Angiographie coronaire par TDM et compte rendu CAD-RADS

Définition et rôle clinique

L’angiographie coronaire par tomodensitométrie (CCTA) est un examen anatomique non invasif qui visualise la lumière des artères coronaires, les plaques athéroscléreuses ainsi que la sévérité et la distribution des sténoses coronaires. La TDM cardiaque moderne permet d’acquérir un jeu de données cardiaques tridimensionnel en environ 5–15 secondes, avec une résolution spatiale submillimétrique. Un produit de contraste iodé est généralement nécessaire pour l’angiographie coronaire, car le contraste intrinsèque entre les cavités cardiaques, le compartiment sanguin et les structures vasculaires est limité.

La CCTA est devenue un examen de première intention important chez certains patients présentant une suspicion de maladie coronaire (CAD), notamment ceux ayant une douleur thoracique stable, aucun diagnostic antérieur de CAD et une probabilité clinique faible de maladie obstructive, lorsqu’une bonne qualité d’image est attendue. Elle constitue également une alternative à la coronarographie invasive (ICA) pour exclure un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST (NSTE-ACS) chez les patients ayant une probabilité faible à intermédiaire de CAD lorsque la troponine cardiaque et/ou l’ECG sont normaux ou non concluants.

La principale force diagnostique de la CCTA réside dans sa capacité à exclure une CAD anatomique significative avec une sensibilité élevée et une forte valeur prédictive négative, particulièrement lorsque la prévalence de la maladie est faible. Elle identifie également les plaques non obstructives, qui peuvent avoir des implications pronostiques et préventives importantes même lorsque la sténose n’est pas limitante pour le débit.

La CCTA doit être distinguée de la mesure de la calcification coronaire (CAC). L’imagerie CAC est un examen TDM rapide, sans injection de produit de contraste et faiblement irradiant, qui quantifie la calcification coronaire, tandis que la CCTA utilise un produit de contraste iodé pour évaluer la lumière coronaire et la morphologie des plaques.

Bases physiopathologiques et d’imagerie

La TDM génère des images en coupe à partir de mesures d’atténuation des rayons X obtenues sous de multiples angles. L’atténuation tissulaire est exprimée par rapport à celle de l’eau en unités de Hounsfield. L’os est fortement atténuant, l’air présente une très faible atténuation, tandis que le sang et le myocarde ont des valeurs intermédiaires. Le produit de contraste iodé augmente l’atténuation du compartiment sanguin et permet de délimiter la lumière coronaire.

L’imagerie coronaire est techniquement exigeante, car les vaisseaux sont de petit calibre et soumis à la fois aux mouvements cardiaques et respiratoires. La qualité des images est donc améliorée par :

• Une fréquence cardiaque lente et régulière

• Une apnée adéquate

• Une acquisition synchronisée à l’ECG

• Un timing approprié de l’injection intraveineuse du produit de contraste iodé

• L’administration de nitroglycérine par voie sublinguale immédiatement avant l’injection du produit de contraste afin d’augmenter le calibre de la lumière coronaire

• Des scanners modernes, comprenant généralement une technologie d’au moins 64 coupes

• Une équipe d’imagerie expérimentée

L’acquisition axiale avec déclenchement prospectif synchronisé à l’ECG a réduit l’exposition aux rayonnements par rapport aux techniques antérieures. L’exposition dépend du protocole et du scanner ; l’examen CAC est associé à une dose particulièrement faible, d’environ 1–2 mSv, tandis qu’une angiographie coronaire, pulmonaire et aortique combinée moderne peut atteindre moins de 5 mSv dans des conditions appropriées.

Présentation clinique et indications

La CCTA est pertinente dans plusieurs situations cliniques.

Douleur thoracique stable

La CCTA est recommandée comme examen initial pour le diagnostic de la CAD chez les patients stables présentant :

• Une probabilité clinique faible ou aucun diagnostic antérieur de CAD

• Des caractéristiques laissant penser qu’une imagerie de bonne qualité est réalisable

Elle est particulièrement utile lorsque la question clinique est de déterminer si une CAD est présente et lorsqu’un examen anatomique est préféré à un examen fonctionnel initial. La CCTA peut être avantageuse chez les adultes de moins de 65 ans et chez les patients présentant une suspicion moindre de maladie obstructive.

