Le résultat d'une pose de cathéter veineux central (CVC) se joue avant même l'introduction de l'aiguille : choix du site de ponction, échographie utilisée pendant toute la ponction et asepsie chirurgicale maximale, sans raccourci. L'erreur grave la plus fréquente est de dilater un vaisseau qui se révèle être une artère — toute la technique vise à ce que cela n'arrive jamais, et à ce que le cathéter ne devienne pas le prochain foyer infectieux du patient.
Indications
- Perfusion de solutions veinotoxiques : vasopresseurs, potassium concentré, cytostatiques, nutrition parentérale.
- Nécessité de plusieurs perfusions simultanées incompatibles entre elles.
- Hémodialyse, plasmaphérèse ou autre technique d'épuration extracorporelle (nécessite un cathéter de dialyse de gros calibre, et non un cathéter trilumière ordinaire).
- Mesure de la pression veineuse centrale et de la saturation veineuse centrale en oxygène.
- Prélèvements sanguins répétés en réanimation.
- Épuisement du capital veineux périphérique lors d'un traitement intraveineux prolongé.
Le besoin d'un abord central n'est en soi pas une indication de pose en urgence chez un patient instable : une voie intraosseuse ou un cathéter périphérique de gros calibre font le pont jusqu'à ce que la situation soit maîtrisée.
Contre-indications
En situation vitale, toutes les contre-indications sont relatives — mais elles déterminent le site de ponction retenu.
- Infection, brûlure ou traumatisme en regard du point de ponction.
- Thrombose ou sténose connue du vaisseau cible.
- Coagulopathie ou traitement anticoagulant en cours : choisissez un vaisseau compressible (veine jugulaire interne ou veine fémorale), et non la veine subclavière. Les seuils d'INR et de plaquettes avant la pose diffèrent selon les régions et les services — suivez la procédure locale.
- Pneumopathie sévère ou pneumothorax controlatéral : évitez les voies subclavière et jugulaire du côté sain, car un pneumothorax y serait mal toléré.
- Patient ne pouvant rester à plat ou ne pouvant coopérer — envisagez une sédation, une autre position ou un autre vaisseau.
Choix du site de ponction
| Vaisseau | Avantages | Inconvénients |
|---|---|---|
| Veine jugulaire interne (droite) | Meilleures conditions échographiques, trajet direct vers la veine cave supérieure, compressible en cas d'hémorragie, faible risque de pneumothorax | Inconfortable pour le patient éveillé, pansement plus difficile à garder propre en cas de trachéotomie ou de sécrétions abondantes |
| Veine subclavière | La plus confortable pour le patient, pansement le plus stable, risque d'infection et de thrombose le plus faible en cas de maintien prolongé | Risque de pneumothorax le plus élevé, vaisseau non compressible en cas de ponction artérielle, techniquement plus difficile sous échographie |
| Veine fémorale | La plus rapide, n'interfère ni avec la RCP en cours ni avec la gestion des voies aériennes, aucun risque de pneumothorax | Risque de thrombose et de contamination le plus élevé, immobilise le patient |
La veine jugulaire interne droite est le premier choix dans la plupart des situations. La veine fémorale est le bon choix en cas d'arrêt cardiaque et dans la situation d'urgence non maîtrisée — mais elle doit être changée ou retirée une fois la situation stabilisée.
Préparation et matériel
- Set de CVC avec cathéter trilumière, habituellement 7 F. Longueur du cathéter : la veine jugulaire interne droite exige le cathéter le plus court, les abords gauches et fémoraux des cathéters plus longs — vérifiez la longueur du set en fonction du côté choisi.
- Échographe avec sonde linéaire haute fréquence, gaine de sonde stérile et gel stérile.
- Chlorhexidine alcoolique 5 mg/mL pour la désinfection cutanée. Laissez sécher complètement à l'air avant la ponction.
- Équipement d'asepsie chirurgicale maximale : calot, masque, casaque stérile, gants stériles et grand champ couvrant tout le corps.
- Lidocaïne 10 mg/mL pour l'anesthésie locale, sérum physiologique pour purger toutes les lumières, fil de suture ou dispositif de fixation, pansement transparent.
- Surveillance pendant toute la procédure : ECG, oxymétrie de pouls et pression artérielle.
Avant la ponction : vérifiez le bilan de coagulation, informez le patient et recueillez son consentement s'il est éveillé, et repérez le vaisseau à l'échographie avant de mettre les champs — une veine thrombosée ou non compressible modifie le plan tant que cela reste simple.
Réalisation
La description concerne la veine jugulaire interne droite ; le principe est le même pour les autres vaisseaux.
- Installez le patient en position de Trendelenburg à 10–15 degrés pour une pose au cou ou sous la clavicule. Cela remplit la veine et réduit le risque d'embolie gazeuse. Pour un abord fémoral, le patient est au contraire à plat, jambe en légère rotation externe.
- Tournez légèrement la tête du côté opposé. Une rotation marquée place l'artère sous la veine et doit être évitée.
- Identifiez la veine à l'échographie en coupe transversale : la veine est à paroi fine, compressible et non pulsatile, l'artère est ronde, pulsatile et ne se laisse pas comprimer. Notez la position de l'artère par rapport à la veine.
- Asepsie chirurgicale maximale, désinfection cutanée, champage complet, gaine de sonde stérile.
- Anesthésie locale de la peau et du tissu sous-cutané.
