Goutte : diagnostic et traitement

Résumé

La goutte est due au dépôt de cristaux d'urate monosodique dans les articulations et d'autres tissus au cours d'une hyperuricémie prolongée. Le tableau typique est celui d'une monoarthrite d'installation rapide et très douloureuse de l'articulation métatarsophalangienne du gros orteil, de la cheville ou du médio-pied, mais la maladie peut être polyarticulaire et de localisation atypique. La mise en évidence de cristaux d'urate dans le liquide articulaire ou dans le matériel d'un tophus établit le diagnostic. La ponction articulaire est particulièrement importante en cas de première arthrite, de tableau atypique, d'immunosuppression ou de suspicion d'arthrite septique. Une uricémie normale pendant un accès n'exclut pas la goutte.

L'accès goutteux est traité précocement par colchicine à faible dose, AINS ou glucocorticoïde, choisis en fonction des comorbidités, des interactions et du nombre d'articulations inflammatoires. Le traitement hypo-uricémiant n'agit pas sur l'inflammation immédiate mais dissout à terme les dépôts cristallins. L'allopurinol est le traitement de première intention ; il doit être débuté à faible dose, habituellement 100 mg par jour et moins en cas d'insuffisance rénale sévère, puis titré selon des dosages répétés de l'uricémie. L'objectif est une uricémie inférieure à 360 µmol/L, et un objectif inférieur à 300 µmol/L peut être envisagé en cas de goutte tophacée ou d'autre forme sévère. La prophylaxie des nouveaux accès repose habituellement sur la colchicine à faible dose pendant au moins 3 à 6 mois lors de l'instauration du traitement hypo-uricémiant. Le traitement est en règle générale à vie.

Contexte et épidémiologie

La goutte est le rhumatisme inflammatoire le plus fréquent chez l'adulte. En 2019, on estimait à 53,9 millions le nombre de personnes atteintes de goutte dans le monde, avec une prévalence standardisée sur l'âge d'environ 0,65 %. La prévalence avait alors augmenté de 22 % depuis 1990. La maladie est environ trois fois plus fréquente chez l'homme que chez la femme et sa fréquence augmente avec l'âge. Chez la femme, le risque augmente nettement après la ménopause [1].

La fréquence varie considérablement selon les pays et les populations. Ces différences s'expliquent par la prédisposition génétique, la structure par âge, la fonction rénale, l'obésité, la consommation d'alcool, l'alimentation et l'utilisation de médicaments. L'hyperuricémie est indispensable à la formation des cristaux mais n'est pas synonyme de goutte. De nombreuses personnes ayant une uricémie élevée ne développent jamais de symptômes.

Les principaux facteurs de risque sont :

• le sexe masculin et l'âge avancé
• l'hérédité, en particulier les variants génétiques affectant le transport rénal ou intestinal de l'urate
• la maladie rénale chronique
• l'obésité et le syndrome métabolique
• l'hypertension artérielle et les maladies cardiovasculaires
• une forte consommation d'alcool, surtout de bière et de spiritueux
• une forte consommation de boissons sucrées au fructose, d'abats, de viande et de certains fruits de mer
• les diurétiques thiazidiques et les diurétiques de l'anse
• la ciclosporine, le tacrolimus, le pyrazinamide et certains autres médicaments favorisant la rétention d'urate
• un renouvellement cellulaire élevé, par exemple au cours des hémopathies malignes ou d'une chimiothérapie cytotoxique.

La maladie rénale et la lithiase rénale sont particulièrement fréquentes. Dans une méta-analyse, 24 % des personnes atteintes de goutte avaient une maladie rénale chronique de stade 3 ou plus et 14 % avaient déjà présenté une lithiase rénale. Après ajustement sur les autres facteurs de risque, la goutte était associée à un odds plus que doublé de maladie rénale chronique [2].

Physiopathologie

L'urate est le produit final du métabolisme des purines chez l'être humain. Sa concentration sérique dépend principalement de l'équilibre entre production et excrétion. Chez la plupart des personnes atteintes de goutte primitive, la diminution de l'excrétion rénale ou intestinale joue un rôle plus important que l'augmentation de la production.