Les patients ne présentant ni plaque ni sténose à la CCTA doivent être rassurés, et des causes non athéroscléreuses des symptômes doivent être envisagées. Lorsqu’une plaque est présente mais que la sténose est minime ou légère, il est également peu probable que les symptômes soient dus à une maladie épicardique limitante pour le débit ; d’autres causes doivent néanmoins rester envisagées.

Douleur thoracique aiguë et suspicion de NSTE-ACS

La CCTA peut être utilisée comme alternative à l’ICA pour exclure un NSTE-ACS chez les patients ayant une probabilité faible à intermédiaire de CAD lorsque les résultats de la troponine et/ou de l’ECG sont normaux ou non concluants. Dans les populations prises en charge aux urgences présentant un risque faible à intermédiaire, la CCTA a été associée à une réduction des coûts des services d’urgence et de la durée d’hospitalisation, sans différence en matière de décès ou de réhospitalisation dans les données randomisées citées. Des données plus récentes ont également indiqué qu’une stratégie reposant d’emblée sur la CCTA pourrait réduire le recours à l’angiographie invasive chez certains patients présentant une suspicion d’infarctus du myocarde.

La CCTA ne doit pas remplacer l’évaluation clinique, les ECG sériés, le dosage rapide des biomarqueurs et les parcours décisionnels cliniques structurés. Chez les patients présentant une douleur thoracique aiguë, la possibilité d’une embolie pulmonaire, d’une dissection aortique ou d’autres causes non coronaires peut influencer le choix du protocole de TDM.

Évaluation préopératoire

Le rôle de la CCTA préopératoire avant une chirurgie non cardiaque demeure sélectif. Chez les patients ayant des antécédents ou des facteurs de risque de CAD, ou des antécédents d’insuffisance cardiaque congestive, la CCTA a amélioré l’estimation du risque de décès cardiovasculaire postopératoire et d’infarctus du myocarde non fatal lorsqu’elle était ajoutée au Revised Cardiac Risk Index. Cependant, elle a également entraîné une surestimation substantielle du risque chez les patients n’ayant pas présenté le critère de jugement principal.

La CCTA associée à la réserve fractionnelle de débit dérivée de la TDM (FFR-CT) a identifié une sténose coronaire fonctionnellement sévère chez des patients asymptomatiques devant bénéficier d’une endartériectomie carotidienne ou d’une chirurgie vasculaire périphérique. Néanmoins, la coronarographie préopératoire et la revascularisation doivent répondre aux mêmes indications qu’en dehors du contexte chirurgical. Une angiographie invasive systématique peut entraîner un risque procédural et des retards imprévisibles de la chirurgie.

Cardiopathies structurelles et valvulaires

La TDM cardiaque est fréquemment utilisée pour la planification des procédures avant un remplacement valvulaire aortique ou mitral transcathéter. Elle peut évaluer :

• L’anatomie de la racine aortique et de la valve

• La taille et la fonction ventriculaires

• Les gros vaisseaux

• Les artères coronaires et les vaisseaux collatéraux

• La structure et la fonction des prothèses valvulaires

• Les complications paravalvulaires

• Les masses cardiaques et certaines structures extracardiaques

Chez les patients évalués en vue d’une implantation valvulaire aortique transcathéter (TAVI), la CCTA présente une sensibilité élevée mais une spécificité plus modeste pour la CAD obstructive, car une valvulopathie aortique sévère s’accompagne souvent d’une calcification coronaire étendue et d’une fibrillation atriale. Si la CCTA réalisée dans le cadre de l’évaluation pré-TAVI standard est d’une qualité suffisante pour exclure une CAD pertinente, l’omission de la coronarographie invasive doit être envisagée.

Évaluation et bilan préexamen

Avant l’orientation vers une CCTA, les éléments suivants doivent être évalués :

• Fréquence cardiaque et rythme : Un rythme lent et régulier est souhaitable. Une tachycardie qui ne peut pas être contrôlée de manière adéquate réduit la précision diagnostique.

• Capacité à suivre les consignes d’apnée : Les mouvements respiratoires peuvent compromettre l’évaluation coronaire.

• Fonction rénale : La fonction rénale doit être vérifiée avant l’administration d’un produit de contraste iodé.

• Allergie au produit de contraste : Les antécédents d’allergie aux produits de contraste doivent être recherchés.

• Calcification coronaire : Une calcification importante réduit l’interprétabilité en raison de l’artefact de blooming.

