Intervention coronaire percutanée versus pontage aortocoronarien dans la maladie coronaire pluritronculaire

Définition et justification thérapeutique

La maladie coronaire pluritronculaire désigne une atteinte athéroscléreuse cliniquement significative touchant au moins deux artères coronaires épicardiques majeures. Elle s’associe fréquemment à une maladie du tronc commun coronaire gauche, au diabète, à une dysfonction ventriculaire gauche, à une maladie vasculaire périphérique et à d’autres manifestations de l’athérosclérose diffuse.

L’intervention coronaire percutanée (ICP) et le pontage aortocoronarien (PAC) sont des procédures de revascularisation. Toutes deux peuvent améliorer le débit coronaire, la capacité d’effort et la qualité de vie liée à l’angor, et toutes deux peuvent réduire l’ischémie myocardique lors de l’effort ou d’un stress émotionnel. Aucune de ces procédures ne corrige toutefois le processus athéroscléreux coronaire sous-jacent. Leurs effets cliniques s’inscrivent donc dans le cadre plus large du traitement médical conforme aux recommandations et de la prévention secondaire.

L’ICP traite les segments sténosés focaux, tandis que le PAC dérive le flux en aval des segments malades. Ce dernier peut également protéger contre la progression ultérieure de la maladie proximale, alors que les stents n’empêchent pas l’apparition d’une nouvelle athérosclérose proximale. Le choix entre les deux procédures dépend donc de l’équilibre entre :

• Complétude et complexité anatomiques de la revascularisation

• Effets attendus sur la mortalité, l’infarctus du myocarde et l’accident vasculaire cérébral

• Probabilité d’une nouvelle revascularisation

• Charge symptomatique et objectifs thérapeutiques

• Diabète, fonction ventriculaire gauche et autres comorbidités

• Risque chirurgical et contre-indications à un traitement antiplaquettaire double prolongé

• Préférences du patient, expertise locale et expérience de l’opérateur ou de l’établissement

Évaluation de la complexité coronaire

Le score SYNTAX est utilisé pour caractériser la complexité anatomique coronaire. Il intègre le nombre, la localisation et la complexité des sténoses coronaires. Des scores élevés indiquent une maladie plus diffuse ou techniquement plus complexe et s’associent à un avantage relatif plus important du PAC par rapport à l’ICP dans la maladie pluritronculaire.

Le score de risque myocardique de la British Cardiovascular Intervention Society constitue une autre méthode d’estimation de l’étendue et de la sévérité de la maladie coronaire. Il peut contribuer à prédire la mortalité après ICP et à évaluer la complétude de la revascularisation, bien que le score SYNTAX soit plus largement utilisé.

L’évaluation anatomique doit être intégrée aux variables cliniques plutôt qu’appliquée isolément. Une équipe multidisciplinaire dédiée, comprenant un cardiologue interventionnel et un chirurgien cardiaque, est recommandée lorsque les deux stratégies de revascularisation sont réalisables, en particulier en présence d’une maladie pluritronculaire complexe ou d’une atteinte du tronc commun.

Présentation clinique et symptômes

La présentation clinique de la maladie coronaire pluritronculaire va de l’angor stable ou de la limitation à l’effort au syndrome coronarien aigu (SCA), à l’arythmie ventriculaire, à l’insuffisance cardiaque ou au choc cardiogénique.

Dans la maladie coronaire chronique, la principale indication symptomatique de revascularisation est un angor restant réfractaire malgré le traitement médical, lorsque les sténoses significatives sont anatomiquement ou physiologiquement éligibles à un traitement. La revascularisation améliore la qualité de vie liée à l’angor, mais ne doit pas être réalisée en présence de symptômes dépourvus de critères anatomiques ou physiologiques justifiant une revascularisation.

Dans les formes moins sévères de maladie coronaire, l’ICP permet généralement une récupération plus rapide et une morbidité initiale moindre que le PAC, avec des taux plus faibles d’AVC, mais elle s’associe à une revascularisation moins complète, à un soulagement de l’angor parfois moins durable et à une probabilité accrue de nouvelle ICP.