Au-delà du seuil de saturation de l'urate, environ 405 µmol/L (environ 6,8 mg/dL) dans des conditions physiologiques, la probabilité de formation de cristaux augmente. Une température plus basse et les conditions tissulaires locales expliquent que les cristaux se forment souvent d'abord dans les articulations périphériques. Une uricémie inférieure au seuil de saturation n'exclut toutefois pas des dépôts cristallins préexistants, et une personne peut avoir une goutte même si un dosage isolé se situe sous ce seuil.

Les cristaux d'urate monosodique sont phagocytés par les cellules de l'immunité innée et activent notamment l'inflammasome NLRP3, ce qui entraîne la libération d'interleukine 1 et une intense inflammation à polynucléaires neutrophiles. Cela explique l'apparition rapide de la douleur et du gonflement au cours d'un accès. Entre les accès, les cristaux persistent même si le patient est asymptomatique.

Une uricémie élevée de façon prolongée augmente la charge cristalline. Il peut en résulter des accès plus fréquents, une synovite chronique, la formation de tophus, une atteinte tendineuse et des érosions osseuses caractéristiques. Lorsque l'uricémie est maintenue sous le seuil de saturation, les cristaux se dissolvent progressivement. C'est le fondement du traitement hypo-uricémiant guidé par une cible.

Tableau clinique

Accès goutteux

L'accès typique s'installe rapidement, souvent la nuit, avec une douleur maximale en moins de 24 heures. L'articulation est très sensible, chaude, tuméfiée et érythémateuse. Le moindre effleurement et la mise en charge peuvent être insupportables. Une fièvre et une élévation des marqueurs inflammatoires sont possibles.

Les localisations fréquentes sont :

1. l'articulation métatarsophalangienne du gros orteil (podagre)
2. la cheville ou le médio-pied
3. le genou
4. le poignet, les articulations des doigts ou le coude
5. la bourse olécrânienne ou d'autres bourses séreuses.

Les premiers accès sont souvent monoarticulaires et régressent en quelques jours à deux semaines. Plus tard dans l'évolution, les accès peuvent devenir plus longs, plus fréquents et polyarticulaires. Les personnes âgées, les femmes, les patients atteints de maladie rénale et les transplantés d'organe peuvent présenter un tableau moins typique.

La goutte peut être déclenchée par une prise d'alcool, un repas copieux, le jeûne, la déshydratation, un traumatisme, une intervention chirurgicale, une maladie aiguë ou des variations rapides de l'uricémie. Un accès isolé peut cependant survenir sans facteur déclenchant identifiable.

Goutte intercritique et maladie chronique

Entre les accès, le patient est souvent asymptomatique. Cela ne signifie pas que la maladie a disparu. Les dépôts cristallins et une inflammation de bas grade peuvent persister.

Non traitée, la maladie peut évoluer vers une arthropathie goutteuse chronique avec douleur persistante, raideur, gonflement et altération fonctionnelle. Les tophus sont des accumulations sous-cutanées d'urate, fermes ou pâteuses, souvent situées sur le pavillon de l'oreille, les coudes, les doigts, les orteils, les tendons d'Achille ou d'autres tendons. La peau peut être fine et laisser parfois s'écouler un matériel blanc, crayeux. Les tophus volumineux peuvent entraîner des lésions de pression, des ulcérations, une infection ou une compression nerveuse.

Bilan et diagnostic

Évaluation initiale

L'anamnèse doit préciser la rapidité d'installation, les épisodes similaires antérieurs, les articulations touchées, la fièvre, un traumatisme, une infection cutanée, la consommation d'alcool, l'alimentation, les antécédents familiaux, la lithiase rénale, la maladie rénale et les traitements en cours. Il faut interroger spécifiquement sur les diurétiques, les anticoagulants, les immunosuppresseurs et les médicaments interagissant avec la colchicine.

L'examen clinique doit documenter les articulations inflammatoires, une éventuelle bursite, une porte d'entrée cutanée, des tophus et des signes de maladie systémique. Il faut évaluer en même temps l'état général et la probabilité d'une arthrite septique.

Ponction articulaire et analyse des cristaux

La mise en évidence de cristaux d'urate monosodique en aiguille, à biréfringence négative, dans le liquide articulaire ou dans le matériel d'un tophus établit le diagnostic. L'EULAR recommande une recherche de cristaux, lorsqu'elle est possible, chez les personnes suspectes de goutte [3].

