulation, une programmation distincte en mode de stimulation asynchrone peut être nécessaire, en plus de la désactivation des traitements des tachyarythmies ventriculaires.

Lorsque les traitements sont désactivés par programmation, une surveillance ECG continue et un accès immédiat à la cardioversion, à la défibrillation et à la réanimation cardiopulmonaire sont nécessaires jusqu’à la réactivation du DAI. La programmation peut être difficile dans certains contextes et comporte également le risque que le patient quitte la zone interventionnelle avant la restauration des traitements. Un aimant peut donc être préférable lorsqu’il peut être positionné de manière sûre et que le dispositif reste accessible. Si le dispositif ne peut pas être atteint par un aimant, la reprogrammation est obligatoire.

Les traitements du DAI doivent être restaurés et le dispositif contrôlé dès que possible après l’intervention. Un contrôle postopératoire est particulièrement important en cas de suspicion de dysfonctionnement ou d’exposition à de fortes IEM.

Dispositifs CRT

La CRT doit généralement être maintenue pendant l’intervention, car elle peut améliorer la stabilité hémodynamique. Si le dispositif est également un défibrillateur, la détection et le traitement des tachyarythmies doivent néanmoins être gérés séparément lorsque des IEM sont prévisibles.

Électrochirurgie et réduction des interférences électromagnétiques

Le risque d’IEM peut être réduit en modifiant la technique chirurgicale et le trajet du courant.

Technique d’électrocautérisation

L’électrocautérisation bipolaire est préférable lorsqu’elle est possible. Elle doit être utilisée :

• Par salves courtes, généralement inférieures à 5 secondes.

• À l’énergie efficace la plus faible.

• En maintenant l’instrument ou le stylet à plus de 15 cm du dispositif.

Les IEM sont rares avec une électrocautérisation bipolaire réalisée à plus de 5 cm du DECI. Si une électrocautérisation monopolaire est nécessaire, il convient d’utiliser des impulsions courtes de moins de 5 secondes, à l’énergie efficace la plus faible, avec un positionnement approprié de l’électrode dispersive.

Positionnement de l’électrode dispersive

L’électrode de retour ou dispersive doit être positionnée de façon que le circuit électrique ne passe pas à proximité du générateur ou des sondes. Elle doit être placée aussi loin que possible du DECI, tout en maintenant le site opératoire entre le dispositif et l’électrode de retour. Les recommandations du fabricant doivent être suivies ; elles préconisent généralement un placement du côté opposé au DECI, près du site opératoire, sur une zone musculaire bien vascularisée.

Pour une chirurgie de la tête et du cou, un exemple pratique consiste à placer l’électrode dispersive sur l’épaule controlatérale au générateur. La position exacte doit être choisie afin de réduire au minimum le passage du courant à travers le dispositif et ses sondes.

Surveillance pendant l’exposition aux IEM

Chez les patients dépendants de la stimulation, la surveillance ECG seule peut ne pas montrer de manière fiable une activité cardiaque mécanique efficace. La pléthysmographie ou une ligne artérielle peuvent être utilisées pour surveiller le pouls et les conséquences hémodynamiques d’une inhibition de la stimulation. Si des pauses surviennent à la surveillance ECG, l’électrocautérisation doit être limitée et la stratégie concernant le dispositif réévaluée.

Prise en charge peropératoire

L’équipe opératoire doit s’assurer de la disponibilité des éléments suivants lorsque les traitements du dispositif ont été désactivés ou lorsqu’une exposition à des IEM cliniquement importantes est prévisible :

• Surveillance ECG continue.

• Surveillance fiable de l’activité mécanique du pouls.

• Personnel capable de reconnaître rapidement les arythmies.

• Matériel de défibrillation et de cardioversion.

• Personnel formé à la réanimation cardiopulmonaire et aux techniques avancées de réanimation cardiovasculaire.

Le patient doit rester soumis à ces précautions depuis la désactivation des traitements du DAI jusqu’à leur réactivation. Une vigilance particulière est nécessaire lorsque le patient est dépendant de la stimulation, est porteur d’une CRT ou subit une intervention au-dessus de l’ombilic avec électrocautérisation monopolaire.

La plupart des interventions ne nécessitent aucune intervention sur le dispositif. La décision d’utiliser un aimant ou de procéder à une reprogrammation doit donc reposer sur le risque prévisible d’IEM et non sur la seule présence d’un DECI.

Prise en charge postopératoire

Le DAI doit être contrôlé et les traitements antitachycardiques restaurés dès que possible après l’intervention. Si une reprogrammation plutôt qu’un aimant a été utilisée, la surveillance continue et la capacité de réanimation doivent être maintenues jusqu’à confirmation de la réactivation.

Un contrôle postopératoire du DECI est recommandé en cas de suspicion de dysfonctionnement ou d’exposition du dispositif à de fortes IEM. Un contrôle est également indiqué en cas de pauses inexpliquées, d’arythmies, d’instabilité hémodynamique, de traitements inappropriés ou de suspicion de réinitialisation du dispositif ou de lésion des sondes.