La maladie pluritronculaire au cours d’un SCA est associée à un pronostic défavorable. En cas de STEMI, environ la moitié des patients bénéficiant d’une ICP primaire présentent une maladie pluritronculaire. Dans les SCA compliqués d’un choc cardiogénique, une maladie pluritronculaire est présente chez environ 80 % des patients.

Évaluation et appréciation clinique

Facteurs cliniques influençant le choix thérapeutique

Les caractéristiques suivantes sont en faveur d’un PAC lorsque les conditions cliniques et anatomiques s’y prêtent :

• Diabète, en particulier en présence d’une maladie pluritronculaire impliquant l’IVA

• Fraction d’éjection ventriculaire gauche inférieure à 35 %

• Dysfonction systolique VG légère à modérée lorsqu’un greffon mammaire interne gauche peut être implanté sur l’IVA

• Maladie pluritronculaire complexe ou diffuse, notamment avec un score SYNTAX >33

• Impossibilité d’obtenir une revascularisation complète par ICP

• Resténose diffuse intrastent

• Calcification coronaire sévère

• Contre-indication au traitement antiplaquettaire double

• Nécessité d’une chirurgie valvulaire ou aortique concomitante

L’ICP peut être privilégiée lorsque :

• Le patient présente un risque chirurgical élevé

• L’anatomie coronaire est de complexité faible ou modérée

• Une complétude équivalente de la revascularisation peut être obtenue

• Une stratégie moins invasive et une récupération plus rapide sont importantes

• Le PAC comporte un risque procédural particulièrement élevé

En cas de maladie du tronc commun, le risque chirurgical peut également influencer la décision. L’ICP a été envisagée comme une alternative lorsque l’anatomie est favorable et que le risque prédit d’événements indésirables chirurgicaux est élevé.

Maladie artérielle périphérique et cérébrovasculaire

La maladie artérielle périphérique s’associe à une athérosclérose plus étendue, à des lésions viscérales plus importantes et à de moins bons résultats après PAC. Dans une base de données, la mortalité hospitalière et à long terme après PAC était environ deux à 2,5 fois plus élevée chez les patients atteints de maladie vasculaire périphérique que chez ceux qui n’en étaient pas atteints. L’athérosclérose aortique augmente le risque d’athéro-embolie diffuse, de décès périopératoire, d’AVC, de troubles neurocognitifs et de défaillance multiviscérale.

Lorsque des procédures vasculaires coronaires et non coronaires sont toutes deux nécessaires, la chirurgie vasculaire réglée peut généralement être différée jusqu’à stabilisation de la maladie cardiaque instable par un traitement médical ou une revascularisation. Des procédures combinées peuvent être nécessaires lorsque les maladies coronaire et vasculaire sont toutes deux instables. L’ICP peut parfois stabiliser la situation coronaire avant la réparation vasculaire définitive.

La prise en charge optimale d’une maladie carotidienne et coronaire concomitante reste individualisée. Ni les procédures carotidienne et coronaire combinées ni leur réalisation séquentielle n’ont été établies comme universellement supérieures. La décision dépend de la stabilité clinique, du statut symptomatique, de l’anatomie coronaire et carotidienne et de l’expérience de l’établissement.

Évaluation diagnostique

Anatomie coronaire

La coronarographie définit :

• Le nombre de vaisseaux atteints

• L’atteinte du tronc commun

• L’atteinte de l’IVA proximale

• La localisation et la complexité des lésions

• La calcification coronaire

• La possibilité d’une revascularisation complète

• L’adéquation des cibles distales pour un PAC

• La possibilité d’une ICP sur les vaisseaux natifs chez les patients ayant déjà bénéficié d’un PAC

Une sténose du tronc commun d’au moins 50 % est considérée comme une indication de revascularisation, indépendamment des symptômes ou de la charge ischémique mesurée. L’importance du territoire myocardique vascularisé par le tronc commun explique le mauvais pronostic associé au seul traitement médical.

Lors d’une ICP du tronc commun, l’échographie intravasculaire ou la tomographie par cohérence optique doit être considérée comme standard pour l’optimisation de la procédure. Cela est particulièrement pertinent en cas de lésion de la bifurcation distale, où des stratégies de stenting plus complexes peuvent être nécessaires.