• Stents coronaires antérieurs : L’évaluation des stents peut être limitée par les artefacts, bien que les technologies plus récentes de TDM à comptage photonique puissent améliorer leur visualisation.

• Capacités du scanner et de l’établissement : Une imagerie de haute qualité nécessite une technologie TDM moderne adaptée et une équipe expérimentée.

Une prémédication par bêtabloquant, administrée par voie orale ou intraveineuse selon le contexte, peut être utilisée pour ralentir la fréquence cardiaque. L’adéquation de ce traitement doit être évaluée avant l’examen. Le document source ne fournit pas de schémas précis ni de posologies de bêtabloquants.

La CCTA est moins utile en présence de :

• Tachycardie mal contrôlée

• Calcification coronaire importante

• Artefacts étendus liés aux stents

• Incapacité à réaliser une apnée

• Limites techniques liées à la résolution temporelle ou spatiale

Chez les patients âgés présentant une calcification étendue, un test fonctionnel peut être préférable.

Évaluation diagnostique

Mesure de la calcification coronaire

La mesure de la CAC est réalisée sans produit de contraste iodé. Elle détecte l’athérosclérose coronaire calcifiée et peut contribuer aux décisions concernant les traitements préventifs, notamment les statines et l’aspirine, chez certains patients sans CAD établie lorsque le risque cardiovasculaire ou l’indication d’un traitement hypolipémiant sont incertains.

Le score d’Agatston peut être classé comme suit :

Les scores CAC peuvent également être normalisés en fonction de l’âge et du sexe et exprimés en percentiles.

Un score CAC nul, particulièrement chez les patients présentant des symptômes stables, est associé à une faible probabilité de CAD obstructive, et une évaluation complémentaire peut ne pas être nécessaire chez des sujets à faible risque correctement sélectionnés. Une CAC peut également être identifiée de manière opportuniste sur des TDM thoraciques non synchronisées et fournir des informations cardiovasculaires supplémentaires sur le risque.

La mesure de la CAC n’est pas équivalente à la CCTA. Elle quantifie la calcification, mais ne visualise pas directement la lumière coronaire, les plaques non calcifiées ou les sténoses.

Acquisition et interprétation de la CCTA

Un examen TDM coronaire standard utilise :

• Une synchronisation à l’ECG

• Un produit de contraste iodé intraveineux, adapté au poids et injecté selon un timing approprié

• Une apnée

• Un contrôle de la fréquence cardiaque lorsque cela est nécessaire

• De la nitroglycérine par voie sublinguale pour augmenter le calibre de la lumière coronaire

• Un post-traitement tridimensionnel pour l’évaluation de l’anatomie coronaire et des sténoses

La CCTA peut visualiser :

• La présence ou l’absence de CAD

• La charge athéromateuse coronaire

• Les plaques calcifiées et non calcifiées

• Les caractéristiques des plaques à haut risque

• La localisation et la sévérité des sténoses

• La distribution des lésions proximales et distales

• Les stents coronaires, lorsqu’ils sont techniquement évaluables

• La fonction ventriculaire

Elle peut également fournir des informations sur le péricarde, les poumons, l’aorte ascendante, les artères pulmonaires et d’autres structures. Les causes alternatives de douleur thoracique identifiées sur la TDM cardiaque comprennent l’embolie pulmonaire, l’infarctus pulmonaire, la dissection aortique, l’épanchement péricardique, la hernie hiatale et la dilatation de l’artère pulmonaire.

Précision diagnostique

Comparativement à l’angiographie invasive, la CCTA a démontré une sensibilité élevée pour les sténoses supérieures à 50 %. Dans une méta-analyse, la sensibilité était de 97 % et la spécificité de 78 %. Pour une CAD fonctionnellement significative définie par une FFR invasive ≤0.80, la sensibilité était de 93 % et la spécificité de 53 %.

Dans une comparaison prospective portant sur plusieurs examens non invasifs, la CCTA a démontré une sensibilité de 91 % et une spécificité de 92 % pour une CAD significative définie par l’angiographie invasive. Dans une autre comparaison directe utilisant une FFR invasive ≤0.80 comme étalon de référence, la CCTA avait une sensibilité de 90 %.