- Ponctionnez sous guidage échographique continu et suivez la pointe de l'aiguille jusque dans le vaisseau. Aspirez pendant la progression de l'aiguille ; un sang foncé revenant librement et à basse pression est en faveur d'une veine.
- Immobilisez l'aiguille, retirez la seringue et obturez l'embase de l'aiguille avec le doigt entre les temps opératoires. Introduisez le guide, qui doit glisser sans résistance. Confirmez à l'échographie que le guide est bien dans la veine — en coupe transversale et longitudinale.
- Surveillez le scope ECG : le guide ne doit pas être enfoncé au-delà de ce qui permet d'éviter les arythmies. Ne lâchez jamais le guide.
- Faites une petite incision cutanée au contact du guide et faites glisser le dilatateur sur le guide, uniquement à travers la peau et le tissu sous-cutané. Ne dilatez jamais avant d'avoir confirmé la position veineuse.
- Enfilez le cathéter sur le guide, retirez le guide et vérifiez qu'il est intact. Aspirez et rincez toutes les lumières.
- Fixez le cathéter, posez un pansement transparent et consignez le point de ponction, le calibre du cathéter, la profondeur, le nombre de tentatives de ponction et les éventuelles complications.
En cas de ponction artérielle
Après ponction à l'aiguille fine : retirez l'aiguille et comprimez au moins 5–10 minutes. Si un dilatateur ou un cathéter a été introduit par erreur dans l'artère — laissez-le en place et contactez immédiatement le chirurgien vasculaire ou le radiologue interventionnel. Retirer sans contrôle un dispositif ayant dilaté une artère peut provoquer une hémorragie massive ou un hématome médiastinal.
Contrôle de position
L'extrémité du cathéter doit se situer dans la partie basse de la veine cave supérieure, à la jonction avec l'oreillette droite — parallèle à la paroi du vaisseau, et non appuyée contre elle. Après une pose au cou ou sous la clavicule, une radiographie thoracique est réalisée pour contrôler la position du cathéter et éliminer un pneumothorax. Une échographie pulmonaire retrouvant un glissement pleural conservé des deux côtés est un argument fort contre un pneumothorax et peut être réalisée immédiatement au lit du malade, mais elle ne remplace pas la radiographie là où la procédure locale l'exige. Les cathéters fémoraux ne nécessitent pas de contrôle radiologique.
Complications
| Complication | Commentaire |
|---|---|
| Ponction artérielle | La plus fréquente ; dangereuse seulement une fois le vaisseau dilaté |
| Pneumothorax | Surtout par voie subclavière, puis jugulaire ; peut se manifester de façon retardée |
| Hématome | Peut retentir sur les voies aériennes au cou — surveillez le gonflement et le stridor |
| Embolie gazeuse | Prévenue par la position de Trendelenburg et en ne laissant jamais un cathéter ouvert |
| Arythmie | Due au guide ou au cathéter dans l'oreillette ; retirez-le de quelques centimètres |
| Malposition | Cathéter remontant dans la veine jugulaire ou passant dans le vaisseau controlatéral |
| Thrombose | Plus fréquente par voie fémorale, la plus rare par voie subclavière |
| Infection liée au cathéter | Voir ci-dessous |
| Guide oublié ou sectionné | Comptez toujours les pièces et vérifiez la longueur du guide |
Suites et suivi
- Pansement transparent permettant l'inspection quotidienne du point de ponction ; à changer dès qu'il se décolle, devient humide ou souillé.
- Désinfectez la membrane d'injection avant chaque utilisation et gardez le système clos. Les infections liées au cathéter proviennent plus souvent de la manipulation des connexions que de la pose elle-même.
- Réévaluez chaque jour la nécessité du cathéter et retirez-le dès qu'il n'est plus nécessaire. La durée de maintien est le facteur de risque d'infection le plus important à lui seul.
- Le remplacement systématique du cathéter à intervalle fixe ne réduit pas le risque infectieux et n'est pas recommandé.
- En cas de fièvre sans autre foyer chez un patient porteur d'un CVC : prélevez des hémocultures sur le cathéter et en périphérie et évaluez s'il faut retirer le cathéter. Un sepsis sévère, un choc septique ou du pus au point de ponction imposent un retrait immédiat.
- Lors du retrait : installez le patient à plat ou en léger Trendelenburg, demandez-lui de retenir sa respiration en fin d'expiration pendant le retrait proprement dit, comprimez et posez un pansement occlusif — l'embolie gazeuse survient plus souvent au retrait qu'à la pose.
Pièges fréquents
- Dilater avant d'avoir confirmé la position du guide dans la veine. C'est le seul temps de la procédure qui conduit régulièrement à la catastrophe.
- Utiliser l'échographie uniquement pour repérer le vaisseau avant la ponction, puis piquer sans guidage.
- Une rotation marquée de la tête qui place l'artère carotide juste sous la veine.
- Se fier à la couleur du sang comme seul critère de distinction artère/veine — chez un patient hypoxique, le sang artériel est foncé.
- Transiger sur l'asepsie parce que cela presse ; si cela presse à ce point, la réponse est la voie intraosseuse ou un cathéter fémoral, et non une stérilité dégradée.
- Choisir la veine subclavière chez un patient coagulopathe — le vaisseau n'est pas compressible.
- Ne pas contrôler la radiographie thoracique, ou la demander sans la regarder.
- Laisser en place plusieurs jours un cathéter fémoral posé pendant l'arrêt cardiaque.