Évaluation physiologique

L’évaluation physiologique permet de préciser la signification des sténoses intermédiaires et de guider l’ICP. Dans la maladie ischémique stable, une revascularisation ne doit pas être réalisée dans le seul but d’améliorer la survie lorsqu’une lésion coronaire unique n’est pas anatomiquement ou fonctionnellement significative, notamment en présence d’une sténose non située sur le tronc commun <70 % ou d’une réserve fractionnelle de débit (FFR) >0.80.

L’ICP guidée par la FFR s’associe à l’implantation d’un nombre inférieur de stents et à des taux plus faibles de nouvelle revascularisation que l’ICP guidée par l’angiographie. Néanmoins, dans la maladie tritronculaire sans atteinte du tronc commun, l’ICP guidée par la FFR avec des stents à élution médicamenteuse contemporains n’a pas atteint la non-infériorité par rapport au PAC dans l’essai FAME 3.

Après une ICP apparemment réussie, environ un quart des patients peuvent conserver une ischémie résiduelle définie par une FFR <0.80 ou un ratio instantané sans onde (iFR) ≤0.89. Une post-dilatation ou une implantation de stent supplémentaire peut améliorer le résultat en termes de pression, bien qu’une anomalie physiologique résiduelle puisse persister.

Imagerie et planification de la procédure

L’angioscanner coronaire associé à une FFR-CT peut être utilisé pour la planification non invasive d’une ICP virtuelle. Cette approche peut fournir des informations anatomiques sur la paroi vasculaire et la plaque, en plus des informations physiologiques. Dans les études rapportées, la planification d’une ICP virtuelle a modifié la procédure envisagée pour une minorité substantielle de lésions et de patients.

Résultats comparatifs de l’ICP et du PAC

Maladie pluritronculaire générale

Les données randomisées sont globalement en faveur du PAC par rapport à l’ICP pluritronculaire chez les patients présentant une maladie coronaire bi- ou tritronculaire, en particulier lorsque la maladie est complexe ou diffuse. Le PAC s’associe à :

• Un nombre inférieur de nouvelles revascularisations

• Un nombre inférieur d’infarctus du myocarde spontanés dans de nombreuses comparaisons

• Une revascularisation plus complète

• Un moindre risque de récidive de l’angor dans certaines populations

• Un avantage en termes de survie, qui devient plus évident lorsque la complexité coronaire, le diabète et la durée du suivi augmentent

L’ICP offre :

• Une invasivité procédurale moindre

• Une récupération plus rapide

• Un risque plus faible d’AVC précoce dans plusieurs comparaisons

• Des coûts hospitaliers initiaux plus faibles

• Une possibilité de traitement chez les patients à haut risque chirurgical ou présentant une anatomie défavorable à la chirurgie

Les principaux inconvénients de l’ICP dans la maladie pluritronculaire sont la fréquence accrue des infarctus spontanés et des nouvelles revascularisations. Le PAC comporte une charge procédurale initiale plus importante et un risque accru d’AVC périopératoire, d’infection de plaie, d’insuffisance rénale aiguë, d’insuffisance cardiaque et de décès dans certaines populations à haut risque.

Dans l’essai SYNTAX, les patients présentant une maladie tritronculaire avaient, à 5 ans, des taux plus élevés d’événements cardiaques et cérébrovasculaires indésirables majeurs après ICP qu’après PAC. La mortalité, l’infarctus du myocarde et les nouvelles revascularisations contribuaient tous à cette différence, tandis que les taux d’AVC étaient similaires. Chez les patients ayant un score SYNTAX faible, les taux globaux d’événements étaient plus comparables, bien que les nouvelles revascularisations restent plus fréquentes après ICP.

Dans l’essai BEST, l’ICP avec des stents à élution d’évérolimus de deuxième génération a entraîné davantage d’événements composites que le PAC au cours du suivi à long terme. La mortalité était similaire, mais les infarctus spontanés et les nouvelles revascularisations étaient plus fréquents après ICP.

