Le résultat d'une suture se joue avant le premier point. Une plaie qui n'a pas été abondamment lavée, dont le fond n'a pas été inspecté et qui n'a pas été évaluée à la recherche d'une lésion tendineuse ou nerveuse cicatrisera mal, quelle que soit l'élégance du fil. La cause la plus fréquente d'infection est une souillure laissée en place, non une erreur de technique de suture, et la cause la plus fréquente de séquelle fonctionnelle définitive est une lésion tendineuse suturée sans avoir été reconnue.

Indications

Plaie traumatique béante dont on ne peut attendre une cicatrisation de bonne qualité fonctionnelle ou esthétique sans rapprochement des berges.
Plaie qui saigne parce que ses berges sont écartées.
Plaie traversant tout le derme, en particulier en regard d'une articulation et dans les zones esthétiquement sensibles.

Les plaies superficielles aux berges bien affrontées, les dermabrasions et les petites plaies de moins de 5 mm environ évoluent souvent mieux avec des bandelettes adhésives, une colle cutanée ou un simple pansement.

Contre-indications

La suture primaire doit être évitée ou soigneusement pesée en cas de :

Morsure : en particulier de chat et d'humain, et toute morsure de la main. Elles sont en règle laissées ouvertes. Les morsures du visage peuvent être suturées après un parage minutieux, pour des raisons esthétiques, souvent avec une antibioprophylaxie.
Plaies pénétrantes profondes dont le fond ne peut être ni inspecté ni lavé.
Plaie contenant un corps étranger résiduel ou du tissu dévitalisé impossible à retirer.
Plaie cliniquement infectée.
Plaies très contaminées avec un délai important depuis le traumatisme (voir ci-dessous).

Soyez particulièrement prudent en cas d'altération de la cicatrisation : artériopathie périphérique, diabète avec neuropathie, immunodépression, corticothérapie à forte dose.

Délai et choix de la stratégie de fermeture

Le seuil classique de 6 à 8 heures pour une suture primaire repose sur des données faibles. Les données récentes indiquent que des plaies propres et bien nettoyées peuvent être fermées plus tard, et au visage comme au cuir chevelu, où la vascularisation est riche et la cicatrice stigmatisante, la pratique courante admet jusqu'à environ 24 heures. La limite n'est pas l'horloge mais le degré de contamination, la profondeur et le siège de la plaie, et la qualité du nettoyage possible. Les pratiques diffèrent d'un service à l'autre ; suivez le protocole local lorsqu'il en existe un.

flowchart TD
  A[Plaie traumatique] --> B[Lavage abondant et inspection du fond de la plaie]
  B --> C[Souillure residuelle, tissu necrotique ou corps etranger ?]
  C -- Oui --> D[Parer. Si impossible : laisser ouvert]
  C -- Non --> E[Signes d infection, morsure ou plaie penetrante profonde ?]
  E -- Oui --> F[Laisser ouvert]
  E -- Non --> G[Plaie propre, delai depuis le traumatisme acceptable ?]
  G -- Oui --> H[Suture primaire]
  G -- Non --> I[Suture primaire differee apres 3 a 5 jours]
  F --> J[Cicatrisation dirigee ou suture primaire differee]
  D --> J

Préparation et matériel

Évaluez et consignez avant l'anesthésie : sensibilité distale, motricité, temps de recoloration capillaire et pouls, ainsi que la mobilité active de tous les tendons croisant la plaie. Une lésion tendineuse peut être indolore et la mobilité passive normale : testez activement contre résistance, tendon par tendon. En cas de plaie par verre : envisagez une radiographie, le verre est le plus souvent visible sur un cliché standard.

Liquide de lavage : grande quantité d'eau du robinet de qualité potable ou de NaCl 9 mg/mL. Le volume importe plus que le liquide ; lavez sous pression avec une seringue de 20 mL et une aiguille de gros calibre.
Chlorhexidine alcoolique sur la peau autour de la plaie, pas dans la plaie.
Gants stériles, champ troué, pince à griffes, porte-aiguille, ciseaux, pince hémostatique, bistouri n° 15.
Anesthésique local, fil de suture, ciseaux, pansement.

