Prise en charge nutritionnelle en hémodialyse : évaluation et mesures

Résumé

La prise en charge nutritionnelle fait partie intégrante des soins en hémodialyse. Son objectif est de prévenir et de traiter la dénutrition protéino-énergétique, de préserver la masse musculaire et la fonction physique, tout en gérant l'hyperkaliémie, l'hyperphosphatémie ainsi que la surcharge sodée et hydrique. Tous les patients doivent bénéficier d'un dépistage nutritionnel répété et, en cas d'anomalie, d'une évaluation multidimensionnelle portant sur l'évolution pondérale, les apports alimentaires, les symptômes, la fonction physique, la composition corporelle, l'inflammation, les comorbidités et la prescription de dialyse. Des valeurs isolées d'albumine, d'IMC ou de prise de poids interdialytique ne suffisent pas au diagnostic.

Chez l'adulte métaboliquement stable en hémodialyse chronique, un objectif initial raisonnable est de 25 à 35 kcal/kg et de 1,0 à 1,2 g de protéines/kg par jour, calculés habituellement sur le poids sec ou un poids ajusté. Les besoins sont individualisés selon l'âge, la composition corporelle, l'activité physique, le catabolisme et les objectifs thérapeutiques. Les restrictions en potassium et en phosphate doivent être guidées par des dosages biologiques répétés et une analyse des causes, et non appliquées de façon systématique. Il faut en particulier éviter les additifs phosphatés inorganiques et les substituts de sel contenant du potassium. Les apports en sodium doivent généralement être limités à 2,3 g par jour au maximum, soit environ 6 g de sel, car le sodium entretient la soif et les apports hydriques.

En cas d'apports insuffisants, les causes sous-jacentes doivent être traitées en premier. On enrichit ensuite l'alimentation habituelle en énergie et en protéines, puis on ajoute un complément nutritionnel oral adapté à l'insuffisance rénale. La nutrition entérale est envisagée lorsque le tube digestif est fonctionnel mais que les apports oraux restent insuffisants. La nutrition parentérale perdialytique est un complément chez des patients sélectionnés, et non une prise en charge nutritionnelle complète. Les mesures nutritionnelles doivent être associées à l'exercice physique, à l'optimisation de la dialyse, à la correction de l'acidose et au traitement des infections, de l'inflammation, de la dépression, des symptômes digestifs et des troubles de la mastication ou de la déglutition. L'efficacité est réévaluée initialement après 2 à 4 semaines, puis régulièrement, à l'aide des mêmes paramètres que ceux ayant motivé la prise en charge.

Contexte et épidémiologie

L'hémodialyse expose à des problèmes nutritionnels spécifiques. L'urémie, les comorbidités, les médicaments et les hospitalisations répétées peuvent réduire l'appétit. La séance de dialyse entraîne une perte d'acides aminés et, dans une moindre mesure, de protéines, tout en activant des processus cataboliques. De nombreux patients présentent une inflammation, une insulinorésistance, une acidose métabolique, une faible activité physique et des épisodes récurrents de maladie aiguë. Les conseils diététiques peuvent en outre devenir si restrictifs que les apports énergétiques et protéiques diminuent.

La recommandation nutritionnelle de la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) couvre l'évaluation, la thérapie nutritionnelle médicale, l'énergie, les protéines, les électrolytes, les micronutriments et le support nutritionnel. Elle met l'accent sur l'individualisation et le suivi répété plutôt que sur des listes générales d'aliments interdits [1].

La dénutrition protéino-énergétique est fréquente. Dans une méta-analyse de 90 études portant au total sur 16 434 patients dialysés, la prévalence se situait dans un intervalle interquartile de 28 à 54 %. Les différences de population, de géographie et de méthode d'évaluation expliquaient une partie de cette variabilité [2]. Cet état est associé à une altération de la qualité de vie, à davantage d'hospitalisations, à une perte fonctionnelle et à une mortalité plus élevée, mais ces associations sont en partie bidirectionnelles. Les maladies aiguës et chroniques dégradent l'état nutritionnel, tandis qu'une faible masse musculaire et des réserves insuffisantes augmentent la vulnérabilité face à la maladie.

