Ponction pleurale et drainage pleural

Les complications de la ponction pleurale découlent presque toutes de deux erreurs : l'aiguille est placée au mauvais endroit, et l'on évacue trop. L'échographie au lit du malade réalisée immédiatement avant la ponction réduit nettement le risque de pneumothorax et constitue aujourd'hui le standard ; la ponction guidée par la seule percussion et la radiographie appartient à une autre époque. L'aiguille est introduite au ras du bord supérieur de la côte inférieure, jamais au bord inférieur d'une côte où chemine le paquet vasculo-nerveux, et l'évacuation est interrompue en cas de toux, de douleur thoracique ou dès que la limite de volume est atteinte.

Indications

• Ponction diagnostique : épanchement pleural d'apparition récente et de cause indéterminée. Un épanchement qui n'est pas expliqué avec certitude par une insuffisance cardiaque doit être ponctionné.
• Suspicion d'empyème ou d'épanchement parapneumonique compliqué.
• Suspicion de cancer, de pleurésie tuberculeuse ou de chylothorax.
• Ponction évacuatrice : dyspnée due à l'épanchement pleural, quelle qu'en soit l'étiologie.
• Drainage pleural : empyème, épanchement parapneumonique compliqué avec pH inférieur à 7,20, hémothorax, pneumothorax symptomatique ou de grande abondance, épanchement néoplasique récidivant (souvent associé à une pleurodèse), ainsi qu'en cas de traumatisme thoracique et en postopératoire.
• Exsufflation à l'aiguille en urgence : suspicion clinique de pneumothorax compressif chez un patient instable sur le plan hémodynamique ou respiratoire.

Contre-indications

Devant un pneumothorax compressif et devant un empyème, il n'existe aucune contre-indication absolue : le geste est respectivement salvateur et indispensable. Dans les autres cas :

Les seuils d'INR et de plaquettes varient selon les régions. La pratique courante consiste à corriger au-delà d'un INR de 1,5 et en dessous de 50 × 10⁹/L de plaquettes avant la pose d'un drain, alors qu'une ponction diagnostique à l'aiguille fine est tolérée avec des valeurs nettement moins bonnes. Suivez le protocole local.

Préparation et matériel

• Échographe avec sonde convexe ou linéaire.
• Habillage stérile : casaque, gants, calot, masque, champ troué. Chlorhexidine alcoolique à 5 mg/mL.
• Anesthésie locale : lidocaïne 10 mg/mL, 10 à 20 mL, aiguille 25 G pour la papule dermique et 21 G pour les plans profonds.
• Ponction diagnostique : aiguille 21 G (verte) ou 22 G, seringue de 50 mL, robinet à trois voies.
• Ponction évacuatrice : kit de ponction du commerce ou cathéter pigtail 6–8 F, poche de recueil ou flacon sous vide.
• Drainage : drain thoracique, système à valve hydraulique, fil de suture, bistouri n° 11, pince hémostatique.
• Tubes de prélèvement selon le tableau ci-dessous, ainsi que des flacons d'hémoculture.
• Aspiration et oxygène prêts.

Le patient est assis, penché en avant, les bras posés sur une table pour la ponction diagnostique et évacuatrice ; pour le drainage, on utilise le décubitus dorsal, bras en abduction et main derrière la tête.

Tous les drains se posent dans le triangle de sécurité (figure 1). En dehors de celui-ci, le risque de léser le diaphragme, le foie, la rate ou l'artère thoracique interne augmente. Pour une ponction diagnostique, on choisit en revanche le point où l'échographie montre le plus de liquide, habituellement sur la ligne scapulaire, un à deux espaces intercostaux sous la limite supérieure du niveau liquidien, mais jamais au-dessous de la neuvième côte.

Réalisation

Repérage échographique

1. Examinez le patient dans la position où il sera ponctionné. Identifiez le diaphragme, le foie ou la rate, le poumon et le niveau liquidien.
2. Choisissez un point où la lame liquidienne mesure au moins 15 mm de profondeur pendant tout le cycle respiratoire et où le poumon ne vient pas au contact de la sonde à l'inspiration.
3. Mesurez à l'écran la distance peau-plèvre ; elle détermine la profondeur d'introduction de l'aiguille.
4. Marquez le point de ponction. Ne laissez pas le patient changer de position ensuite : le repère devient alors sans valeur.

