Index de risque cardiovasculaire AUB-HAS2

Contexte clinique

La stratification préopératoire du risque cardiovasculaire avant chirurgie non cardiaque vise à distinguer les patients pouvant être opérés sans exploration cardiologique particulière de ceux nécessitant une optimisation, une surveillance ou parfois une modification de stratégie. La décision est difficile parce que le risque de chaque patient dépend à la fois de facteurs qui lui sont propres et de la nature de l'intervention, et parce que le surdiagnostic est coûteux et peut retarder une chirurgie nécessaire.

L'outil de référence, le Revised Cardiac Risk Index (RCRI), a été critiqué pour sous-estimer le risque dans la pratique chirurgicale moderne, en particulier dans les groupes à haut risque comme la chirurgie vasculaire et la chirurgie en urgence, et parce que sa cohorte de dérivation était étroite : 4 315 patients d'un seul hôpital, sans patients à faible risque ni patients en urgence [1]. L'index de risque cardiovasculaire AUB-HAS2 a été élaboré pour corriger ces faiblesses en intégrant les symptômes de cardiopathie active, une stratification par âge et l'anémie comme variables, et en utilisant un critère de jugement plus large incluant le décès et l'accident vasculaire cérébral.

Calcul de l'index de risque cardiovasculaire AUB-HAS2

L'index comporte six variables binaires valant chacune 1 point :

$$\text{AUB-HAS2} = H + S + A + An + V + E$$

où :

• $H$ = Antécédent de cardiopathie (infarctus du myocarde, angioplastie coronaire, chirurgie cardiaque, insuffisance cardiaque, fibrillation atriale ou valvulopathie modérée à sévère confirmée en échocardiographie)
• $S$ = Symptômes d'angor ou de dyspnée
• $A$ = Âge ≥ 75 ans
• $An$ = Anémie (hémoglobine < 12 g/dL)
• $V$ = Chirurgie vasculaire
• $E$ = Chirurgie en urgence

Le score va de 0 à 6. Le calculateur classe 0 comme risque faible, 1 à 2 comme risque intermédiaire et 3 ou plus comme risque élevé.

L'index a été dérivé par Dakik et collaborateurs à l'American University of Beirut et validé dans une grande cohorte rétrospective de 1 167 278 interventions de chirurgie non cardiaque enregistrées dans l'American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP) entre 2008 et 2012 [1]. Les données postérieures à 2012 n'ont pas été incluses, le NSQIP ayant alors cessé d'enregistrer les antécédents cardiaques des patients, variable centrale de l'index. La cohorte de dérivation comprenait à la fois des interventions programmées et en urgence ainsi que des patients à faible risque, contrairement à la cohorte du RCRI. Le critère de jugement était un critère composite de décès, infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral dans les 30 jours suivant la chirurgie.

Interprétation en pratique

Une propriété importante est que plus de la moitié des patients de la cohorte NSQIP avaient un score de 0, à l'exception des patients de chirurgie vasculaire, qui ont par définition au moins 1 point [1]. La valeur principale de l'index tient donc à sa capacité à identifier rapidement et sûrement la grande proportion de patients dont le risque est si faible qu'une exploration supplémentaire n'apporte rien, plutôt qu'à affiner l'estimation du risque dans le groupe intermédiaire.

Validation et performance

Dans la grande cohorte de validation NSQIP, l'AUB-HAS2 avait une AUC de 0,818 pour le critère composite à 30 jours, contre 0,716 pour le RCRI (p < 0,001) [1]. Cette supériorité valait pour toutes les spécialités chirurgicales et pour les interventions par site. L'AUC était la plus élevée en chirurgie générale (0,83) et en orthopédie (0,81), qui représentaient ensemble 73 % de la population, et la plus basse en chirurgie vasculaire (0,71) et en chirurgie thoracique (0,71). Même en chirurgie vasculaire, une gradation nette du risque était toutefois présente, de 3,1 % pour un score de 1 à 37,8 % pour un score >3 lors d'une cure ouverte d'anévrisme de l'aorte.

Une étude multicentrique chinoise menée dans deux hôpitaux tertiaires du Zhejiang a validé l'index spécifiquement chez 10 294 patients atteints de coronaropathie documentée opérés d'une chirurgie non cardiaque entre 2013 et 2024 [2]. La statistique c était de 0,765 pour l'AUB-HAS2 contre 0,689 pour le RCRI (p < 0,001), avec un meilleur calibrage sur les courbes de calibrage. La fréquence des événements augmentait progressivement : 0,3 %, 2,3 %, 5,2 %, 10,1 % et 21,7 % pour les scores de 0, 1, 2, 3 et >3. L'amélioration par rapport au RCRI n'était toutefois pas statistiquement significative dans trois sous-groupes : les patients diabétiques, ceux recevant une anesthésie autre que générale, et certains types d'interventions à faible risque (orthopédie, neurochirurgie, gynécologie, ophtalmologie, chirurgie dentaire et ORL) [2].