La ponction articulaire est prioritaire en cas de :

• premier épisode de monoarthrite aiguë
• fièvre, altération de l'état général ou autre suspicion d'infection
• localisation atypique ou évolution prolongée
• immunosuppression ou prothèse articulaire
• réponse insuffisante à un traitement adapté
• diagnostic incertain avant un traitement hypo-uricémiant au long cours.

Le liquide articulaire est analysé en microscopie en lumière polarisée et, lorsqu'une infection est possible, par numération leucocytaire, coloration de Gram et culture. La présence de cristaux n'exclut pas une arthrite septique associée. L'infection doit donc toujours être envisagée en fonction de la clinique et des résultats des cultures. La sensibilité de la microscopie dépend de la manipulation de l'échantillon et de l'expérience de l'observateur. Une recherche de cristaux négative diminue la probabilité de goutte mais ne l'exclut pas [4].

Examens biologiques

L'uricémie doit être mesurée mais ne doit pas être utilisée seule pour poser le diagnostic. Pendant un accès, l'uricémie peut baisser transitoirement. En cas de forte suspicion clinique et de valeur normale, le dosage doit être répété après la résolution de l'inflammation.

Les examens suivants sont souvent justifiés :

• uricémie
• créatinine et DFG estimé
• hémogramme
• CRP, en cas d'incertitude diagnostique ou de suspicion d'infection
• ALAT et autres tests hépatiques avant ou pendant certains traitements
• glycémie ou HbA1c
• bilan lipidique
• analyse d'urine et bilan lithiasique ciblé en cas d'antécédent de lithiase rénale.

Une hyperuricémie marquée, un début très précoce, une lithiase rénale, une forte hérédité ou une suspicion de renouvellement cellulaire élevé doivent faire rechercher une cause secondaire.

Critères de classification

Les critères ACR/EULAR de 2015 intègrent l'évolution clinique, le profil articulaire, l'uricémie, l'analyse des cristaux et l'imagerie. La mise en évidence de cristaux d'urate est un critère suffisant. En l'absence de cristaux, l'affection est classée comme goutte pour un score total d'au moins 8 sur 23. Lors de la validation, la sensibilité était de 92 % et la spécificité de 89 %. Avec les seules données cliniques, les valeurs correspondantes étaient de 85 % et 78 % respectivement [5].

Ces critères ont été développés pour la recherche et ne remplacent pas le diagnostic clinique, mais ils peuvent être une aide lorsque la ponction articulaire ne peut être réalisée.

Le tableau présente la cotation des critères ACR/EULAR de 2015. Les critères ne s'appliquent qu'aux personnes ayant présenté au moins un épisode de gonflement, de douleur ou de sensibilité d'une articulation périphérique ou d'une bourse séreuse, et la présence de cristaux d'urate dans une articulation, une bourse ou un tophus symptomatique suffit à elle seule à classer l'affection comme goutte [5].

L'uricémie doit de préférence être mesurée en l'absence de traitement hypo-uricémiant et plus de quatre semaines après le début de l'accès. Une analyse du liquide articulaire ou une imagerie non réalisée donne 0 point. Le score maximal est de 23, et un score d'au moins 8 points classe l'affection comme goutte [5].

Imagerie

L'imagerie n'est pas nécessaire à chaque accès typique mais elle est précieuse en cas de maladie atypique, de ponction articulaire négative ou impossible et de suspicion d'atteinte articulaire.

Le signe du double contour en échographie a une spécificité élevée mais une sensibilité plus variable. Dans une revue systématique, la sensibilité poolée du signe du double contour était de 74 % et sa spécificité de 88 %, et pour le scanner double énergie la sensibilité était de 85 à 100 % et la spécificité de 83 à 92 % [6]. Les études étaient toutefois hétérogènes, et les deux méthodes sont moins sensibles en cas de maladie récente et de faible charge cristalline [4]. L'imagerie ne remplace donc pas la ponction articulaire lorsqu'une arthrite septique doit être exclue [6].

Diagnostics différentiels

Arthrite septique

L'arthrite septique est le principal diagnostic différentiel et peut détruire rapidement l'articulation. La fièvre, l'altération de l'état général, une infection cutanée, une chirurgie récente, une prothèse articulaire, une immunosuppression et une bactériémie renforcent la suspicion, mais l'absence de ces facteurs n'exclut pas l'infection. En cas de suspicion, l'articulation doit être ponctionnée sans délai avant toute antibiothérapie si l'état du patient le permet.

