Revised Cardiac Risk Index (RCRI) pour le risque préopératoire

Contexte clinique

Le Revised Cardiac Risk Index (RCRI) a été construit pour distinguer, avant une chirurgie non cardiaque programmée, les patients dont le risque cardiaque est assez faible pour qu'un bilan préopératoire supplémentaire n'apporte rien, de ceux dont le risque est augmenté et chez qui des mesures additionnelles peuvent se justifier. L'instrument a remplacé des indices antérieurs plus complexes et s'est rapidement imposé, car il repose sur six variables toutes disponibles à partir de l'anamnèse et d'un bilan biologique de base, sans exiger d'imagerie ni d'épreuve de stress.

La décision que l'instrument sert à éclairer est en pratique double : le patient peut-il être opéré sans bilan cardiaque particulier, et la prise en charge périopératoire doit-elle être intensifiée en matière de surveillance, de bêtabloquant ou d'autres mesures d'optimisation ? Le RCRI ne dit pas quelle mesure précise adopter, mais il structure le moment où la question doit être posée.

Calcul du Revised Cardiac Risk Index

Le RCRI est la somme de six marqueurs de risque binaires, valant chacun 0 ou 1 point :

$$\text{RCRI} = \text{chirurgie à haut risque} + \text{cardiopathie ischémique} + \text{insuffisance cardiaque} + \text{maladie cérébrovasculaire} + \text{diabète insulinotraité} + \text{créatinine} > 2{,}0,\text{mg/dL}$$

Les variables se définissent ainsi :

• Chirurgie à haut risque : chirurgie intrapéritonéale, intrathoracique ou vasculaire sus-inguinale
• Antécédent de cardiopathie ischémique : infarctus du myocarde antérieur, angor d'effort, antécédent d'ICP ou de pontage aorto-coronarien
• Antécédent d'insuffisance cardiaque : décompensation antérieure ou dysfonction ventriculaire gauche connue
• Antécédent de maladie cérébrovasculaire : accident vasculaire cérébral ou accident ischémique transitoire
• Diabète sucré insulinotraité : uniquement les patients traités par insuline, et non ceux sous antidiabétiques oraux seuls
• Créatinine préopératoire >2,0 mg/dL (177 µmol/L) : un seuil fixe, sans lien avec l'âge, le sexe ou le débit de filtration glomérulaire estimé

Le score se traduit en quatre classes de risque : 0 point = classe I, 1 point = classe II, 2 points = classe III, 3 points ou plus = classe IV.

L'étude de dérivation a été menée au Brigham and Women's Hospital, centre hospitalier universitaire américain de recours [1]. Au total, 4315 patients de ≥50 ans opérés d'une chirurgie non cardiaque majeure programmée ont été inclus. La cohorte a été scindée en un groupe de dérivation de 2893 patients et un groupe de validation prospective de 1422 patients. Le critère principal était la survenue de complications cardiaques graves pendant l'hospitalisation, définies par l'infarctus du myocarde, l'insuffisance cardiaque avec œdème pulmonaire, la tachycardie ventriculaire ou l'arrêt cardiaque, et le décès cardiaque. Dans la cohorte de dérivation, 56 complications cardiaques graves sont survenues (2 %). Les six variables ont été identifiées par régression logistique multivariée et constituent le modèle final.

Les taux de complications dans la cohorte de validation étaient respectivement de 0,4 %, 0,9 %, 7 % et 11 % pour les classes I à IV, chiffres sur lesquels s'appuie le calculateur. Dans la cohorte de dérivation, les chiffres correspondants étaient de 0,5 %, 1,3 %, 4 % et 9 % [1].

Interprétation en pratique

La valeur principale du RCRI tient à sa capacité d'identifier les patients à faible risque. Un patient de classe I a un risque absolu inférieur à 1 % et n'a normalement besoin d'aucun bilan cardiaque particulier au-delà de l'évaluation préopératoire de base. C'est ce que l'instrument fait le mieux, et c'est la situation où le score est le plus utile en clinique.

Pour les classes III et IV, le score ne suffit pas comme seule base de décision. Il doit plutôt être vu comme un signal invitant à compléter l'évaluation. L'ajout de biomarqueurs préopératoires, en particulier le NT-proBNP et la troponine, améliore nettement la discrimination (voir Validation et performance).

Validation et performance

Une revue systématique Cochrane de 2021 a identifié 107 articles où le RCRI a été validé de façon externe, comparé à d'autres modèles ou complété par des biomarqueurs [2]. La revue a constaté qu'aucun autre modèle de prédiction ne faisait mieux que le RCRI pour prédire les événements cardiaques graves (MACE) en critère composite. En revanche, le RCRI était dépassé par l'ACS-NSQIP-MICA pour prédire séparément l'infarctus du myocarde et l'arrêt cardiaque (delta médian de la statistique c 0,11) et par l'ACS-NSQIP-SRS pour prédire la mortalité toutes causes (delta médian de la statistique c 0,15) [2]. Ces différences concernent donc des situations particulières, et non le critère composite pour lequel le RCRI a été conçu à l'origine.

La discrimination s'améliorait lorsque des biomarqueurs étaient ajoutés au RCRI. L'ajout du NT-proBNP donnait un delta médian de la statistique c de 0,08, celui de la troponine 0,14, et la combinaison des deux 0,12 [2]. Le BNP et le NT-proBNP seuls, sans le RCRI, présentaient même dans certaines études une discrimination supérieure à celle du RCRI pour les MACE (delta médian de la statistique c respectivement 0,15 et 0,12 en faveur du biomarqueur) [2]. Le calibrage n'était toutefois que rarement rapporté, ce qui rend difficile d'apprécier si les pourcentages de risque absolu restent exacts dans de nouvelles populations.