Ponction pleurale diagnostique

1. Désinfection et champage stériles.
2. Anesthésiez la peau, le tissu sous-cutané, les muscles intercostaux et la plèvre pariétale. Aspirez pendant toute la progression : lorsque du liquide pleural arrive dans la seringue, vous savez à la fois que vous êtes au bon endroit et à quelle profondeur.
3. Introduisez l'aiguille de ponction perpendiculairement à la peau, au ras du bord supérieur de la côte inférieure, en aspirant en continu.
4. Aspirez 30 à 50 mL. Pour la seule numération cellulaire et la biochimie, moins suffit ; la cytologie exige un grand volume et devrait de préférence disposer de 50 mL ou plus.
5. Retirez l'aiguille pendant que le patient retient sa respiration en expiration ou effectue une légère manœuvre de Valsalva. Couvrez d'un pansement.

Ponction évacuatrice

1. Repérez et anesthésiez comme ci-dessus.
2. Utilisez un kit de ponction à cathéter sur aiguille ou la technique de Seldinger, et non une aiguille métallique laissée en place, le poumon pouvant être embroché lorsqu'il se réexpand.
3. Branchez un robinet à trois voies et le système de recueil, et évacuez lentement.
4. Interrompez en cas de toux, de douleur thoracique, de sensation d'oppression ou de dyspnée : ce sont des signes que le poumon vient au contact du cathéter ou que la pression pleurale chute trop vite.
5. N'évacuez pas plus de 1 à 1,5 litre en une seule séance si la pression pleurale n'est pas mesurée. S'il faut retirer davantage, faites-le lors d'une nouvelle séance le lendemain.
6. Consignez le volume évacué, son aspect et la tolérance du patient.

Cette limite de volume existe à cause de l'œdème pulmonaire de réexpansion, complication rare mais grave du poumon resté longtemps affaissé et qui se réexpand rapidement. Les symptômes (toux, dyspnée, hypoxie, parfois expectoration mousseuse) surviennent dans les heures suivant l'évacuation.

Drainage pleural

1. Le point d'insertion est choisi dans le triangle de sécurité, en règle dans le cinquième espace intercostal, sur la ligne axillaire antérieure ou moyenne.
2. Sédation et analgésie selon la procédure locale, anesthésie locale généreuse jusqu'à la plèvre.
3. La technique de Seldinger avec un drain de petit calibre (8–14 F) est le premier choix pour le pneumothorax, l'épanchement néoplasique et la plupart des empyèmes, et elle est nettement moins douloureuse que la dissection mousse.
4. Un drain de gros calibre (24–32 F) posé par dissection mousse s'utilise en cas d'hémothorax, de traumatisme et lorsqu'un pus épais ne peut être drainé par un petit drain. N'enfoncez jamais un trocart en force ; disséquez au-dessus du bord supérieur de la côte, pénétrez la plèvre à la pince, puis introduisez le drain en vous guidant au doigt.
5. Raccordez au système à valve hydraulique. Vérifiez que la colonne liquidienne oscille avec la respiration ; l'absence d'oscillation signifie le plus souvent que le drain est mal placé ou obstrué.
6. Fixez le drain par une suture et un pansement. Radiographie thoracique après la pose, pour vérifier la position et l'efficacité.
7. L'aspiration (habituellement −10 à −20 cm H₂O) est appliquée en cas de fuite d'air persistante ou de réexpansion incomplète, et non de façon systématique.

Exsufflation à l'aiguille en urgence dans le pneumothorax compressif

Il s'agit d'un diagnostic clinique qui ne doit pas être retardé par une radiographie : abolition unilatérale du murmure vésiculaire, hypotension, turgescence jugulaire, déviation trachéale (signe tardif) et élévation des pressions d'insufflation chez le patient ventilé.

