Thrombus du ventricule gauche : diagnostic, anticoagulation et prévention

Résumé

Le thrombus du ventricule gauche (thrombus du VG, également appelé thrombose ventriculaire gauche) est un thrombus fixé à l'endocarde d'un ventricule gauche dont la contractilité est diminuée ou abolie, le plus souvent à l'apex. Le contexte le plus fréquent est un infarctus du myocarde antérieur, mais un thrombus s'observe aussi dans la cardiomyopathie dilatée, le syndrome de Tako-Tsubo, la cardiomyopathie du péripartum et d'autres affections associant une fraction d'éjection (FE) basse et une stase intraventriculaire [1,3]. La complication est l'embolie : une étude de cohorte avec thrombus vérifié par IRM a montré un risque d'AVC, d'AIT ou d'embolie périphérique quatre fois plus élevé que chez des patients appariés sans thrombus [9], et une méta-analyse a retrouvé un risque embolique presque quadruplé après infarctus du myocarde malgré le traitement moderne [10].

Le diagnostic repose sur le fait d'y penser chez le bon patient et d'examiner correctement l'apex. L'échocardiographie transthoracique (ETT) est l'examen de première intention, et un produit de contraste ultrasonore doit être utilisé lorsque l'apex est difficile à évaluer. Malgré cela, l'ETT passe à côté d'une grande proportion des thrombus par rapport à l'imagerie par résonance magnétique cardiaque (IRM cardiaque) avec rehaussement tardif au gadolinium, qui est la méthode de référence [4,8,12]. Si un thrombus est suspecté malgré une ETT normale ou non diagnostique, par exemple chez un patient présentant une akinésie apicale et un événement embolique, l'IRM cardiaque est l'étape suivante, ou la tomodensitométrie avec produit de contraste lorsque l'IRM ne peut pas être réalisée [12].

En cas de thrombus avéré, l'ESC 2023 recommande d'envisager une anticoagulation orale (antivitamine K ou AOD) pendant 3 à 6 mois (classe IIa, niveau de preuve C) [2,12]. Une nouvelle imagerie sert à décider du moment où le traitement peut être arrêté [12]. La warfarine est le médicament avec le plus de recul, et Waran a selon le FASS une indication qui inclut la cardiomyopathie et l'infarctus du myocarde transmural étendu, alors que les AOD n'ont pas d'indication enregistrée pour le thrombus du ventricule gauche [40,41,42]. Au moins cinq petites études randomisées (No-LVT, RIVAWAR et trois études avec l'apixaban ou le rivaroxaban) et plusieurs méta-analyses plaident pour une dissolution du thrombus équivalente avec les AOD et des saignements égaux ou moins nombreux, mais les études sont de petite taille, ouvertes et fondées sur l'échocardiographie [15,16,17,18,19,21,22]. Les AOD sont donc une alternative raisonnable mais non une indication enregistrée.

Une anticoagulation systématique à titre prophylactique après un infarctus antérieur n'est pas recommandée. L'ajout pendant une courte période de rivaroxaban à faible dose à la double antiagrégation plaquettaire a réduit le nombre de thrombus dans une seule étude chinoise, mais les données ne suffisent pas pour modifier les recommandations [25,26]. En soins primaires, l'essentiel est de penser au thrombus chez le patient ayant un antécédent d'infarctus antérieur ou une insuffisance cardiaque sévère qui présente un événement embolique, de ne pas laisser une échocardiographie superficielle normale trancher la question, et de veiller à ce que toute anticoagulation en cours ait une date de fin prévue et un suivi par imagerie programmé.

Contexte et épidémiologie

Physiopathologie en bref

Le thrombus se forme selon la triade de Virchow : lésion de l'endocarde (infarctus, inflammation), stase dans un ventricule dont la contractilité est diminuée et environnement hypercoagulable et inflammatoire [3,12]. L'infarctus du myocarde réunit simultanément les trois facteurs, ce qui explique que la majorité des thrombus après infarctus se forment au cours des deux premières semaines [3]. Dans les cardiomyopathies non ischémiques, la stase dans un ventricule globalement hypokinétique est le mécanisme dominant, souvent associée à une lésion de l'endocarde, par exemple dans la myocardite éosinophilique ou l'amylose [12].