Arthrite à cristaux de pyrophosphate de calcium

L'arthrite à cristaux de pyrophosphate de calcium touche souvent le genou, le poignet ou l'épaule chez le sujet âgé et peut être cliniquement identique à la goutte. Le liquide articulaire montre des cristaux de pyrophosphate de calcium rhomboïdes, à faible biréfringence positive. La chondrocalcinose radiographique conforte le diagnostic mais peut être absente.

Autres diagnostics différentiels

• arthrite réactionnelle
• rhumatisme psoriasique
• polyarthrite rhumatoïde, en particulier en cas d'atteinte polyarticulaire
• arthrose en poussée inflammatoire
• cellulite ou érysipèle
• bursite, traumatique ou infectieuse
• hémarthrose
• fracture de fatigue ou autre lésion mécanique
• rhumatisme palindromique.

Les tophus peuvent être confondus avec des nodules rhumatoïdes, une calcinose, des xanthomes, un kyste épidermoïde ou une tumeur. Une ponction ou une biopsie peut être nécessaire devant une lésion sous-cutanée de nature incertaine.

Traitement

Le traitement poursuit deux objectifs distincts. L'accès en cours doit être jugulé par un traitement anti-inflammatoire. La maladie cristalline sous-jacente est traitée par une baisse durable de l'uricémie. La figure résume la prise en charge, de l'accès au traitement d'entretien guidé par une cible.

flowchart TD
  A["Accès goutteux aigu"] --> B["Choisir le traitement de l'accès selon<br>comorbidités, interactions<br>et nombre d'articulations atteintes"]
  B --> C["Colchicine 1 mg,<br>puis 0,5 mg<br>après 1 heure"]
  B --> D["AINS à pleine dose, p. ex.<br>naproxène 500 mg<br>2 fois par jour"]
  B --> E["Prednisolone<br>30–35 mg par jour<br>pendant 3–5 jours"]
  C --> F["Au moins 2 accès par an,<br>tophus ou atteinte articulaire<br>radiologique de goutte ?"]
  D --> F
  E --> F
  F -->|Non| G["Plus d'un accès, maladie<br>rénale chronique stade 3–5,<br>urate supérieur à 535 µmol/L<br>ou lithiase rénale ?"]
  G -->|Non| I["Surveillance après discussion<br>avec le patient. Fournir un plan<br>de traitement précoce des accès"]
  G -->|Oui| S["Envisager un hypo-uricémiant<br>en accord avec le patient"]
  F -->|Oui| H["Débuter l'allopurinol<br>100 mg par jour, 50 mg en cas<br>d'insuffisance rénale sévère"]
  S --> H
  H --> J["Associer une prophylaxie :<br>colchicine 0,5 mg<br>1–2 fois par jour<br>pendant au moins 3–6 mois"]
  J --> K["Doser l'uricémie et augmenter<br>la dose toutes les deux<br>à quatre semaines"]
  K --> L["Uricémie sous la cible ?<br>Cible inférieure à 360 µmol/L,<br>goutte tophacée inférieure à 300"]
  L -->|Non| K
  L -->|Oui| M["Poursuivre, le plus souvent à vie.<br>Contrôle tous les six<br>à douze mois"]

Prise en charge de l'accès goutteux aigu au traitement hypo-uricémiant guidé par une cible. Indications et cibles d'uricémie selon l'ACR 2020 et l'EULAR 2016 ; les posologies figurent dans le tableau ci-dessous [13,14].

Le tableau résume les posologies.

Traitement de l'accès goutteux

Le traitement doit être débuté le plus tôt possible. Le choix entre colchicine, AINS et glucocorticoïde dépend principalement de la fonction rénale, du risque hémorragique, des maladies cardiovasculaires, du diabète, d'une infection, des interactions et du nombre d'articulations atteintes. Ces options ont une efficacité antalgique globalement équivalente [7].

Colchicine

Le schéma à faible dose est plus efficace que le placebo et entraîne nettement moins d'effets indésirables digestifs que les anciens schémas à forte dose. Dans un essai randomisé, 1,2 mg suivi de 0,6 mg une heure plus tard a eu une efficacité similaire à une dose totale de 4,8 mg, mais sans la diarrhée et les vomissements marqués du schéma à forte dose [8]. Une revue Cochrane a montré que la colchicine à faible dose augmentait, à 32 à 36 heures, la proportion de patients obtenant un soulagement d'au moins 50 % de la douleur de 17 % à 42 % [9].