Dénutrition protéino-énergétique, malnutrition et sarcopénie

L'International Society of Renal Nutrition and Metabolism (ISRNM) emploie le terme de dénutrition protéino-énergétique (protein-energy wasting) pour désigner la perte de la masse protéique et des réserves énergétiques de l'organisme au cours des maladies rénales. L'évaluation repose sur quatre domaines : paramètres biochimiques, masse corporelle, masse musculaire et apports alimentaires. Le diagnostic requiert des anomalies dans au moins trois domaines, idéalement confirmées lors d'évaluations répétées [3].

La dénutrition protéino-énergétique n'est pas synonyme d'IMC bas. Un patient obèse peut présenter une fonte musculaire marquée et une altération fonctionnelle. La sarcopénie désigne avant tout une faible force musculaire associée à une faible masse ou qualité musculaire. La dénutrition protéino-énergétique est un syndrome néphrologique plus large, qui inclut également des apports insuffisants, une perte de masse grasse et des anomalies biochimiques. Ces entités se recoupent souvent.

Ni la nutrition ni un traitement anti-inflammatoire seul ne peuvent corriger l'ensemble des mécanismes. Le consensus recommande donc d'associer des apports énergétiques et protéiques adéquats, la correction des troubles métaboliques, l'optimisation de la dialyse et, lorsque c'est possible, des interventions anabolisantes telles que l'exercice physique [4].

Causes et facteurs de risque

Une analyse structurée des causes est plus importante que la prescription immédiate d'un complément nutritionnel. Des apports insuffisants et un catabolisme peuvent coexister.

Causes fréquentes d'apports insuffisants

• Anorexie urémique, nausées, dysgueusie ou satiété précoce.
• Dépression, troubles cognitifs, isolement social ou difficultés financières.
• Problèmes dentaires, xérostomie, prothèses mal adaptées et dysphagie.
• Constipation, gastroparésie, reflux, douleurs abdominales ou diarrhée.
• Fatigue après la dialyse et incapacité à cuisiner.
• Conseils diététiques restrictifs ou contradictoires.
• Jeûne avant des examens et repas sautés les jours de dialyse.
• Effets indésirables médicamenteux.
• Crainte de l'hyperkaliémie, de l'hyperphosphatémie, de la prise de poids ou de l'hyperglycémie.

Causes cataboliques et médicales

• Dose de dialyse insuffisante, recirculation ou abord vasculaire dysfonctionnel.
• Infection, plaie, néoplasie ou autre maladie inflammatoire.
• Insuffisance cardiaque, maladie pulmonaire chronique ou hépatopathie avancée.
• Acidose métabolique.
• Diabète mal équilibré.
• Hypotension intradialytique récurrente et hypoperfusion d'organe.
• Surcharge volémique.
• Immobilisation prolongée ou activité physique très faible.
• Corticothérapie ou autre effet médicamenteux catabolique.
• Hospitalisations fréquentes ou chirurgie récente.

L'inflammation influence l'appétit, la synthèse d'albumine et la protéolyse musculaire. L'IL-6, le TNF-alpha et le stress oxydatif ont été associés à la fois à l'anorexie et au catabolisme. La CRP peut donc contribuer à l'interprétation, mais aucun marqueur inflammatoire isolé ne permet de diagnostiquer une carence nutritionnelle [5].

Tableau clinique

Les signes précoces sont souvent non spécifiques. Le patient peut décrire une diminution de l'appétit, des portions plus petites, l'abandon des aliments riches en protéines, une fatigue croissante et des difficultés à se lever, à monter les escaliers ou à porter des sacs de courses. L'entourage peut avoir remarqué que les vêtements sont devenus plus amples ou que le patient n'a plus la force de faire ses courses et de cuisiner.

Les signes cliniques peuvent comprendre :

• Perte de poids involontaire.
• Diminution du volume musculaire au niveau des tempes, des épaules, des muscles interosseux, des cuisses ou des mollets.
• Perte de tissu adipeux sous-cutané.
• Diminution de la force de préhension ou marche lente.
• Œdèmes ou ascite masquant la perte tissulaire.
• Mauvaise cicatrisation et infections récurrentes.
• Fragilité, chutes ou besoin d'aide nouvellement apparu.
• Hypotension ou mauvaise tolérance de l'ultrafiltration.
• Baisse de la créatinine prédialytique chez un patient dont la prescription de dialyse est inchangée, pouvant refléter une perte de masse musculaire.

