Obésité et maladies cardiovasculaires : évaluation et traitement

Définition et physiopathologie

L’obésité est une maladie chronique, récidivante et biologiquement complexe, caractérisée par une accumulation excessive de tissu adipeux. Elle constitue une cause importante de maladies cardiovasculaires (MCV), d’agrégation des facteurs de risque cardiovasculaire, d’incapacité et de mortalité prématurée. Les affections cardiovasculaires associées à l’obésité comprennent l’hypertension artérielle, la dyslipidémie, la maladie coronarienne (MC), l’athérosclérose, l’insuffisance cardiaque (IC), la fibrillation atriale et les événements cardiovasculaires.

En pratique clinique, l’obésité est classiquement définie par un indice de masse corporelle (IMC) ≥30 kg/m2. L’obésité sévère est généralement définie par un IMC ≥35 kg/m2, tandis qu’un IMC ≥50 kg/m2 a été qualifié d’obésité super-morbide. Les catégories d’IMC sont résumées ci-dessous.

L’IMC est utile pour le dépistage et l’estimation du risque à l’échelle populationnelle, mais il ne caractérise ni la composition corporelle, ni la répartition de la masse grasse, ni la masse musculaire squelettique, ni la condition physique, ni l’état de santé individuel. En particulier, il ne permet pas de distinguer le tissu adipeux de la masse maigre. Le tour de taille et le rapport taille-hanches fournissent des informations supplémentaires sur l’adiposité viscérale et peuvent être davantage corrélés au pronostic que l’IMC, notamment chez les femmes.

Pour les populations européennes, un tour de taille supérieur à 94 cm chez l’homme ou à 80 cm chez la femme est considéré comme évocateur d’obésité ou d’un excès d’adiposité abdominale. Des seuils spécifiques selon l’origine ethnique sont plus bas ou modifiés dans certaines populations.

Mécanismes cardiométaboliques

La graisse viscérale et la graisse ectopique sont particulièrement importantes pour le risque cardiovasculaire. L’excès de tissu adipeux favorise :

• Une inflammation systémique chronique de faible intensité

• Une insulinorésistance

• Une signalisation anormale des adipokines

• Un dysfonctionnement endothélial

• Une dyslipidémie

• Un état prothrombotique

• Une albuminurie et une diminution du débit de filtration glomérulaire estimé

• Le développement d’un diabète de type 2

• Des événements cardiovasculaires athéroscléreux

• L’IC et la fibrillation atriale

L’obésité agit donc à la fois comme un facteur de risque cardiovasculaire indépendant et comme un facteur favorisant l’hypertension artérielle, le diabète, la dyslipidémie et l’inflammation systémique. Elle est également associée à des troubles respiratoires, notamment le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) et le syndrome d’hypoventilation-obésité, qui augmentent encore la charge cardiovasculaire.

L’obésité peut constituer une cause particulièrement importante d’IC à fraction d’éjection préservée (ICFEp). Les patients obèses atteints d’ICFEp peuvent présenter des caractéristiques physiopathologiques différentes de celles des patients non obèses, et l’obésité complique l’évaluation de la volémie intravasculaire en consultation comme en hospitalisation.

Présentation clinique et symptômes

L’obésité elle-même peut être asymptomatique, mais son expression clinique est souvent déterminée par les complications cardiovasculaires, respiratoires, métaboliques, musculosquelettiques et psychologiques associées. Les symptômes et affections devant conduire à une évaluation comprennent :

• Hypertension artérielle

• Dyspnée

• Intolérance à l’effort

• IC congestive

• MC

• Palpitations ou suspicion de fibrillation atriale

• SAOS ou symptômes diurnes évocateurs de troubles respiratoires du sommeil

• Hypoventilation

• Œdèmes périphériques ou maladie veineuse

• Mobilité réduite

• Arthrose et lombalgies

• Symptômes de diabète de type 2 ou de syndrome métabolique

• Dépression, faible estime de soi ou perturbation de l’image corporelle

Le nombre et la gravité des complications liées à l’obésité augmentent généralement avec le degré d’obésité. Néanmoins, l’IMC seul ne définit pas le risque cardiovasculaire individuel. La capacité cardiorespiratoire, la masse musculaire squelettique et la répartition du tissu adipeux influencent de manière importante le pronostic.