Dans une validation externe menée chez 870 patients de ≥45 ans opérés d'une chirurgie vasculaire non cardiaque, avec mesure systématique de la troponine T ultrasensible en périopératoire, la statistique c du RCRI était de 0,60 (intervalle de confiance à 95 % 0,54 à 0,65) [3]. Dans cette population, où le taux de complications était de 8,7 %, le RCRI sous-estimait systématiquement le risque prédit (P<0,001 pour les intervalles de calibrage) [3]. L'étude utilisait le diagnostic moderne d'infarctus du myocarde selon la troisième définition universelle avec dosage de troponine, qui capte davantage de complications que les méthodes en vigueur lors de la dérivation du RCRI en 1999. Cela peut expliquer en partie pourquoi le modèle sous-estime le risque dans les cohortes actuelles.

Une étude multicentrique suédoise menée dans sept hôpitaux a inclus 1291 patients de ≥50 ans opérés d'une chirurgie non cardiaque majeure programmée [4]. Elle a montré qu'une élévation périopératoire de la troponine T ultrasensible de ≥14 ng/L au-dessus de la valeur de base identifiait une lésion myocardique périopératoire aiguë et apportait un bénéfice net par rapport au RCRI pour prédire le décès et les événements cardiovasculaires et cérébrovasculaires graves à 30 jours [4]. L'étude souligne que le RCRI seul ne capte pas la part de patients développant une lésion myocardique sans score préopératoire élevé.

Limites

Le RCRI a été dérivé et validé pour des patients opérés d'une chirurgie non cardiaque majeure programmée dans un seul centre universitaire américain. Il ne vaut pas pour la chirurgie en urgence, où les patients sont à haut risque quel que soit le score, ni pour les gestes mineurs sous anesthésie locale ou les procédures ambulatoires.

Quelques écueils spécifiques :

• Chirurgie vasculaire : le RCRI se comporte moins bien dans les cohortes de chirurgie vasculaire que dans la population mixte d'origine [3]. Les patients vasculaires ont un risque de base plus élevé et le modèle tend à le sous-estimer.
• Variable rénale : le seuil de créatinine >2,0 mg/dL est une limite fixe qui ne tient compte ni de l'âge, ni du sexe, ni de la masse corporelle. Le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) est aujourd'hui considéré comme une mesure plus exacte, et une étude VISION prévoyait d'actualiser la composante rénale en utilisant le DFGe calculé par l'équation CKD-EPI [5]. Le calculateur utilise toutefois toujours le seuil de créatinine d'origine.
• Diagnostic moderne de l'infarctus du myocarde : lorsque le RCRI a été élaboré en 1999, l'infarctus périopératoire était défini par la CK-MB et l'ECG. Avec les dosages de troponine ultrasensible et la troisième définition universelle, on identifie des complications plus nombreuses et plus petites, si bien que les risques prédits par le RCRI sous-estiment systématiquement dans les cohortes actuelles [3].
• Évaluation statique : le RCRI mesure des facteurs de risque à un instant donné. Un patient dont le score est bas aujourd'hui peut avoir un risque augmenté au moment de l'intervention si son état se modifie, par exemple en cas d'insuffisance cardiaque nouvelle ou de dégradation de la fonction rénale.
• Absence de biomarqueurs : le RCRI n'inclut ni peptides natriurétiques ni troponine, alors que ceux-ci apportent une information pronostique notable au-delà du score [2, 4].

Apport de la troponine périopératoire

L'étude multicentrique suédoise de Chew et al. [4] a montré que la surveillance périopératoire de la troponine identifiait des patients porteurs d'une lésion myocardique que le RCRI méconnaissait, et que le biomarqueur apportait un bénéfice net au-delà du score. Cela plaide pour que la pratique, en chirurgie à haut risque et en particulier chez les patients de classe RCRI III et IV, comporte un dosage périopératoire de la troponine en complément du score de risque préopératoire. Les recommandations de l'ESC de 2022 préconisent de façon générale d'envisager les biomarqueurs chez les patients à haut risque, mais le détail de ce qu'elles disent du RCRI n'a pas pu être établi à partir du matériel disponible [6].

Sources

1. Lee TH et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999. PMID: 10477528
2. Vernooij LM et al. The comparative and added prognostic value of biomarkers to the Revised Cardiac Risk Index for preoperative prediction of major adverse cardiac events and all-cause mortality in patients who undergo noncardiac surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2021. PMID: 34931303
3. Fronczek J et al. External validation of the Revised Cardiac Risk Index and National Surgical Quality Improvement Program Myocardial Infarction and Cardiac Arrest calculator in noncardiac vascular surgery. Br J Anaesth. 2019. PMID: 31256916
4. Chew MS et al. Identification of myocardial injury using perioperative troponin surveillance in major noncardiac surgery and net benefit over the Revised Cardiac Risk Index. Br J Anaesth. 2022. PMID: 34857357
5. Roshanov PS et al. External validation of the Revised Cardiac Risk Index and update of its renal variable to predict 30-day risk of major cardiac complications after non-cardiac surgery: rationale and plan for analyses of the VISION study. BMJ Open. 2017. PMID: 28069624
6. Halvorsen S et al. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2022. PMID: 36017553