L'albumine sérique est un puissant marqueur de risque mais un marqueur nutritionnel non spécifique. Une hypoalbuminémie peut être due à une inflammation, à une surcharge hydrique, à une hépatopathie ou à une perte protéique. Une albumine normale n'exclut pas une fonte musculaire, et une valeur basse ne prouve pas des apports alimentaires insuffisants [6].

Évaluation nutritionnelle

Quand faut-il évaluer ?

Le dépistage nutritionnel doit être réalisé à l'initiation de l'hémodialyse, puis au moins deux fois par an chez les patients stables. Une évaluation plus fréquente est nécessaire en cas d'âge avancé, d'antécédent de dénutrition, de perte de poids, de baisse de l'albumine, d'appétit diminué, d'hyperkaliémie ou d'hyperphosphatémie récurrentes, d'hospitalisation, d'infection ou de dégradation du niveau fonctionnel.

Une évaluation complète par un diététicien formé à la néphrologie doit être déclenchée en cas de :

• Perte de poids involontaire supérieure à 5 % en 3 mois ou à 10 % en 6 mois.
• Perte de poids continue, même si les seuils ne sont pas encore atteints.
• IMC inférieur à 20 kg/m², ou IMC plus élevé avec fonte musculaire nette.
• Apports alimentaires faibles ou en baisse depuis au moins une semaine.
• Repas sautés de façon répétée.
• Albumine basse ou en baisse sans surcharge hydrique évidente.
• Diminution de la force de préhension, de la capacité de marche ou de l'autonomie dans les activités de la vie quotidienne (AVQ).
• Suspicion de dysphagie, de malabsorption ou de gastroparésie sévère.
• Projet de nutrition entérale ou parentérale.

Évaluation multidimensionnelle

Aucune méthode isolée n'est suffisante. L'évaluation doit intégrer plusieurs sources d'information.

La Subjective Global Assessment (SGA) associe variation pondérale, apports alimentaires, symptômes digestifs, niveau fonctionnel, charge de morbidité et signes cliniques de perte de masse grasse et musculaire. La méthode est utile pour l'évaluation longitudinale mais exige une formation et une réalisation standardisée [7]. Le Malnutrition Inflammation Score (MIS) complète une évaluation de type SGA notamment par l'IMC et des paramètres biologiques. Le MIS se prête bien à la stratification du risque et au suivi, mais ne doit pas remplacer l'analyse clinique des causes.

Poids et composition corporelle

Pour évaluer les tendances, utiliser en priorité le poids post-dialytique. Documenter parallèlement toute modification du poids sec prescrit. Un patient qui perd de la masse grasse et musculaire peut être considéré à tort comme en surcharge hydrique si le poids sec n'est pas ajusté.

La spectroscopie de bioimpédance permet de mieux distinguer la surcharge hydrique, le tissu adipeux et la masse maigre que le poids corporel seul. La méthode est particulièrement utile en cas d'obésité sarcopénique ou d'état volémique difficile à évaluer, mais ses résultats dépendent du modèle utilisé et doivent être interprétés avec les données cliniques [8].

La DXA et la tomodensitométrie sont plus précises pour la composition corporelle mais se prêtent rarement à un suivi de routine. L'index de créatinine simplifié, la bioimpédancemétrie et l'échographie musculaire peuvent être utilisés au lit du patient. Toutes ces méthodes ont des sources d'erreur propres. La fonction rénale résiduelle influence l'index de créatinine, l'état d'hydratation influence la bioimpédancemétrie, et l'échographie mesure une masse musculaire régionale plutôt que totale [9].

Évaluation biologique

Suivre les tendances plutôt que des valeurs isolées.