Pour les enregistreurs en boucle implantables, le téléchargement de la mémoire doit être envisagé avant les interventions comportant un risque d’IEM ou les chirurgies proches du dispositif. Cela réduit le risque que le bruit électrique soit enregistré comme une arythmie ou que des informations enregistrées cliniquement importantes soient écrasées.

Situations particulières

Stimulateurs cardiaques sans sonde

Les stimulateurs cardiaques sans sonde doivent être pris en charge avec des précautions similaires à celles utilisées pour les stimulateurs conventionnels, notamment en évitant les IEM et en les convertissant en mode sans détection chez les patients dépendants de la stimulation. L’application d’un aimant ne permet pas d’assurer une stimulation asynchrone temporaire, car ces dispositifs ne possèdent pas le mécanisme de détection nécessaire à une réponse à l’aimant.

DAI sous-cutanés

Une intervention peut être réalisée chez un patient porteur d’un DAI sous-cutané après désactivation du traitement antitachycardique ou application d’un aimant. Les interventions thoraciques, en particulier la sternotomie médiane, nécessitent que l’équipe chirurgicale identifie le trajet de l’électrode sous-cutanée et évite :

• Une lésion mécanique de l’électrode.

• L’application directe de l’électrocautérisation sur l’électrode.

• Le placement de fils sternaux à proximité des électrodes de détection.

Chirurgie non cardiaque chez les patients porteurs d’un DECI

Les patients porteurs d’un DECI peuvent subir une chirurgie non cardiaque lorsqu’une évaluation périopératoire et une gestion appropriée du dispositif sont réalisées. Chez les patients à haut risque (en particulier ceux porteurs d’un DAI ou dépendants de la stimulation) devant subir des interventions comportant une forte probabilité d’IEM, telles qu’une électrochirurgie monopolaire au-dessus de l’ombilic, le contrôle du dispositif et toute reprogrammation nécessaire doivent être réalisés immédiatement avant l’intervention.

Implantation du dispositif et prévention des infections pertinentes pour la planification chirurgicale

Bien que la principale question périopératoire soit la gestion d’un dispositif déjà implanté, l’implantation ou la révision peuvent elles-mêmes s’inscrire dans le contexte chirurgical. Une antibioprophylaxie doit être administrée dans l’heure précédant l’incision cutanée afin de réduire le risque d’infection du DECI. La chlorhexidine-alcool est préférée à la povidone iodée-alcool pour l’antisepsie cutanée lorsque cela est approprié.

La veine céphalique ou axillaire doit être envisagée pour l’abord veineux. Plusieurs incidences fluoroscopiques peuvent aider à confirmer la position de la sonde ventriculaire cible, et les sondes quadripolaires doivent être envisagées en premier choix pour l’implantation dans le sinus coronaire. Un rinçage de la loge du dispositif au sérum physiologique avant la fermeture de la plaie peut être envisagé.

Lors des procédures de réintervention, notamment la révision de la loge ou des sondes, le remplacement du générateur ou la mise à niveau du système, l’utilisation d’une enveloppe imprégnée d’antibiotique peut être envisagée. Le relais par héparine n’est pas recommandé, car les stratégies qui augmentent la formation d’un hématome de la loge accroissent le risque infectieux.

L’implantation d’un stimulateur cardiaque permanent ne doit pas être réalisée chez un patient fébrile. L’implantation doit être différée jusqu’à ce que le patient soit apyrétique depuis au moins 24 heures.

Infection et patient porteur d’un DECI en période périopératoire

L’infection d’un DECI peut résulter d’une contamination lors de l’implantation ou d’une colonisation hématogène des sondes au cours d’une bactériémie. Les facteurs de risque liés au patient comprennent la corticothérapie, le diabète, la maladie rénale chronique, un antécédent d’infection du dispositif et l’immunodépression. Les risques procéduraux comprennent l’hématome postopératoire, la réintervention sur les sondes et les procédures prolongées ; les procédures de révision sont associées à un risque infectieux deux à cinq fois plus élevé que la première implantation. La présence de plusieurs sondes et de matériaux favorisant l’adhésion bactérienne ou la formation d’un biofilm peut également contribuer au risque.

L’infection de la loge peut se manifester par une cellulite, un érythème, une douleur, un écoulement de la plaie ou une érosion de la peau sus-jacente. L’infection des sondes ou l’infection endocardique entraîne plus souvent des manifestations systémiques telles que fièvre et frissons et peut coexister avec une infection de la loge.

Une antibioprophylaxie avant des soins dentaires ou d’autres procédures non cardiaques n’est pas justifiée dans le seul but de prévenir une endocardite infectieuse liée au DECI. Une seule hémoculture positive, en l’absence d’autres arguments cliniques en faveur d’une infection, ne doit pas à elle seule conduire à l’extraction du dispositif. En revanche, une infection confirmée impliquant une sonde impose l’extraction complète du système de DECI.

