Douleur thoracique aux urgences : parcours diagnostiques

Définition et cadre clinique

La douleur thoracique constitue un syndrome clinique large plutôt qu’un symptôme défini de manière étroite. Elle comprend la douleur, la pression, la constriction, la pesanteur, la brûlure ou la gêne thoracique, et peut s’étendre aux bras, aux épaules, au cou, à la mâchoire, au haut du dos, à l’abdomen ou à l’épigastre. Une dyspnée, des nausées, des vomissements, des sueurs, une fatigue, une lipothymie ou d’autres symptômes peuvent survenir en l’absence de douleur thoracique et doivent être considérés comme des équivalents angineux.

L’évaluation en urgence d’une gêne thoracique non traumatique s’articule autour de trois grandes catégories diagnostiques :

• Ischémie myocardique, en particulier syndrome coronarien aigu (SCA).

• Autres causes cardiopulmonaires, notamment les maladies myopéricardiques, l’embolie pulmonaire, les urgences aortiques et le pneumothorax.

• Causes non cardiopulmonaires, notamment les affections gastro-intestinales, musculosquelettiques et anxieuses.

L’objectif immédiat n’est pas simplement d’établir si le patient présente un SCA. Il s’agit de déterminer si le patient est cliniquement instable, d’identifier rapidement les diagnostics mettant en jeu le pronostic vital et de choisir une orientation ainsi qu’une stratégie diagnostique sûres.

Seule une minorité des patients consultant pour une douleur thoracique aiguë présentent finalement un SCA ; les taux rapportés sont généralement de 5–10 %, bien que certaines séries rapportent 10–20 %. D’autres affections cardiopulmonaires mettant en jeu le pronostic vital représentent environ 5 % des consultations dans certaines populations. Malgré cette prévalence relativement faible, la méconnaissance d’un infarctus du myocarde reste lourde de conséquences et, historiquement, 2–6 % des patients sortis avec le diagnostic présumé de douleur thoracique non ischémique se sont révélés avoir présenté un infarctus.

Considérations physiopathologiques

La principale préoccupation physiopathologique aux urgences est l’ischémie myocardique due à un processus coronaire aigu. La lésion myocardique entraîne la libération de troponine cardiaque, mais l’élévation de la troponine n’est pas spécifique de l’infarctus du myocarde. D’autres affections peuvent provoquer une lésion des cardiomyocytes et une élévation de la troponine ; l’interprétation des biomarqueurs doit donc être intégrée à l’anamnèse, à l’ECG et aux examens complémentaires ultérieurs.

Le diagnostic différentiel en urgence repose également sur des mécanismes distincts de maladies cardiopulmonaires aiguës :

• L’embolie pulmonaire et le pneumothorax spontané peuvent provoquer une douleur thoracique brutale et une détresse respiratoire.

• La dissection aortique peut entraîner une douleur brutale et intense, irradiant souvent vers le dos.

• La péricardite peut provoquer une douleur pleurétique ou positionnelle.

• La myocardite et la péricardite peuvent se manifester par une douleur thoracique, des anomalies ECG et une élévation des biomarqueurs ; l’échocardiographie et l’imagerie par résonance magnétique cardiaque peuvent mettre en évidence une atteinte inflammatoire.

• Les affections gastro-intestinales et musculosquelettiques peuvent simuler une ischémie myocardique, notamment le spasme œsophagien sévère et le reflux acide.

Présentation clinique et symptômes

Caractérisation du symptôme initial

Le symptôme doit être classé comme cardiaque, possiblement cardiaque ou non cardiaque. Le terme « atypique » est déconseillé, car il peut sous-estimer la possibilité d’une ischémie.

Une anamnèse ciblée doit préciser :

• La nature de la gêne.

• La localisation et l’irradiation.

• Le début et l’évolution temporelle.

• La durée et la récidive.

• Les facteurs déclenchants et soulageants.

• Les symptômes associés.

• La similitude avec une angine de poitrine ou un infarctus du myocarde documenté antérieurement.

• Les facteurs de risque athéroscléreux et thromboemboliques.

• Les prédispositions pertinentes, telles qu’une maladie du tissu conjonctif.

