Trois des petits gestes les plus fréquents en médecine générale concernent les ongles, et tous trois reposent sur la même base : un bloc digital efficace et un garrot. Sans champ exsangue, on travaille au toucher, et au toucher on laisse des spicules unguéaux en place, première cause de récidive.

Indications

Situation	Geste
Périonyxis aigu avec fluctuation ou pus visible	Incision et drainage
Périonyxis aigu sans collection	Antibiotique et bains seulement
Ongle incarné avec inflammation légère	Méchage par un coton
Ongle incarné avec inflammation modérée	Méchage par une bandelette de fil ou une lame de drain
Ongle incarné, forme sévère ou récidivante	Avulsion partielle de l'ongle, souvent avec destruction chimique de la matrice
Spicule unguéal détaché	Extraction du spicule
Hématome sous-unguéal douloureux avec tablette unguéale et replis intacts	Trépanation, quelle que soit la taille de l'hématome
Hématome sous-unguéal avec tablette fissurée, décollée ou arrachée, ou bord du repli lésé	Avulsion de l'ongle et inspection du lit unguéal, suture d'une plaie du lit

Contre-indications

Il n'existe pas de contre-indication absolue, mais soyez prudent et envisagez un avis spécialisé en cas de :

Diabète avec neuropathie ou artériopathie périphérique : risque d'ostéite et de mauvaise cicatrisation. Contrôlez l'index de pression systolique et l'état du pied avant tout geste sur un orteil.
Ischémie critique.
Immunodépression.
Doute sur un autre diagnostic : goutte, panaris pulpaire, panaris herpétique (n'incisez jamais un panaris herpétique), mélanome sous-unguéal (bande pigmentée longitudinale qui s'élargit, avec pigment sur le repli : signe de Hutchinson).
Fracture ouverte de la phalange distale en cas d'hématome sous-unguéal : à traiter comme une fracture ouverte.

Anatomie de l'appareil unguéal

La terminologie est difficile à suivre sans image, et plusieurs des étapes ci-dessous renvoient à des structures invisibles lorsqu'on regarde l'ongle.

La tablette unguéale est l'ongle dur et visible.
Le lit unguéal est le tissu situé sous la tablette ; une plaie à ce niveau cicatrise avec un ongle déformé si elle n'est pas suturée.
La matrice est située le plus en arrière, en grande partie cachée sous le repli proximal, et constitue le seul tissu formant l'ongle. Sa partie distale visible est la lunule.
Les cornes matricielles sont les prolongements latéraux de la matrice, s'étendant sur les côtés sous les replis. Ce sont elles qui doivent être détruites lors d'un traitement matriciel ; si la corne est manquée, la pointe de l'ongle repousse dans le même coin.
Les replis unguéaux sont les plis cutanés proximal et latéraux de la tablette, et la cuticule le lambeau cutané qui, depuis le repli proximal, recouvre la base de la tablette.

L'appareil unguéal en coupe longitudinale à côté du même ongle vu de dessus, avec la matrice en arrière sous le repli et les cornes matricielles dans les angles proximaux — Figure 1. À gauche, une coupe longitudinale de la pulpe du doigt : la phalange distale en bas, le lit unguéal formant une fine couche au-dessus d'elle, et la tablette unguéale au sommet. Tout en arrière, cachée sous le repli proximal et la cuticule, se trouve la matrice (la zone violette) où la tablette se forme et est poussée vers l'avant. L'insertion du tendon extenseur se situe juste au-dessus de la matrice, raison pour laquelle il ne faut pas aller plus profond que nécessaire en arrière. À droite, le même ongle vu de dessus, où les prolongements latéraux de la matrice, les cornes matricielles, apparaissent dans les deux angles proximaux sous les replis. La tablette ne repousse sur toute sa largeur que tant que les cornes sont intactes, et c'est la corne du côté incarné que le phénol doit atteindre.

Préparation et matériel

Chlorhexidine alcoolique ou solution iodée.
Lidocaïne 10 mg/mL sans adrénaline pour le bloc (l'adrénaline est sûre aux doigts et aux orteils selon les données actuelles, mais il y a rarement lieu de l'utiliser lorsqu'un garrot est de toute façon posé), aiguille 27 G, seringue de 5 mL.
Garrot : drain de Penrose avec pince, ou le doigt coupé d'un gant stérile roulé vers le bas.
Pince coupe-ongle ou ciseaux pointus solides, rugine de Freer ou petite pince, pince chirurgicale.
Bistouri n° 11.
Cautérisation chimique : phénol à 88 %, hydroxyde de sodium à 10 % ou nitrate d'argent.
Électrocautère ou trombone chauffé pour la trépanation.
Pommade antibiotique, pansement non adhérent, compresses.

