Score CART (Cardiac Arrest Risk Triage)

Contexte clinique

L'arrêt cardiaque en service hospitalier est souvent précédé de plusieurs heures d'anomalies des constantes vitales, mais ces signes sont manqués ou interprétés trop tard en pratique clinique. Le score CART vise à systématiser l'évaluation de l'aggravation en service et à fournir ainsi une base fondée sur les données pour décider quand une intervention rapide, avant tout l'activation d'une équipe de réponse rapide ou un transfert en réanimation, se justifie. À la différence des scores d'alerte précoce plus anciens comme le MEWS, fondés sur un avis d'experts, le CART est dérivé d'une modélisation statistique des constantes vitales réelles de patients hospitalisés.

Calcul du CART

Le score CART est la somme des points de quatre variables : fréquence respiratoire, fréquence cardiaque, pression artérielle diastolique et âge. La cotation repose sur les coefficients de régression d'un modèle logistique multivarié, multipliés par un facteur 9 pour obtenir des entiers maniables :

$$\text{CART} = f_{\text{FR}}(\text{fréquence respiratoire}) + f_{\text{FC}}(\text{fréquence cardiaque}) + f_{\text{PAD}}(\text{pression artérielle diastolique}) + f_{\text{âge}}(\text{âge})$$

où les paliers de points sont :

Le score va de 0 à 57. En usage clinique, c'est le score le plus élevé du séjour en cours dans le service qui est retenu, et non la dernière valeur isolée, les patients pouvant présenter des anomalies intermittentes.

La cohorte de dérivation comprenait 47 427 patients hospitalisés en services conventionnels (unités de télémétrie incluses, réanimation exclue) au University of Chicago Medical Center entre novembre 2008 et janvier 2011 [1]. Parmi eux, 88 patients ont présenté un arrêt cardiaque en service, 2 820 ont été transférés en réanimation et 44 519 ont servi de témoins. Les constantes vitales ont été extraites des dossiers électroniques et le modèle a été dérivé par régression logistique pas à pas avec élimination descendante. Le critère principal était l'arrêt cardiaque en service, défini par la disparition du pouls palpable avec réanimation entreprise. Les constantes vitales relevées dans les 30 minutes précédant l'arrêt cardiaque ont été exclues, afin de garantir une marge temporelle où une intervention aurait été possible.

Interprétation en pratique

Le score CART est continu et l'étude originale ne définit pas de valeur seuil unique déclenchant une action. Les auteurs présentent plutôt la performance à différents seuils et la comparent au seuil MEWS >4, qui constituait la pratique établie. À une spécificité de 89,9 % (équivalente au MEWS >4), un CART >17 avait une sensibilité de 53,4 % pour l'arrêt cardiaque, contre 47,7 % pour le MEWS [1]. À un CART >20, la sensibilité restait de 47,7 % avec une spécificité de 91,9 %, ce qui aurait représenté 890 alertes de moins sur la période d'étude, à détection inchangée.

Dans l'étude de validation philippine, un seuil de ≥12 a été recommandé pour identifier les patients à risque d'arrêt cardiaque ou de transfert en réanimation, sur la base de l'exactitude la plus élevée 8 heures avant l'événement [2]. À ce seuil, la spécificité était de 80,4 % et la sensibilité de 66,7 %.

Cliniquement, un score bas (inférieur à environ 12) signifie que le risque d'arrêt cardiaque imminent est faible et que la surveillance de routine peut se poursuivre. Un score intermédiaire (environ 12 à 17) doit conduire à augmenter la fréquence de surveillance et à évaluer cliniquement le patient, avec une attention particulière à la fréquence respiratoire et à la pression artérielle diastolique, variables aux paliers de points les plus élevés. Un score élevé (>17) justifie une évaluation immédiate en vue d'activer une équipe de réponse rapide ou d'un transfert en réanimation, en particulier si le score augmente dans le temps.

Validation et performance

Dans la cohorte de dérivation, l'AUC pour l'arrêt cardiaque était de 0,84 pour le CART contre 0,76 pour le MEWS (p = 0,001) [1]. Pour le transfert en réanimation, l'AUC était de 0,71 pour le CART contre 0,67 pour le MEWS (p < 0,001). Le CART identifiait les patients faisant un arrêt cardiaque en médiane 48 heures avant l'événement au seuil correspondant à 90 % de spécificité, contre 42 heures pour le MEWS, mais la différence n'était pas statistiquement significative.