Anesthésie locale

Produit	Délai d'action	Durée	Commentaire
Lidocaïne 10 mg/mL	Rapide	1–2 heures	Choix standard
Lidocaïne 10 mg/mL avec adrénaline 5 µg/mL	Rapide	2–6 heures	Champ exsangue, moins de saignement
Mépivacaïne 10 mg/mL	Rapide	Un peu plus longue que la lidocaïne	Alternative courante
Bupivacaïne 2,5 mg/mL	Lent	Longue	Lorsqu'une analgésie prolongée est souhaitée

La dose maximale de lidocaïne est indiquée dans le résumé des caractéristiques du produit et dans les revues d'anesthésie comme étant d'environ 3 à 4 mg/kg sans adrénaline et de 7 mg/kg avec adrénaline. L'adrénaline donne un champ exsangue et une durée d'action plus longue. La vieille règle interdisant l'adrénaline aux doigts, aux orteils, au nez, aux oreilles et au pénis est abandonnée dans la littérature moderne pour les préparations commerciales aux concentrations usuelles ; restez néanmoins prudent en cas d'artériopathie périphérique connue et suivez la procédure locale.

Injectez par la berge de la plaie, et non à travers la peau saine : c'est nettement moins douloureux. Injectez lentement. Pour une plaie digitale, utilisez un bloc à la base du doigt.

Réalisation

Anesthésiez, désinfectez la peau autour de la plaie et posez le champ troué.
Lavez abondamment. Repère : au moins 50 à 100 mL par centimètre de longueur de plaie, davantage si elle est souillée.
Inspectez le fond de la plaie en champ exsangue et sous un bon éclairage. Cherchez un corps étranger, une capsule articulaire, une gaine tendineuse, une surface osseuse.
Parez : excisez le tissu manifestement dévitalisé et recoupez avec parcimonie les berges déchiquetées, afin qu'elles soient nettes et perpendiculaires à la peau.
Fermez le plan profond au besoin par un point sous-cutané résorbable qui décharge la suture cutanée et supprime l'espace mort. À éviter dans les plaies contaminées : chaque nœud est un corps étranger.
Affrontez la peau. Posez le premier point au milieu de la plaie, puis divisez successivement les intervalles par deux.
L'aiguille pénètre perpendiculairement à la peau, décrit une courbe dans le derme et prend plus de tissu en profondeur qu'en surface : c'est ainsi que les berges s'éversent, ce qui est le but recherché. Le point d'entrée est à 3–5 mm du bord sur le tronc et les membres, à 2–3 mm au visage.
Nouez de façon que les berges soient bord à bord sans blanchir. Un point qui serre est un point qui provoque une nécrose et des marques de fil. Le nœud est placé à côté de la ligne de suture.
Pansement sec. En cas de plaie en regard d'une articulation : immobilisez.

Lignes de tension cutanée dessinées comme de fines lignes courbes sur le visage de face et sur le tronc de face — Figure 1. Lignes de moindre tension cutanée. Au visage, elles sont perpendiculaires à la direction des fibres des muscles peauciers : horizontales sur le front, verticales dans la glabelle, radiaires autour de l'orbite et obliques de l'aile du nez vers l'angle de la mâchoire. Sur le tronc, elles suivent la direction des côtes sur la poitrine, décrivent un demi-cercle autour de l'épaule et sont horizontales sur l'abdomen. Une plaie située le long d'une ligne de tension subit une traction faible et cicatrise avec une cicatrice fine ; une plaie qui coupe ces lignes perpendiculairement s'écarte et s'élargit.

Techniques de suture

Trois coupes de la peau montrant un point simple noué, un point de matelas vertical et un surjet intradermique — Figure 2. Trois techniques de base en coupe. À gauche, le point simple noué : le trajet du fil a la forme d'une gourde et prend plus de tissu profondément dans le derme qu'en surface, ce qui éverse les berges ; le nœud est placé à côté de la ligne de suture. Au milieu, le point de matelas vertical : une prise profonde loin du bord est associée à une prise superficielle près du bord, ce qui donne une éversion marquée et décharge les plaies sous tension. À droite, le surjet intradermique : le fil chemine entièrement dans le derme, parallèlement à la surface cutanée, en passant alternativement d'une berge à l'autre sans traverser l'épiderme, ce qui donne le meilleur résultat esthétique et aucune marque de fil.