• Albumine : marqueur pronostique de risque, mais fortement influencé par l'inflammation et l'état d'hydratation.
• CRP : argument en faveur d'une inflammation ou d'une infection, mais non spécifique.
• Bicarbonates : des valeurs basses peuvent contribuer au catabolisme protéique. Des apports protéiques élevés peuvent par ailleurs abaisser les bicarbonates.
• Potassium : à interpréter en fonction de l'heure du prélèvement, de l'intervalle interdialytique, d'une hémolyse, de la glycémie, d'une acidose, d'une constipation, des médicaments et de la dose de dialyse.
• Phosphate : une phosphatémie basse peut traduire des apports insuffisants, en particulier en cas de perte de poids. Une phosphatémie élevée impose d'évaluer les additifs, les chélateurs du phosphate, l'observance et la dialyse.
• Créatinine prédialytique : une valeur en baisse peut indiquer une diminution de la masse musculaire, mais elle est influencée par la dose de dialyse et la fonction rénale résiduelle.
• Cholestérol : une valeur très basse peut s'inscrire dans une dénutrition protéino-énergétique, mais elle est influencée par les médicaments et les maladies systémiques.
• Numération formule sanguine, ferritine et coefficient de saturation de la transferrine : l'anémie peut contribuer à la fatigue et à une faible activité physique.
• HbA1c et profil glycémique : l'HbA1c présente des limites en dialyse, en cas d'anémie et sous traitement par érythropoïétine.

Synthèse diagnostique

Une dénutrition protéino-énergétique doit être envisagée lorsque des anomalies sont présentes dans plusieurs des catégories suivantes :

Ces seuils constituent une aide au diagnostic et non des objectifs thérapeutiques automatiques. L'état d'hydratation, l'inflammation, l'âge et la corpulence doivent toujours être pris en compte. Le diagnostic est plus robuste si les anomalies persistent lors d'au moins trois évaluations espacées de 2 à 4 semaines [3].

Diagnostics différentiels et situations à identifier

Traitement

Principes généraux

La prise en charge nutritionnelle doit être progressive et orientée vers les causes. Des interdictions générales des fruits, légumes, produits laitiers ou céréales complètes risquent de réduire à la fois les apports énergétiques et la qualité de vie. La question essentielle est d'abord de savoir si le patient reçoit suffisamment d'énergie et de protéines. Le choix des aliments et le traitement par dialyse sont ensuite adaptés en fonction du potassium, du phosphate, du sodium et des apports hydriques.

flowchart TD
A["Le dépistage révèle un risque<br>ou une perte de poids"] --> B["Évaluation nutritionnelle complète<br>et analyse des causes"]
B --> C["Traiter infection, acidose,<br>symptômes et problèmes de dialyse"]
C --> D["Plan alimentaire individualisé<br>en énergie et protéines"]
D --> E["Objectif atteint en<br>2 à 4 semaines"]
E -->|"Oui"| F["Poursuivre et suivre<br>poids, apports et fonction"]
E -->|"Non"| G["Ajouter un complément<br>nutritionnel oral"]
G --> H["Apports suffisants<br>et évolution stable"]
H -->|"Oui"| F
H -->|"Non"| I["Envisager une nutrition entérale<br>ou une NPPD dans des cas sélectionnés"]
I --> J["Suivi multidisciplinaire<br>rapproché"]

Énergie et protéines

Chez l'adulte métaboliquement stable en hémodialyse chronique, la KDOQI recommande des apports énergétiques de 25 à 35 kcal/kg par jour et des apports protéiques de 1,0 à 1,2 g/kg par jour. La prescription doit tenir compte de l'âge, du sexe, de l'activité physique, de la composition corporelle, des objectifs d'évolution pondérale et des maladies associées [1].

En cas d'obésité, on utilise un poids ajusté selon le jugement clinique si le poids réel conduisait à des besoins déraisonnablement élevés. En cas d'insuffisance pondérale marquée, la prescription doit partir d'un objectif de poids réaliste et être augmentée progressivement en surveillant la tolérance et le risque de syndrome de renutrition inappropriée. Les calculs ne sont que des points de départ. Ce sont les apports réels, l'évolution pondérale et la fonction qui déterminent si la prescription est suffisante.