Dans une revue issue de la même équipe de recherche, fondée sur plus de 59 000 patients de services conventionnels, le CART était le meilleur de tous les scores testés pour prédire l'arrêt cardiaque (AUC 0,83), le transfert en réanimation (AUC 0,77) et un critère composite (AUC 0,78) [3]. Les systèmes à paramètre unique, comme les critères MERIT, avaient l'exactitude prédictive la plus faible.

La seule validation externe publiée du score CART original (avec ses quatre variables) a été menée sous la forme d'une étude cas-témoins au Philippine Heart Center, chez 82 patients [2]. L'AUC du CART y était de 0,74 pour le critère composite arrêt cardiaque ou transfert en réanimation 8 heures avant l'événement, contre 0,71 pour le MEWS. La différence n'était pas statistiquement significative. Pour le seul transfert en réanimation, le CART était numériquement supérieur (AUC 0,82 contre 0,71), tandis que le MEWS l'était pour le seul arrêt cardiaque (AUC 0,71 contre 0,67). L'étude était de petite taille et rétrospective, ce qui en limite la généralisabilité.

Une version électronique développée à partir de celle-ci, l'eCART, qui utilise 33 variables dépendantes du temps, valeurs biologiques comprises, a été validée dans des cohortes plus vastes. Dans une étude rétrospective de 32 537 patients postopératoires, l'eCART était significativement plus exact que le NEWS comme que le MEWS pour prédire un critère composite d'arrêt cardiaque, de transfert en réanimation ou de décès en service (AUC 0,79 contre 0,76 et 0,75) [4]. Cette version n'est toutefois pas identique au score CART que vise le calculateur et exige un calcul électronique avec données biologiques.

Limites

Le score CART est dérivé d'un seul hôpital universitaire américain et n'a jusqu'ici été validé de façon externe que dans une petite étude philippine [2]. Sa généralisabilité à d'autres systèmes de soins, à d'autres populations de patients et à d'autres organisations de services est donc incertaine.

Le score repose uniquement sur les constantes vitales et l'âge. Il ne tient compte ni de l'appréciation clinique globale, ni du diagnostic sous-jacent, ni des valeurs biologiques, ni des tendances des constantes dans le temps. Un patient septique dont le lactate augmente mais dont les constantes sont normales peut avoir un CART bas malgré un risque élevé. À l'inverse, les patients postopératoires peuvent présenter des anomalies physiologiques, comme une tachycardie liée à la douleur ou l'effet résiduel de l'anesthésie, qui ne traduisent pas une aggravation et peuvent donner des scores faussement élevés [4].

La fréquence respiratoire, variable aux paliers de points les plus élevés, est aussi la constante vitale la moins fiablement mesurée en service. Une fréquence respiratoire mal estimée peut fortement influencer le score. Dans l'étude originale, les valeurs manquantes étaient imputées par la dernière valeur connue, ce qui reflète la pratique clinique mais peut masquer une aggravation si le paramètre n'est pas mesuré du tout.

Le score vaut pour les patients adultes hospitalisés en services conventionnels. Il n'est validé ni pour les patients de réanimation, ni pour les unités de surveillance postopératoire, ni pour les urgences. Les patients relevant de soins palliatifs ou porteurs d'une décision de non-réanimation ne doivent pas être évalués par le CART, dont le but est de déclencher des interventions de sauvetage.

Sources

1. Churpek MM, Yuen TC, Park SY, et al. Derivation of a cardiac arrest prediction model using ward vital signs. Crit Care Med 2012;40(7):2102–8. PMID: 22584764
2. Tan ADA, Permejo CC, Torres MCD. Modified Early Warning Score vs Cardiac Arrest Risk Triage Score for Prediction of Cardiopulmonary Arrest: A Case–Control Study. Indian J Crit Care Med 2022;26(7):780–5. PMID: 36864863
3. Churpek MM, Yuen TC, Edelson DP. Risk stratification of hospitalized patients on the wards. Chest 2013;143(6):1758–65. PMID: 23732586
4. Bartkowiak B, Snyder AM, Benjamin A, et al. Validating the Electronic Cardiac Arrest Risk Triage (eCART) Score for Risk Stratification of Surgical Inpatients in the Postoperative Setting: Retrospective Cohort Study. Ann Surg 2019;269(6):1059–63. PMID: 31082902