Aucun descripteur isolé de la douleur n’est diagnostique. L’intensité de la douleur a également une valeur discriminante limitée.

Éléments en faveur d’une ischémie myocardique

La gêne ischémique :

• Est généralement rétrosternale et diffuse.

• Est décrite comme une pression, une constriction, une pesanteur ou un serrement.

• Se développe en plusieurs minutes.

• Est déclenchée par l’effort.

• S’améliore au repos.

• Peut irradier vers le cou, la mâchoire, les épaules ou les bras.

• Peut s’accompagner de sueurs, de dyspnée, de nausées, de vomissements, de fatigue, d’une lipothymie ou d’éructations.

L’irradiation aux deux bras ou aux deux épaules présente une association particulièrement forte avec l’infarctus du myocarde dans les données cliniques citées, bien que l’irradiation au bras droit n’ait pas montré d’association constante dans toutes les études. Les symptômes peuvent être limités au siège de l’irradiation, par exemple sous la forme d’une douleur sourde du bras ou de l’épaule.

Les femmes et les patients âgés peuvent présenter des symptômes moins conventionnels. Des équivalents angineux, notamment une dyspnée, des nausées ou une anxiété vague, peuvent survenir sans douleur ressentie.

Éléments en faveur d’autres diagnostics

Les présentations suivantes doivent élargir le diagnostic différentiel :

Une douleur restant constante pendant de nombreuses heures ou plusieurs jours, sans anomalies ECG, élévation des biomarqueurs cardiaques, insuffisance cardiaque, hypotension ni autre conséquence clinique, est moins probablement liée à une ischémie myocardique. Inversement, un soulagement retardé, plus de 10 minutes après la nitroglycérine, rend une origine ischémique moins probable, bien qu’une ischémie sévère reste possible.

Symptômes associés

La dyspnée est importante, car elle évoque un processus cardiopulmonaire possible, bien qu’elle ne soit pas spécifique. Une détresse respiratoire brutale et marquée doit faire suspecter une embolie pulmonaire ou un pneumothorax. Une hémoptysie peut survenir en cas d’embolie pulmonaire ou d’insuffisance cardiaque sévère, tandis que des expectorations mousseuses rosées orientent généralement vers une affection pulmonaire ou un œdème pulmonaire.

La syncope ou la présyncope peut traduire :

• Une embolie pulmonaire hémodynamiquement significative.

• Une dissection aortique.

• Une arythmie ischémique.

Les nausées et les vomissements peuvent évoquer une affection gastro-intestinale, mais ils peuvent accompagner un infarctus du myocarde, notamment un infarctus inférieur. Les sueurs, la fatigue, les vertiges, la faiblesse et la perte de connaissance sont également des symptômes associés importants.

Une douleur thoracique prolongée durant plus de 15 minutes, ou une douleur récidivant dans l’heure, doit conduire à une évaluation médicale urgente.

Évaluation initiale et examen clinique

Priorités immédiates

La première évaluation doit répondre à trois questions :

• Le patient est-il cliniquement instable, avec un collapsus circulatoire avéré ou imminent, ou une insuffisance respiratoire ?

• Un diagnostic mettant en jeu le pronostic vital est-il probable, notamment un SCA, une embolie pulmonaire, une dissection aortique, un pneumothorax ou une autre affection cardiopulmonaire aiguë ?

• Si le risque immédiat est faible, une sortie est-elle sûre, ou une surveillance et des examens complémentaires sont-ils nécessaires ?

L’évaluation initiale comprend :

• Les paramètres vitaux.

• Une anamnèse ciblée.

• Un examen clinique.

• Un ECG immédiat à 12 dérivations.

• Une radiographie thoracique.

• Le dosage des biomarqueurs de lésion myocardique.

Les patients chez lesquels un SCA est suspecté doivent être évalués de manière systématique et sans délai. En ambulatoire, un patient dont la probabilité de SCA est suffisamment élevée pour justifier un dosage de troponine doit généralement être adressé aux urgences plutôt que pris en charge dans le cadre d’examens ambulatoires programmés.

