Une monoarthrite est septique jusqu'à preuve du contraire, et la seule chose qui apporte cette preuve est le liquide articulaire. La ponction est techniquement simple ; ce qui décide de l'issue, c'est qu'elle soit faite tôt, de façon stérile, et que les prélèvements soient acheminés correctement. Un corticoïde ne doit jamais être injecté dans une articulation dont l'infection n'est pas écartée.

Indications

Monoarthrite aiguë où il faut départager arthrite septique et arthrite microcristalline : l'indication principale, et un geste urgent.
Arthrite d'origine indéterminée, dans le cadre du bilan.
Hémarthrose post-traumatique.
Épanchement symptomatique responsable de douleur ou de limitation des mouvements (ponction évacuatrice).
Infiltration intra-articulaire de corticoïde en cas d'arthropathie inflammatoire ou arthrosique confirmée.

Contre-indications

Infection cutanée ou des parties molles en regard du point de ponction : ponctionner par une autre voie ou renoncer.
Bactériémie sans suspicion d'infection articulaire (relative ; la ponction peut ensemencer une articulation saine).
Coagulopathie sévère ou anticoagulation à dose thérapeutique (relative ; mettre le risque en balance avec le bénéfice diagnostique : en cas de suspicion septique, le diagnostic l'emporte toujours).
Prothèse articulaire : la ponction doit être réalisée par un chirurgien orthopédiste, dans des conditions de stérilité strictes.

Pour l'infiltration de corticoïde s'ajoute une contre-indication absolue : la moindre suspicion d'arthrite septique. Devant un tableau incertain, ponctionnez, mettez en culture, attendez le résultat et infiltrez plus tard.

Préparation et matériel

Chlorhexidine alcoolique à 5 mg/mL : nettoyez avec 3 à 4 tampons en cercles larges et laissez sécher deux minutes avant d'introduire l'aiguille.
Gants stériles, compresses stériles, champ troué en cas d'infiltration.
Aiguille 0,8–1,2 × 50 mm pour les grosses articulations (genou, épaule), 0,5–0,6 × 25 mm pour les petites (poignet, articulations digitales).
Seringue de 20 à 50 mL pour un genou avec épanchement abondant, de 5 à 10 mL pour les articulations plus petites.
Anesthésie locale de la peau et du tissu sous-cutané au besoin, lidocaïne 10 mg/mL.
Tubes de prélèvement : tube EDTA pour la numération cellulaire et les cristaux, tube stérile et flacons d'hémoculture (aérobie et anaérobie) pour la culture, tube fluoré pour le glucose et le lactate.
Pour l'infiltration : le corticoïde prêt dans une seringue distincte, afin que la même aiguille puisse rester en place lors du changement de seringue après l'évacuation.

Réalisation

Examinez l'articulation, repérez l'épanchement et marquez le point de ponction au feutre ou par une empreinte d'ongle avant la désinfection.
Désinfectez et laissez sécher. Ne repalpez pas le point de ponction avec une main non stérile.
Introduisez l'aiguille d'un seul geste, en aspirant légèrement pendant la progression. L'arrivée de liquide dans la seringue confirme la position.
Évacuez l'articulation aussi complètement que possible ; comprimez le cul-de-sac à la main pour refouler le liquide restant.
Si un corticoïde doit être administré : maintenez l'aiguille immobile, changez de seringue et injectez. L'injection doit être facile. Une résistance signifie que l'extrémité est dans les tissus, non dans la cavité articulaire.
Retirez l'aiguille, comprimez et posez un pansement.

Genou

Le patient est en décubitus dorsal, jambe en extension et quadriceps relâché. La voie supéro-latérale est la plus fiable lors d'une ponction guidée par la palpation. Refoulez le liquide du versant médial vers le versant latéral avec la main libre. L'aiguille est introduite dirigée en dedans et légèrement en bas, parallèlement à la face postérieure de la rotule.

Épaule

Le patient est assis, le bras pendant et relâché, en légère rotation interne. La voie postérieure est préférable : elle traverse du muscle sans gros vaisseaux ni nerfs, et le repère (l'angle postérieur de l'acromion) est facile à palper même chez un patient corpulent. La voie antérieure, juste en dehors du processus coracoïde, est une alternative, mais elle est plus proche du plexus brachial et des vaisseaux.

Coude

Le coude est fléchi à 90 degrés, paume vers le bas. Palpez le triangle formé par l'épicondyle latéral, la pointe de l'olécrâne et la tête radiale : l'articulation y est la plus superficielle. L'aiguille est introduite perpendiculairement au centre du triangle, dirigée en dedans. Demandez au patient de faire de légers mouvements de pronosupination pour repérer la tête radiale.

Poignet

Voie dorsale, poignet en légère flexion sur un billot. Le point de ponction se situe juste en aval de l'extrémité distale du radius, en dedans du tubercule dorsal du radius (tubercule de Lister), dans l'axe du troisième métacarpien. Utilisez une aiguille fine et une faible profondeur : l'articulation radiocarpienne est étroite et le rendement se limite souvent à quelques gouttes. Évitez les tendons extenseurs.

Cheville

Voie antéro-médiale, pied en légère flexion plantaire. Le point de ponction se situe dans la dépression comprise entre la malléole médiale et le tendon du tibial antérieur, au-dessus du dôme talien. L'aiguille est dirigée en dehors et légèrement en arrière. Évitez l'artère et la veine dorsales du pied ainsi que le nerf fibulaire profond, situés en dehors du tendon.