Ces résultats étayent l’utilisation de la CCTA comme examen anatomique sensible et comme examen efficace d’exclusion. Sa capacité à identifier une ischémie spécifique de la lésion est plus limitée, et une sténose anatomique n’établit pas nécessairement sa signification hémodynamique.

Réserve fractionnelle de débit dérivée de la TDM

La FFR-CT utilise des algorithmes computationnels appliqués aux données de CCTA afin d’estimer le débit coronaire spécifique de la lésion. Elle peut être utile pour les lésions dont la signification hémodynamique est incertaine. Une FFR-CT normale peut contribuer à éviter une angiographie invasive inutile.

Pour les lésions intermédiaires, particulièrement en position proximale ou sur le segment moyen d’un vaisseau, les recommandations actuelles préconisent d’envisager une FFR-CT ou une autre évaluation fonctionnelle. La FFR-CT peut également être intégrée à l’évaluation préopératoire chez certains patients.

Perfusion myocardique par TDM

La perfusion myocardique de stress par TDM fournit des informations anatomiques et physiologiques dans le cadre d’un protocole unique. Elle peut être combinée à la CCTA, avec une exposition aux rayonnements rapportée comme similaire à celle de l’imagerie de perfusion nucléaire. Dans l’étude multicentrique citée, la perfusion par TDM présentait une sensibilité de 88 % et une spécificité de 55 % pour une CAD définie par une sténose d’au moins 50 %, contre une sensibilité de 62 % et une spécificité de 67 % pour la SPECT.

TDM à comptage photonique

Les détecteurs de TDM à comptage photonique permettent une résolution spatiale supérieure. Cela peut améliorer la visualisation des stents coronaires et réduire les artefacts de blooming calcique. L’imagerie à ultra-haute résolution a démontré sa capacité à distinguer une maladie légère d’une occlusion dans des vaisseaux fortement calcifiés, bien que le rôle clinique de ces techniques plus récentes continue d’évoluer.

Autres applications de la TDM cardiaque

Sténose aortique

La sévérité de la sténose aortique peut être évaluée à l’aide du score calcique valvulaire aortique d’Agatston. Des valeurs supérieures à 2065 chez les hommes et supérieures à 1274 chez les femmes ont été rapportées comme permettant une bonne discrimination d’une sténose aortique sévère et l’identification des patients ayant un pronostic défavorable.

La planimétrie directe à l’extrémité des sigmoïdes permet de mesurer la surface valvulaire aortique. L’imagerie multiphasique peut également identifier la fermeture de la valve aortique pendant la diastole, contribuant ainsi à l’évaluation d’une régurgitation aortique. La planimétrie directe de l’orifice régurgitant peut être utilisée pour estimer la sévérité de la régurgitation aortique.

Prothèses valvulaires

La TDM cardiaque est particulièrement utile lorsque l’échocardiographie est limitée par les artefacts liés à la prothèse valvulaire. Elle peut évaluer :

• La thrombose de prothèse valvulaire

• L’épaississement hypoatténuant des feuillets (HALT)

• La réduction de la mobilité des feuillets, également appelée hypoatténuation affectant le mouvement (HAM)

• Le pannus

• L’ouverture et la fermeture des feuillets d’une prothèse mécanique

• Le pseudoanévrisme paravalvulaire

• L’abcès

• La fistule

• Les autres complications de l’endocardite sur prothèse valvulaire

Le HALT apparaît comme un épaississement hypoatténuant des feuillets en forme de ménisque, généralement plus marqué à la base du feuillet qu’en position centrale. Les comptes rendus doivent préciser sa localisation, son extension longitudinale et son épaisseur, et indiquer si une restriction de la mobilité du feuillet est présente.

La plupart des cas de HALT avec réduction de la mobilité des feuillets sont probablement infracliniques. L’anticoagulation orale est associée à une incidence plus faible de HALT ou de HAM, et l’instauration d’une anticoagulation orale après leur détection a été associée à une réduction de l’épaississement des feuillets. Cependant, le bénéfice clinique du traitement d’une thrombose infraclinique des feuillets, notamment sa capacité à réduire la dégénérescence valvulaire, demeure incertain. Le document source ne précise ni anticoagulant ni posologie pour cette indication.