Examen clinique

Le matériel fourni ne propose pas de protocole détaillé d’examen clinique par appareil. Il identifie toutefois l’instabilité clinique et les signes pouvant orienter vers certains diagnostics. L’évaluation doit donc se concentrer sur :

• Un collapsus circulatoire ou une hypotension.

• Une insuffisance respiratoire.

• Des signes d’insuffisance cardiaque sévère.

• Des éléments compatibles avec un pneumothorax.

• Des signes faisant suspecter une dissection aortique.

• Des signes de tamponnade péricardique.

• Des signes associés à une embolie pulmonaire massive.

L’examen clinique seul ne permet pas d’exclure ou de confirmer de manière fiable un SCA. Sa valeur diagnostique augmente considérablement lorsqu’il est associé à l’ECG, aux biomarqueurs cardiaques et aux parcours décisionnels cliniques.

Parcours diagnostique aux urgences

Évaluation préhospitalière

En cas de suspicion de SCA en phase préhospitalière :

• Un ECG à 12 dérivations doit être réalisé et interprété le plus rapidement possible.

• Les équipes doivent avoir accès à un défibrillateur et être formées aux gestes élémentaires de réanimation cardiaque.

• Les résultats de l’ECG doivent déterminer le parcours initial, l’établissement de destination, la séquence des examens et le délai de réalisation de la coronarographie invasive.

Les patients sont initialement répartis entre :

• Un parcours STEMI, lorsque l’ECG montre une élévation persistante du segment ST ou un tracé équivalent.

• Un parcours de suspicion de SCA sans élévation du segment ST, lorsqu’il n’existe pas d’élévation du segment ST ni de tracé équivalent.

Un ECG de type STEMI indique un risque élevé de complications immédiates, notamment de fibrillation ventriculaire, et doit conduire à planifier une reperfusion en urgence ainsi qu’au transfert direct vers un centre disposant en continu d’une capacité d’intervention coronaire percutanée. Les patients sans élévation du segment ST mais présentant des symptômes ischémiques persistants peuvent néanmoins être exposés à des risques immédiats, notamment à des arythmies ventriculaires, et doivent être orientés selon des protocoles adaptés aux patients à haut risque.

Algorithme aux urgences

Une séquence pratique est la suivante :

• Évaluer la stabilité et procéder à une stabilisation immédiate si nécessaire.

• Réaliser un ECG à 12 dérivations et une radiographie thoracique.

• Déterminer si l’ECG montre :

• Doser les biomarqueurs cardiaques, en particulier la troponine cardiaque ultrasensible.

• Rechercher une embolie pulmonaire et une dissection aortique lorsque l’anamnèse, l’examen clinique ou les examens initiaux les suggèrent.

• Appliquer un parcours décisionnel clinique afin de déterminer la nécessité d’examens complémentaires, d’un traitement, d’une surveillance ou d’une sortie.

L’ECG et la troponine doivent être interprétés dans le contexte de l’histoire des symptômes et du risque clinique. Un patient présentant une troponine élevée mais dont l’histoire n’est pas compatible avec un SCA doit faire l’objet d’une recherche d’autres causes de lésion myocardique.

Diagnostic différentiel fondé sur les examens initiaux

Électrocardiographie

L’ECG à 12 dérivations est un examen précoce essentiel en cas de suspicion de SCA et doit être réalisé rapidement. Il joue un rôle à la fois diagnostique et dans l’orientation du patient.

L’ECG est utilisé pour :

• Identifier une élévation persistante du segment ST ou des tracés équivalents.

• Orienter les patients vers un parcours STEMI ou SCA sans élévation du segment ST.

• Détecter un sous-décalage du segment ST et une inversion de l’onde T évocateurs d’une ischémie.

• Étayer le diagnostic de péricardite en présence d’une élévation diffuse du segment ST et d’un sous-décalage du segment PR.

• Identifier les complications rythmiques ou ischémiques.

Un ECG sans élévation du segment ST n’exclut ni un SCA cliniquement important ni un risque immédiat. Chez ces patients, la persistance de symptômes ischémiques peut néanmoins justifier une prise en charge urgente.

