Pression artérielle moyenne (PAM)

Contexte clinique

La pression artérielle moyenne (PAM) est le niveau de pression artérielle moyen au cours d'un cycle cardiaque et constitue une mesure de la perfusion des organes. La décision clinique que sert cet outil est de savoir si la pression de perfusion suffit à maintenir les fonctions vitales, avant tout chez les patients de réanimation ou hypotendus. La PAM n'est pas seulement un calcul : elle est aussi la cible principale de la titration des vasopresseurs dans le choc septique, où la Surviving Sepsis Campaign 2021 recommande un objectif de PAM ≥65 mmHg [1]. Sans estimation fiable de la PAM, le clinicien risque soit de sous-traiter un patient en état de choc, soit de le surtraiter par une exposition inutile aux vasopresseurs.

Calcul de la pression artérielle moyenne

La PAM est approchée à partir des pressions artérielles systolique et diastolique selon :

$$\text{MAP} \approx \frac{\text{SBP} + 2 \times \text{DBP}}{3}$$

ce qui équivaut à :

$$\text{MAP} \approx \text{DBP} + \frac{1}{3} \times (\text{SBP} - \text{DBP})$$

où SBP est la pression artérielle systolique et DBP la pression artérielle diastolique, toutes deux en mmHg. La formule repose sur le fait qu'environ deux tiers du cycle cardiaque à fréquence cardiaque normale sont occupés par la diastole, raison pour laquelle la PAM est pondérée davantage vers la pression diastolique. Avec une pression pulsée et une fréquence cardiaque normales, l'approximation fournit une bonne estimation de la pression moyenne réelle mesurée de façon invasive. En cas de tachycardie, la diastole se raccourcit par rapport à la systole et la PAM réelle est plus élevée que ne l'indique la formule. En cas de bradycardie marquée, la relation est inverse. L'approximation suppose en outre une courbe de pression artérielle physiologique ; en cas de pression pulsée très ample, par exemple dans l'insuffisance aortique ou en présence d'un shunt artérioveineux, l'estimation devient moins fiable.

La formule n'est pas dérivée d'une cohorte de patients particulière : c'est une approximation physiologique fondée sur la géométrie de la courbe de pression artérielle normale. Sa validité clinique tient donc à deux conditions : que la pression artérielle soit correctement mesurée et que la fréquence cardiaque soit normale.

Interprétation en pratique

Une PAM ≥65 mmHg est l'objectif admis lors de la réanimation du choc septique selon la Surviving Sepsis Campaign 2021 [1]. Le but n'est pas de maximiser la PAM mais d'assurer une perfusion adéquate. Dans l'essai SEPSISPAM, 776 patients en choc septique ont été randomisés entre un objectif de PAM de 65–70 et de 80–85 mmHg. Il n'y avait aucune différence de mortalité à 28 jours (36,6 % contre 34,0 %, HR 1,07, IC 95 % 0,84–1,38) ni à 90 jours entre les groupes [2]. L'objectif le plus élevé était associé à une incidence accrue de fibrillation atriale de novo. Dans un sous-groupe de patients hypertendus chroniques, le groupe à objectif élevé nécessitait moins d'épuration extrarénale, mais cela ne se traduisait pas par une différence de mortalité [2]. La conclusion est que 65 mmHg est un objectif adéquat pour la plupart des patients, et qu'un objectif plus élevé ne doit être envisagé qu'en cas d'hypertension chronique connue avec signes d'altération de la fonction rénale.

Validation et performance

La formule de la PAM étant une approximation mathématique, sa performance en pratique clinique dépend entièrement de la façon dont la pression artérielle est mesurée. Dans une étude observationnelle portant sur 736 patients de réanimation, la mesure oscillométrique a été comparée au cathéter artériel [3]. La différence moyenne pour la PAM n'était que de −1,0 mmHg, mais les limites d'agrément à 95 % étaient larges : −21,0 à 18,9 mmHg. Une analyse par grille d'erreur a montré que 20,7 % des mesures de PAM se situaient dans une zone où l'écart entre oscillométrie et cathéter artériel pouvait potentiellement conduire à des décisions thérapeutiques erronées [3].

Dans une étude préhospitalière portant sur 221 patients en situation critique (2 359 mesures appariées), la discordance était encore plus marquée en cas d'instabilité hémodynamique [4]. En état de choc (PAS <90 mmHg), la proportion de mesures de PAM ayant une concordance acceptable (écart <10 mmHg) n'était que de 39,8 % contre 56,6 % chez les patients non en choc. Le choc hémodynamique était indépendamment associé à une moindre concordance pour la PAM (aOR 0,53, IC 95 % 0,36–0,78) [4]. L'oscillométrie surestimait la PAM en cas d'hypotension et la sous-estimait en cas d'hypertension, ce qui est particulièrement problématique puisque ce sont précisément les patients hypotendus chez qui l'objectif de PAM est déterminant en clinique.

Limites

Dépendance à la fréquence cardiaque. La formule suppose une fréquence cardiaque normale. En cas de tachycardie, fréquente dans le sepsis et le choc, la PAM réelle est plus élevée que l'estimation, car la diastole se raccourcit. Cela peut conduire à sous-estimer la pression de perfusion et à majorer inutilement le traitement vasopresseur. En cas de bradycardie marquée, c'est l'inverse.

Erreurs de mesure de la pression artérielle non invasive. Comme le montrent les études de validation, la mesure oscillométrique de la pression artérielle est peu fiable chez les patients de réanimation, en particulier en état de choc [3, 4]. Une PAM calculée à partir de PAS et PAD mesurées par oscillométrie peut s'écarter de plusieurs dizaines de mmHg de la valeur mesurée de façon invasive. Chez les patients dont l'objectif de PAM guide la posologie du vasopresseur, un cathéter artériel doit être envisagé précocement.

Dépendance à la pression pulsée. Dans les situations à pression pulsée large, par exemple l'insuffisance aortique, le sepsis avec résistance vasculaire périphérique basse ou les shunts artérioveineux, la formule devient moins représentative de la perfusion réelle. Il en va de même sous assistance circulatoire mécanique (ballon de contre-pulsion intra-aortique, ECMO), où la courbe de pression est artéfactuelle.

Non adaptée aux situations neurologiques aiguës. En cas d'accident vasculaire cérébral ou de traumatisme crânien, la pression de perfusion cérébrale peut nécessiter une évaluation séparée à partir de la pression intracrânienne, et l'objectif de PAM peut devoir être individualisé plutôt que de suivre le seuil standard.

Sources

1. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181–1247. PMID: 34599691
2. Asfar P, Meziani F, Hamel JF et al. High versus low blood-pressure target in patients with septic shock. N Engl J Med. 2014;370(17):1583–1593. PMID: 24635770
3. Kaufmann T, Cox EGM, Wiersema R et al. Non-invasive oscillometric versus invasive arterial blood pressure measurements in critically ill patients: A post hoc analysis of a prospective observational study. J Crit Care. 2020;57:118–123. PMID: 32109843
4. Perera Y, Raitt J, Poole K et al. Non-invasive versus arterial pressure monitoring in the pre-hospital critical care environment: a paired comparison of concurrently recorded measurements. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2024;32:45. PMID: 39192296