Avec les dosages de comprimés disponibles en Suède, on utilise souvent 1 mg immédiatement puis 0,5 mg une heure plus tard. La posologie et la possibilité de répéter la cure doivent être adaptées au résumé des caractéristiques du produit suédois en vigueur.

La colchicine doit être réduite ou évitée en cas d'insuffisance rénale ou hépatique sévère. L'association à des inhibiteurs puissants du CYP3A4 ou de la glycoprotéine P, par exemple la clarithromycine, certains antifongiques azolés, la ciclosporine et certains antiviraux, peut provoquer une toxicité potentiellement mortelle. Il faut être attentif à la diarrhée, aux cytopénies et à la neuromyopathie, ainsi qu'à l'interaction avec les statines.

AINS

Un AINS à pleine dose est administré pendant la durée la plus courte possible, par exemple naproxène 500 mg deux fois par jour pendant environ 5 jours. Les différents AINS semblent avoir une efficacité équivalente. Les inhibiteurs sélectifs de la COX-2 entraînent moins d'effets indésirables digestifs que les AINS non sélectifs mais n'éliminent pas le risque rénal ou cardiovasculaire [7].

Ils sont à éviter, ou à utiliser avec une grande prudence, en cas de maladie rénale chronique, d'insuffisance cardiaque, d'hypertension artérielle non contrôlée, de cardiopathie ischémique, d'ulcère évolutif, de traitement anticoagulant ou de risque hémorragique élevé. Un inhibiteur de la pompe à protons est envisagé en cas de risque digestif.

Glucocorticoïde

La prednisolone orale est une alternative de première intention appropriée lorsque les AINS ou la colchicine sont inadaptés. Dans une étude avec confirmation cristalline, la prednisolone 35 mg par jour et le naproxène 500 mg deux fois par jour, tous deux pendant 5 jours, ont été équivalents sur le soulagement de la douleur [10]. Une étude plus large a également montré une efficacité équivalente de la prednisolone et de l'indométacine, avec moins d'effets indésirables mineurs précoces sous prednisolone [11].

Un schéma pratique est la prednisolone 30 à 35 mg par jour pendant 3 à 5 jours, parfois suivie d'une courte décroissance en cas d'accès prolongé ou polyarticulaire. Pour une grosse articulation isolée, un glucocorticoïde intra-articulaire peut agir rapidement, mais une infection doit d'abord être jugée improbable et le liquide articulaire doit être prélevé en cas de doute.

Il faut tenir compte de l'hyperglycémie transitoire, de l'élévation tensionnelle, des troubles du sommeil et des symptômes psychiques. Un glucocorticoïde systémique peut masquer une infection.

Association et accès réfractaires

En cas d'atteinte polyarticulaire sévère, une association de traitements peut être envisagée, par exemple colchicine et glucocorticoïde. L'association d'un AINS et d'un glucocorticoïde systémique doit en règle générale être évitée en raison de la toxicité digestive.

Les inhibiteurs de l'interleukine 1 peuvent être envisagés par un spécialiste lorsque le traitement standard est contre-indiqué ou inefficace. Le canakinumab a procuré un meilleur soulagement des symptômes qu'une dose unique faible de triamcinolone intramusculaire, mais avec davantage d'effets indésirables, et les comparaisons avec les traitements de première intention habituels à dose adéquate font défaut [12]. La disponibilité et les indications autorisées en Suède peuvent différer des recommandations internationales.

Un traitement en cours par allopurinol ou par un autre hypo-uricémiant doit être poursuivi sans modification pendant l'accès. Son interruption entraîne de nouvelles variations de l'uricémie et un risque d'accès supplémentaires.

Indications du traitement hypo-uricémiant

Les hypo-uricémiants sont clairement recommandés en cas de :

• deux accès goutteux ou plus par an
• un ou plusieurs tophus
• atteinte articulaire radiologique due à la goutte.