La TDM cardiaque peut détecter les végétations sur les valves natives avec une grande précision diagnostique, bien que les végétations de très petite taille puissent être difficiles à visualiser. Sur les prothèses valvulaires, elle peut identifier un pseudoanévrisme paravalvulaire, un abcès ou une fistule. Dans les recommandations citées concernant l’endocardite infectieuse, les lésions paravalvulaires détectées par TDM cardiaque constituent un critère diagnostique majeur dans les critères diagnostiques modifiés.

Compte rendu CAD-RADS

Objectif et structure

CAD-RADS, système de compte rendu et de données pour la maladie coronaire, est recommandé pour standardiser les comptes rendus de CCTA. Le compte rendu doit préciser :

• Le degré maximal de sténose coronaire

• L’étendue des plaques

• Les caractéristiques des plaques à haut risque lorsqu’elles sont présentes

• Les anomalies extracoronaires pertinentes

• Une recommandation orientée vers la prise en charge

La charge athéromateuse peut être intégrée à l’aide du modificateur P :

• P1 : charge athéromateuse légère

• P2 : charge athéromateuse modérée

• P3 : charge athéromateuse sévère

• P4 : charge athéromateuse étendue

Le document source ne fournit pas de seuils quantitatifs formels pour chacune des catégories de charge athéromateuse.

Catégories CAD-RADS

Pour les catégories CAD-RADS 3 ou 4A, des modificateurs supplémentaires peuvent inclure la désignation « 1+ », conduisant à envisager une ICA lorsque les symptômes ou l’anatomie le justifient. La catégorie CAD-RADS 5 nécessite une prise en charge particulièrement urgente lorsqu’une occlusion aiguë est suspectée.

Compte rendu des informations extracoronaires

Un infarctus du myocarde antérieur doit être signalé lorsque ses signes sont visibles sur l’angioscanner. Un infarctus ancien est rapporté de manière appropriée lorsqu’une métaplasie graisseuse ou une calcification est présente dans une région infarcie.

Les comptes rendus doivent également identifier les anomalies pertinentes intéressant :

• La racine aortique et l’aorte ascendante

• Le péricarde

• Les artères pulmonaires

• Les poumons

• Les masses cardiaques

• Les prothèses valvulaires

• Les structures paravalvulaires

Prise en charge fondée sur CAD-RADS en cas de douleur thoracique stable

L’intensité du traitement préventif doit tenir compte du risque cardiovasculaire global, de la quantité et de la distribution des plaques, de la présence de caractéristiques de plaque à haut risque, de la localisation des lésions et de la sévérité de l’obstruction. Une charge athéromateuse étendue, particulièrement P3 ou P4, peut être associée à un taux d’événements similaire à celui observé dans les populations relevant de la prévention secondaire et doit conduire à une modification intensive des facteurs de risque. Le document source indique que les traitements hypolipémiants à forte intensité et les traitements antiplaquettaires sont susceptibles d’être particulièrement bénéfiques chez ces patients en l’absence de contre-indications, mais il ne fournit ni noms de médicaments, ni posologies, ni critères de prescription propres au patient.

Prise en charge fondée sur CAD-RADS en cas de douleur thoracique aiguë

Une troponine positive en présence d’une catégorie CAD-RADS 0–2 ne doit pas être automatiquement attribuée à une CAD obstructive. D’autres causes d’élévation de la troponine doivent être envisagées.

Recommandations des sociétés savantes

Le document source soutient les recommandations suivantes :

• Utiliser CAD-RADS pour les comptes rendus de CCTA.

• Envisager une mesure de la CAC lorsque le risque cardiovasculaire ou l’indication d’un traitement hypolipémiant sont incertains chez les patients sans CAD connue.

• Utiliser la CCTA comme examen diagnostique initial chez les patients stables ayant une probabilité clinique faible ou aucun antécédent de CAD, lorsqu’une bonne qualité d’image est attendue.

• Utiliser la CCTA comme alternative à l’ICA pour exclure un NSTE-ACS chez certains patients à risque faible à intermédiaire présentant des résultats d’ECG et de troponine normaux ou non concluants.

• Reconnaître qu’une calcification coronaire importante réduit l’utilité pratique de la CCTA.

• Utiliser la FFR-CT pour certaines lésions dont la signification hémodynamique est incertaine ; un résultat normal peut contribuer à éviter une angiographie invasive inutile.

• Envisager une perfusion par TDM ou un test d’effort pour les lésions intermédiaires à la CCTA.

• Envisager une ICA ou une évaluation fonctionnelle en cas de CAD-RADS 4.