Bloc digital

Anesthésiez par la face dorsale, une injection en dedans et une en dehors de la base de la phalange, 2 à 3 mL de chaque côté, l'extrémité de l'aiguille dirigée vers la face palmaire jusqu'à formation d'une papule au-dessus du nerf palmaire. Attendez 10 minutes : un délai insuffisant est la cause la plus fréquente d'un geste ressenti comme douloureux. Testez à la pointe de l'aiguille avant de commencer.

Posez le garrot après que le bloc a fait effet, et notez l'heure. Il ne doit pas rester en place plus de 20 à 30 minutes.

Doigt vu par la face dorsale avec deux aiguilles introduites de part et d'autre de la base de la phalange proximale et des zones de diffusion autour des paquets nerveux palmaires — Figure 2. Anesthésie tronculaire du doigt. L'aiguille est introduite par la face dorsale de part et d'autre de la base de la phalange proximale, au contact de l'os, et dirigée vers la face palmaire. Les quatre nerfs du doigt cheminent dans les angles : les deux nerfs palmaires, volumineux, accompagnés chacun d'une artère, et les deux nerfs dorsaux, plus fins. Le dépôt de chaque côté doit donc atteindre à la fois le nerf palmaire et le nerf dorsal ; s'il n'est déposé qu'en position dorsale, la pulpe reste sensible. Injectez lentement et évitez de forcer de grands volumes autour de tout le doigt : c'est la pression elle-même, et non l'adrénaline, qui menace la vascularisation.

Réalisation

Périonyxis : incision et drainage

Bloc digital si l'abcès est plus que superficiel.
Introduisez une rugine de Freer, une petite pince ou le dos d'une lame de bistouri n° 11 entre l'ongle et le repli, parallèlement à l'ongle, et soulevez le repli de la tablette.
Une incision cutanée n'est le plus souvent pas nécessaire. En cas d'abcès volumineux pointant sous la peau, une incision peut être faite parallèlement au repli.
Évacuez le pus et mettez-le en culture.
Posez au besoin une mèche fine sous le repli pendant 24 à 48 heures.
Si l'abcès s'étend sous la tablette (extension sous-unguéale), la partie proximale ou latérale de l'ongle doit être retirée.

Un antibiotique est administré en cas de cellulite périphérique, d'immunodépression ou de diabète ; le premier choix est la flucloxacilline, avec une couverture anti-anaérobie en cas d'onychophagie ou de contact buccal.

Ongle incarné : méchage

Soulevez le bord latéral de l'ongle à la pince et glissez un coton, une bandelette de fil ou un morceau de 1 cm d'un drain de 2 à 3 mm sous le bord, par un mouvement de scie, jusqu'à ce que l'ongle se dégage du repli. À changer quotidiennement après lavage, à retirer lorsque l'inflammation a cédé et que l'ongle a dépassé le repli.

Ongle incarné : avulsion partielle

Bloc digital et garrot.
Décollez les 3 à 4 mm latéraux de la tablette du lit unguéal à la rugine, en remontant à travers la cuticule jusqu'à la matrice.
Coupez l'ongle longitudinalement au coupe-ongle, jusqu'à la base. À défaut de coupe-ongle, utilisez des ciseaux pointus solides en exerçant une pression dirigée vers le haut, afin d'épargner le lit unguéal.
Saisissez le fragment à la pince près de sa racine et tournez-le en l'écartant du lit unguéal jusqu'à ce qu'il se détache du repli et de la cuticule.
Vérifiez qu'aucun spicule ne subsiste.
En cas de récidives : détruisez la portion correspondante de la matrice avec du phénol à 88 % sur un coton-tige, 30 secondes × 3, en séchant entre les applications, puis rincez abondamment au sérum physiologique ou à l'alcool. Le phénol ne doit pas entrer en contact avec la peau alentour.
Retirez le garrot, contrôlez la vascularisation, appliquez une pommade antibiotique et un pansement non adhérent.

Trois images d'une avulsion partielle de l'ongle du gros orteil : rugine sous le bord unguéal, coupe-ongle sectionnant longitudinalement, et fragment détaché que l'on tourne pendant qu'un coton-tige est porté vers la corne matricielle — Figure 3. Avulsion partielle de l'ongle en trois temps. On décolle d'abord les 3 à 4 mm latéraux de la tablette du lit unguéal à l'aide d'une rugine poussée en arrière jusque sous la cuticule ; sans aller jusqu'au bout, la racine reste en place. La tablette est ensuite sectionnée longitudinalement au coupe-ongle, en ligne droite, jusqu'à la base. Enfin, le fragment est saisi à la pince près de sa racine et tourné vers l'extérieur pour le détacher du repli, ce qui découvre le lit unguéal et la corne matricielle latérale ; c'est là que le coton-tige imbibé de phénol doit parvenir, sous le repli proximal. Le phénol s'applique sur une surface sèche puis est rincé abondamment.