1. Utilisez un cathéter de gros calibre, au moins 14 G et d'au moins 5 cm de long : un cathéter plus court n'atteint pas la plèvre chez beaucoup d'adultes.
2. Point de ponction : quatrième ou cinquième espace intercostal, sur la ligne axillaire antérieure à moyenne, donc dans le triangle de sécurité. Le deuxième espace intercostal sur la ligne médioclaviculaire est une alternative, mais avec un taux plus élevé d'échecs de décompression du fait d'une paroi thoracique plus épaisse.
3. Introduisez le cathéter au ras du bord supérieur de la côte jusqu'à l'issue d'air. Laissez le cathéter plastique en place et retirez le mandrin.
4. L'exsufflation à l'aiguille est une mesure temporaire. Un drain thoracique doit être posé immédiatement après.

flowchart TD
  A[Liquide pleural preleve] --> B[Rapport proteines pleurales/proteines seriques superieur a 0,5 ?]
  B -- Oui --> E[Exsudat]
  B -- Non --> C[Rapport LDH pleurale/LDH serique superieur a 0,6 ?]
  C -- Oui --> E
  C -- Non --> D[LDH pleurale superieure aux deux tiers de la limite superieure serique ?]
  D -- Oui --> E
  D -- Non --> T[Transsudat]
  T --> T2[Insuffisance cardiaque, cirrhose, syndrome nephrotique, hypoalbuminemie]
  E --> E2[Infection, cancer, embolie pulmonaire, tuberculose, maladie rhumatismale, pancreatite]

Interprétation du liquide pleural

Les critères de Light distinguent l'exsudat du transsudat. Le liquide est un exsudat si au moins un des trois critères de l'arbre décisionnel ci-dessus est rempli. Ces critères ont une sensibilité élevée pour l'exsudat, mais classent à tort environ un quart des transsudats comme des exsudats, surtout chez les insuffisants cardiaques sous diurétiques. En cas de forte suspicion clinique d'insuffisance cardiaque malgré un classement en exsudat : calculez le gradient d'albumine entre le sérum et le liquide pleural : un gradient supérieur à 12 g/L plaide pour un transsudat.

Tubes et analyses

Complications

Suites et suivi

• La radiographie thoracique n'est plus obligatoire après une ponction diagnostique échoguidée non compliquée chez un patient asymptomatique dont la respiration est libre. Radiographiez en cas de dyspnée, de douleur thoracique ou de toux d'apparition récente, d'aspiration d'air, de tentatives de ponction multiples, ou après une ponction chez un patient ventilé.
• Après la pose d'un drain : radiographie thoracique systématique.
• Surveillez au moins une heure après une ponction évacuatrice. Le patient doit consulter en cas d'essoufflement croissant, de douleur thoracique ou de fièvre.
• Le drain est retiré lorsque la fuite d'air a cessé, que le débit est inférieur au seuil fixé localement et que le poumon est réexpandu à la radiographie. Retirez-le en expiration ou pendant une manœuvre de Valsalva et fermez l'orifice cutané.
• Un exsudat resté inexpliqué après la première ponction impose la poursuite du bilan : tomodensitométrie thoracique, nouvelle cytologie et, le cas échéant, thoracoscopie avec biopsie pleurale. En cas d'épanchement néoplasique récidivant, la question d'une pleurodèse ou d'un cathéter pleural tunnellisé doit être posée.

Pièges fréquents

• Ponctionner sans échographie, ou avec une échographie réalisée dans une position différente de celle de la ponction.
• Point de ponction au bord inférieur de la côte au lieu du ras du bord supérieur : c'est là que chemine le paquet vasculo-nerveux.
• Ponction trop basse. Le diaphragme remonte plus haut qu'on ne le croit en expiration ; ne descendez jamais sous la neuvième côte, et jamais en dehors du triangle de sécurité pour un drainage.
• Volume évacué trop important. Les symptômes survenant pendant l'évacuation sont un signal d'arrêt, non un obstacle à franchir.
• Prélèvement sanguin simultané oublié pour les protéines et la LDH : les critères de Light deviennent inapplicables et la ponction doit être refaite.
• Volume trop faible pour la cytologie.
• Radiographie avant l'exsufflation à l'aiguille chez un patient instable présentant un pneumothorax compressif clinique.
• Cathéter trop court pour l'exsufflation : un cathéter veineux standard n'atteint pas la plèvre chez beaucoup d'adultes.
• Considérer l'exsufflation à l'aiguille comme le traitement définitif, sans poser de drain.
• Une valve hydraulique qui n'oscille pas considérée comme normale au lieu d'être explorée comme un défaut de position.