Prévalence après infarctus du myocarde

La prévalence a diminué avec la reperfusion précoce mais reste considérable, et le chiffre dépend fortement de la population examinée et de la méthode. Dans une méta-analyse de dix études d'IRM cardiaque chez des patients avec STEMI traités par angioplastie primaire, 6,3 % avaient un thrombus dans le mois suivant. Presque tous les thrombus (96 %) se trouvaient chez des patients avec un infarctus antérieur, où la prévalence était de 12,2 %. Chez les patients avec STEMI antérieur et FE inférieure à 50 %, la prévalence était de 19,2 % [4]. Une autre méta-analyse de STEMI traités par angioplastie a trouvé 4 % au total et 10 % en cas d'infarctus antérieur, avec comme facteurs de risque l'infarctus antérieur (OR 11,9), l'infarctus lié à l'IVA, les anomalies de la cinétique pariétale du ventricule et une FE plus basse après angioplastie [5]. Une cohorte canadienne de patients avec infarctus du myocarde antérieur et nouvelle anomalie de la cinétique de la paroi antérieure ou de la région apicale a montré une prévalence de 3,9 % pendant l'hospitalisation, avec une FE plus basse et une anomalie de la cinétique plus étendue comme prédicteurs indépendants [6].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 250,
  "data": {"values": [
    {"grupp":"Tous les patients avec STEMI","kalla":"Méta-analyse IRM (Bulluck)","ordning":1,"andel":6.3},
    {"grupp":"Tous les patients avec STEMI","kalla":"Méta-analyse 2022 (Wang)","ordning":2,"andel":4.0},
    {"grupp":"STEMI antérieur","kalla":"Méta-analyse IRM (Bulluck)","ordning":1,"andel":12.2},
    {"grupp":"STEMI antérieur","kalla":"Méta-analyse 2022 (Wang)","ordning":2,"andel":10.0},
    {"grupp":"STEMI antérieur et FE inférieure à 50 %","kalla":"Méta-analyse IRM (Bulluck)","ordning":1,"andel":19.2}
  ]},
  "transform": [{"calculate":"replace(format(datum.andel, '.1f'), '.', ',') + ' %'","as":"etikett"}],
  "encoding": {
    "y": {"field":"grupp","type":"nominal","title":null,"sort":["Tous les patients avec STEMI","STEMI antérieur","STEMI antérieur et FE inférieure à 50 %"],"axis":{"labelFontSize":12,"labelLimit":220,"labelPadding":8,"ticks":false,"domain":false},"scale":{"paddingInner":0.35,"paddingOuter":0.2}},
    "yOffset": {"field":"kalla","sort":{"field":"ordning"},"scale":{"paddingInner":0.2}},
    "x": {"field":"andel","type":"quantitative","title":"Prévalence du thrombus du ventricule gauche (%)","scale":{"domain":[0,24]},"axis":{"values":[0,5,10,15,20],"titleFontSize":12,"labelFontSize":12,"grid":true,"gridOpacity":0.4}}
  },
  "layer": [
    {"mark":{"type":"bar","cornerRadiusEnd":3},"encoding":{"color":{"field":"kalla","type":"nominal","sort":{"field":"ordning"},"scale":{"domain":["Méta-analyse IRM (Bulluck)","Méta-analyse 2022 (Wang)"],"range":["#b0442c","#0e7490"]},"legend":{"title":null,"orient":"top","direction":"horizontal","labelFontSize":12,"symbolType":"square"}}}},
    {"mark":{"type":"text","align":"left","dx":5,"fontSize":12,"fontWeight":600,"baseline":"middle"},"encoding":{"text":{"field":"etikett"}}}
  ],
  "config": {"view":{"stroke":null}}
}

Figure 2. Prévalence du thrombus du ventricule gauche après STEMI traité par angioplastie primaire dans deux méta-analyses. L'une (en rouge) repose uniquement sur l'IRM cardiaque dans le mois suivant [4], l'autre sur des études utilisant des méthodes diverses [5]. Les chiffres ne sont pas directement comparables, car la méthode, le moment de l'examen et la sélection des patients diffèrent.

Le déroulement dans le temps est important pour le suivi. Dans une étude française prospective de 100 patients avec infarctus antérieur et FE inférieure à 45 %, un thrombus a été trouvé chez 26 % d'entre eux, mais seulement sept au cours de la première semaine, 15 entre le jour 8 et le jour 30 et quatre seulement après le jour 30 [7]. Un seul examen précoce n'exclut donc pas un thrombus chez un patient présentant une akinésie apicale persistante.