Dans l’essai FAME 3, l’ICP guidée par la FFR pour une maladie coronaire tritronculaire a entraîné davantage d’événements cardiaques ou cérébrovasculaires indésirables majeurs que le PAC à 1 et 3 ans. La différence était principalement attribuable à des taux plus élevés d’infarctus du myocarde et de nouvelles revascularisations après ICP ; la mortalité et les AVC ne différaient pas significativement.

Effet de la complexité anatomique

L’efficacité comparative de l’ICP et du PAC varie selon le score SYNTAX :

• En cas de maladie peu complexe, les résultats peuvent être similaires pour la mortalité, les AVC et l’infarctus du myocarde, bien que l’ICP nécessite généralement davantage de nouvelles revascularisations.

• En cas de maladie de complexité intermédiaire ou élevée, le PAC offre une meilleure protection contre les événements cardiovasculaires majeurs.

• Pour les scores SYNTAX ≥33, le PAC demeure la stratégie de référence chez les patients éligibles.

• Pour les scores SYNTAX <33, l’ICP peut rester une alternative acceptable après évaluation par l’équipe dédiée et décision partagée.

À 10 ans dans le suivi prolongé de l’essai SYNTAX, la mortalité était plus élevée après ICP chez les patients présentant une maladie pluritronculaire complexe, tandis que la différence était moins manifeste en cas de maladie du tronc commun.

Diabète

Le diabète est un déterminant majeur du choix de la revascularisation. Les patients diabétiques ont de moins bons résultats après les deux procédures, mais les événements cardiovasculaires récidivants sont particulièrement fréquents après ICP. Le PAC s’associe à des risques périopératoires plus élevés d’infection de plaie, d’insuffisance rénale aiguë, d’insuffisance cardiaque, d’AVC et de décès, mais il offre généralement une meilleure protection à long terme contre le décès, l’infarctus du myocarde et les nouvelles revascularisations dans la maladie pluritronculaire diabétique.

Dans l’essai FREEDOM, les patients atteints de diabète de type 2 et d’une maladie pluritronculaire avaient un risque composite de décès, d’infarctus du myocarde ou d’AVC plus faible après PAC qu’après ICP. Cette réduction était principalement liée à une mortalité et à une incidence d’infarctus du myocarde plus faibles après PAC, tandis que les AVC étaient plus fréquents après PAC. Les nouvelles revascularisations étaient également nettement plus fréquentes après ICP.

Les analyses groupées individuelles ont également montré une mortalité toutes causes confondues plus faible après PAC qu’après ICP chez les patients diabétiques présentant une maladie pluritronculaire. Le bénéfice était présent dans toutes les catégories de score SYNTAX dans l’analyse FREEDOM et était particulièrement pertinent chez les patients plus jeunes au cours du suivi prolongé.

Un PAC avec greffon mammaire interne gauche sur l’IVA est recommandé chez les patients appropriés présentant un diabète, une maladie pluritronculaire et une atteinte de l’IVA. L’ICP reste appropriée chez les patients diabétiques nécessitant une revascularisation mais présentant un risque chirurgical élevé. En cas de maladie diabétique du tronc commun avec une maladie de complexité faible ou intermédiaire sur les autres vaisseaux, l’ICP peut être envisagée comme alternative.

Dysfonction systolique ventriculaire gauche

Le PAC joue un rôle particulièrement important lorsque la maladie pluritronculaire coexiste avec une dysfonction VG :

• Chez les patients éligibles présentant une maladie coronaire pluritronculaire et une FEVG <35 %, le PAC est recommandé pour améliorer la survie.

• Chez certains patients présentant une FEVG comprise entre 35 % et 50 %, un PAC comprenant un greffon mammaire interne gauche sur l’IVA est raisonnable pour améliorer la survie.

Le document source ne fournit pas de recommandations thérapeutiques détaillées comparables concernant l’ICP en cas de dysfonction VG sévère.

Maladie du tronc commun coronaire gauche

La maladie du tronc commun est associée à un mauvais pronostic sous traitement médical, car elle met en jeu une large proportion du myocarde. Le PAC a traditionnellement constitué le traitement de référence.