Biomarqueurs cardiaques et résultats biologiques

Troponine cardiaque ultrasensible

La troponine cardiaque ultrasensible est un biomarqueur central dans l’évaluation d’un SCA sans élévation du segment ST suspecté. Des algorithmes rapides de confirmation et d’exclusion doivent être utilisés chez les patients appropriés.

Le dosage de la troponine contribue :

• À l’identification d’une lésion myocardique.

• À la reconnaissance rapide des patients à faible risque qui peuvent ne pas nécessiter d’examens complémentaires.

• Au diagnostic de NSTEMI lorsqu’il est interprété conjointement avec les symptômes et les résultats de l’ECG.

• À la stratification du risque et au choix d’examens complémentaires ou d’une surveillance.

Une élévation de la troponine n’établit pas à elle seule le diagnostic d’infarctus du myocarde. Une lésion des cardiomyocytes survient dans des situations autres que l’infarctus du myocarde, et d’autres diagnostics doivent être envisagés lorsque la présentation clinique n’est pas compatible avec un SCA.

Autres résultats biologiques

Le matériel source ne fournit pas de bilan biologique exhaustif ni de seuils biologiques spécifiques. Il considère l’évaluation biologique comme pertinente lors de la recherche de diagnostics alternatifs, tels qu’une pneumonie, une embolie pulmonaire ou une myocardite à éosinophiles. En cas de suspicion de myocardite à éosinophiles, une éosinophilie périphérique, un asthme, une sinusite, des lésions cutanées et d’autres manifestations systémiques peuvent étayer le diagnostic.

Imagerie

Radiographie thoracique

La radiographie thoracique fait partie de l’évaluation initiale d’une douleur thoracique aiguë. Il ne s’agit pas d’un examen diagnostique de première intention de la maladie coronaire, mais elle peut identifier ou étayer d’autres diagnostics et fournir des informations sur l’état cardiaque et pulmonaire.

Les éléments pertinents comprennent :

• Un espace hyperclair entre le poumon et la paroi thoracique, évoquant un pneumothorax.

• Un élargissement du médiastin, faisant suspecter une dissection aortique.

• Des infiltrats pulmonaires, en faveur d’une pneumonie dans le contexte clinique approprié.

• Des anomalies de la vascularisation pulmonaire et de la silhouette cardiaque en cas d’insuffisance cardiaque.

• Un épanchement pleural et une maladie pulmonaire associée.

Échocardiographie

L’échocardiographie peut contribuer à l’évaluation :

• De la fonction cardiaque.

• De l’insuffisance cardiaque.

• Des affections péricardiques et de la tamponnade.

• D’une pathologie aortique dans certaines situations.

• D’une atteinte inflammatoire en cas de myocardite et de péricardite.

En cas de suspicion de dissection aortique, l’imagerie dédiée peut comprendre une tomodensitométrie, une imagerie par résonance magnétique ou une échocardiographie transœsophagienne, selon le parcours clinique.

Angio-TDM coronaire

L’angio-TDM coronaire est recommandée comme option diagnostique non invasive, au même titre que les épreuves d’effort conventionnelles. Le choix doit tenir compte du contexte clinique, de l’anamnèse et des examens antérieurs. Elle est particulièrement pertinente après l’évaluation initiale lorsque le patient n’est pas orienté immédiatement vers un parcours invasif ou d’urgence.

L’imagerie non invasive peut améliorer la précision diagnostique et affiner l’évaluation du risque. Chez les patients présentant des symptômes convaincants mais aucune maladie coronaire obstructive, les stratégies diagnostiques doivent également tenir compte d’une éventuelle maladie microvasculaire.

Imagerie par résonance magnétique cardiaque

L’imagerie par résonance magnétique cardiaque peut confirmer de manière non invasive une atteinte inflammatoire du myocarde en cas de suspicion de myocardite ou de péricardite. Elle est particulièrement pertinente lorsque l’évaluation clinique, l’ECG et les biomarqueurs évoquent une inflammation.