Prévalence dans les cardiomyopathies et le syndrome de Tako-Tsubo

Dans la cardiomyopathie non ischémique, le risque est déterminé par la FE et par l'étendue de la cicatrice. Dans une série d'IRM cardiaque de 48 patients avec thrombus dans une cardiomyopathie non ischémique, une FE plus basse (HR 1,36 par diminution de 5 points de pourcentage) et la présence d'un rehaussement tardif au gadolinium (HR 6,30) étaient des prédicteurs indépendants, et le risque d'embolie à 12 mois était de 8,7 %, comparable aux 6,8 % observés dans la cardiomyopathie ischémique et supérieur aux 1,5 % observés chez les patients atteints de cardiomyopathie sans thrombus [27]. Dans le syndrome de Tako-Tsubo, 3,3 % des 1 676 patients du registre international ont développé un thrombus intraventriculaire ou une embolie, en médiane deux jours après le diagnostic, et les prédicteurs étaient la forme apicale, une FE de 30 % au plus, une maladie vasculaire antérieure et une leucocytose à l'admission [32]. Dans le registre espagnol RETAKO, la prévalence était de 2,8 % (42 sur 1 478), avec une CRP élevée et un rehaussement tardif au gadolinium comme prédicteurs indépendants, et l'AVC (14,6 % contre 2,5 %) ainsi que l'embolie systémique (19 % contre 1,3 %) étaient nettement plus fréquents chez les patients avec thrombus [33].

Risque embolique et pronostic

Le thrombus après infarctus du myocarde est associé à un risque embolique multiplié par quatre (RR 3,97) et à une mortalité à long terme doublée (RR 2,34) selon une méta-analyse de l'ère de l'angioplastie [10]. Dans une cohorte de 1 850 patients avec un premier infarctus du myocarde, 16,3 % de ceux qui avaient un thrombus ont présenté une embolie systémique contre 2,9 % des autres sur une médiane de 5,4 ans, et le risque était bien plus faible en cas de bonne qualité du traitement par warfarine : 2,9 % chez ceux dont le temps passé dans la zone thérapeutique (TTR) était d'au moins 50 % contre 19 % lorsque le TTR était plus bas [11]. Dans l'insuffisance cardiaque avec FE diminuée (FE moyenne 23 %), 15 % ont présenté une embolie symptomatique, toutes survenues dans les 30 jours suivant la découverte du thrombus [28]. La phase aiguë est donc la plus dangereuse, mais les données d'IRM suggèrent que le risque peut persister chez ceux dont le thrombus ne disparaît pas (voir Suivi et pronostic).

Présentation clinique et patients à explorer

Le thrombus est le plus souvent asymptomatique. Il est découvert lors d'une échocardiographie programmée, ou après un événement embolique : AVC ischémique ou AIT, embolie artérielle périphérique avec ischémie aiguë de membre, infarctus rénal ou splénique ou ischémie mésentérique (voir thromboembolie cardiaque). Chez un patient qui présente un AVC ou un AIT et dont la FE est abaissée ou qui a un antécédent d'infarctus antérieur, le thrombus du VG doit figurer parmi les causes possibles d'embolie, à côté de la fibrillation atriale, et l'examen cardiaque doit inclure l'apex (voir AIT, bilan en urgence).

Une échocardiographie ciblée sur la recherche d'un thrombus doit être envisagée dans les situations suivantes :

• STEMI antérieur avec akinésie ou dyskinésie apicale, en particulier avec une FE inférieure à environ 40 à 50 % [3,4,6,7]
• anévrisme ventriculaire après infarctus (voir anévrisme ventriculaire), où la stase est maximale
• cardiomyopathie dilatée avec FE très diminuée, en particulier en cas de rehaussement tardif au gadolinium sur une IRM cardiaque antérieure [27]
• syndrome de Tako-Tsubo avec ballonisation apicale et FE inférieure à 30 % [32,34]
• cardiomyopathie du péripartum avec dysfonction systolique sévère [35]
• autres cardiomyopathies à risque élevé selon l'AHA : non-compaction, myocardite éosinophilique, amylose [1,12]
• événement embolique chez un patient présentant l'un des contextes ci-dessus

Le moment de l'examen n'est pas standardisé. Camaj et ses collaborateurs constatent que la plupart des thrombus après infarctus se forment dans les deux semaines et que l'intérêt d'une imagerie de suivi systématique est limité [3], alors que les résultats de Meurin (voir ci-dessus) plaident pour un nouvel examen après quelques semaines chez les patients ayant une akinésie apicale persistante et une FE basse [7]. Aucune étude randomisée ne tranche la stratégie, de sorte qu'en pratique ce sont les routines locales et la suspicion clinique qui décident.

