Vancouver Chest Pain Rule

Contexte clinique

Aux urgences, la douleur thoracique d'origine ischémique suspectée constitue l'un des problèmes de prise en charge les plus fréquents et les plus consommateurs de ressources. La majorité de ces patients n'a pas de syndrome coronarien aigu (SCA), mais les conséquences de méconnaître un infarctus sont assez graves pour que la pratique traditionnelle ait souvent imposé une observation prolongée, des dosages biologiques sériés et parfois des tests de provocation chez des patients qui, rétrospectivement, étaient à faible risque depuis le début. La Vancouver Chest Pain Rule a précisément été élaborée pour identifier un sous-groupe pouvant sortir en sécurité après seulement 2 heures d'observation, sans test de provocation supplémentaire ni hospitalisation. L'instrument est donc un outil d'exclusion et non un test diagnostique destiné à confirmer un SCA.

Application de la Vancouver Chest Pain Rule

À la différence des instruments fondés sur un score comme le HEART ou le TIMI, la Vancouver Chest Pain Rule est une règle décisionnelle avec deux voies possibles vers une sortie précoce sûre. Aucun total de points n'est calculé. Le patient est jugé apte à une sortie précoce si la voie A ou la voie B est remplie, et si toutes les conditions obligatoires le sont également :

Voie A (sujet jeune, profil à faible risque) :

• Âge <40 ans
• Pas de coronaropathie connue (antécédent d'infarctus, d'angioplastie, de pontage ou d'angor)
• La douleur n'irradie pas vers le cou, la mâchoire ni l'un des bras
• Pas de sueurs constatées lors de l'épisode
• La douleur ne s'inscrit pas dans un profil crescendo ou d'aggravation
• Pas de modification ischémique de l'ECG (nouvelle, non connue auparavant)
• Troponine initiale (0 h) sous le 99e percentile
• Troponine à 2 heures sous le 99e percentile

Voie B (douleur reproductible à la palpation) :

• La douleur thoracique est entièrement reproductible à la palpation
• Pas de modification ischémique de l'ECG (nouvelle, non connue auparavant)
• Troponine initiale (0 h) sous le 99e percentile
• Troponine à 2 heures sous le 99e percentile

La règle peut se formaliser ainsi :

$$\text{Sortie précoce sûre} = \left(\text{Voie A} \lor \text{Voie B}\right) \land \neg\text{Modifications ischémiques ECG} \land \neg\text{Élévation troponine}$${0h} \land \neg\text{Élévation troponine}{2h}

où la voie A exige un âge $<40$, l'absence de coronaropathie connue, l'absence d'irradiation, l'absence de sueurs et un profil non crescendo, et la voie B une douleur entièrement reproductible à la palpation.

L'étude de dérivation a été menée au St. Paul's Hospital de Vancouver, au Canada, sous la forme d'une étude de cohorte prospective [1]. Au total, 769 patients de $\geq 25$ ans avec douleur thoracique d'origine ischémique suspectée ont été inclus. À 30 jours, 77 patients (10,0 %) avaient un infarctus aigu du myocarde et 88 (11,4 %) un angor instable avéré, soit 21,4 % de SCA au total. La règle initiale utilisait la CK-MB comme biomarqueur et atteignait une sensibilité de 98,8 % et une spécificité de 32,5 %. L'objectif était de méconnaître moins de 2 % des patients avec SCA et de permettre une sortie en 2 à 3 heures pour au moins 30 % des patients sans SCA.

La version que reprend le calculateur est la version modifiée utilisant la troponine comme unique biomarqueur, à la place de la CK-MB. Cette modification a été validée dans plusieurs cohortes indépendantes et c'est elle qui s'est diffusée en pratique clinique [2, 3].

Interprétation en pratique

La règle n'a que deux issues : le patient remplit les critères de sortie précoce sûre, ou ne les remplit pas. Il n'existe pas de catégorie intermédiaire.

Il importe de noter qu'un patient ne remplissant pas la règle n'est pas pour autant à haut risque de SCA. La règle est conservatrice : elle privilégie la sensibilité sur la spécificité, et beaucoup de patients ne remplissant pas les critères se révéleront finalement n'avoir aucun SCA. La décision d'explorations complémentaires, d'hospitalisation ou de test de provocation pour ces patients relève de l'appréciation clinique habituelle.

Validation et performance

La Vancouver Chest Pain Rule modifiée, avec la troponine comme unique biomarqueur, a été validée dans plusieurs cohortes indépendantes, avec des résultats variables.

Validation interne au sein de la même équipe. Scheuermeyer et al. ont mené une étude de dérivation et de validation en deux blocs (2000 à 2003 et 2006) totalisant 1 669 patients dans le même service d'urgences canadien [4]. Dans la cohorte de validation (906 patients, 13,1 % de SCA), la sensibilité était de 99,2 % (IC 95 % 95,4 à 100,0) et la spécificité de 23,4 % (IC 95 % 20,6 à 26,5). Cette version utilisait un seuil d'âge de 50 ans au lieu de 40 ans, ce qui s'écarte de la spécification du calculateur.

Validation externe en Australie et en Nouvelle-Zélande. Greenslade et al. ont évalué la règle dans une cohorte prospective de 1 635 patients de deux services d'urgences [2]. Ici, 33 % étaient classés à faible risque, mais 5,6 % d'entre eux avaient un SCA à 30 jours. La sensibilité était de 91,0 % (IC 95 % 85,7 à 93,6), jugée insuffisante par les auteurs pour une sortie précoce sûre. Dans une analyse ultérieure de la même équipe, où la règle était appliquée avec une troponine ultrasensible, la performance s'améliorait : 13,0 % des patients étaient classés à faible risque, et 1,4 % seulement d'entre eux avaient un SCA [3]. La sensibilité montait à 99,1 % (IC 95 % 97,4 à 99,7) et la valeur prédictive négative à 98,6 % (IC 95 % 95,9 à 99,5). La spécificité était toutefois basse, 16,1 %.