Le traitement doit également être envisagé après plus d'un accès, même si les accès sont plus espacés, ainsi qu'après un premier accès en cas de maladie rénale chronique de stade 3 ou plus, d'uricémie supérieure à environ 535 µmol/L ou de lithiase rénale (urolithiase) [13].

Les recommandations européennes préconisent de discuter le traitement hypo-uricémiant dès le premier accès goutteux avéré, en particulier chez les sujets jeunes ou en cas d'uricémie élevée, de maladie rénale ou d'autre comorbidité importante [14]. La décision doit être prise conjointement avec le patient.

L'hyperuricémie asymptomatique ne doit normalement pas être traitée par hypo-uricémiants dans le seul but de prévenir les maladies cardiovasculaires ou la perte de fonction rénale. Des méta-analyses en réseau suggèrent que la baisse de l'uricémie pourrait réduire les événements rénaux composites et améliorer légèrement le DFG estimé, mais sans réduction établie des événements cardiovasculaires graves [15]. Les recommandations déconseillent néanmoins le traitement hypo-uricémiant systématique en cas d'hyperuricémie asymptomatique, car le bénéfice sur les critères cliniquement importants est incertain [13].

Objectif thérapeutique et prophylaxie des accès

L'uricémie doit être maintenue sous 360 µmol/L. En cas de tophus, d'arthropathie goutteuse chronique ou d'accès toujours fréquents, un objectif inférieur à 300 µmol/L peut accélérer la dissolution des cristaux [14]. Des taux très bas n'ont pas à être recherchés au long cours.

À l'instauration du traitement hypo-uricémiant, les cristaux sont mobilisés, ce qui peut augmenter transitoirement le nombre d'accès. Une prophylaxie est donc administrée par l'une des options suivantes :

• colchicine 0,5 mg une ou deux fois par jour, avec adaptation de la dose en cas d'insuffisance rénale et d'interactions
• AINS à faible dose si la colchicine n'est pas appropriée
• glucocorticoïde à faible dose dans des cas particuliers où les autres options sont inadaptées.

La prophylaxie est administrée pendant au moins 3 à 6 mois, et plus longtemps en cas d'accès persistants ou de tophus résiduels [13]. Des essais randomisés ont montré moins d'accès avec une prophylaxie par colchicine d'au moins 6 mois [16].

Valeurs d'uricémie qui guident le traitement : cible inférieure à 360 µmol/L, cible renforcée inférieure à 300 µmol/L en cas de tophus ou d'arthropathie goutteuse chronique, seuil de saturation autour de 405 µmol/L et seuil de 535 µmol/L pour un traitement hypo-uricémiant dès le premier accès [13,14].

Allopurinol

L'allopurinol est le traitement de première intention, y compris en cas de maladie rénale chronique. On débute habituellement à 100 mg une fois par jour. En cas d'insuffisance rénale sévère, 50 mg par jour peut être approprié. L'uricémie est contrôlée et la dose titrée habituellement toutes les deux à quatre semaines jusqu'à l'atteinte de l'objectif thérapeutique. Des doses supérieures à 300 mg par jour sont souvent nécessaires [14].

Une faible dose initiale est plus importante pour la sécurité que l'ajustement de la dose d'entretien à la clairance de la créatinine. Une titration contrôlée au-delà des plafonds posologiques traditionnels fondés sur la fonction rénale a permis d'atteindre la cible y compris en cas de maladie rénale, sans augmentation nette des effets indésirables [13,17,18].

Le patient doit être informé qu'il doit interrompre immédiatement le traitement et consulter en cas d'éruption cutanée, d'atteinte muqueuse, de fièvre, d'œdème du visage ou d'altération de l'état général. L'hypersensibilité à l'allopurinol survient le plus souvent au cours des 8 à 9 premières semaines. La maladie rénale, une dose initiale élevée et HLA-B*58:01 augmentent le risque [19]. Un génotypage HLA doit être envisagé avant le traitement chez les personnes d'origine asiatique du Sud-Est et dans d'autres populations à fréquence allélique élevée. Le dépistage systématique est moins justifié chez les personnes d'origine nord-européenne.

L'allopurinol interagit fortement avec l'azathioprine et la mercaptopurine. L'association doit normalement être évitée ou prise en charge par un spécialiste avec une forte réduction de dose et une surveillance étroite.