Obésité et insuffisance cardiaque

L’obésité augmente le risque d’IC et est fréquente chez les patients présentant une IC avérée, en particulier une ICFEp. L’évaluation de la congestion peut être difficile, car les signes physiques et les concentrations de peptides natriurétiques peuvent être modifiés par l’adiposité.

Un « paradoxe de l’obésité » a été décrit dans l’IC : les patients en surpoids ou présentant une obésité légère à modérée peuvent avoir un pronostic plus favorable que les patients plus minces ou en insuffisance pondérale. Cette observation est complexe et ne doit pas être interprétée comme indiquant que l’obésité est protectrice. Cette relation est influencée par le diabète, la composition corporelle, la masse musculaire squelettique et la capacité cardiorespiratoire. Le paradoxe apparent n’est pas observé de manière constante chez les patients diabétiques, et les patients obèses ayant une masse musculaire préservée peuvent avoir un meilleur pronostic que les patients obèses présentant une sarcopénie.

Évaluation et examen clinique

Tous les adultes doivent faire l’objet d’un dépistage de l’obésité et se voir proposer des conseils hygiéno-diététiques intensifs, notamment des interventions comportementales destinées à favoriser une perte pondérale durable. L’évaluation doit être structurée autour de quatre domaines :

• Une anamnèse ciblée

• Un examen anthropométrique et clinique

• L’identification des complications et des comorbidités

• La disposition et la capacité à s’engager dans une prise en charge pondérale

Anamnèse ciblée sur l’obésité

L’entretien doit être mené avec tact, car la terminologie relative au poids corporel peut être vécue comme stigmatisante. Des termes neutres tels que « poids », « excès pondéral », « IMC » ou « poids défavorable pour la santé » peuvent être préférables à un langage péjoratif.

L’anamnèse doit rechercher :

• Les facteurs contribuant à la prise de poids

• L’effet du poids sur la santé cardiovasculaire et générale

• Le risque actuel et futur associé à l’adiposité

• Les difficultés rencontrées dans la prise en charge pondérale

• Les objectifs et attentes définis par le patient

• La motivation à commencer un traitement

• Le type de soutien nécessaire

L’enquête alimentaire doit rechercher les habitudes comportant des céréales raffinées, des féculents, des sucres et des viandes transformées, ainsi que les possibilités d’augmenter la consommation de fruits, de légumes, de fruits à coque, de poisson, d’huiles végétales et de céréales complètes. L’activité physique, la sédentarité et la condition physique doivent être évaluées indépendamment de l’IMC, car la condition physique est un prédicteur important de la mortalité toutes causes.

L’évaluation du sommeil doit porter sur sa régularité, sa durée, son efficacité et la satisfaction ressentie. La privation de sommeil est associée à des perturbations de la régulation de l’appétit, de l’activité du système nerveux sympathique, de la sensibilité à l’insuline et du rythme circadien. Le stress et l’activation de l’axe corticosurrénalien peuvent également contribuer à la prise de poids et à des comportements alimentaires défavorables.

Causes secondaires et causes médicamenteuses

La plupart des cas d’obésité sont favorisés par l’interaction de facteurs biopsychosociaux et comportementaux, mais l’anamnèse peut orienter vers des causes secondaires nécessitant une évaluation complémentaire. Il s’agit notamment de :

• Syndrome des ovaires polykystiques

• Hypothyroïdie

• Syndrome de Cushing

• Affection hypothalamique

Une prise de poids liée aux médicaments doit également être envisagée. Les classes médicamenteuses rapportées comprennent :

• Insuline, sulfamides hypoglycémiants et thiazolidinediones

• Hormones stéroïdiennes

• Clozapine, olanzapine et rispéridone

• Lithium

• Antidépresseurs tricycliques, inhibiteurs de la monoamine oxydase, paroxétine et mirtazapine

• Valproate, gabapentine et carbamazépine

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les inhibiteurs calciques peuvent provoquer des œdèmes périphériques, mais le document source les distingue d’une augmentation de la masse grasse.

