Durée de la bithérapie antiplaquettaire après un syndrome coronarien aigu et une intervention coronaire percutanée élective

Définition et physiopathologie

La bithérapie antiplaquettaire (DAPT) consiste à associer l’aspirine à un inhibiteur oral du récepteur P2Y12. Elle joue un rôle central dans la prévention de la thrombose coronaire médiée par les plaquettes après un syndrome coronarien aigu (SCA) et une intervention coronaire percutanée (ICP).

L’aspirine inhibe irréversiblement la cyclo-oxygénase et supprime ainsi la synthèse du thromboxane A2, réduisant l’activation et l’agrégation plaquettaires. Son effet antiplaquettaire débute en environ 30–60 minutes et persiste jusqu’à 7 jours après l’arrêt, car l’inhibition plaquettaire est irréversible. L’aspirine n’agit que sur une seule voie d’activation plaquettaire ; l’inhibition de P2Y12 procure donc une inhibition plaquettaire complémentaire.

Le rationnel clinique de la DAPT est particulièrement solide après un SCA et l’implantation d’un stent coronaire. Le SCA est associé à un risque élevé d’athérothrombose médiée par les plaquettes, tandis que l’interruption du traitement antiplaquettaire après une implantation récente de stent est associée à une augmentation du risque d’événements cardiovasculaires indésirables majeurs (MACE) et de thrombose de stent. L’interruption prématurée de la DAPT est décrite comme le facteur prédictif le plus puissant de thrombose de stent dans ce contexte.

La durée du traitement nécessite une évaluation individualisée de l’équilibre entre :

• Le risque ischémique, notamment la récidive d’infarctus du myocarde et la thrombose de stent.

• Le risque hémorragique, en particulier d’hémorragie majeure ou mettant en jeu le pronostic vital.

• La présentation clinique, qu’il s’agisse d’un SCA ou d’un syndrome coronarien chronique (SCC).

• La réalisation ou non d’une ICP et ses modalités.

• La nécessité d’une chirurgie non cardiaque.

• La présence d’une indication d’anticoagulation orale (OAC).

Contexte clinique et objectifs thérapeutiques

La DAPT est utilisée dans deux contextes principaux :

• Après un SCA, pris en charge médicalement ou par revascularisation.

• Après une ICP élective pour SCC, notamment après implantation d’un stent.

Dans les deux situations, la DAPT est généralement une stratégie temporaire. À un moment approprié, elle est habituellement remplacée par une monothérapie antiplaquettaire (SAPT), le plus souvent par l’aspirine. Chez certains patients sélectionnés, une monothérapie par inhibiteur de P2Y12 peut être utilisée comme stratégie de désescalade après une période de DAPT.

L’objectif thérapeutique est de réduire les événements thrombotiques coronaires sans exposer le patient à un risque hémorragique disproportionné. La réduction de la durée du traitement peut diminuer les hémorragies, mais augmenter les infarctus du myocarde ou les thromboses de stent dans certaines populations de patients ayant un SCA ; la prolongation du traitement peut réduire les événements ischémiques, mais augmente les hémorragies.

Durée standard de la DAPT après un SCA

Stratégie par défaut

Le traitement standard après un SCA consiste en une DAPT pendant 12 mois, quel que soit le type de stent. Le schéma privilégié associe l’aspirine à un inhibiteur puissant de P2Y12, habituellement le prasugrel ou le ticagrélor. Chez les patients bénéficiant d’une ICP pour un SCA, le prasugrel doit être envisagé de préférence au ticagrélor, bien que les données comparatives entre le prasugrel et le ticagrélor soient discordantes.

Un schéma de 12 mois reste la stratégie par défaut chez la plupart des patients présentant un SCA, y compris ceux ayant un SCA sans sus-décalage du segment ST (SCA-SST). Il s’applique que le SCA soit pris en charge par ICP ou sans revascularisation, bien que la stratégie antithrombotique précise puisse différer lorsqu’une OAC au long cours est également indiquée.