Les comparaisons randomisées chez des patients sélectionnés, éligibles à l’une ou l’autre procédure, montrent une mortalité à long terme globalement similaire après ICP et PAC, notamment à 5 et 10 ans. Des différences importantes persistent :

• Le PAC entraîne moins d’infarctus spontanés.

• Le PAC nécessite moins de nouvelles revascularisations.

• L’ICP comporte un risque plus faible d’AVC précoce.

• L’ICP est moins invasive et peut s’associer à une morbidité procédurale initiale moindre.

• Les résultats de l’ICP sont moins favorables en cas de maladie complexe ou diffuse, en particulier lorsque l’atteinte du tronc commun s’associe à une maladie pluritronculaire étendue.

Chez les patients présentant une maladie du tronc commun peu complexe, notamment avec un score SYNTAX ≤22, l’ICP constitue une alternative acceptable lorsqu’une complétude équivalente de la revascularisation peut être obtenue. Le PAC reste globalement privilégié dans la maladie du tronc commun en raison de taux plus faibles d’infarctus spontanés et de nouvelles revascularisations. En cas de maladie du tronc commun très complexe, le PAC est recommandé plutôt que l’ICP pour améliorer la survie.

Les véritables lésions de bifurcation du tronc commun distal ont de moins bons résultats que les lésions sans bifurcation. L’imagerie intracoronaire est importante pour l’optimisation, et des stratégies complexes à deux stents peuvent être nécessaires.

Maladie monotronculaire et bitronculaire

Les données randomisées montrent généralement des taux similaires de décès, d’AVC et d’infarctus du myocarde après ICP et PAC en cas de maladie monotronculaire ou bitronculaire, avec ou sans atteinte de l’IVA proximale. Le PAC est plus invasif et implique une hospitalisation et une récupération plus longues, tandis que les lésions complexes de l’IVA peuvent s’associer à un risque accru de nouvelle revascularisation tardive après ICP.

En cas de maladie stable avec fonction VG normale :

• Le bénéfice en termes de survie de la revascularisation d’une maladie isolée de l’IVA proximale est incertain.

• La revascularisation n’est pas recommandée dans le seul but d’améliorer la survie en cas de maladie mono- ou bitronculaire n’impliquant pas l’IVA proximale.

Traitement et prise en charge

Maladie coronaire chronique

Le cadre initial repose sur un traitement médical conforme aux recommandations, auquel est ajoutée une revascularisation lorsque les symptômes ou le pronostic justifient une approche invasive.

La revascularisation est recommandée en présence de sténoses significatives accessibles à un traitement lorsque l’angor reste réfractaire malgré le traitement médical. Elle ne doit pas être réalisée chez les patients présentant un angor sans substrat anatomique ou physiologique justifiant une revascularisation.

La revascularisation systématique dans le seul but de réduire les événements cardiovasculaires périopératoires n’est pas recommandée chez les patients présentant une maladie coronaire non complexe, non située sur le tronc commun, et devant subir une chirurgie non cardiaque.

Lorsque le PAC et l’ICP sont techniquement réalisables, l’équipe dédiée doit évaluer :

• La complexité anatomique coronaire et le score SYNTAX

• La possibilité d’une revascularisation complète

• Le diabète et les autres comorbidités

• La fonction systolique VG

• Les risques procéduraux chirurgicaux et liés à l’ICP

• Le besoin prévisible d’une nouvelle intervention

• Les priorités du patient concernant l’invasivité, la récupération, l’AVC, l’infarctus du myocarde et la durabilité

Syndrome coronarien aigu

STEMI

La reperfusion rapide de l’artère responsable de l’infarctus constitue la stratégie thérapeutique centrale.

Chez les patients stables se présentant 12–24 heures après le début des symptômes, l’ICP est raisonnable. Lorsque l’ICP n’est pas réalisable ou échoue et qu’un territoire myocardique important est menacé, un PAC urgent ou en urgence peut permettre la reperfusion.

L’ICP reste appropriée quel que soit le délai depuis le début des symptômes lorsque le STEMI se complique d’une ischémie persistante, d’une insuffisance cardiaque aiguë sévère ou d’une arythmie mettant en jeu le pronostic vital. À l’inverse, l’ICP ne doit pas être réalisée chez les patients asymptomatiques et stables présentant une occlusion totale de l’artère responsable de l’infarctus plus de 24 heures après le début des symptômes, en l’absence d’argument pour une ischémie sévère.