Études comparatives. Dans une étude de Greenslade et al., cinq filières diagnostiques accélérées ont été comparées avec un nouveau dosage de troponine I ultrasensible chez 1 811 patients [5]. La Vancouver Chest Pain Rule atteignait 100 % de sensibilité pour l'infarctus aigu du myocarde (IC 95 % 96,2 à 100) et 98,6 % pour le SCA (IC 95 % 94,9 à 99,8), mais ne classait que 28,2 % des patients à faible risque. Comparée au modèle HEART (49,8 %), à l'EDACS (62,5 %) et au m-ADAPT (64,3 %), la règle de Vancouver était donc plus conservatrice et faisait sortir moins de patients, mais avec une sensibilité supérieure. Dans une étude comparative britannique de Carlton et al. portant sur 959 patients, la règle de Vancouver n'atteignait pas l'objectif prédéfini de $\geq 99,5$ de valeur prédictive négative pour l'infarctus aigu du myocarde avec une seule valeur de troponine à la présentation [6].

Revue systématique. Une méta-analyse de Hill et al. portant sur 37 études et 404 566 patients a montré que les protocoles diagnostiques accélérés de la douleur thoracique aux urgences réduisent globalement la durée de prise en charge d'un peu plus d'une heure en moyenne, diminuent la proportion de patients hospitalisés (RR groupé 0,84, IC 95 % 0,79 à 0,89) et n'augmentent pas la fréquence des événements cardiaques graves à 30 jours (RR groupé 0,95, IC 95 % 0,86 à 1,04) [7]. Cette revue couvre plusieurs protocoles différents et non la seule Vancouver Chest Pain Rule, mais elle conforte globalement l'idée que les filières diagnostiques accélérées sont sûres et efficaces.

En résumé, la règle est la plus performante lorsqu'elle est associée à des dosages de troponine ultrasensible. Avec des dosages conventionnels, la sensibilité dans les cohortes externes a été plus basse que dans l'étude de dérivation, et la règle n'a alors pas été jugée assez fiable pour une sortie précoce sûre.

Limites

La règle ne s'applique qu'aux patients présentant une douleur thoracique d'origine ischémique suspectée chez qui le SCA n'est pas déjà confirmé. Les patients suivants n'entrent pas dans son champ :

• Patients avec sus-décalage du segment ST ou toute autre modification ECG manifeste indiquant directement un SCA. Ces patients doivent être pris en charge selon les recommandations en vigueur pour le SCA et non évalués par la règle.
• Patients avec coronaropathie connue : ils ne relèvent pas de la voie A. La voie B pourrait théoriquement s'appliquer, mais en pratique ces patients doivent être pris en charge de façon restrictive.
• Patients à symptomatologie atypique chez qui la douleur thoracique n'est pas la plainte dominante. La cohorte de dérivation était constituée de patients dont la douleur thoracique était le symptôme principal.
• Patients de moins de 25 ans : ils ne figuraient pas dans la cohorte de dérivation, et la règle n'a pas été validée dans ce groupe.

Les erreurs d'application les plus fréquentes sont :

1. Utiliser la règle comme test diagnostique pour confirmer un SCA chez des patients ne remplissant pas les critères de faible risque. Un résultat négatif écarte le SCA avec une probabilité élevée, mais ne pas remplir la règle ne signifie pas que le patient a un SCA.
2. Passer outre des modifications ischémiques de l'ECG ou une élévation de la troponine parce que le patient remplit par ailleurs les critères de faible risque. Toute modification ischémique de l'ECG ou toute élévation de la troponine annule les deux voies de faible risque, quel que soit le reste du profil.
3. Appliquer la règle avec des dosages de troponine conventionnels sans tenir compte du fait que la sensibilité peut alors être insuffisante. La performance est nettement meilleure avec des dosages de troponine ultrasensible.
4. Ne pas organiser de suivi ambulatoire pour les patients qui sortent. Même si le risque de SCA est très faible, un suivi est recommandé pour poursuivre la stratification du risque coronarien.

Sources

1. Christenson J et al. A clinical prediction rule for early discharge of patients with chest pain. Ann Emerg Med 2006. PMID: 16387209
2. Greenslade JH et al. Validation of the Vancouver Chest Pain Rule using troponin as the only biomarker: a prospective cohort study. Am J Emerg Med 2013. PMID: 23702078
3. Cullen L et al. The new Vancouver Chest Pain Rule using troponin as the only biomarker: an external validation study. Am J Emerg Med 2014. PMID: 24238485
4. Scheuermeyer FX et al. Development and validation of a prediction rule for early discharge of low-risk emergency department patients with potential ischemic chest pain. CJEM 2014. PMID: 24626115
5. Greenslade JH et al. Diagnostic Accuracy of a New High-Sensitivity Troponin I Assay and Five Accelerated Diagnostic Pathways for Ruling Out Acute Myocardial Infarction and Acute Coronary Syndrome. Ann Emerg Med 2018. PMID: 29248334
6. Carlton EW et al. Identifying Patients Suitable for Discharge After a Single-Presentation High-Sensitivity Troponin Result: A Comparison of Five Established Risk Scores and Two High-Sensitivity Assays. Ann Emerg Med 2015. PMID: 26260100
7. Hill J et al. Effectiveness of accelerated diagnostic protocols for reducing emergency department length of stay in patients presenting with chest pain: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2024. PMID: 39436875