Acheminement des prélèvements et interprétation

Commencez toujours par l'examen macroscopique : volume, couleur, limpidité et viscosité. Un liquide trouble et fluide évoque une inflammation ; du sang avec des gouttelettes graisseuses évoque une fracture intra-articulaire.

Tube	Analyse	Volume
Tube EDTA, bien homogénéisé	Numération cellulaire et formule, recherche de cristaux en lumière polarisée	2–5 mL
Tube stérile et flacons d'hémoculture (aérobie et anaérobie)	Culture et examen direct avec coloration de Gram	2–5 mL
Tube fluoré	Glucose et lactate, avec prélèvement sanguin simultané pour le rapport	Quelques mL

Type de liquide articulaire	Leucocytes (×10⁹/L)	Polynucléaires	Typique de
Normal	< 0,2	< 25 %	—
Non inflammatoire	< 2	< 25 %	Arthrose, traumatisme
Inflammatoire	2–50	25–70 %	Polyarthrite rhumatoïde, arthrite réactionnelle
Microcristallin	2–80	50–70 %	Goutte, arthropathie à pyrophosphate de calcium
Septique	(50–)70–200	> 70 %	Arthrite bactérienne

flowchart TD
  A[Monoarthrite aigue] --> B[Ponction articulaire : numeration, cristaux, culture]
  B --> C[Leucocytes dans le liquide articulaire]
  C -- Moins de 2 --> D[Non inflammatoire : arthrose ou traumatisme]
  C -- 2 a 50 --> E[Cristaux ?]
  E -- Oui --> F[Arthrite microcristalline probable. Mettre malgre tout en culture]
  E -- Non --> G[Arthrite inflammatoire. Suivi clinique en attendant la culture]
  C -- Plus de 50, polynucleaires au-dela de 70 pour cent --> H[Traiter comme une arthrite septique]
  H --> I[Culture, drainage et antibiotiques. Aucune infiltration de corticoide]
  F --> J[Fievre, CRP elevee ou alteration de l etat general ?]
  J -- Oui --> H
  J -- Non --> K[Traiter l arthrite microcristalline, reponctionner en cas d aggravation]

La présence de cristaux n'exclut pas une infection. Goutte et arthrite septique peuvent coexister dans la même articulation, et une numération élevée comme une élévation du lactate s'observent aussi dans la goutte et dans une poussée de polyarthrite rhumatoïde. Ce sont la culture et l'examen direct qui tranchent. À l'inverse, un examen direct négatif n'exclut pas une arthrite septique : en cas de suspicion clinique, le patient est traité dans l'attente du résultat de la culture.

Produits utilisés en infiltration

Acétate de méthylprednisolone (Depo-Medrol) 40 mg/mL : 20 à 80 mg (0,5 à 2 mL) dans les grosses articulations selon le résumé des caractéristiques du produit, à dose plus faible dans les petites articulations.
L'hexacétonide de triamcinolone (Lederspan) s'utilise comme alternative dans les grosses articulations ; la dose suit le résumé des caractéristiques du produit et la procédure locale.
L'association à un anesthésique local se pratique et varie d'un service à l'autre.
L'effet apparaît après un jour environ et dure typiquement 3 à 4 semaines. Les infiltrations répétées dans une même articulation doivent être limitées ; plusieurs infiltrations par an dans une articulation portante augmentent le risque de lésion cartilagineuse et tendineuse.

Complications

Arthrite septique iatrogène : rare mais grave ; le risque est lié à un défaut d'asepsie.
Hémarthrose, en particulier sous anticoagulant.
Ponction blanche, sans liquide recueilli.
Lésion cartilagineuse par l'extrémité de l'aiguille.
Après une infiltration de corticoïde : poussée douloureuse post-injection pendant 1 à 2 jours, atrophie sous-cutanée et hypopigmentation en cas de dépôt superficiel, rupture tendineuse en cas d'injection intratendineuse, et élévation transitoire de la glycémie chez le diabétique.

Suites et suivi

Pansement compressif et mise au repos les premières 24 heures après l'évacuation d'une grosse articulation. Après une infiltration de corticoïde, un repos relatif de l'articulation est recommandé pendant 1 à 2 jours. Informez le patient de la nécessité de consulter en urgence en cas de douleur croissante, de rougeur, de gonflement ou de fièvre après le geste : c'est ainsi que se manifeste une infection iatrogène.

En cas d'arthrite septique : l'articulation doit être drainée de façon répétée ou chirurgicalement, et le patient pris en charge conjointement avec le chirurgien orthopédiste et l'infectiologue. Chez le diabétique : surveillez la glycémie de façon rapprochée les jours suivant une infiltration de corticoïde.

Pièges fréquents

Un corticoïde dans une articulation qui se révèle septique. À la moindre incertitude : ponctionner, mettre en culture et attendre.
Différer la ponction devant une monoarthrite aiguë dans l'attente d'une radiographie ou de résultats biologiques.
Culture non réalisée alors que la question posée est bien celle d'une arthrite septique.
Se fier à la présence de cristaux et écarter l'infection.
Aiguille trop fine dans le genou : le liquide est souvent visqueux et l'aiguille se bouche.
Liquide articulaire dans le mauvais tube. La numération est impossible sur un prélèvement coagulé sans EDTA.
Ponction à travers une peau infectée, qui peut introduire des bactéries dans une articulation saine.