Après une ICP primaire réussie, le traitement étagé des sténoses significatives des artères non responsables de l’infarctus est recommandé chez certains patients stables sur le plan hémodynamique afin de réduire le décès ou l’infarctus du myocarde. Un PAC réglé peut être envisagé en cas de maladie pluritronculaire complexe des artères non responsables de l’infarctus. L’ICP d’une lésion non responsable de l’infarctus et de faible complexité au moment de l’ICP primaire peut être envisagée chez certains patients stables.

Une ICP systématique de l’artère non responsable de l’infarctus au cours de la procédure primaire ne doit pas être réalisée en cas de STEMI compliqué d’un choc cardiogénique, en raison d’un risque accru de décès ou d’insuffisance rénale. La thrombectomie par aspiration systématique avant l’ICP primaire n’est pas utile.

SCA sans sus-décalage du segment ST

Les patients présentant un risque élevé d’événements ischémiques récidivants et éligibles à une revascularisation doivent bénéficier d’une stratégie invasive visant une revascularisation.

• Une prise en charge invasive immédiate est indiquée en cas d’angor réfractaire ou d’instabilité hémodynamique ou électrique.

• Chez les patients à haut risque initialement stabilisés, une stratégie invasive dans les 24 heures est raisonnable.

• Chez les patients à risque intermédiaire ou faible, une évaluation invasive avant la sortie est raisonnable.

• En cas de choc cardiogénique, une revascularisation en urgence est recommandée.

• Un PAC en urgence est raisonnable après échec de l’ICP lorsque la persistance de l’ischémie, la défaillance hémodynamique ou la menace d’occlusion exposent une masse myocardique importante et que le patient est éligible à la chirurgie.

• Une ICP pluritronculaire systématique au cours d’une même procédure ne doit pas être réalisée dans un SCA sans sus-décalage du segment ST compliqué d’un choc cardiogénique.

Dans les SCA sans sus-décalage du segment ST à très haut risque nécessitant une revascularisation immédiate, l’ICP est généralement privilégiée, sauf si des complications mécaniques imposent une intervention chirurgicale.

Choc cardiogénique

Les patients présentant un SCA et un choc cardiogénique doivent être transférés rapidement vers un centre tertiaire disposant d’une équipe expérimentée dans la prise en charge du choc. Une coronarographie immédiate et une ICP de l’artère responsable de l’infarctus sont recommandées lorsqu’elles sont réalisables. Si l’anatomie ne permet pas une ICP, un PAC en urgence est recommandé.

En cas de maladie pluritronculaire avec choc, une ICP limitée à la lésion coupable lors de la procédure initiale est privilégiée, avec possibilité de traiter secondairement les autres vaisseaux. Par rapport à une ICP pluritronculaire immédiate, cette approche réduit le risque combiné de décès ou de recours à une épuration extrarénale à 30 jours. Le bénéfice est principalement lié à une mortalité précoce plus faible.

L’abord radial est préféré à l’abord fémoral pour la coronarographie diagnostique et l’ICP lorsqu’il est possible, en raison de sa plus grande sécurité. Le PAC est utilisé chez une minorité de patients en choc, principalement lorsque l’ICP ne permet pas de traiter l’anatomie coronaire.

Considérations spécifiques à l’ICP

Stents à élution médicamenteuse

Les stents à élution médicamenteuse sont préférés aux stents nus lors de l’ICP, car ils réduisent la resténose, l’infarctus du myocarde et la thrombose aiguë de stent.

Lésions calcifiées

En présence de lésions fibreuses ou fortement calcifiées, l’athérectomie rotationnelle peut améliorer le succès procédural. L’athérectomie orbitale, l’athérectomie par ballon, l’angioplastie laser ou la lithotritie intracoronaire peuvent également être envisagées.