Point simple noué : premier choix pour la plupart des plaies traumatiques. Simple à poser, simple à retirer point par point si la plaie s'infecte.
Point de matelas vertical : pour les plaies sous tension ou lorsque les berges s'invaginent. Donne une forte éversion mais davantage de marques de fil ; à retirer tôt.
Point de matelas horizontal : hémostase du cuir chevelu, décharge d'une peau fragile.
Point sous-cutané résorbable : décharge la suture cutanée et supprime l'espace mort dans les plaies profondes.
Surjet intradermique : meilleur résultat esthétique dans les plaies propres et sans tension. Inadapté aux plaies contaminées.

Choix du fil

Localisation	Décimale	Ablation des fils
Visage, paupières	6-0	5 jours
Cou	5-0	5–7 jours
Cuir chevelu	3-0 ou 4-0	7–10 jours
Tronc	3-0 ou 4-0	10–14 jours
Membre supérieur, main	4-0 ou 5-0	10–14 jours
Membre inférieur	3-0 ou 4-0	14 jours
Plante du pied, en regard d'une articulation	3-0	14 jours ou plus

Utilisez un fil monofilament non résorbable (polypropylène, polyamide) pour la peau : un fil tressé retient les bactéries. Fil résorbable en profondeur. Chez l'enfant et au cuir chevelu, la colle cutanée, les agrafes ou le fil résorbable sont de bonnes options.

Prophylaxie antitétanique

Le statut vaccinal doit être demandé lors de toute plaie. Les intervalles de rappel varient selon les pays, et le calendrier vaccinal national s'applique. À titre d'exemple international, les principes des CDC américains :

Au moins trois doses, plaie propre et mineure : rappel si la dernière dose remonte à 10 ans ou plus.
Au moins trois doses, plaie souillée, profonde ou difficile à nettoyer : rappel si la dernière dose remonte à 5 ans ou plus.
Moins de trois doses ou statut inconnu : débuter ou compléter la primovaccination. En cas de plaie souillée ou difficile à nettoyer, on administre en outre des immunoglobulines antitétaniques humaines.

Complications

Infection de la plaie : rougeur, chaleur, douleur croissante, écoulement, le plus souvent entre J3 et J5.
Désunion après l'ablation des fils, en particulier en regard d'une articulation.
Lésion tendineuse, nerveuse ou vasculaire méconnue.
Corps étranger laissé en place, souvent du verre ou du gravier.
Cicatrice inesthétique : marques de fil, cicatrice élargie, cicatrice hypertrophique ou chéloïde.
Nécrose cutanée en cas de points noués trop serrés.

L'antibioprophylaxie n'est pas indiquée pour les plaies propres non compliquées. À envisager en cas de morsure, de plaie profonde atteignant une articulation ou un tendon, de fracture ouverte et d'altération de la cicatrisation ; la flucloxacilline est le premier choix, la clindamycine en cas d'allergie à la pénicilline. Suivez les recommandations locales de bon usage des antibiotiques.

Suites et suivi

Le pansement reste en place les premières 24 heures, après quoi la plaie peut être douchée. Le patient doit consulter en cas de douleur croissante, de rougeur qui s'étend, d'écoulement ou de fièvre. L'ablation des fils suit le tableau ci-dessus ; en cas de tension ou de cicatrisation lente, les fils restent plus longtemps, et des bandelettes adhésives peuvent ensuite décharger la cicatrice pendant une semaine. Toute cicatrice récente doit être protégée du soleil pendant au moins un an, afin d'éviter une hyperpigmentation.

Pièges fréquents

Lavage insuffisant. Le volume est la mesure isolée la plus efficace contre l'infection.
Absence d'inspection du fond de la plaie : la lésion tendineuse manquée et l'éclat de verre laissé en place ne seront jamais découverts une fois la plaie fermée.
État vasculo-nerveux consigné après l'anesthésie, ou pas du tout.
Points noués trop serrés ou trop rapprochés, sources de nécrose, de marques de fil et d'infection.
Suture primaire d'une morsure de la main : l'erreur classique et la plus destructrice sur le plan fonctionnel.
Berges invaginées. La prise doit être plus large en profondeur qu'en surface.
Question du tétanos oubliée.
Fils du visage laissés trop longtemps, à l'origine de marques de fil définitives.