Hématome sous-unguéal : trépanation

Percez un trou dans la tablette à l'électrocautère ou à l'aide d'un trombone porté au rouge, au centre de l'hématome. La tablette n'est pas innervée ; un bloc est rarement nécessaire. Maintenez jusqu'à évacuation du sang. En cas de fracture associée de la phalange distale, la trépanation reste indiquée, mais la plaie doit alors être considérée comme une fracture ouverte.

La limite est celle de la tablette unguéale, non celle de la taille de l'hématome. L'ancienne règle voulant qu'un hématome dépassant 25 ou 50 % de la surface unguéale impose une avulsion et une suture du lit unguéal n'a pas résisté aux études de suivi : tant que la tablette et les bords des replis sont intacts, l'aspect de l'ongle est aussi bon après une simple trépanation, quelle que soit l'étendue de l'hématome et qu'il existe ou non une fracture de la houppe phalangienne sous-jacente. L'avulsion avec inspection et suture du lit unguéal est en revanche indiquée lorsque

la tablette est fissurée, partiellement décollée ou arrachée,
le bord du repli est arraché ou la base de la tablette repose sur le repli,
il existe une fracture déplacée de la phalange distale nécessitant une réduction.

Pulpe du doigt avec un hématome sous-unguéal sombre et une pointe de cautère au centre de l'ongle, et une coupe montrant le trou traversant la tablette et le sang qui s'évacue — Figure 4. Trépanation d'un hématome sous-unguéal. Le trou est percé perpendiculairement à travers la tablette, exactement au-dessus de la partie la plus sombre et la plus tendue de l'hématome. La coupe de droite montre pourquoi le geste soulage : le caillot est enfermé entre le lit unguéal et la tablette, qu'il soulève, et c'est la pression dans cet espace clos qui fait mal. Le cautère doit s'arrêter dès la tablette perforée : **il ne doit pas atteindre le lit unguéal**, risque surtout présent sur les ongles fins et chez l'enfant. Un seul trou suffit le plus souvent ; évacuez jusqu'à l'arrêt de l'écoulement et appuyez légèrement sur la tablette.

Complications

Infection, au pire une ostéite de la phalange distale, surtout chez le diabétique.
Lésion du lit unguéal avec dystrophie unguéale définitive.
Récidive de l'ongle incarné (10 à 30 % sans destruction matricielle, moins de 5 % avec le phénol).
Kyste épidermoïde d'inclusion du repli unguéal.
Hyperkératose, œdème et rougeur persistante du repli.
Ischémie digitale par garrot oublié : comptez les instruments et le garrot en fin de geste.
Brûlure chimique de la peau alentour en cas de coulure de phénol.

Suites et suivi

Pommade antibiotique et pansement non adhérent. Après une avulsion partielle : bains de pied à l'eau tiède 2 à 3 fois par jour dès le premier jour, changement quotidien du pansement. Surélévation et décharge les premières 24 heures. Chaussures larges.

Réexaminez après 2 à 3 jours à la recherche d'une infection. Une plaie traitée au phénol suinte souvent pendant 2 à 4 semaines ; c'est attendu et ce n'est pas en soi un signe d'infection.

Expliquez qu'il faut couper les ongles droit, sans arrondir les coins, et porter des chaussures qui ne compriment pas. Chez le diabétique : adressage en pédicurie médicale.

Pièges fréquents

Délai insuffisant après le bloc : testez toujours à la pointe de l'aiguille.
Absence de garrot, source d'un champ sanglant et de spicules laissés en place.
Ongle non sectionné jusqu'à la base : la cause isolée la plus fréquente de récidive.
Incision d'un panaris herpétique. Vésicules groupées et douleur intense sans pus : traitez par aciclovir, n'incisez pas.
Mélanome sous-unguéal méconnu derrière un « hématome » qui ne migre pas avec la pousse de l'ongle.
Avulsion de l'ongle au seul motif que l'hématome est étendu. Si la tablette et le bord du repli sont intacts, la trépanation suffit ; s'ils sont lésés, elle ne suffit pas, si petit que soit l'hématome.
Phénol sur la peau saine ou rinçage insuffisant après l'application.
Pied diabétique sans évaluation vasculaire : le geste peut faire naître une plaie chronique.