Bilan et diagnostic

Échocardiographie transthoracique

L'ETT est la méthode de première intention. Le thrombus doit apparaître comme une masse intracavitaire échogène bien délimitée, distincte du myocarde, entièrement séparée de l'endocarde et visible pendant tout le cycle cardiaque dans une zone akinétique ou dyskinétique du ventricule. Les fausses cordes tendineuses, les trabéculations et les artefacts (réverbération, lobes latéraux, artefacts de champ proche) doivent être écartés [12]. L'examen nécessite des coupes apicales centrées sur l'apex.

La sensibilité dépend toutefois de la qualité de l'image et du groupe de patients. Dans une méta-analyse avec l'IRM cardiaque comme référence, la sensibilité de l'ETT sans contraste était de 47 % (spécificité 98 %), et avec produit de contraste ultrasonore de 58 % (spécificité 98 %) [8]. Une méta-analyse plus ancienne d'études d'IRM cardiaque après STEMI a trouvé une sensibilité de l'ETT de 29 % au total mais de 70 % chez les patients avec infarctus antérieur et FE diminuée [4]. Lorsque l'apex a été évalué de façon systématique et délibérée dans une étude prospective d'infarctus antérieur avec FE inférieure à 45 %, la sensibilité était de 94,7 % et la spécificité de 98,5 % [7]. La conclusion est que l'ETT est bonne si l'opérateur recherche le thrombus dans une situation à haut risque, mais qu'elle ne suffit pas pour exclure un thrombus lorsque la suspicion persiste.

Le score de cinétique apicale à l'ETT avait dans la méta-analyse une sensibilité de 100 % mais une spécificité de 54 % : une cinétique apicale normale rend le thrombus très improbable et constitue un moyen utile de sélectionner ceux qui nécessitent des examens complémentaires [8].

Le produit de contraste ultrasonore (échocardiographie de contraste) améliore la délimitation de l'endocarde, et le thrombus apparaît comme un défaut de remplissage qui ne capte pas le contraste. Les sociétés américaine et européenne d'échocardiographie décrivent l'utilisation du contraste ultrasonore lorsque les images sont sous-optimales, notamment pour évaluer un thrombus suspecté [13,14]. L'examen de contraste peut être réalisé directement dans l'unité d'échocardiographie et constitue la première étape naturelle en cas d'image incertaine, mais il ne suffit pas pour exclure un thrombus en cas de forte suspicion.

IRM cardiaque

L'IRM cardiaque avec rehaussement tardif au gadolinium (late gadolinium enhancement, LGE) identifie le thrombus à partir de ses propriétés tissulaires : le thrombus est avasculaire et ne capte pas le contraste, ce qui donne une masse sombre devant le myocarde rehaussé et le pool sanguin [9,12]. L'IRM cardiaque est considérée comme la méthode de référence pour détecter un thrombus du VG [8,12], elle est plus sensible que l'ETT et est particulièrement précieuse en cas de thrombus petit, plat ou non protrusif. Dans une cohorte appariée, le risque embolique était aussi élevé lorsque le thrombus n'était visible qu'à l'IRM cardiaque que lorsqu'il l'était aussi à l'échocardiographie, et le risque annuel était de 3,7 % contre 0,8 % chez les patients appariés sans thrombus [9], ce qui montre qu'un thrombus manqué à l'ETT n'est pas un détail clinique.

L'IRM cardiaque apporte en outre des informations sur l'étiologie (cicatrice, myocardite, amylose) et sur la taille de l'infarctus. Ses limites sont la disponibilité, la durée, les contre-indications (certains implants, insuffisance rénale sévère pour le gadolinium, claustrophobie) et le fait que l'obstruction microvasculaire (no-reflow) puisse être confondue avec un thrombus [12]. Voir aussi imagerie par résonance magnétique cardiaque.

Tomodensitométrie

La tomodensitométrie cardiaque avec produit de contraste peut montrer un thrombus sous forme de défaut de remplissage, avec une sensibilité et une spécificité comparables à celles de l'ETT mais une sensibilité inférieure à celle de l'IRM cardiaque [12]. Le scanner sans injection ne suffit pas. La méthode est une alternative lorsque l'IRM cardiaque ne peut pas être réalisée.