Biopsie endomyocardique

En cas de myocardite, la biopsie endomyocardique est envisagée au cas par cas dans les présentations à risque intermédiaire ou élevé, en particulier lorsque son résultat est susceptible de modifier la prise en charge. Dans la myocardite à éosinophiles, le diagnostic peut être établi par une biopsie montrant une infiltration myocardique à éosinophiles ou par des signes de myocardite à l’imagerie par résonance magnétique cardiaque, associés à une éosinophilie périphérique et à des manifestations systémiques compatibles.

Parcours décisionnels cliniques et stratification du risque

Les parcours décisionnels cliniques combinent :

• Les caractéristiques cliniques.

• Les résultats de l’ECG.

• La troponine cardiaque.

• Les facteurs propres au patient.

Ils visent à identifier les patients nécessitant un traitement urgent, ceux qui requièrent des examens complémentaires ou une surveillance, et ceux qui peuvent sortir sans danger.

Patients à faible risque

La troponine ultrasensible a amélioré la capacité à identifier rapidement les patients à faible risque. Après une évaluation clinique, ECG et biologique appropriée, certains patients peuvent ne pas nécessiter d’examens diagnostiques supplémentaires.

Néanmoins, une classification à faible risque n’équivaut pas à un risque nul. Dans une étude en population générale, le taux estimé à 30 jours d’événements cardiovasculaires majeurs chez les patients présentant une douleur thoracique aiguë classés à faible risque était de 2,5 %, après exclusion des patients présentant une élévation du segment ST ou une douleur thoracique clairement non cardiaque.

Patients à risque intermédiaire

Les patients à risque intermédiaire nécessitent une évaluation systématique au moyen de parcours décisionnels cliniques. Les décisions concernant les examens complémentaires et la prise en charge doivent intégrer une décision médicale partagée. L’angio-TDM coronaire et les épreuves d’effort sont deux stratégies non invasives disponibles, et le choix de l’examen optimal dépend du contexte clinique individuel et des examens antérieurs.

Patients à haut risque

Les patients à haut risque comprennent ceux présentant :

• Des anomalies ECG de type STEMI.

• Des symptômes ischémiques persistants malgré l’absence d’élévation du segment ST.

• Des anomalies ECG dynamiques ou importantes.

• Des symptômes compatibles associés à une élévation de la troponine cardiaque.

• Une instabilité clinique.

• Une suspicion d’embolie pulmonaire, de dissection aortique, de pneumothorax ou de tamponnade.

Ces patients nécessitent une prise en charge urgente dans le cadre du parcours diagnostique et thérapeutique approprié.

Prise en charge aiguë

Stabilisation immédiate

Les patients présentant un collapsus circulatoire ou une insuffisance respiratoire nécessitent une stabilisation immédiate tandis que l’évaluation diagnostique se poursuit. L’évaluation initiale ne doit pas retarder la prise en charge d’affections manifestement menaçant le pronostic vital.

Parcours STEMI

Les objectifs en cas de STEMI suspecté sont les suivants :

• Contrôler la douleur.

• Identifier les candidats à une reperfusion urgente.

• Réduire au minimum l’intervalle entre le premier contact médical et la reperfusion.

• Éviter les sorties inappropriées.

• Assurer un transfert adapté lorsque l’hôpital initial ne dispose pas d’une capacité d’intervention coronaire percutanée.

Les systèmes préhospitaliers et hospitaliers d’urgence doivent permettre la réalisation et l’interprétation rapides de l’ECG, disposer de capacités de défibrillation et assurer le transfert vers un centre capable de réaliser une ICP en continu. La fibrillation ventriculaire est une cause majeure de décès précoce dans le STEMI, ce qui rend essentielles la reconnaissance précoce, la surveillance et la disponibilité d’un défibrillateur.

Dans les régions éloignées des centres d’ICP, une fibrinolyse préhospitalière peut être utilisée lorsque le système permet de transmettre un ECG à 12 dérivations, dispose de personnels formés à l’interprétation de l’ECG et à la prise en charge du STEMI, ainsi que d’une supervision médicale à distance capable d’autoriser le traitement.