Réduction possible de la durée de la DAPT

Une durée de 6 mois après un SCA est généralement considérée comme trop courte pour un usage systématique, mais elle peut être envisagée chez certains patients à haut risque hémorragique. Les stratégies plus courtes doivent donc être réservées aux situations dans lesquelles les préoccupations hémorragiques l’emportent sur la protection supplémentaire apportée par une DAPT prolongée.

Les essais évaluant une DAPT abrégée ont généralement montré une réduction des hémorragies, mais certains ont également mis en évidence une augmentation des complications ischémiques. Dans une vaste méta-analyse en réseau, une DAPT de 3 mois, mais pas de 6 mois, était associée à des taux plus élevés d’infarctus du myocarde ou de thrombose de stent chez les patients ayant un SCA.

Prolongation au-delà de 12 mois

Une DAPT au-delà de 12 mois peut être envisagée chez les patients qui :

• Ont toléré la DAPT sans hémorragie significative.

• Présentent un risque ischémique élevé.

• Ne présentent pas de risque élevé d’hémorragie majeure ou mettant en jeu le pronostic vital.

La prolongation du traitement peut également être envisagée chez les patients présentant un risque ischémique modéré lorsque le risque hémorragique n’est pas élevé, bien que le bénéfice attendu soit moindre. L’équilibre entre bénéfices et risques doit être réévalué plutôt que de considérer que la DAPT doit être poursuivie indéfiniment.

Les données disponibles sur la prolongation du traitement reposent sur des périodes de traitement d’environ 18 mois dans une étude majeure sur la DAPT, d’une moyenne de 23 mois dans une étude sur l’inhibition de deux voies, et d’une médiane de 33 mois dans une étude à long terme sur le ticagrélor. L’équilibre entre bénéfices et risques au-delà de ces durées demeure incertain.

Durée de la DAPT après une ICP élective pour syndrome coronarien chronique

Stratégie standard

Après une ICP élective pour un SCC, la durée standard de la DAPT est de 6 mois. Le clopidogrel est l’inhibiteur de P2Y12 habituellement utilisé. Le prasugrel ou le ticagrélor peuvent être envisagés après des interventions complexes.

Après la période standard, la DAPT est généralement remplacée par une SAPT. L’aspirine est le traitement d’entretien habituel chez les patients ne présentant ni allergie ni autre contre-indication.

Réduction de la durée de la DAPT

Chez les patients présentant un risque hémorragique très élevé, la DAPT après une ICP élective peut être réduite à 1–3 mois. La décision doit tenir compte du risque ischémique procédural et clinique individuel, du risque hémorragique et des caractéristiques du stent et de l’intervention.

Les données récentes indiquent que, chez certains patients sélectionnés à risque faible ou modéré porteurs de stents actifs modernes, des durées de DAPT de 1–3 mois peuvent être associées à des taux acceptables de MACE et de thrombose de stent. Ces données ne suppriment pas la nécessité d’une évaluation individualisée, notamment chez les patients présentant une anatomie coronaire à haut risque ou un SCA.

Prolongation après une ICP élective

Une DAPT au-delà de 12 mois est une option chez les patients présentant un risque ischémique élevé, qui tolèrent bien le traitement et ne présentent pas de risque hémorragique élevé. Dans la maladie coronaire stable, une autre option au long cours est l’inhibition de deux voies associant le rivaroxaban 2.5 mg deux fois par jour à l’aspirine, bien que cette stratégie améliore les événements cardiovasculaires au prix d’une augmentation des hémorragies majeures par rapport à l’aspirine seule.

Agents antiplaquettaires

Aspirine

L’aspirine est l’agent antiplaquettaire de fond standard de la DAPT et le médicament le plus couramment utilisé en SAPT au long cours.

Pour l’ICP :

• Les patients recevant déjà de l’aspirine au long cours doivent recevoir 81–325 mg avant l’ICP.

• Les patients ne prenant pas d’aspirine au long cours doivent recevoir 325 mg au moins 2 heures, et de préférence 24 heures, avant l’ICP.

• Après l’ICP, l’aspirine est généralement poursuivie indéfiniment en l’absence d’allergie ou de contre-indication.

