Contrôle ciblé de la température après un arrêt cardiaque

Depuis TTM2, l'accent s'est déplacé du refroidissement vers la prévention de la fièvre. Abaisser la température corporelle à 33 °C n'a pas démontré d'amélioration de la survie ni du pronostic neurologique par rapport au maintien d'une normothermie — mais la fièvre après un arrêt cardiaque est délétère, elle survient souvent spontanément, et elle doit être activement empêchée. Le traitement n'a donc pas été abandonné, seulement redéfini : mesure continue de la température centrale et valeur cible à ne jamais dépasser, pendant les 72 premières heures tant que le patient reste inconscient.

L'état des preuves

La recommandation actuelle de l'ERC et de l'ESICM est une mesure continue de la température centrale et une prévention active de la fièvre — définie comme une température supérieure à environ 37,7–37,8 °C — pendant au moins 72 heures chez les patients qui restent inconscients. Les données ne permettent pas de recommander ni de déconseiller un refroidissement actif à 32–36 °C. Le résultat de HYPERION fait que l'hypothermie active reste utilisée dans certaines unités en cas de rythme non choquable ; c'est le point où la pratique suédoise diffère le plus nettement d'un hôpital à l'autre, et c'est le protocole local qui s'applique.

En pratique, l'appareil de contrôle thermique est réglé sur une cible d'environ 37,0–37,5 °C, c'est-à-dire avec une marge sous le seuil de fièvre, car un appareil réglé sur ce seuil est toujours en retard.

Indications

• Patient qui reste inconscient (sans réponse adaptée à l'appel) après le retour à une circulation spontanée, que l'arrêt cardiaque soit survenu à l'hôpital ou en dehors, et quel que soit le rythme initial.
• Vaut aussi bien pour un rythme initial choquable que non choquable.
• À débuter dès que possible après le retour à une circulation spontanée et à poursuivre au moins 72 heures tant que le coma persiste.

Un patient conscient et obéissant aux ordres après le retour à une circulation spontanée n'a pas besoin d'un contrôle ciblé de la température, mais doit tout de même être maintenu apyrétique.

Contre-indications et précautions

La prévention active de la fièvre n'a en pratique aucune contre-indication absolue. En revanche, un refroidissement actif jusqu'à l'hypothermie impose la prudence en cas de :

• Hémorragie active non contrôlée ou coagulopathie sévère.
• Sepsis grave et choc septique.
• Hypothermie déjà marquée d'une autre origine — il faut alors réchauffer.
• État de choc réfractaire dans lequel la bradycardie et la baisse de contractilité liées à l'hypothermie ne sont pas tolérées.
• Décision de limitation des traitements de suppléance vitale.

Préparation et matériel

• Mesure continue de la température centrale. Une sonde œsophagienne ou une sonde vésicale à capteur thermique sont les premiers choix ; les voies rectale et intravasculaire conviennent également. Les mesures axillaire, buccale et tympanique ne suffisent pas — elles sont en retard et manquent la fièvre.
• Dispositif de contrôle thermique : refroidissement de surface automatisé par plaques de gel ou couverture, ou cathéter de refroidissement intravasculaire. Les deux sont asservis à la température centrale.
• Mesures simples souvent suffisantes : découvrir le patient, abaisser la température de la pièce, ventilateur, paracétamol, perfusions froides.
• Respirateur, cathéter artériel, cathéter veineux central, surveillance ECG, gaz du sang.
• Médicaments pour la sédation, l'analgésie et le contrôle des frissons.

Réalisation

1. Débutez tôt le contrôle thermique — dans la première heure suivant le retour à une circulation spontanée, en parallèle de la coronarographie, de l'enquête étiologique et du reste de la réanimation.
2. Posez une sonde de température centrale et raccordez-la à la boucle d'asservissement de l'appareil. Sans mesure continue, tout le traitement se fait à l'aveugle.
3. Réglez la température cible selon le protocole local, en pratique autour de 37,0–37,5 °C pour la prévention de la fièvre ou 33 °C en cas d'hypothermie active selon la procédure locale.
4. Phase d'entretien : maintenez la température dans l'intervalle cible pendant au moins 72 heures tant que le patient est inconscient, en évitant les oscillations. En cas d'hypothermie active, 33 °C sont habituellement maintenus 24 heures.
5. Sédatez et analgésiez. Une sédation profonde est recommandée les 24 premières heures environ, en pratique par propofol et un opioïde d'action brève, afin que le patient ne frissonne pas et que la consommation d'oxygène reste basse. En hypothermie, l'élimination de la plupart des sédatifs et des curares est nettement allongée — réduisez les doses et attendez-vous à un réveil plus lent.
6. Traitez activement les frissons. C'est la cause la plus fréquente d'échec à atteindre la température cible, et ils augmentent la consommation d'oxygène, la pression intracrânienne et le stress métabolique. Procédez dans cet ordre : réchauffez la peau des mains, des pieds et du visage sous une couverture tout en maintenant la température centrale, approfondissez la sédation, administrez du magnésium ou de la clonidine, et n'ajoutez un curare qu'en dernier recours. Les curares masquent les crises convulsives — associez une surveillance EEG.
7. Réchauffement contrôlé. Après une hypothermie active, le patient est réchauffé lentement, de 0,25 à 0,5 °C par heure au maximum, et l'appareil reste en mode asservi jusqu'à la 72e heure. Après le réchauffement, la prévention de la fièvre se poursuit.
8. L'hyperthermie de rebond est fréquente lorsque l'appareil est débranché. Continuez de mesurer la température en continu et traitez la fièvre pendant tout le séjour en réanimation, et non seulement les 72 premières heures.
9. Contrôlez en parallèle les autres objectifs de réanimation : normoxie et normocapnie, pression artérielle moyenne selon l'objectif local, glycémie sans hypoglycémie, et traitement actif des crises convulsives.
10. Surveillez le potassium, le magnésium, le phosphate et la glycémie au moins toutes les quatre à six heures pendant le refroidissement et le réchauffement. Le refroidissement fait entrer le potassium dans les cellules et le réchauffement l'en fait ressortir.