Parcours des SCA sans élévation du segment ST

Les patients présentant un SCA sans élévation du segment ST suspecté doivent bénéficier rapidement d’un dosage de troponine ultrasensible selon un algorithme approprié de confirmation et d’exclusion. La prise en charge et les examens complémentaires dépendent de l’intégration des éléments suivants :

• Les symptômes.

• Les résultats de l’ECG.

• Les résultats de la troponine.

• Le risque clinique.

• Les autres explications possibles de la lésion myocardique.

Le matériel source ne précise pas les schémas ni les doses des traitements antiplaquettaires, anticoagulants, anti-ischémiques, hypolipémiants ou de revascularisation dans les SCA sans élévation du segment ST.

Douleur thoracique avec suspicion d’une autre urgence

Le parcours diagnostique doit être réorienté rapidement lorsque les résultats évoquent :

• Une embolie pulmonaire : évaluer le risque et réaliser un dosage des D-dimères ou une imagerie selon le parcours clinique.

• Une dissection aortique : recourir à une tomodensitométrie, une imagerie par résonance magnétique ou une imagerie échocardiographique dédiée lorsqu’elle est indiquée.

• Un pneumothorax : interpréter la radiographie thoracique et traiter selon la gravité clinique.

• Une tamponnade péricardique : une évaluation échocardiographique urgente est pertinente.

• Une pneumonie : intégrer les données radiographiques et biologiques à la présentation clinique.

Les traitements médicamenteux spécifiques et leurs doses pour ces affections ne sont pas fournis dans le matériel source.

Présentations ambulatoires et non aiguës

Bien que ce chapitre soit consacré aux urgences, certains patients consultent pour une gêne résolue ou chronique. La probabilité prétest d’une cause cardiopulmonaire aiguë est plus faible en pratique ambulatoire, et l’évaluation repose davantage sur l’anamnèse, l’examen clinique et l’ECG.

Les stratégies diagnostiques sont généralement moins intensives qu’aux urgences. Toutefois, si la suspicion clinique est suffisamment élevée pour justifier un dosage de troponine, une orientation vers les urgences est appropriée.

Les patients consultant en ambulatoire pour une douleur thoracique aiguë doivent bénéficier d’un ECG lorsqu’il est disponible et être transportés en urgence aux urgences par les services médicaux d’urgence.

Sexe, âge et équité diagnostique

Les symptômes peuvent différer chez les femmes et les patients âgés, et un niveau de suspicion moindre peut contribuer à retarder l’évaluation. Des données observationnelles indiquent que, dans certaines analyses réalisées aux urgences, les femmes consultant pour une douleur thoracique étaient moins susceptibles que les hommes de bénéficier rapidement d’une évaluation médicale. Les jeunes femmes ayant un infarctus du myocarde peuvent également présenter des résultats plus défavorables lorsque le diagnostic n’est pas initialement envisagé.

Ces observations plaident en faveur d’une approche systématique et inclusive des symptômes, qui ne repose pas sur une présentation stéréotypée. L’évaluation doit prendre en compte la pression, la constriction, la dyspnée, les nausées, les symptômes épigastriques et la gêne touchant le cou, la mâchoire, les bras, les épaules, le dos ou l’abdomen.

Médicaments et considérations pratiques de prescription

Le matériel source ne fournit pas de doses médicamenteuses spécifiques pour la prise en charge en urgence d’une douleur thoracique ou d’un SCA.

La réponse à la nitroglycérine ne doit pas être utilisée comme test diagnostique définitif. Un soulagement rapide peut être en faveur d’une ischémie myocardique, mais peut également survenir en cas de spasme œsophagien, tandis qu’un soulagement retardé ne permet pas de distinguer de manière fiable une affection non cardiaque d’une ischémie sévère.

Pour la prise en charge préhospitalière du STEMI, le matériel soutient la planification d’une reperfusion urgente et, lorsque cela est approprié, la fibrinolyse préhospitalière dans le respect de conditions organisationnelles définies, mais ne fournit ni agents fibrinolytiques, ni doses, ni contre-indications, ni schémas médicamenteux associés.

Recommandations fondées sur les recommandations de pratique clinique

Les principales recommandations étayées par le matériel source sont les suivantes :

• Interpréter largement la douleur thoracique afin d’inclure les équivalents angineux et les symptômes extrathoraciques.