• Une dose d’entretien plus faible, telle que 81 mg par jour, peut être préférable afin de réduire le risque d’hémorragie gastro-intestinale.

Chez certains patients sélectionnés, l’aspirine peut être arrêtée après une courte période de DAPT, avec poursuite d’une monothérapie par inhibiteur de P2Y12 pendant 1–3 mois après l’ICP.

Clopidogrel

Le clopidogrel est l’inhibiteur de P2Y12 privilégié après une ICP élective pour SCC. Il est également utilisé lorsque l’aspirine est contre-indiquée ou lorsqu’un traitement antithrombotique combiné est nécessaire chez les patients présentant une FA.

Chez les patients présentant une véritable allergie à l’aspirine, l’alternative indiquée est :

• Clopidogrel 75 mg une fois par jour.

Après un STEMI, le clopidogrel 75 mg par jour est utilisé chez les patients pris en charge par traitement médical seul, fibrinolyse ou ICP, lorsque cela est cliniquement approprié.

Prasugrel

Le prasugrel est un inhibiteur puissant de P2Y12 privilégié après un SCA traité par ICP et doit être envisagé de préférence au ticagrélor dans ce contexte. La dose indiquée pour le traitement post-STEMI est :

• Prasugrel 10 mg une fois par jour chez les patients traités par ICP.

Les données fournies ne précisent pas d’autres restrictions posologiques ni de contre-indications.

Ticagrélor

Le ticagrélor est un inhibiteur de P2Y12 privilégié après un SCA. La dose indiquée après un STEMI est :

• Ticagrélor 90 mg deux fois par jour chez les patients traités par traitement médical seul ou par ICP.

Le ticagrélor peut également être utilisé dans le cadre d’un traitement antithrombotique prolongé chez certains patients sélectionnés présentant un risque ischémique élevé et un faible risque hémorragique. Après la pose d’un stent carotidien, toutefois, le ticagrélor inclus dans une DAPT a été associé à un risque hémorragique plus élevé que le clopidogrel.

Monothérapie par inhibiteur de P2Y12

Une monothérapie par inhibiteur de P2Y12 peut être utilisée après une période de DAPT dans le cadre d’une stratégie de désescalade après une ICP ou un SCA. Elle peut également être pertinente chez les patients ayant récemment présenté un AVC, une maladie artérielle périphérique ou une intolérance à l’aspirine.

Le choix entre la poursuite de l’aspirine et le passage à une monothérapie par inhibiteur de P2Y12 nécessite une évaluation des risques ischémiques et hémorragiques. Les données de référence n’établissent pas une stratégie unique de monothérapie privilégiée pour tous les patients.

Choix de la durée de la DAPT

La décision peut être structurée autour des facteurs suivants.

Le choix ne doit pas reposer uniquement sur l’indication théorique. Il doit intégrer les antécédents et le risque hémorragiques, la complexité de l’ICP, la présence d’un SCA, la tolérance du traitement initial ainsi que la nécessité d’une chirurgie ou d’une OAC.

Prise en charge périopératoire

Délai avant une chirurgie non cardiaque

Une chirurgie non cardiaque élective doit généralement être différée jusqu’à l’achèvement de la durée recommandée de DAPT :

• 6 mois après une ICP élective.

• 12 mois après un SCA.

Lorsque la chirurgie est nécessaire dans un délai contraint après une ICP élective, il est idéal de terminer au moins 1 mois de DAPT au préalable. Chez les patients cardiovasculaires à haut risque, tels que ceux présentant un STEMI ou un SCA-SST à haut risque, il convient d’envisager au moins 3 mois de DAPT avant une chirurgie dans un délai contraint.

La décision doit être prise après discussion entre le chirurgien, l’anesthésiste et le cardiologue.

Poursuite de l’aspirine

Chez les patients ayant des antécédents d’ICP, l’aspirine doit généralement être poursuivie en périopératoire si le risque hémorragique le permet. Une fois l’inhibiteur de P2Y12 arrêté, l’intervention doit habituellement être réalisée en maintenant l’aspirine.