Anthropométrie

Le poids, la taille et l’IMC doivent être relevés lors des consultations de prévention cardiovasculaire. L’IMC est calculé en divisant le poids en kilogrammes par la taille en mètres au carré. Le tour de taille doit être mesuré comme marqueur indirect du tissu adipeux viscéral, dans le plan horizontal au-dessus de la crête iliaque, en particulier chez les personnes ayant un IMC ≤35 kg/m2.

La capacité cardiorespiratoire doit être prise en compte parallèlement à l’IMC et à la composition corporelle. La consommation maximale d’oxygène ajustée uniquement sur le poids corporel total peut sous-estimer la capacité d’effort en cas d’obésité ; un ajustement sur la masse maigre est préférable pour la stratification du risque.

Évaluation des complications

L’évaluation doit être guidée par les symptômes, les facteurs de risque et la suspicion clinique. Les complications cardiovasculaires et respiratoires pertinentes comprennent :

• Hypertension artérielle

• MC

• IC

• Fibrillation atriale

• Cœur pulmonaire

• Embolie pulmonaire

• Dyspnée

• SAOS

• Syndrome d’hypoventilation-obésité

• Asthme

Les autres affections associées comprennent le diabète de type 2, le syndrome métabolique, la dyslipidémie, la stéatopathie hépatique associée à un dysfonctionnement métabolique, l’arthrose, les maladies veineuses, la dépression et la limitation de la mobilité.

Disposition au changement

Le traitement a davantage de chances d’être efficace lorsqu’il est adapté à la motivation, à la situation et aux attentes du patient. L’évaluation de la disposition au changement doit prendre en compte :

• Le souhait et la confiance dans la capacité à changer

• Les systèmes de soutien

• Les événements de vie stressants

• L’état psychiatrique

• Le temps disponible et les contraintes pratiques

• Le caractère approprié des objectifs thérapeutiques

L’entretien motivationnel peut quantifier à la fois l’importance perçue de la prise en charge pondérale et la confiance dans la capacité à l’entreprendre, au moyen d’une échelle de 0 à 10. La motivation et la résistance doivent être considérées comme des forces opposées qui déterminent la disposition au changement.

Examens diagnostiques et évaluation du risque

Une évaluation cardiovasculaire complète du risque doit être envisagée chez les personnes présentant une composition corporelle défavorable. Les principales conséquences de l’adiposité en termes de risque comprennent l’hypertension artérielle, la dyslipidémie, l’insulinorésistance, l’inflammation, un état prothrombotique, l’albuminurie, une diminution du débit de filtration glomérulaire estimé, le diabète de type 2, les événements cardiovasculaires, l’IC et la fibrillation atriale.

Le document source ne fournit pas de protocoles électrocardiographiques, échocardiographiques, d’imagerie coronaire ou d’exploration électrophysiologique spécifiques à l’obésité. Les examens diagnostiques doivent donc être orientés par la présentation clinique et les complications suspectées.

Stades fonctionnels et de la maladie

La classification fondée sur l’IMC peut être complétée par une stadification de la maladie obésité. Une approche distingue :

• Stade 0 : surpoids ou obésité sans complication identifiée

• Stade 1 : surpoids ou obésité avec au moins une complication légère à modérée

• Stade 2 : surpoids ou obésité avec au moins une complication sévère

Les exemples de complications comprennent le prédiabète, la stéatose hépatique, le syndrome métabolique, l’hypertension artérielle, le diabète de type 2, un SAOS cliniquement significatif et l’arthrose. Le système de stadification de l’obésité d’Edmonton propose un cadre distinct fondé sur la morbidité médicale, fonctionnelle et psychologique, indépendamment de l’IMC.