Diagnostics différentiels

Algorithme diagnostique

flowchart TD
A["Patient à risque : infarctus antérieur avec<br>akinésie ou dyskinésie apicale, FE inférieure à 40 à 50 %,<br>cardiomyopathie dilatée, Tako-Tsubo ou événement embolique"] --> B["ETT centrée sur l'apex.<br>Produit de contraste ultrasonore si images sous-optimales"]
B --> C["Thrombus mis en évidence"]
B --> D["Pas de thrombus mais forte suspicion :<br>akinésie apicale, événement embolique<br>ou images non diagnostiques"]
B --> E["Pas de thrombus et cinétique<br>apicale normale"]
D --> F["IRM cardiaque avec rehaussement tardif au gadolinium.<br>Scanner avec contraste si l'IRM ne peut pas être réalisée"]
C --> G["Traitement selon la section Traitement.<br>IRM cardiaque à envisager pour confirmer<br>et évaluer le thrombus avant la décision"]
E --> H["Pas d'autre bilan de thrombus.<br>Nouvelle ETT si une akinésie apicale apparaît<br>ou en cas d'événement embolique"]
F --> G

Figure 3. Proposition de démarche diagnostique en cas de suspicion de thrombus du ventricule gauche. L'algorithme suit ce qui est décrit dans [8,12] et n'est pas une recommandation officielle.

Traitement

Principes

Le traitement est en première intention l'anticoagulation, car la formation du thrombus est entraînée par l'activation de la coagulation dans une zone de bas débit et non par l'activation plaquettaire seule [12]. Parallèlement, la cause sous-jacente doit être traitée : reperfusion, traitement standard de l'insuffisance cardiaque (voir traitement médicamenteux de l'insuffisance cardiaque) et, le cas échéant, traitement de l'ischémie ou de l'inflammation. L'amélioration de la fonction ventriculaire est une condition pour que le thrombus puisse disparaître et que l'anticoagulation puisse être arrêtée.

En cas de thrombus avéré après infarctus du myocarde, l'ESC 2023 indique qu'une anticoagulation orale (AVK ou AOD) doit être envisagée pendant 3 à 6 mois (classe IIa, niveau C) [2,12]. Le rapport scientifique américain (AHA 2022) préconise une anticoagulation pendant environ 3 mois avec une nouvelle imagerie après l'infarctus [1], et dans la cardiomyopathie non ischémique pendant au moins 3 à 6 mois avec arrêt si la FE s'améliore à plus de 35 % (à condition que le thrombus ait disparu) ou en cas d'hémorragie majeure [1,12]. Lors de l'instauration de la warfarine, on chevauche habituellement avec un anticoagulant parentéral jusqu'à ce que l'INR soit thérapeutique, comme dans l'étude d'Alcalai où l'énoxaparine 1 mg/kg deux fois par jour était administrée pendant l'instauration [15].

Warfarine ou AOD

La warfarine est le premier choix dans les recommandations, et Waran a selon le FASS l'indication de cardiopathie acquise avec risques emboliques, dont font partie la cardiomyopathie et l'infarctus du myocarde transmural étendu [40]. Les AOD n'ont pas d'indication enregistrée pour le thrombus du ventricule gauche [41,42]. La raison pour laquelle ils sont tout de même utilisés est pratique : posologie fixe, pas de contrôles de l'INR et moins d'interactions médicamenteuses.

Il existe au moins cinq petites études randomisées comparant les AOD à la warfarine, toutes avec l'échocardiographie comme imagerie principale :

Les études sont petites, plusieurs sont explicitement ouvertes, et seule RIVAWAR compte plus de 100 patients. La dose de rivaroxaban était de 20 mg dans No-LVT et RIVAWAR mais de 15 mg dans Jenab, et l'apixaban 5 mg deux fois par jour dans Alcalai et Youssef. Les résultats vont dans la même direction : les AOD ne sont pas inférieurs à la warfarine pour la dissolution du thrombus.

Analyses regroupées :