Pour les interventions dont les conséquences hémorragiques seraient très importantes, notamment les interventions intracrâniennes, la neurochirurgie rachidienne ou les procédures vitréorétiniennes, l’interruption de l’aspirine pendant au moins 7 jours est recommandée.

Chez les patients sans antécédent d’ICP, l’arrêt de l’aspirine au moins 3 jours avant l’intervention peut être envisagé lorsque le risque hémorragique l’emporte sur le risque ischémique.

Délais d’interruption des inhibiteurs de P2Y12

Lorsqu’une interruption est nécessaire avant une chirurgie non cardiaque, les délais recommandés sont les suivants :

Après l’intervention, le traitement antiplaquettaire interrompu doit être repris dès que possible, de préférence dans les 48 heures, sous réserve que l’évaluation interdisciplinaire permette sa reprise.

Chirurgie sous monothérapie par inhibiteur de P2Y12

Les patients recevant une monothérapie par inhibiteur de P2Y12 après une ICP ou un SCA peuvent nécessiter une planification périopératoire individualisée. Les options possibles comprennent la réalisation de l’intervention en poursuivant la monothérapie par inhibiteur de P2Y12, le remplacement par l’aspirine, une interruption brève du traitement ou un relais. Les données sont insuffisantes pour définir une stratégie universellement applicable, et la décision doit reposer sur l’évaluation comparative des risques hémorragique et ischémique périopératoires.

Tests de fonction plaquettaire

Les tests de fonction plaquettaire ont été envisagés pour estimer le risque hémorragique périopératoire, déterminer le moment de l’intervention après l’arrêt du traitement antiplaquettaire et guider le traitement des complications hémorragiques. Cependant, aucun test universellement approprié ni aucun seuil validé associé au risque hémorragique chirurgical n’a été établi.

Patients nécessitant une anticoagulation orale

La fibrillation atriale est la cause la plus fréquente d’OAC au long cours chez les patients présentant un SCA ou bénéficiant d’une ICP. L’association d’une OAC à un traitement antiplaquettaire augmente le risque hémorragique et nécessite une stratégie distincte de la DAPT conventionnelle.

Chez la plupart des patients présentant une FA et bénéficiant d’une ICP ou présentant un SCA :

• Une trithérapie péri-interventionnelle par OAC, aspirine et inhibiteur de P2Y12 constitue la stratégie par défaut.

• La trithérapie doit généralement être limitée à ≤1 semaine.

• Elle est suivie d’une bithérapie associant un anticoagulant oral direct, à la dose de prévention de l’AVC, à un seul antiplaquettaire oral, de préférence le clopidogrel.

L’association d’une OAC et d’un inhibiteur de P2Y12 entraîne moins d’hémorragies majeures qu’une trithérapie comprenant l’aspirine. Les données concernant l’association du ticagrélor ou du prasugrel à une OAC sont moins claires et le risque hémorragique est plus élevé ; le clopidogrel est donc privilégié.

La trithérapie peut être prolongée jusqu’à 1 mois chez les patients présentant un risque ischémique élevé, notamment en cas de STEMI, d’antécédent de thrombose de stent, de procédures coronaires complexes ou d’instabilité cardiaque prolongée. Chez les patients présentant un SCA ou bénéficiant d’une ICP et ayant un diabète, une prolongation à 3 mois peut être bénéfique lorsque le risque thrombotique est clairement supérieur au risque hémorragique.

En cas de SCA pris en charge sans revascularisation, 6–12 mois d’un seul antiplaquettaire, habituellement le clopidogrel, associés à un traitement au long cours par AOD sont généralement suffisants. En cas de SCC stable plus de 12 mois après l’événement ou l’intervention coronaire, une monothérapie par AOD est considérée comme suffisante et aucun traitement antiplaquettaire supplémentaire n’est nécessaire.