Fébuxostat et autres médicaments

Le fébuxostat est une alternative en cas d'intolérance ou de contre-indication à l'allopurinol, ou d'efficacité insuffisante malgré une titration adéquate. Dans la pratique européenne, on utilise habituellement 80 mg une fois par jour, avec possibilité de passer à 120 mg par jour si la cible d'uricémie n'est pas atteinte. Les recommandations américaines préconisent, conformément au principe de début à faible dose, une dose initiale plus faible (inférieure à 40 mg par jour), mais ce dosage n'est pas commercialisé en Europe [13]. Le remboursement en Suède, les dosages disponibles et l'information produit doivent être vérifiés avant la prescription.

La sécurité cardiovasculaire a fait débat. L'étude CARES a mis en évidence une mortalité totale et cardiovasculaire plus élevée sous fébuxostat que sous allopurinol chez les patients ayant une maladie cardiovasculaire établie, malgré une fréquence équivalente du critère composite cardiovasculaire de l'étude. L'étude présentait toutefois de nombreuses sorties d'étude [20]. L'étude FAST, portant sur 6 128 participants, n'a pas montré d'augmentation du risque d'événements cardiovasculaires graves ou de décès sous fébuxostat [21]. L'allopurinol reste néanmoins le traitement de première intention, et le fébuxostat doit être utilisé après une évaluation individuelle du risque cardiovasculaire.

Les uricosuriques et la pégloticase ont une place limitée et une disponibilité variable en Suède. La pégloticase peut être utilisée dans la goutte sévère, tophacée et réfractaire, sous surveillance spécialisée.

Mode de vie et comorbidités

Les mesures hygiéno-diététiques sont un complément et ne remplacent pas les hypo-uricémiants lorsque ce traitement est indiqué. Les conseils diététiques doivent être donnés sans culpabilisation, car les facteurs génétiques, la fonction rénale et le poids corporel influencent souvent davantage l'uricémie que des aliments isolés.

Recommander :

• une perte de poids progressive en cas de surpoids
• une réduction de la consommation d'alcool, en particulier de bière et de spiritueux
• une réduction de la consommation de boissons sucrées au fructose
• la modération pour les abats, les grandes quantités de viande rouge et certains fruits de mer
• des apports hydriques normaux, en particulier en cas de risque lithiasique
• une activité physique régulière et, par ailleurs, une alimentation favorable à la santé cardiovasculaire.

Le niveau de preuve des interventions diététiques spécifiques est principalement faible ou modéré. La perte de poids semble bénéfique chez les personnes en surpoids, mais les modifications alimentaires permettent rarement à elles seules une baisse suffisante de l'uricémie [22].

Il faut traiter parallèlement l'hypertension artérielle, le diabète, la dyslipidémie, l'obésité, la maladie rénale chronique et le risque cardiovasculaire. Si possible, un thiazidique peut être remplacé par un autre antihypertenseur, par exemple le losartan lorsqu'il est par ailleurs approprié. L'aspirine à faible dose prescrite pour une indication cardiovasculaire ne doit pas être arrêtée en raison de la seule goutte.

Suivi et pronostic

Pendant la phase de titration, l'uricémie est contrôlée environ toutes les deux à quatre semaines ou à un intervalle adapté aux modifications de dose et au profil de risque du patient. Il faut également contrôler la créatinine, les tests hépatiques et l'hémogramme en fonction des médicaments et des comorbidités. Une fois l'objectif atteint et le traitement stable, un contrôle tous les six à douze mois suffit souvent.

À chaque consultation de suivi, il convient d'évaluer :

• l'uricémie par rapport à la valeur cible
• le nombre d'accès depuis la consultation précédente
• la présence et la taille des tophus
• l'observance et les effets indésirables des médicaments
• la fonction rénale et les facteurs de risque cardiovasculaire
• la nécessité de poursuivre la prophylaxie des accès
• l'existence d'un plan écrit pour le traitement précoce des nouveaux accès.

L'éducation thérapeutique et un suivi structuré améliorent l'atteinte des objectifs. Dans un essai randomisé, 95 % des patients d'un programme guidé par une cible et piloté par des infirmières ont atteint une uricémie inférieure à 360 µmol/L à deux ans, contre 30 % avec les soins habituels. La fréquence des accès et l'évolution des tophus ont également été améliorées [23].