Les aliments riches en protéines doivent être répartis sur les repas de la journée. Œufs, poisson, viande, volaille, produits laitiers, soja, légumineuses et produits enrichis en protéines peuvent être utilisés selon les préférences du patient et les résultats biologiques. La teneur en phosphate ne doit pas être gérée par une réduction générale des protéines chez un patient présentant une dénutrition protéino-énergétique.

Enrichissement énergétique et protéique en pratique

Commencer par des modifications qui n'augmentent pas excessivement le volume des repas :

• Trois repas principaux et 2 à 3 collations.
• Un composant riche en protéines à chaque repas principal.
• Matières grasses, huile, crème ou sauce riche en énergie supplémentaires lorsque c'est médicalement approprié.
• Enrichissement avec des œufs, du blanc d'œuf, du lait en poudre ou de la poudre de protéines adaptés au statut en phosphate et en potassium.
• Collations énergétiques juste après la dialyse si le patient est fatigué et n'a pas la force de cuisiner.
• Plats préparés, portage de repas ou aide à domicile.
• Texture adaptée en cas de troubles de la mastication ou de la déglutition.

Chez le patient diabétique, la crainte de l'hyperglycémie ne doit pas conduire à des apports énergétiques insuffisants. Adapter la qualité des glucides, l'insulinothérapie et la répartition des repas en concertation avec l'équipe de diabétologie.

Compléments nutritionnels oraux

Le complément nutritionnel oral est l'étape suivante lorsque l'alimentation habituelle et l'enrichissement ne couvrent pas les besoins. Choisir un produit à haute densité énergétique, riche en protéines et de faible volume. Les produits adaptés à l'insuffisance rénale peuvent convenir en cas d'hyperkaliémie, d'hyperphosphatémie ou de restriction hydrique stricte, mais des produits standard peuvent être utilisés si les résultats biologiques le permettent.

Une méta-analyse de 15 essais randomisés incluant 589 patients dialysés a montré que les compléments oraux énergétiques ou protéiques augmentaient l'albumine de 1,58 g/L en moyenne et l'IMC de 0,40 kg/m². Dans le groupe hémodialyse, l'augmentation de l'albumine était de 2,17 g/L. Le niveau de preuve a été jugé très faible et l'effet sur la mortalité n'a pas pu être évalué [10]. Une revue systématique antérieure avait retrouvé une augmentation des apports énergétiques et protéiques ainsi qu'une hausse de l'albumine d'environ 2,3 g/L, mais des données insuffisantes sur les critères cliniques [11].

En pratique, le complément est donné entre les repas ou après la dialyse afin de ne pas se substituer à l'alimentation habituelle. Commencer par une portion par jour et augmenter selon les besoins et la tolérance. Tenir compte du volume hydrique, du potassium et du phosphate apportés par le produit. Surveiller les apports, la tolérance digestive, la glycémie, le potassium, le phosphate et l'évolution pondérale.

Repas ou complément pendant la dialyse

La séance de dialyse offre une occasion régulière de support nutritionnel. Toutefois, un repas pendant la séance peut entraîner une vasodilatation post-prandiale, une chute tensionnelle, des nausées ou des vomissements. Le risque est maximal en cas de débit d'ultrafiltration élevé, de neuropathie autonome, d'antécédent d'hypotension intradialytique et de repas copieux. La littérature ne permet pas de recommander une politique unique pour tous les patients [12].

Un petit repas ou un complément nutritionnel pendant la dialyse peut être envisagé chez les patients hémodynamiquement stables. S'en abstenir, ou donner le complément après la séance, en cas d'hypotension récurrente, de risque d'inhalation ou de symptômes digestifs marqués.

Nutrition entérale et parentérale

La nutrition entérale par sonde est envisagée lorsque le tube digestif est fonctionnel mais que le patient ne peut pas couvrir ses besoins par voie orale, par exemple en cas de dysphagie, de maladie neurologique ou d'apports très faibles prolongés. Choisir un mélange entéral à haute densité énergétique en cas de restriction hydrique et adapter sa teneur en électrolytes. Un mélange entéral standard peut convenir si le potassium et le phosphate peuvent être contrôlés. Un mélange spécifique à l'insuffisance rénale n'est pas systématiquement nécessaire.

