Contexte clinique
Avant une chirurgie cardiaque, les équipes doivent pouvoir classer rapidement le risque de mortalité et de morbidité du patient, à la fois pour l'information de celui-ci et pour la planification des moyens. Les instruments les plus répandus, comme l'EuroSCORE et le score de Parsonnet, reposent sur la sommation d'un grand nombre de variables et peuvent être laborieux à calculer au lit du patient. Le Cardiac Anesthesia Risk Evaluation Score (CARE) a été développé comme une alternative : une classification en cinq classes cliniques reposant sur l'appréciation globale de l'anesthésiste ou du chirurgien plutôt que sur une liste fixe de critères. L'objectif était d'offrir un instrument utilisable en quelques minutes et se comportant néanmoins au niveau des index multifactoriels.
Calcul du Cardiac Anesthesia Risk Evaluation Score
Le CARE comporte deux composantes : une classe clinique (1 à 5) et une majoration pour chirurgie urgente.
La classe clinique est fixée selon trois dimensions : le degré de contrôle des comorbidités médicales, la complexité chirurgicale et l'état général :
| Classe clinique | Critères |
|---|---|
| 1 | Cardiopathie stable, aucune autre comorbidité, chirurgie non complexe |
| 2 | Cardiopathie stable avec une ou plusieurs comorbidités médicalement contrôlées, chirurgie non complexe |
| 3 | Une affection médicale non contrôlée, ou chirurgie complexe (par exemple réintervention, interventions combinées) |
| 4 | Une affection médicale non contrôlée associée à une chirurgie complexe |
| 5 | Fonction ventriculaire gauche altérée, insuffisance rénale dialysée, réintervention ou chirurgie d'endocardite active |
À cela s'ajoute une majoration : si l'intervention est urgente, c'est-à-dire qu'elle ne peut pas être reportée pour un bilan complet ou une optimisation, on ajoute un suffixe E à la classe (par exemple 3E). Cela signale que le patient n'a pas bénéficié d'une optimisation préopératoire complète.
L'instrument a été dérivé dans une étude prospective à l'University of Ottawa Heart Institute, où 3 548 patients opérés d'une chirurgie cardiaque ont été classés avec le CARE ainsi qu'avec trois index multifactoriels établis (Parsonnet, Tuman et Tu) [1]. Les 2 000 premiers patients ont constitué le groupe de référence pour l'analyse de discrimination et les 1 548 suivants pour le calibrage. Deux évaluateurs indépendants ont attribué les scores CARE, et huit anesthésistes différents ont coté leurs propres patients afin de tester l'utilisabilité de l'instrument en routine clinique.
Interprétation en pratique
Le CARE n'est pas une échelle de points continue mais une classification ordinale. Chaque classe correspond à un niveau de risque supérieur, et le suffixe E signale que le risque peut être sous-estimé faute d'optimisation possible.
| Classe | Niveau de risque | Conduite clinique |
|---|---|---|
| 1–2 | Faible | Prise en charge périopératoire standard. L'information du patient peut rester mesurée quant au risque. |
| 3–4 | Intermédiaire | Vigilance accrue. Envisager une surveillance postopératoire renforcée. Identifier les facteurs modifiables pouvant être optimisés si le temps le permet. |
| 5 | Élevé | Patient à haut risque. Prévoir des soins postopératoires étendus, dont un séjour prolongé en réanimation. Discuter explicitement des risques avec le patient et l'équipe. |
| Suffixe E (toutes classes) | Risque possiblement sous-estimé | Mêmes mesures que pour la classe de base, avec la conscience que le défaut d'optimisation ajoute de l'incertitude. Envisager de relever d'un cran le niveau de préparation. |
Dans une cohorte récente du même établissement (6 627 patients, 2009 à 2015), la mortalité hospitalière observée était nettement graduée selon la classe CARE : 0 pour cent en classe 1, 0,3 pour cent en classe 2, 1,3 pour cent en classe 3, 4,6 pour cent en classe 4 et 13,6 pour cent en classe 5 [2]. Cela confirme que la classification conserve sa capacité à séparer les niveaux de risque, y compris dans une population contemporaine dont la mortalité globale est plus basse.