Maladie des greffons veineux saphènes

Lorsqu’une ICP est nécessaire sur un greffon veineux saphène malade, un dispositif de protection contre les embolies est raisonnable lorsqu’il est techniquement réalisable. Si une ICP de l’artère coronaire native est possible, elle est préférée à l’ICP d’un greffon veineux sévèrement malade.

Un greffon veineux saphène occlus de façon chronique ne doit pas faire l’objet d’une revascularisation percutanée. L’ICP d’une occlusion coronaire chronique peut améliorer les symptômes chez certains patients présentant un angor réfractaire, mais son effet sur les résultats cliniques globaux reste incertain.

Après un PAC antérieur et une défaillance du greffon saphène, l’ICP de l’artère coronaire native est généralement préférée à l’ICP du greffon saphène en raison de taux de complications plus faibles et d’une meilleure perméabilité à long terme. Un nouveau PAC comporte un risque opératoire nettement supérieur à celui d’une première intervention.

Assistance hémodynamique

Chez certains patients à haut risque, la mise en place élective d’un dispositif d’assistance hémodynamique approprié peut être raisonnable comme adjuvant d’une ICP complexe afin de prévenir une défaillance hémodynamique.

Stratégies spécifiques au PAC et stratégies hybrides

La greffe artérielle, notamment l’utilisation de l’artère mammaire interne gauche sur l’IVA, améliore la durabilité des greffons. La réalisation de plusieurs greffes artérielles peut réduire l’occlusion des greffons et prolonger l’efficacité de la revascularisation.

Une revascularisation hybride, telle qu’un pontage mini-invasif mammaire interne gauche–IVA associé à une ICP des autres vaisseaux, peut être envisagée chez certains patients, notamment chez certains patients présentant un risque chirurgical modéré à élevé. Toutefois, cette approche est peu fréquente, les données comparatives sont limitées et les données de registres ont rapporté davantage de saignements, d’insuffisance rénale, d’infarctus du myocarde et d’insuffisance cardiaque qu’avec l’ICP seule.

Recommandations fondées sur les recommandations

Maladie coronaire chronique et maladie coronaire pluritronculaire

Syndromes coronariens aigus

Pronostic et suivi

Le PAC offre généralement une meilleure durabilité dans les maladies pluritronculaires complexes, le diabète et l’athérosclérose diffuse, avec moins d’infarctus spontanés et de nouvelles revascularisations que l’ICP. Ses avantages en termes de survie deviennent plus manifestes lorsque la complexité anatomique et la durée du suivi augmentent. L’ICP est moins invasive, permet une récupération plus rapide et comporte un risque plus faible d’AVC précoce dans plusieurs situations, mais le recours à une nouvelle intervention est constamment plus fréquent.

Dans la maladie du tronc commun, la mortalité à long terme peut être similaire après ICP et PAC chez des patients sélectionnés de manière appropriée, en particulier lorsque la complexité anatomique est faible. Le PAC réduit néanmoins les infarctus spontanés et les nouvelles revascularisations, tandis que l’ICP réduit le risque d’AVC précoce.

Après une ICP, la surveillance doit tenir compte de la possibilité d’une ischémie résiduelle, d’une resténose, d’événements liés au stent et de la progression de la maladie dans les vaisseaux non traités. Après un PAC, les symptômes tardifs peuvent résulter d’une défaillance des greffons veineux saphènes ou de la progression de la maladie des vaisseaux natifs. Un nouveau PAC s’associe à une mortalité et à une complexité opératoire supérieures à celles d’un PAC initial, et l’ICP — de préférence sur l’artère coronaire native — est de plus en plus utilisée lorsqu’elle est techniquement réalisable.

Les données disponibles ne précisent pas de calendrier universel pour les consultations cliniques, les épreuves d’effort systématiques ou la coronarographie de contrôle. Le suivi doit donc être individualisé en fonction des symptômes, de la fonction ventriculaire, de la complétude de la revascularisation, des complications procédurales, de la récidive de l’ischémie et du besoin à long terme de prévention secondaire. Chez les patients ayant bénéficié d’un PAC après un SCA et ne nécessitant pas d’anticoagulation orale au long cours, le traitement antiplaquettaire double doit être repris et poursuivi pendant 12 mois après le SCA.