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La figure montre les profils de température recherchés, et non des données mesurées chez des patients. La ligne verticale en pointillé marque la 72e heure, moment le plus précoce auquel le contrôle thermique formel peut être arrêté. Dans la stratégie hypothermique, le réchauffement se fait à 0,25–0,5 °C par heure au maximum, puis cède la place à la prévention de la fièvre pour le reste de la période de 72 heures.

flowchart TD
  A[Retour a une circulation spontanee avec coma persistant] --> B[Sonde de temperature centrale : oesophage ou vessie<br/>Mesure continue]
  B --> C[Sedation et analgesie, ventilation mecanique<br/>Enquete etiologique et coronarographie en parallele]
  C --> D{Protocole local}
  D -- Prevention de la fievre --> E[Temperature cible environ 37,0 a 37,5 degres C]
  D -- Hypothermie si rythme non choquable --> F[Refroidir a 33 degres C, maintenir 24 heures]
  F --> G[Rechauffement controle<br/>0,25 a 0,5 degre C par heure au maximum]
  G --> E
  E --> H[Maintenir la temperature cible au moins 72 heures<br/>tant que le patient est inconscient]
  H --> I[Arreter l appareil mais poursuivre la mesure<br/>Traiter la fievre de rebond]
  I --> J[Pronostication neurologique au plus tot 72 heures apres l arret cardiaque]

Pronostication neurologique

La pronostication ne doit pas débuter avant la 72e heure suivant l'arrêt cardiaque, et seulement après avoir écarté les facteurs de confusion : sédation et curares résiduels, hypothermie, hypotension marquée, hypoglycémie, trouble ionique ou acido-basique important, sepsis et crises convulsives en cours. En cas d'hypothermie et de défaillance d'organe, les sédatifs et les curares peuvent persister longtemps après l'arrêt de la perfusion, et la pronostication est alors différée.

L'évaluation doit être multimodale — aucune modalité isolée ne peut fonder une décision d'arrêt des traitements :

• Examen neurologique clinique : réactivité pupillaire, réflexe cornéen, réponse motrice.
• Un état de mal myoclonique dans les 48 heures est de mauvais pronostic ; des myoclonies isolées et plus tardives ne le sont pas, et ces patients peuvent se réveiller.
• Potentiels évoqués somesthésiques : abolition bilatérale des réponses corticales N20 avec conservation des réponses périphériques.
• EEG au plus tôt après 24 heures ; tracé malin de type burst-suppression ou fond déprimé sans réactivité.
• NSE sérique, valeurs en augmentation ou très élevées à 48–72 heures ; une valeur indicative utilisée est d'au moins 60 µg/L. L'hémolyse donne des valeurs faussement élevées.
• Tomodensitométrie cérébrale en urgence pour éliminer une autre cause, et IRM cérébrale après 2 à 5 jours si le doute persiste.

En cas d'incertitude : attendre et réexaminer. Des réveils tardifs après une semaine ou plus existent, et la conséquence d'une conclusion prématurée est définitive.

Complications

Suites et suivi

• Continuez de mesurer la température et de traiter la fièvre pendant tout le séjour en réanimation, et non seulement les 72 premières heures.
• Ne levez la sédation qu'une fois la période de contrôle thermique terminée et les défaillances d'organe stabilisées ; consignez les heures et les doses en vue de la pronostication.
• Poursuite du bilan cardiologique de la cause de l'arrêt : coronarographie, échocardiographie, bilan rythmologique et discussion d'un défibrillateur implantable.
• Suivi structuré des fonctions cognitives et de l'état émotionnel dans les mois qui suivent. Fatigue, troubles de la mémoire, altération des fonctions exécutives, anxiété et dépression sont fréquents, même chez un patient qui paraît indemne à la sortie.
• La fonction neurologique est évaluée par la Cerebral Performance Category ou l'échelle de Rankin modifiée à la sortie et lors du suivi à trois-six mois.
• Proposez également un soutien aux proches, qui ont souvent assisté à l'arrêt cardiaque.

Pièges fréquents

• Croire que TTM2 a signé la fin du contrôle thermique. La prévention de la fièvre reste recommandée pendant au moins 72 heures.
• Mesurer la température en axillaire, en buccal ou dans l'oreille. La température centrale est indispensable, et elle doit être mesurée en continu.
• Régler l'appareil sur le seuil de fièvre au lieu de garder une marge en dessous.
• Débrancher l'appareil à la 72e heure et cesser de mesurer. L'hyperthermie de rebond est fréquente.
• Ne pas traiter les frissons, ou passer directement aux curares sans avoir d'abord réchauffé la peau et approfondi la sédation.
• Administrer un curare sans surveillance EEG et manquer ainsi des crises convulsives en cours.
• Réchauffer trop vite après une hypothermie active ; 0,25 à 0,5 °C par heure au maximum.
• Pronostiquer trop tôt, avant la 72e heure ou avant l'élimination de la sédation et des curares.
• Décider sur une seule modalité — en particulier sur une valeur isolée de NSE ou sur un EEG à lui seul.
• Oublier que le potassium s'élève pendant le réchauffement et supplémenter trop généreusement en fin de phase de refroidissement.