Validation et performance
Dans l'étude de dérivation, le CARE se comportait au niveau des trois index multifactoriels tant pour la mortalité que pour la morbidité, avec un bon calibrage pour tous les modèles à l'exception du score de Parsonnet, dont le calibrage était mis en défaut pour la morbidité [1]. La statistique c du CARE se situait dans le même intervalle que celle des index plus complexes.
Une validation externe a été menée au Centre Hospitalier Universitaire Pitié-Salpêtrière à Paris, chez 556 patients consécutifs [3]. Le CARE y a été comparé à l'EuroSCORE et à l'index de Tu. Les trois modèles présentaient un calibrage acceptable, et la discrimination pour la mortalité était comparable entre le CARE et l'EuroSCORE. L'étude a également examiné la concordance interobservateur entre spécialités : elle était de 90 pour cent entre deux anesthésistes, de 83 pour cent entre anesthésistes et chirurgiens et de 77 pour cent entre anesthésistes et cardiologues [3]. C'est une concordance remarquablement élevée pour un instrument reposant sur le jugement clinique plutôt que sur une liste de critères.
Dans une étude comparative menée à l'Ottawa Heart Institute de 2006 à 2009, chez 3 818 patients, le CARE a été comparé à l'EuroSCORE additif et logistique [4]. Le CARE avait une discrimination inférieure à celle de l'EuroSCORE logistique mais conservait un bon calibrage, tandis que les deux versions de l'EuroSCORE surestimaient considérablement la mortalité. Il est notable que le CARE soit resté bien calibré une décennie après son élaboration, sans nécessiter de recalibrage, propriété rare parmi les index de risque.
Dans la cohorte récente de 2020, une statistique c de 0,80 est rapportée pour le CARE, ce qui confirme une bonne discrimination dans une population bénéficiant des techniques chirurgicales et des soins périopératoires actuels [2].
Limites
Le CARE repose sur le jugement clinique de l'évaluateur et ne comporte pas de liste de points fixe. C'est la force de l'instrument au lit du patient, mais aussi sa faiblesse : la qualité de la classification dépend entièrement de l'expérience de l'évaluateur. La concordance interobservateur est élevée entre anesthésistes mais diminue lorsque d'autres spécialités interviennent, ce qui implique que le CARE devrait être attribué par la personne la plus expérimentée en anesthésie de chirurgie cardiaque [3].
L'instrument a été développé et validé pour des patients opérés sous circulation extracorporelle. Les patients opérés à cœur battant, de chirurgie aortique, de transplantation cardiaque ou d'implantation d'une assistance ventriculaire mécanique ont été exclus des études de validation [2], et le CARE n'a pas été validé pour ces groupes.
Le suffixe E est un marqueur binaire et ne capte pas le degré d'urgence. Un patient devant être opéré dans l'heure et un patient pouvant attendre 24 heures reçoivent la même majoration, alors même que leurs profils de risque peuvent différer notablement.
Le CARE fournit une classification mais aucune probabilité estimée de mortalité en pourcentage. Pour l'information du patient et pour les comparaisons entre établissements, un instrument fournissant un pourcentage de risque quantitatif, comme l'EuroSCORE II, peut être préférable. En sens inverse, l'EuroSCORE a montré une tendance à la surestimation dans les populations contemporaines, alors que le CARE conserve son calibrage [4].
Sources
- Dupuis JY et al. The cardiac anesthesia risk evaluation score: a clinically useful predictor of mortality and morbidity after cardiac surgery. Anesthesiology 2001. PMID: 11176081
- Ristovic V et al. The Impact of Preoperative Risk on the Association between Hypotension and Mortality after Cardiac Surgery: An Observational Study. Journal of Clinical Medicine 2020. PMID: 32629948
- Ouattara A et al. Predictive performance and variability of the cardiac anesthesia risk evaluation score. Anesthesiology 2004. PMID: 15166559
- Tran DT et al. Comparison of the EuroSCORE and Cardiac Anesthesia Risk Evaluation (CARE) score for risk-adjusted mortality analysis in cardiac surgery. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2012. PMID: 21803595