La nutrition parentérale perdialytique (NPPD) apporte des nutriments par le circuit veineux pendant la dialyse. Elle ne peut être administrée que pendant la séance et couvre donc rarement la totalité des besoins journaliers. La NPPD peut être envisagée lorsque :

• La dénutrition protéino-énergétique est documentée.
• L'alimentation habituelle et les compléments nutritionnels oraux ont été essayés ou ne sont pas possibles.
• La nutrition entérale est inadaptée ou insuffisante.
• Le patient peut s'alimenter en partie entre les séances.
• Il existe un objectif clair et un plan d'évaluation.

Une nutrition parentérale totale est nécessaire si le tube digestif ne peut pas être utilisé et que les besoins nutritionnels doivent être entièrement couverts. Elle expose à un risque d'infection, d'hyperglycémie, de troubles électrolytiques, d'atteinte hépatique et de surcharge volémique. L'European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) souligne que la prise en charge nutritionnelle au cours d'une maladie aiguë et d'une épuration extrarénale doit être adaptée au catabolisme, à la fonction actuelle des organes et à la modalité de dialyse choisie [13].

Activité physique et stimulation anabolique

Un apport protéique sans sollicitation musculaire n'entraîne qu'une récupération fonctionnelle limitée. Un renforcement musculaire individualisé doit donc être associé à la prise en charge nutritionnelle lorsque l'état du patient le permet. L'entraînement peut avoir lieu pendant la dialyse ou les jours sans dialyse et doit solliciter les grands groupes musculaires, le lever de chaise, l'équilibre et la marche.

Une méta-analyse de neuf études portant sur 541 patients hémodialysés a montré que le renforcement musculaire améliorait la force de préhension de 4,39 kg en moyenne et la distance parcourue au test de marche de 6 minutes d'environ 41 mètres. La masse musculaire et l'albumine augmentaient également, mais les études étaient hétérogènes [14]. L'entraînement doit être adapté en cas de cardiopathie instable, d'hypotension sévère, de chirurgie récente et de fragilité marquée.

Acidose, dialyse et inflammation

L'acidose métabolique stimule le catabolisme protéique. Des bicarbonates inférieurs à 22 mmol/L doivent conduire à évaluer la prescription de dialyse, les apports nutritionnels et les autres causes d'acidose. La KDOQI 2020 considère raisonnable de maintenir les bicarbonates sériques entre 24 et 26 mmol/L dans la MRC de stade 3–5D (avis d'experts, OPINION) [1]. Des recommandations antérieures et des études métaboliques soutenaient un objectif d'au moins 22 mmol/L. Les valeurs trop élevées doivent être évitées et le prélèvement doit être interprété en fonction du moment par rapport à la séance de dialyse [15].

Contrôler la dose de dialyse délivrée, la durée des séances, les séances manquées, le fonctionnement de l'abord vasculaire et la fonction rénale résiduelle. Chez les patients présentant une hyperphosphatémie, une hyperkaliémie, des symptômes urémiques ou des problèmes volémiques persistants, une dialyse plus longue ou plus fréquente peut permettre une alimentation plus libre et plus adéquate.

Rechercher et traiter les infections, y compris les infections de l'abord vasculaire et les infections odontogènes. Optimiser le traitement de l'insuffisance cardiaque, du diabète, de la dépression, de la douleur et des symptômes digestifs. La surcharge hydrique peut à la fois diluer l'albumine et contribuer à l'inflammation et au catabolisme [16].

Les orexigènes ne doivent pas être utilisés de façon systématique. L'acétate de mégestrol a augmenté l'appétit et le poids dans de petites études, mais le gain pondéral peut être constitué de masse grasse et d'eau. Les effets indésirables rapportés comprennent une surcharge hydrique, une hyperglycémie, une freination corticotrope et une thrombophlébite. Les données sont insuffisantes pour garantir la sécurité d'une utilisation au long cours [17].