Évaluation à l’effort

Une évaluation cardiovasculaire est justifiée avant la pratique d’un exercice d’intensité élevée chez les personnes obèses, car le diabète, l’hypertension artérielle, la dyslipidémie, les maladies cardiovasculaires et les maladies respiratoires associées peuvent accroître le risque. Les personnes dont l’évaluation cardiovasculaire est normale ne doivent pas être systématiquement limitées dans leur pratique de l’exercice.

Les activités sans mise en charge, comme le vélo et la natation, peuvent être avantageuses lorsque la contrainte musculosquelettique est préoccupante. Il peut être raisonnable de limiter les exercices en charge de volume élevé sur des surfaces dures jusqu’à l’obtention d’une perte pondérale importante. En cas de pratique de volumes d’exercice très élevés, un temps de récupération suffisant est important.

Biomarqueurs et résultats biologiques

Tous les patients faisant l’objet d’une évaluation de l’obésité doivent bénéficier des examens suivants :

• Bilan lipidique à jeun, comprenant le cholestérol total, le cholestérol des lipoprotéines de basse densité, le cholestérol des lipoprotéines de haute densité et les triglycérides

• Bilan biologique

• Hémoglobine glyquée

• Mesure de la pression artérielle

L’évaluation métabolique et cardiovasculaire plus large peut mettre en évidence :

• Une insulinorésistance

• Un diabète de type 2

• Une dyslipidémie

• Une inflammation systémique

• Une albuminurie

• Une diminution du débit de filtration glomérulaire estimé

Les concentrations de peptides natriurétiques peuvent être plus faibles chez les patients obèses atteints d’IC. Cette observation est attribuée à une expression accrue des récepteurs d’élimination et à une dégradation renforcée des peptides par le tissu adipeux. Par conséquent, les valeurs des peptides natriurétiques doivent être interprétées en fonction de la morphologie du patient et de l’évaluation clinique globale.

Traitement et prise en charge

La prise en charge de l’obésité doit être globale et viser à la fois la réduction pondérale et la prévention ou le traitement des complications liées à l’adiposité. Les options thérapeutiques comprennent les interventions hygiéno-diététiques, la pharmacothérapie et la chirurgie métabolique/bariatrique. L’intensité du traitement doit tenir compte du stade de l’obésité, des maladies cardiovasculaires, des comorbidités, de l’atteinte fonctionnelle, des objectifs du patient et de sa disposition au changement.

Traitement hygiéno-diététique et comportemental

Les interventions hygiéno-diététiques doivent comprendre une modification de l’alimentation, une activité physique régulière et un soutien comportemental. Les priorités alimentaires consistent à réduire les céréales raffinées, les féculents, les sucres et les viandes transformées tout en augmentant la consommation de fruits, de légumes, de fruits à coque, de poisson, d’huiles végétales et de céréales complètes, dans le contexte d’une activité physique régulière.

Une réduction pondérale de 5 % à 10 % peut améliorer :

• La pression artérielle

• Les lipoprotéines riches en triglycérides

• Le cholestérol des lipoprotéines de basse densité

• Le cholestérol des lipoprotéines de haute densité

• La tolérance au glucose

• L’insulinorésistance

Les recommandations européennes décrivent un minimum de 150 minutes par semaine d’exercice d’endurance d’intensité modérée, associé à trois séances hebdomadaires de renforcement musculaire. L’exercice peut réduire la graisse intra-abdominale, améliorer la masse musculaire et osseuse, atténuer la diminution de la dépense énergétique de repos associée à la perte pondérale et améliorer la pression artérielle, l’inflammation, la tolérance au glucose, la sensibilité à l’insuline, le profil lipidique, la condition physique, le bien-être et la santé psychologique.

L’effet de l’exercice seul sur la masse grasse est modeste. Plus de 225 minutes par semaine d’exercice d’endurance peuvent être nécessaires pour maximiser la perte de masse grasse chez les personnes obèses. Chez les personnes hypertendues, le document source recommande au moins 30 minutes d’activité aérobie dynamique d’intensité modérée à élevée 5–7 jours par semaine, avec un entraînement de résistance 2–3 jours par semaine comme stratégie supplémentaire de réduction de la pression artérielle.