• Recommander une ICA en cas de CAD-RADS 4B.

• Accélérer la réalisation de l’ICA et la revascularisation lorsque la catégorie CAD-RADS 5 correspond à une suspicion d’occlusion aiguë.

• Chez les patients devant bénéficier d’une chirurgie valvulaire, un pontage aortocoronarien est recommandé en cas de sténose ≥70 % et doit être envisagé pour une sténose de 50 %–70 % lorsqu’une revascularisation complète concomitante est appropriée.

• Chez les patients devant bénéficier d’une TAVI, une ICP doit être envisagée en cas de sténose de haut grade ≥90 % dans des vaisseaux de diamètre ≥2.5 mm. Pour une sténose ≥70 %, une ICP peut être envisagée selon la symptomatologie.

• Chez les patients ayant une indication principale de TAVI, la présence d’une CAD doit influencer le choix de la valve, la planification de l’accès coronaire, la technique d’implantation et l’alignement commissural.

• Lorsque la CCTA réalisée lors de l’évaluation pré-TAVI est d’une qualité suffisante pour exclure une CAD pertinente, l’omission de la coronarographie invasive doit être envisagée.

• Chez les patients devant subir une chirurgie non cardiaque, la coronarographie préopératoire et la revascularisation doivent répondre aux indications utilisées en dehors du contexte chirurgical.

Traitement et prise en charge préventive

La CCTA est principalement un examen diagnostique et de stratification du risque, mais ses résultats doivent guider directement la prise en charge préventive.

Absence de plaque ou de sténose

Les patients classés CAD-RADS 0 doivent être rassurés quant au caractère excellent du pronostic dans le contexte décrit par le document source. Une prise en charge préventive fondée sur les mesures hygiéno-diététiques doit constituer la principale stratégie de réduction du risque futur, et des causes non athéroscléreuses des symptômes doivent être envisagées.

Plaque non obstructive

Les sténoses minimes et légères sont peu susceptibles de limiter le débit. La prise en charge doit comprendre :

• Une recherche de mécanismes symptomatiques non athéroscléreux

• Une modification des facteurs de risque

• Un traitement pharmacologique préventif lorsque cela est approprié

• Un traitement préventif plus intensif lorsque la charge athéromateuse est importante ou que des caractéristiques de plaque à haut risque sont présentes

La mise en évidence d’une plaque, en particulier d’une plaque étendue, doit conduire à instaurer ou à intensifier un traitement pharmacologique chez les patients ne recevant pas déjà une prévention appropriée. Le document source ne précise ni objectifs hygiéno-diététiques particuliers, ni concentrations lipidiques, ni posologies médicamenteuses, ni schémas antiplaquettaires.

Sténose modérée et sévère

Pour les lésions CAD-RADS 3, une évaluation fonctionnelle complémentaire par FFR-CT, perfusion par TDM ou test d’effort peut préciser la nécessité d’une évaluation invasive. Le traitement préventif doit être intensif et un traitement antiangineux doit être envisagé conformément aux recommandations.

En cas de CAD-RADS 4, une ICA ou une évaluation fonctionnelle doit être envisagée. Les options de revascularisation doivent être évaluées en tenant compte de la charge symptomatique, de l’anatomie des lésions, des caractéristiques des plaques et des résultats de l’évaluation fonctionnelle.

En cas de CAD-RADS 5, une ICA, une évaluation fonctionnelle et/ou une évaluation de la viabilité peuvent être appropriées. Lorsqu’une occlusion aiguë est suspectée, l’angiographie invasive et la revascularisation doivent être réalisées sans délai.

Coronarographie invasive

Bien que la CCTA fournisse une évaluation anatomique non invasive très sensible, une évaluation précise de l’anatomie coronaire peut encore nécessiter une ICA. L’angiographie invasive demeure particulièrement pertinente lorsque :

• La CCTA met en évidence une anatomie à haut risque

• Les symptômes persistent malgré le traitement médical

• Les examens non invasifs sont non concluants

• Une atteinte du tronc commun ou une maladie pluritronculaire étendue est suspectée

• Une revascularisation est envisagée

• Une catégorie CAD-RADS 4B ou 5 est présente

• Une occlusion coronaire aiguë est suspectée

Le risque angiographique dépend du nombre de vaisseaux atteints, de la sévérité et de la localisation des sténoses, de l’atteinte proximale, d’une atteinte du tronc commun et de la fonction ventriculaire gauche. Une atteinte sévère du tronc commun et son équivalent anatomique — atteinte sévère de l’IVA proximale et de la circonflexe proximale — constituent des sous-groupes particulièrement à haut risque et restent des indications de revascularisation.