Le traitement hypo-uricémiant doit habituellement être poursuivi à vie. Son arrêt entraîne souvent une récidive de l'hyperuricémie et une reformation des cristaux. Au cours des premiers mois, les accès peuvent augmenter alors même que le traitement est efficace. Lorsque l'objectif est maintenu, ils diminuent progressivement, et les tophus peuvent se dissoudre en quelques mois à quelques années.

Avec un diagnostic correct, une baisse de l'uricémie guidée par une cible et une bonne observance, le pronostic est très bon. Les dépôts cristallins sont réversibles et les accès futurs peuvent en principe être totalement prévenus. La persistance des accès doit conduire à vérifier le diagnostic, l'observance, l'uricémie, la posologie et la charge cristalline résiduelle, et non à conclure que le traitement hypo-uricémiant est inefficace.

Sources

1. Asghari KM et al. Gout: global epidemiology, risk factors, comorbidities and complications: a narrative review. BMC Musculoskeletal Disorders 2024. PMID: 39702222
2. Roughley MJ et al. Gout and risk of chronic kidney disease and nephrolithiasis: meta-analysis of observational studies. Arthritis Research & Therapy 2015. PMID: 25889144
3. Richette P et al. 2018 updated European League Against Rheumatism evidence-based recommendations for the diagnosis of gout. Annals of the Rheumatic Diseases 2020. PMID: 31167758
4. Zell M et al. Diagnostic advances in synovial fluid analysis and radiographic identification for crystalline arthritis. Current Opinion in Rheumatology 2019. PMID: 30601230
5. Neogi T et al. 2015 Gout Classification Criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis & Rheumatology 2015. PMID: 26352873
6. Newberry SJ et al. Diagnosis of Gout: A Systematic Review in Support of an American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Annals of Internal Medicine 2017. PMID: 27802505
7. van Durme CM et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for acute gout. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34882311
8. Terkeltaub RA et al. High versus low dosing of oral colchicine for early acute gout flare. Arthritis and Rheumatism 2010. PMID: 20131255
9. McKenzie BJ et al. Colchicine for acute gout. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34438469
10. Janssens HJ et al. Use of oral prednisolone or naproxen for the treatment of gout arthritis: a double-blind, randomised equivalence trial. Lancet 2008. PMID: 18514729
11. Rainer TH et al. Oral Prednisolone in the Treatment of Acute Gout: A Pragmatic, Multicenter, Double-Blind, Randomized Trial. Annals of Internal Medicine 2016. PMID: 26903390
12. Sivera F et al. Interleukin-1 inhibitors for acute gout. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 25177840
13. FitzGerald JD et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis & Rheumatology 2020. PMID: 32390306
14. Richette P et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Annals of the Rheumatic Diseases 2017. PMID: 27457514
15. Sapankaew T et al. Efficacy and safety of urate-lowering agents in asymptomatic hyperuricemia: systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Nephrology 2022. PMID: 35739495
16. Seth R et al. Preventing attacks of acute gout when introducing urate-lowering therapy: a systematic literature review. Journal of Rheumatology Supplement 2014. PMID: 25180127
17. Stamp LK et al. Allopurinol dose escalation to achieve serum urate below 6 mg/dL: an open-label extension study. Annals of the Rheumatic Diseases 2017. PMID: 28830881
18. Stamp LK et al. The effect of kidney function on the urate lowering effect and safety of increasing allopurinol above doses based on creatinine clearance: a post hoc analysis of a randomized controlled trial. Arthritis Research & Therapy 2017. PMID: 29268756
19. Stamp LK, Barclay ML. How to prevent allopurinol hypersensitivity reactions? Rheumatology 2018. PMID: 29272508
20. White WB et al. Cardiovascular Safety of Febuxostat or Allopurinol in Patients with Gout. New England Journal of Medicine 2018. PMID: 29527974
21. Mackenzie IS et al. Long-term cardiovascular safety of febuxostat compared with allopurinol in patients with gout: the FAST trial. Lancet 2020. PMID: 33181081
22. Nielsen SM et al. Nutritional recommendations for gout: An update from clinical epidemiology. Autoimmunity Reviews 2018. PMID: 30213692
23. Doherty M et al. Efficacy and cost-effectiveness of nurse-led care involving education and engagement of patients and a treat-to-target urate-lowering strategy versus usual care for gout. Lancet 2018. PMID: 30343856