Aucune modalité alimentaire spécifique n’a constamment démontré sa supériorité pour obtenir une réduction pondérale durable chez les personnes motivées. Le jeûne intermittent peut apporter des bénéfices cliniques même en l’absence de perte pondérale importante, bien que le document source ne précise pas de schéma de jeûne privilégié.

Les interventions comportementales ont entraîné une perte pondérale moyenne modeste et une diminution de la reprise de poids par rapport aux témoins, mais les essais n’ont pas établi de manière définitive une réduction des événements cardiovasculaires ou de la mortalité. Une limite majeure a été la difficulté à maintenir la perte pondérale à long terme.

Pharmacothérapie anti-obésité

Une pharmacothérapie anti-obésité précoce est indiquée en cas de :

• IMC ≥30 kg/m2, ou

• IMC ≥27 kg/m2 associé à une affection liée au poids, telle qu’un diabète de type 2, une maladie hépatique métabolique, une hypertension artérielle ou une MCV

Les nouveaux agents fondés sur les incrétines ont considérablement élargi les options thérapeutiques. Les traitements injectables hebdomadaires cités dans le document source comprennent :

• Sémaglutide 2.4 mg, associé à une perte pondérale d’environ 15 %

• Tirzépatide 15 mg, associé à une perte pondérale d’environ 23 %

Le traitement par agoniste du récepteur du GLP-1 diminue l’appétit et favorise la satiété. L’activation du récepteur du GLP-1 stimule la libération d’insuline dépendante du glucose, inhibe la sécrétion de glucagon et retarde la vidange gastrique. Ces agents peuvent également agir sur l’inflammation vasculaire, la coagulation, la pression artérielle et la fonction rénale.

Chez les personnes atteintes de diabète de type 2, les agonistes du récepteur du GLP-1 ont été associés à des réductions relatives de plusieurs événements cardiovasculaires et rénaux, notamment l’infarctus du myocarde, l’accident vasculaire cérébral, l’hospitalisation pour IC, l’aggravation de la fonction rénale, la mortalité cardiovasculaire et la mortalité toutes causes. Chez les personnes en surpoids non diabétiques, le sémaglutide a également été associé à une réduction des événements cardiovasculaires et à une réduction pondérale d’environ 9 % dans les données de pronostic citées.

Les considérations pratiques comprennent :

• Les effets indésirables gastro-intestinaux sont fréquents avec le sémaglutide et les autres agonistes du récepteur du GLP-1.

• Une maladie de la vésicule biliaire peut survenir.

• Les effets à long terme de l’agonisme du GLP-1 restent incomplètement définis.

• La perte possible de masse musculaire en plus du tissu adipeux demeure préoccupante.

• Le coût et l’accès équitable constituent des limites majeures.

• Le tirzépatide, agoniste double du polypeptide insulinotrope dépendant du glucose et du GLP-1, ainsi que les agonistes oraux du récepteur du GLP-1 sont d’autres approches en cours de développement, dont l’évaluation des critères cardiovasculaires se poursuit.

Le document source ne fournit pas de schémas d’augmentation progressive des doses, de contre-indications, de durée du traitement ni de prise en charge détaillée des effets indésirables.

Chirurgie métabolique et bariatrique

La chirurgie métabolique/bariatrique est considérée comme sûre et efficace chez les patients répondant aux critères cliniques suivants :

• IMC >35 kg/m2, indépendamment de la présence d’une comorbidité liée à l’obésité, conformément aux recommandations chirurgicales contemporaines

• IMC >30 kg/m2 associé à une affection liée au poids, en particulier un diabète dans les recommandations citées

La chirurgie peut être particulièrement pertinente chez les patients présentant une obésité sévère et une MCV. Les bénéfices cardiovasculaires peuvent résulter :

• De la réduction pondérale

• De l’amélioration du contrôle du diabète

• De l’amélioration du profil lipidique

• De l’amélioration de l’hypertension artérielle

• De la réduction de l’hypertrophie ventriculaire gauche et de la contrainte ventriculaire

• De l’amélioration des apnées du sommeil

• De la réduction des complications hépatiques chez les patients atteints de stéatohépatite

Le document source rapporte des données observationnelles indiquant une mortalité à long terme plus faible et moins d’événements cardiovasculaires incidents après chirurgie métabolique, mais souligne également que la chirurgie comporte des risques et demeure une ressource limitée et sous-utilisée. La reprise de poids est reconnue comme un problème important, bien que les stratégies préventives ou correctives détaillées ne soient pas fournies.