Prise en charge du potassium, du phosphate, du sodium et des liquides

Potassium

La restriction alimentaire ne doit pas être la première ni la seule mesure devant une kaliémie élevée isolée. Contrôler :

1. Une hémolyse ou un délai de traitement du prélèvement.
2. Un intervalle interdialytique long et une séance manquée ou écourtée.
3. La dose de dialyse, le fonctionnement de l'abord vasculaire et le potassium du dialysat.
4. Une acidose, une hyperglycémie et une carence en insuline.
5. Une constipation.
6. Les médicaments influençant la kaliémie.
7. Le chlorure de potassium contenu dans les substituts de sel, les compléments alimentaires et les aliments transformés.
8. La taille des portions et les sources concentrées, par exemple jus de fruits, fruits secs et grandes quantités de certains oléagineux.

Les aliments d'origine végétale ne doivent pas être interdits par habitude. Le phosphore végétal a une biodisponibilité plus faible que le phosphate inorganique, et une alimentation riche en fibres peut présenter des avantages métaboliques. La restriction potassique doit être individualisée afin d'éviter une alimentation monotone et la dénutrition [18]. Une revue systématique des régimes méditerranéen, DASH et végétal au cours de l'insuffisance rénale n'a retrouvé ni bénéfice certain sur la mortalité ni signe net de nocivité. Les données étaient toutefois limitées [19].

Si nécessaire, la cuisson dans un grand volume d'eau peut réduire la teneur en potassium de certains aliments. Éviter les trempages et cuissons répétés si cette mesure rend les aliments peu appétissants et réduit les apports énergétiques.

Phosphate

Le contrôle du phosphate exige un équilibre entre des apports protéiques suffisants et une charge limitée en phosphore absorbable. Privilégier les mesures suivantes :

• Éviter les produits transformés contenant des additifs phosphatés.
• Lire la liste des ingrédients à la recherche de termes contenant « phosphate ».
• Limiter les colas et autres boissons contenant de l'acide phosphorique.
• Choisir des protéines à rapport phosphore/protéines plus faible.
• Envisager le blanc d'œuf et les protéines végétales comme partie des apports protéiques.
• Prendre les chélateurs du phosphate au moment des repas contenant du phosphate, selon la prescription.
• Évaluer l'observance, le nombre de comprimés et les effets indésirables.
• Optimiser la durée de dialyse en cas d'hyperphosphatémie persistante.

Les additifs phosphatés inorganiques sont plus facilement absorbés que le phosphore des aliments végétaux. La cuisson peut réduire la teneur en phosphore de certains aliments. La restriction alimentaire ne doit pas faire passer les apports protéiques sous l'objectif [20]. L'hémodialyse conventionnelle trois fois par semaine peut rarement compenser des apports élevés en phosphate. L'allongement de la durée des séances augmente l'élimination du phosphate plus efficacement qu'une simple augmentation de la clairance de l'urée. Environ 18 à 30 heures de dialyse par semaine peuvent être nécessaires pour se passer totalement de chélateurs du phosphate [21].

La KDOQI a indiqué que le phosphore alimentaire devait être adapté pour maintenir la phosphatémie dans les valeurs normales, environ 0,81 à 1,45 mmol/L, mais de nombreux centres de dialyse utilisent localement un intervalle cible plus élevé. La valeur cible doit être mise en balance avec les troubles minéraux et osseux de la MRC (CKD-MBD), l'état nutritionnel et la possibilité de maintenir des apports protéiques adéquats [1,22]. La pratique suédoise peut suivre des protocoles CKD-MBD locaux ou nationaux qui s'écartent de cet objectif américain.

Sodium et liquides

Le sodium entretient la soif et les apports hydriques. Un objectif de 2,3 g de sodium par jour au maximum correspond à environ 6 g de sel. Cibler en priorité la charcuterie, les plats préparés, les snacks, les bouillons, la sauce soja, les garnitures de tartines salées et la restauration hors domicile. Les substituts de sel contenant du potassium (sel minéral) doivent être évités en cas de risque d'hyperkaliémie.

La prescription hydrique est individualisée selon la diurèse résiduelle, la transpiration, la corpulence, une insuffisance cardiaque et la prise de poids interdialytique. Un objectif de sécurité courant est une prise de poids inférieure à 4 à 4,5 % du poids sec entre les séances [23]. Cet objectif ne doit cependant pas être utilisé isolément. Une prise de poids importante peut survenir sans surcharge volémique chronique, et un patient dont la prise de poids est faible peut néanmoins être en surcharge hydrique.