Une analyse rétrospective des données NSQIP a comparé la performance en chirurgie urgente et programmée et a retrouvé une capacité de discrimination comparable dans les deux groupes, avec une AUC voisine de 0,80 dans les deux cas, alors même que la fréquence des événements était cinq fois plus élevée en chirurgie urgente (7,0 % contre 1,4 %) [3].

Chez 32 337 patients en insuffisance rénale terminale de la base NSQIP, l'AUB-HAS2 était supérieur au RCRI pour prédire la mortalité comme le critère cardiovasculaire composite, la mortalité passant de 1,8 % à 23 % le long des paliers de score [4].

Dans une étude prospective allemande plus petite portant sur 199 patients de ≥65 ans opérés d'une chirurgie non cardiaque programmée à risque chirurgical intermédiaire ou élevé, l'AUB-HAS2 était le seul des index de risque simples à prédire significativement la morbidité postopératoire (AUC 0,646), le RCRI n'atteignant pas la significativité [5]. L'ajout du NT-proBNP améliorait la valeur prédictive de l'index (AUC 0,703), ce qui suggère que les biomarqueurs peuvent le compléter dans des cas sélectionnés.

Limites

L'AUB-HAS2 n'a à ce jour été validé que sur des cohortes rétrospectives, dont la plupart reposent sur des données NSQIP d'hôpitaux nord-américains. La seule validation prospective est un rapport bref sans statistiques détaillées [6]. L'étude multicentrique chinoise constitue à ce jour la seule validation externe hors du cadre NSQIP [2].

Les données NSQIP de 2008 à 2012 reflètent une époque chirurgicale antérieure. Les techniques mini-invasives modernes peuvent avoir modifié le risque propre à chaque intervention, en particulier pour les interventions intrathoraciques que le RCRI classe à haut risque mais dont le taux de complications peut aujourd'hui être plus bas [2].

L'index ne capte pas la capacité fonctionnelle, paramètre central des recommandations AHA/ACC 2024 pour l'évaluation préopératoire [7]. Un patient ayant une bonne capacité fonctionnelle et un score de 2 peut avoir un risque réel plus faible que ne le suggère le score, et inversement. L'index doit donc être considéré comme un outil de dépistage complétant, et non remplaçant, l'appréciation clinique de la capacité fonctionnelle.

La variable « antécédent de cardiopathie » est large et réunit sous un même point cardiopathie ischémique, insuffisance cardiaque, fibrillation atriale et valvulopathie. Cela simplifie l'usage mais implique qu'un patient ayant eu une angioplastie cinq ans auparavant et asymptomatique obtient le même score qu'un patient en insuffisance cardiaque active, malgré des risques très différents.

Le seuil d'anémie est fixé à une Hb < 12 g/dL quel que soit le sexe, ce qui peut surclasser les femmes, chez qui des seuils plus bas sont physiologiquement justifiés.

Sources

1. Dakik HA, Sbaity E, Msheik A, et al. AUB-HAS2 Cardiovascular Risk Index: Performance in Surgical Subpopulations and Comparison to the Revised Cardiac Risk Index. J Am Heart Assoc. 2020;9(10):e016228. PMID: 32390481
2. Li X, Wang C, Jiang H, et al. Performance of the AUB-HAS2 cardiovascular risk index in coronary artery disease: a multicenter retrospective cohort study. Ann Med. 2026;58(1):2664250. PMID: 42029725
3. Sbaity E, Tamim H, Zalaquett NG, et al. Comparison of the performance of the AUB-HAS2 Cardiovascular Risk Index in emergency vs elective surgeries. J Cardiol. 2024;84(1):55–58. PMID: 38382579
4. Patel R, DiPastina K, Bhat V, et al. Comparing Revised Cardiac Risk Index and American University of Beirut HAS2 in End-Stage Renal Disease Patients Undergoing Noncardiac Surgery: A Retrospective Analysis of the National Surgical Quality Improvement Program Database. Nephron. 2025;149(11):653–660. PMID: 40505641
5. Schmidt G, Frieling N, Schneck E, et al. Comparison of preoperative NT-proBNP and simple cardiac risk scores for predicting postoperative morbidity after non-cardiac surgery with intermediate or high surgical risk. Perioper Med (Lond). 2024;13(1):44. PMID: 38760848
6. Dakik HA, Eldirani M, Kaspar C, et al. Prospective validation of the AUB-HAS2 cardiovascular risk index. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2022;8(1):96–97. PMID: 33017006
7. Mangano N, Ganesan V, Shibly Y, et al. Update in Perioperative Ischemic Workup: Integrating 2024 AHA/ACC Guidelines and Contemporary Evidence. J Cardiovasc Dev Dis. 2026;13(7):309. PMID: 42505886