• Éviter le terme « atypique » ; classer les symptômes comme cardiaques, possiblement cardiaques ou non cardiaques.

• Réaliser et interpréter rapidement un ECG à 12 dérivations en cas de suspicion de SCA.

• Utiliser la troponine cardiaque ultrasensible avec des algorithmes rapides de confirmation et d’exclusion en cas de suspicion de SCA sans élévation du segment ST.

• Reconnaître qu’une élévation de la troponine indique une lésion myocardique, mais n’est pas spécifique de l’infarctus du myocarde.

• Utiliser des parcours décisionnels cliniques intégrant les symptômes, les résultats de l’ECG, les biomarqueurs et les caractéristiques du patient.

• Identifier rapidement le STEMI et transférer directement le patient vers un centre disposant d’une capacité d’ICP continue lorsque cela est approprié.

• Prendre au sérieux les symptômes ischémiques persistants même lorsque l’ECG ne montre pas d’élévation du segment ST.

• Utiliser l’imagerie non invasive afin d’améliorer la précision diagnostique et l’évaluation du risque.

• Envisager l’angio-TDM coronaire au même titre que les épreuves d’effort, en choisissant l’examen selon le contexte clinique et les examens antérieurs.

• Recourir à une décision médicale partagée chez les patients à risque intermédiaire lors du choix des examens complémentaires et de la prise en charge.

• En cas de suspicion de myocardite ou de péricardite, associer l’évaluation clinique, l’ECG, les biomarqueurs, l’échocardiographie et l’imagerie par résonance magnétique cardiaque.

• Réserver la biopsie endomyocardique à certaines présentations de myocardite à risque intermédiaire ou élevé lorsque son résultat est susceptible de modifier la prise en charge.

• Maintenir un diagnostic différentiel structuré incluant le SCA, l’embolie pulmonaire, la dissection aortique, le pneumothorax, les affections péricardiques, la pneumonie, les affections gastro-intestinales et les causes musculosquelettiques.

Pronostic et suivi

Le pronostic dépend principalement du diagnostic sous-jacent, de la présence d’une instabilité clinique, de la rapidité de reconnaissance et de la précocité d’un traitement approprié. Dans le STEMI, la mortalité précoce est fortement liée aux complications électriques, en particulier à la fibrillation ventriculaire, ainsi qu’à la défaillance de la pompe cardiaque. Le risque maximal de fibrillation ventriculaire survient précocement après le début des symptômes, de nombreux événements se produisant au cours de la première journée.

Les patients sortis après une évaluation jugée à faible risque nécessitent néanmoins un suivi approprié et des consignes claires de retour aux urgences, car un faible risque n’élimine pas la possibilité d’événements cardiovasculaires ultérieurs. Les données de population citées indiquent un taux d’événements cardiovasculaires majeurs à 30 jours de 2,5 % dans un groupe à faible risque défini après exclusion des patients présentant une élévation du segment ST ou une douleur thoracique clairement non cardiaque.

Les patients à risque intermédiaire doivent mener à terme le parcours diagnostique prévu, qui peut comprendre une surveillance, des dosages sériés de troponine, une angio-TDM coronaire, une épreuve d’effort ou une autre imagerie non invasive. Les décisions doivent être prises dans le contexte de la présentation clinique et d’une décision médicale partagée.

Les patients atteints de myocardite ou de péricardite ont généralement une fonction biventriculaire conservée et un bon pronostic en l’absence de complication, bien qu’une insuffisance cardiaque sévère, des arythmies, une maladie persistante, des récidives et une physiologie constrictive puissent compliquer l’évolution. La persistance des symptômes nécessite une réévaluation et, lorsque cela est indiqué, une imagerie multimodale.

Le suivi à long terme doit être orienté par la cause identifiée. Les patients présentant une maladie coronaire confirmée ou suspectée nécessitent une évaluation continue fondée sur leur risque clinique et les résultats des examens non invasifs ou invasifs, tandis que les patients présentant d’autres diagnostics nécessitent un suivi spécifique de leur affection.