La présence d’une ischémie myocardique n’implique pas nécessairement une CAD épicardique obstructive. Une proportion substantielle de patients angineux peut ne présenter aucune maladie obstructive à l’angiographie invasive, et une ischémie peut survenir en l’absence de sténose épicardique.

Place de la CCTA par rapport aux autres stratégies diagnostiques

La CCTA et les tests fonctionnels fournissent des informations complémentaires.

• La CCTA identifie les plaques et les sténoses anatomiques.

• L’imagerie fonctionnelle évalue les conséquences physiologiques de la maladie.

• La FFR-CT ajoute à la CCTA des informations sur le débit spécifique de la lésion.

• La perfusion par TDM associe une évaluation anatomique et physiologique.

• L’angiographie invasive fournit une anatomie détaillée, mais ne permet pas à elle seule d’établir de manière fiable si une sténose est hémodynamiquement significative.

En cas de douleur thoracique stable, des comparaisons randomisées ont montré des résultats cliniques similaires entre une stratégie initiale de CCTA et une stratégie fondée sur un test fonctionnel, bien que la CCTA puisse conduire à davantage de cathétérismes tout en réduisant la fréquence de la découverte d’une absence de maladie obstructive lors de l’angiographie invasive.

Un avantage important de la CCTA est sa capacité à détecter les plaques non obstructives. Dans les données citées, de nombreux événements coronaires sont survenus chez des patients présentant une sténose inférieure à 70 %, groupe qui peut ne pas être identifié par l’imagerie de perfusion seule. Les résultats de la CCTA peuvent donc influencer le traitement préventif même lorsqu’une revascularisation n’est pas indiquée.

Pronostic et suivi

Implications pronostiques

Une CCTA normale, définie par une catégorie CAD-RADS 0, est associée à un excellent pronostic dans le contexte décrit. L’augmentation de la charge athéromateuse, les caractéristiques de plaque à haut risque, la maladie obstructive, l’atteinte proximale, l’atteinte du tronc commun, la maladie pluritronculaire et l’altération de la fonction ventriculaire gauche sont associées à une augmentation progressive du risque.

La CCTA possède une valeur pronostique au-delà de l’identification des sténoses sévères, car les plaques non obstructives sont elles-mêmes associées à la survenue ultérieure d’événements cardiovasculaires. En cas de douleur thoracique stable, l’utilisation de la CCTA a été associée à une réduction à cinq ans du taux de décès coronaire ou d’infarctus du myocarde dans les données citées, avec une réduction relative similaire de l’infarctus du myocarde chez les patients dont la douleur thoracique a finalement été considérée comme non cardiaque.

Suivi

Le suivi doit être déterminé par la catégorie CCTA, la charge athéromateuse, les symptômes et les résultats des examens complémentaires.

• CAD-RADS 0 : Rassurer le patient, mettre en place une prévention fondée sur les mesures hygiéno-diététiques et rechercher des causes extracoronaires si les symptômes persistent.

• CAD-RADS 1–2 : Modification ambulatoire des facteurs de risque et traitement pharmacologique préventif ; prévention intensive en cas de plaque étendue.

• CAD-RADS 3 : Évaluation cardiologique et examen d’une FFR-CT, d’une perfusion par TDM ou d’un test d’effort ; un traitement antiangineux peut être ajouté.

• CAD-RADS 4 : Évaluation cardiologique avec examen d’une ICA ou d’une évaluation fonctionnelle et recherche d’une indication de revascularisation.

• CAD-RADS 5 : Évaluation cardiologique urgente, avec réalisation accélérée d’une ICA et d’une revascularisation lorsqu’une occlusion aiguë est suspectée.

La TDM cardiaque répétée n’est généralement pas privilégiée pour l’évaluation de routine de la taille et de la fonction ventriculaires en raison de l’exposition aux rayonnements et d’une résolution temporelle inférieure à celle de l’IRM cardiaque. Le document source ne définit pas d’intervalles systématiques pour la répétition d’une CCTA, d’une mesure de la CAC ou d’une imagerie de suivi.