Prise en charge en cas de suspicion ou de confirmation d’infection

Le diagnostic repose sur l’examen clinique, les hémocultures et l’échocardiographie. L’échocardiographie transœsophagienne est plus sensible et plus spécifique que l’échocardiographie transthoracique pour détecter les végétations sur les sondes. Les masses échocardiographiques ne sont pas toujours infectieuses, car des thrombi stériles peuvent également adhérer aux sondes des dispositifs. Lorsque l’échocardiographie n’est pas concluante, une scintigraphie des leucocytes marqués ou une TEP/TDM au 18FDG peut apporter des informations complémentaires.

Une infection certaine du DECI nécessite généralement à la fois un traitement antimicrobien et l’extraction complète du système infecté, incluant le générateur et toutes les sondes. Une antibiothérapie sans extraction est associée à une mortalité à 30 jours sept fois plus élevée qu’un traitement comprenant l’extraction. L’extraction doit donc être réalisée sans délai et idéalement dans les 3 jours.

La durée du traitement antimicrobien dépend de l’infection :

La réimplantation doit être réévaluée plutôt que considérée comme automatique. Aucun composant du système retiré ne doit être réutilisé, et le dispositif de remplacement doit être placé sur un site éloigné de la loge initiale. En l’absence de végétations, la réimplantation doit attendre la résolution des signes locaux et systémiques et la négativation persistante des hémocultures pendant au moins 72 heures après l’extraction. En présence de végétations, il est recommandé d’attendre au moins 2 semaines d’hémocultures négatives avant la réimplantation.

Chez les patients à haut risque de mort subite cardiaque, un défibrillateur portable peut servir de relais avant la réimplantation. Un patient dépendant de la stimulation peut être temporairement pris en charge au moyen d’une sonde à fixation active introduite par la veine jugulaire interne et reliée à un stimulateur externe pendant une durée allant jusqu’à 4–6 semaines. Chez certains patients, un stimulateur sans sonde ou un DAI sous-cutané peut être envisagé lorsque le risque de récidive infectieuse est élevé.

Recommandations pratiques fondées sur les recommandations

Les principales recommandations pour la prise en charge périopératoire sont résumées ci-dessous.

Pronostic et suivi

Le pronostic périopératoire est principalement déterminé par l’interaction entre la cardiopathie sous-jacente du patient, sa dépendance à la stimulation, le fonctionnement du dispositif et la probabilité d’IEM. Les IEM cliniquement significatives sont rares lorsque des précautions appropriées sont prises, mais leurs conséquences peuvent être graves chez les patients dépendants de la stimulation et chez les patients porteurs d’un DAI dont les traitements des tachyarythmies ont été désactivés.

Le suivi doit comprendre la confirmation des éléments suivants :

• Le fonctionnement normal du dispositif.

• La réversion de toute modification temporaire de la programmation.

• L’activation de la détection du DAI et des traitements antitachycardiques.

• L’absence de déplacement ou de fracture d’une sonde, de réinitialisation ou d’un autre dysfonctionnement lorsqu’il existe une suspicion clinique.

• La conservation ou le téléchargement approprié des données de l’enregistreur en boucle implantable lorsque cela est pertinent.

La télésurveillance peut réduire la nécessité de consultations sur place chez les patients ayant des difficultés à se déplacer et elle est recommandée lorsqu’un composant du dispositif fait l’objet d’un rappel ou d’une mise en garde, afin de détecter précocement les événements nécessitant une intervention, en particulier chez les patients dépendants de la stimulation.

La prise en charge à long terme doit également inclure une réévaluation de la persistance de l’indication du dispositif. À l’approche de la fin de vie du générateur d’un DAI, le remplacement ne doit pas être automatique. L’espérance de vie, la qualité de vie, les comorbidités, le risque actuel d’arythmie fatale, le risque concurrent de décès non arythmique et toute amélioration de la fonction ventriculaire gauche doivent être évalués avec un cardiologue expérimenté. La décision médicale partagée doit aborder le remplacement du générateur, la possibilité de désactiver le dispositif en cas de maladie terminale et les implications des interventions futures.

Considérations centrées sur le patient et aspects psychosociaux

Les patients doivent être informés de la fonction du dispositif, des précautions périopératoires, des complications liées à l’implantation, de la possibilité de chocs inappropriés, des implications pour la conduite automobile et des circonstances dans lesquelles le traitement par défibrillation pourrait ultérieurement être désactivé ou le système retiré.

L’anxiété et la dépression touchent une proportion importante des patients porteurs d’un DAI et sont associées à une mortalité accrue. La détresse psychologique est souvent liée à la crainte de recevoir un choc, même avant qu’un choc ne soit survenu. L’évaluation des préoccupations liées au DAI doit donc commencer avant la survenue de chocs et peut s’appuyer sur des questionnaires structurés.

La communication doit corriger les idées fausses concernant le fonctionnement du dispositif et répondre aux préoccupations relatives à l’activité sexuelle, aux restrictions de conduite automobile et à la conduite à tenir après un traitement par choc. Les patients présentant une détresse importante peuvent nécessiter une orientation vers des professionnels de la santé mentale. Une thérapie cognitivo-comportementale dispensée par des infirmiers en cardiologie correctement formés ainsi que des interventions en ligne peuvent également aider certains patients.