Principes de prise en charge fondés sur les recommandations

Les principes fondés sur les recommandations et étayés par le document source sont les suivants :

• Dépister l’obésité chez tous les adultes.

• Relever le poids, la taille, l’IMC et, lorsque cela est approprié, le tour de taille.

• Évaluer systématiquement le risque cardiovasculaire et les complications liées à l’obésité.

• Proposer des conseils hygiéno-diététiques intensifs avec intervention comportementale.

• Envisager une pharmacothérapie anti-obésité pour un IMC ≥30 kg/m2, ou pour un IMC ≥27 kg/m2 lorsqu’une affection liée au poids est présente.

• Envisager une chirurgie métabolique/bariatrique pour un IMC >35 kg/m2, et chez certains patients ayant un IMC >30 kg/m2 associé à une affection liée au poids.

• Associer exercices d’endurance et de renforcement musculaire.

• Évaluer l’état cardiovasculaire avant la pratique d’un exercice d’intensité élevée.

• Traiter l’obésité et les affections associées dans le cadre d’une stratégie intégrée de prévention cardiovasculaire.

• Intégrer dans la planification thérapeutique la disposition du patient au changement, ses objectifs, son état psychologique, son accès aux soins et son adhésion à long terme.

Chez les patients présentant une obésité et un diabète de type 2, la réduction pondérale associée à une augmentation de l’activité physique quotidienne et à un exercice structuré est mise en avant pour améliorer le contrôle métabolique, la capacité d’effort et les résultats cliniques. Un régime méditerranéen complété par de l’huile d’olive et/ou des fruits à coque est associé à une réduction des événements cardiovasculaires majeurs chez les patients atteints de MCV.

Pronostic et suivi

L’obésité est associée à une morbidité et une mortalité accrues, à une diminution de la qualité de vie et à une charge importante pour le système de santé. Le risque cardiovasculaire augmente généralement avec l’élévation de l’IMC, mais le pronostic dépend également de l’adiposité viscérale, de la capacité cardiorespiratoire, de la masse musculaire squelettique, de la sarcopénie, du diabète et d’une maladie cardiovasculaire avérée.

Le paradoxe de l’obésité dans l’IC et les populations périopératoires illustre les limites de l’IMC comme mesure pronostique. Une meilleure condition physique peut être associée à un pronostic plus favorable indépendamment de la composition corporelle, tandis qu’une faible capacité cardiorespiratoire prédit la mortalité indépendamment de l’IMC.

Le suivi doit être longitudinal et réévaluer :

• Le poids corporel et l’IMC

• Le tour de taille lorsque cela est approprié

• La pression artérielle

• L’état glycémique

• Le profil lipidique

• La fonction rénale et l’albuminurie lorsque cela est cliniquement indiqué

• La capacité d’effort et l’activité physique

• Les symptômes d’IC, de MC, de fibrillation atriale et de troubles respiratoires du sommeil

• L’adhésion, la réponse au traitement et les effets indésirables

• La santé psychologique et la disposition à poursuivre le traitement

• La reprise de poids

La perte pondérale peut améliorer la qualité de vie et la capacité d’effort et peut contribuer à un remodelage ventriculaire inverse chez les patients atteints d’IC, mais son effet sur la survie dans l’IC demeure incertain d’après le document source. Une évaluation continue est donc nécessaire même lorsqu’une réduction pondérale a été obtenue, car l’obésité est une maladie chronique et récidivante et le risque cardiovasculaire dépend d’autres facteurs que le poids corporel seul.