La soif et la sécheresse buccale sont des causes majeures d'apports hydriques élevés. Les mesures pratiques comprennent la réduction du sodium, une bonne hygiène bucco-dentaire, un chewing-gum sans sucre stimulant la salivation, de petits verres, la répartition des boissons sur la journée et l'enregistrement des boissons [24]. L'autosurveillance et les programmes d'éducation entraînent une diminution faible mais mesurable de la prise de poids interdialytique [25].

La bioimpédancemétrie et l'évaluation clinique peuvent aider à distinguer les apports hydriques entre les séances d'une surcharge volémique chronique. Une surcharge hydrique chronique supérieure à environ 15 % du volume extracellulaire attendu a été associée à un risque de mortalité plus que doublé, alors que l'association avec une prise de poids interdialytique modérée est plus faible [26]. Il faut donc éviter d'attribuer toute prise de poids à un défaut d'observance.

Suivi et pronostic

Évaluer un plan de traitement

Chaque prescription nutritionnelle doit comporter des objectifs, un calendrier et un soignant responsable documentés. En cas de dénutrition protéino-énergétique active, le premier suivi doit avoir lieu dans les 2 à 4 semaines. Assurer ensuite un suivi au moins mensuel jusqu'à stabilisation.

Évaluer :

• Les apports énergétiques et protéiques réels.
• L'appétit et le rythme des repas.
• Le poids post-dialytique et le poids sec estimé.
• La présence d'œdèmes et les modifications de l'ultrafiltration.
• La force musculaire ou un autre test fonctionnel standardisé.
• La SGA ou le MIS, avec la même méthode qu'à l'état initial.
• L'albumine et la CRP en tendance.
• Le potassium, le phosphate, les bicarbonates et la glycémie.
• La tolérance et la consommation réelle des compléments nutritionnels.
• Les hospitalisations, les infections et les séances de dialyse manquées.
• Les objectifs propres du patient et sa qualité de vie perçue.

Une réponse favorable correspond à un poids tissulaire stabilisé ou en augmentation sans aggravation de la surcharge hydrique, à des apports améliorés, à une augmentation de la force ou de la fonction et à une diminution du risque nutritionnel. Une hausse de l'albumine peut étayer l'efficacité du traitement mais ne doit pas en être l'unique objectif.

Quand intensifier la prise en charge

Intensifier les explorations et le support nutritionnel si, malgré 2 à 4 semaines d'intervention, le patient continue à perdre du poids, mange moins d'environ 75 % des besoins estimés, perd de la force ou présente des symptômes nutritionnels croissants. Envisager alors :

• Une nouvelle évaluation médicale.
• Un suivi diététique rapproché.
• Un complément nutritionnel oral quotidien ou une quantité augmentée.
• L'intervention d'un orthophoniste, d'un dentiste, d'un kinésithérapeute ou d'un ergothérapeute.
• Des mesures de soutien social et un service de repas.
• Une nutrition entérale.
• Une NPPD chez des patients sélectionnés.
• Une orientation nutritionnelle palliative lorsque des mesures invasives ne sont pas compatibles avec les objectifs thérapeutiques.

En fin de vie, l'objectif doit être avant tout le soulagement des symptômes, le plaisir de manger et l'allègement de la charge thérapeutique. Les restrictions strictes en électrolytes et en liquides peuvent alors devoir être reconsidérées.

Pronostic

La dénutrition protéino-énergétique est un puissant marqueur de mauvais pronostic, mais elle est en partie traitable. Les données sont les plus solides pour l'amélioration des apports, du poids, de l'albumine et de la fonction physique. Il manque encore de grands essais randomisés démontrant de façon certaine que le support nutritionnel réduit la mortalité [4,10]. Cela ne justifie pas l'inaction. Le dépistage précoce, le traitement des causes réversibles et l'association de la nutrition, de l'exercice physique et d'une dialyse optimisée sont cliniquement raisonnables et peuvent améliorer la fonction et la résistance face à une maladie aiguë.

Sources

1. Ikizler TA et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update. American Journal of Kidney Diseases 2020. PMID: 32829751
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