Lorsqu’un antagoniste de la vitamine K est associé à un traitement antiplaquettaire, un INR compris entre 2.0–2.5 est recommandé par consensus afin de limiter l’excès d’hémorragies. Un traitement par inhibiteur de la pompe à protons est raisonnable lorsqu’il existe un risque d’hémorragie gastro-intestinale pendant un traitement antithrombotique combiné.

Prise en charge du SCA au-delà de la durée de la DAPT

Un traitement antithrombotique est indiqué chez tous les patients présentant un SCA et comprend un traitement antiplaquettaire et anticoagulant pendant la phase aiguë.

La stratégie aiguë comprend :

• Une dose de charge d’aspirine, puis un traitement d’entretien.

• L’ajout d’un inhibiteur de P2Y12, généralement poursuivi pendant 12 mois sauf si le risque hémorragique est excessif.

• La préférence pour le prasugrel ou le ticagrélor plutôt que le clopidogrel dans le SCA, lorsque cela est approprié.

• La préférence à envisager pour le prasugrel plutôt que le ticagrélor chez les patients présentant un SCA et bénéficiant d’une ICP.

• Une anticoagulation parentérale au moment du diagnostic, avec arrêt à envisager immédiatement après la procédure invasive.

• L’absence de prétraitement systématique par inhibiteur de P2Y12 avant la coronarographie dans le SCA-SST, bien qu’un prétraitement puisse être envisagé chez les patients présentant un STEMI et bénéficiant d’une ICP primaire.

Le plan de traitement d’entretien ultérieur doit être réévalué à mesure que les risques ischémiques et hémorragiques évoluent.

Recommandations des lignes directrices

Les recommandations résumées dans les données de référence sont les suivantes :

Dans le SCA, la stratégie par défaut consiste en une DAPT de 12 mois associant l’aspirine à un inhibiteur puissant de P2Y12. Pour l’ICP dans le SCC, la durée standard est de 6 mois, avec une réduction à 1–3 mois chez les patients présentant un risque hémorragique très élevé. Une DAPT prolongée est une option chez les patients présentant un risque ischémique élevé, ayant toléré le traitement et ne présentant pas de risque accru d’hémorragie majeure ou mettant en jeu le pronostic vital.

Pronostic et suivi

Le pronostic après un SCA ou une ICP dépend largement du maintien d’un équilibre approprié entre la prévention de la thrombose récidivante et l’évitement des hémorragies. Les événements ischémiques et hémorragiques diminuent tous deux nettement au fil du temps après une ICP pour SCA ; le bénéfice net de la poursuite de la DAPT doit donc être réévalué lorsque le patient passe de la phase aiguë à la prévention secondaire au long cours.

Une prudence particulière est nécessaire lors des interventions non cardiaques. Des événements cardiovasculaires indésirables majeurs après une ICP chez des patients opérés ont été rapportés dans une fourchette de 2–8%, avec un risque plus de deux fois supérieur à celui observé chez les patients sans stent coronaire. Le risque est maximal durant le premier mois suivant l’ICP. Les autres facteurs défavorables comprennent l’ICP primaire pour STEMI, l’interruption ou l’arrêt de la DAPT, les lésions ostiales ou distales et la chirurgie urgente.

Le suivi doit donc comporter :

• Une réévaluation du risque ischémique récidivant.

• La recherche d’événements hémorragiques et l’évaluation des facteurs hémorragiques modifiables.

• La confirmation que la durée prévue de la DAPT reste appropriée.

• L’évaluation de l’observance et de la tolérance.

• Une réévaluation avant toute procédure invasive ou intervention chirurgicale.

• Le passage à une SAPT ou à une autre stratégie antithrombotique au long cours lorsque cela est indiqué.

Chez les patients présentant un risque ischémique élevé persistant et un faible risque hémorragique, un traitement antithrombotique intensifié prolongé peut être approprié. Chez les patients dont le risque hémorragique augmente, une désescalade, une monothérapie par inhibiteur de P2Y12 ou un passage à une SAPT doivent être envisagés. La durée précise du traitement au-delà des périodes étudiées dans les essais cliniques demeure incertaine, ce qui renforce la nécessité d’une réévaluation périodique et individualisée.