• Une analyse poolée prédéfinie de l'étude de Jenab et des autres études randomisées (227 patients) a montré une dissolution complète numériquement meilleure avec les AOD (80,8 contre 70,5 %, RR 1,14, IC à 95 % 0,98 à 1,32) et moins d'hémorragies majeures (1,7 contre 8,0 %, p = 0,05) [18].
• Méta-analyse de trois études randomisées (141 patients) : moins d'AVC ou d'événements thromboemboliques avec les AOD (1 sur 71 contre 7 sur 70) et moins d'hémorragies (2 sur 71 contre 9 sur 70) [22].
• Méta-analyse de 22 études (3 587 patients, surtout des études observationnelles) : AVC ou embolie systémique OR 0,81 (0,57 à 1,15), dissolution OR 1,12 (0,86 à 1,46), décès OR 0,65 et hémorragie OR 0,67 avec les AOD [21]. Une autre méta-analyse de huit études après infarctus du myocarde (605 patients) a donné une dissolution OR 1,95 et une hémorragie OR 0,46 [23].
• Synthèse de 21 études (3 172 patients) : les AOD ont donné moins d'hémorragies (RR 0,73) et moins d'AVC (RR 0,72), une meilleure dissolution à 1 mois mais une dissolution égale à la fin du suivi [39].
• Méta-analyse en réseau (19 études, 2 545 patients) : le rivaroxaban a donné une dissolution plus rapide que les AVK et une probabilité plus faible d'AVC ischémique, alors que l'apixaban et le dabigatran étaient au moins équivalents. Les auteurs considèrent les différences entre les médicaments comme génératrices d'hypothèses [24].

À l'inverse, une étude observationnelle de trois centres américains (514 patients, dont 300 ont reçu de la warfarine, 185 un AOD et 64 ont changé de traitement) a trouvé que les AOD étaient associés à un risque plus élevé d'AVC ou d'embolie systémique (HR ajusté 2,64) [20]. Les données observationnelles sont biaisées par l'indication et le suivi, et les études randomisées n'ont pas pu confirmer la différence, mais elles sont trop petites pour l'exclure.

Attitude pratique : la warfarine reste le standard sûr, et les AOD (apixaban ou rivaroxaban) sont une alternative bien fondée, en particulier lorsque la warfarine est difficile à équilibrer, lorsque le patient a un risque hémorragique élevé ou en cas d'association à un traitement antiagrégant plaquettaire, où les AOD ont un risque hémorragique plus faible dans plusieurs analyses [18,21,23]. Le dabigatran et l'edoxaban ont une documentation très limitée pour cette indication [24]. Informer le patient que l'utilisation est hors du champ de l'indication enregistrée.

Posologie

Les doses pour le thrombus du VG sont extrapolées à partir de la fibrillation atriale et de la maladie thromboembolique veineuse. Le tableau s'appuie sur le FASS et sur les doses utilisées dans les études.

Pour les patients ayant fait un infarctus du myocarde et recevant simultanément un traitement antiagrégant plaquettaire, une prudence particulière s'impose (voir la section suivante). Voir aussi anticoagulants oraux : choix, posologie et surveillance et traitement par AVK.

Association aux antiagrégants plaquettaires

Les patients avec un thrombus après un syndrome coronarien aigu ont souvent reçu récemment un stent et ont besoin simultanément d'un traitement antiagrégant plaquettaire. L'association augmente le risque hémorragique : dans une méta-analyse d'études d'IRM cardiaque, la fréquence des hémorragies sur 1 à 2 ans était de 8,8 % chez ceux qui avaient un thrombus sous trithérapie contre 0,5 % chez ceux sans thrombus sous double antiagrégation plaquettaire, alors que les complications emboliques étaient égales [4]. Dans la cohorte de Maniwa et al., une bonne qualité du traitement par warfarine (TTR d'au moins 50 %) était associée à moins d'embolies sans davantage d'hémorragies majeures [11].

Principes pratiques, en accord avec la stratégie de l'ESC dans la fibrillation atriale et le syndrome coronarien aigu :

• Anticoagulant plus un antiagrégant plaquettaire plutôt que double antiagrégation plaquettaire plus anticoagulant, dès que possible. Après un syndrome coronarien aigu avec angioplastie, cela signifie une courte durée d'acide acétylsalicylique (au plus une semaine, exceptionnellement jusqu'à un mois) avec un anticoagulant et du clopidogrel, puis un anticoagulant et du clopidogrel [2]. Le ticagrélor et le prasugrel ne sont pas associés à un anticoagulant. Voir DAPT après angioplastie et syndrome coronarien aigu.
• Des recommandations américaines plus anciennes indiquaient un INR de 2,0 à 2,5 sous warfarine pendant un traitement combiné avec double antiagrégation plaquettaire [12].
• Après l'arrêt de l'anticoagulation, on revient à l'antiagrégation plaquettaire prévue après un syndrome coronarien aigu, avec une durée totale fondée sur une évaluation individuelle du risque ischémique et du risque hémorragique.
• Un inhibiteur de la pompe à protons doit être envisagé en cas d'association d'un anticoagulant et d'un antiagrégant plaquettaire [2].

Durée du traitement et suivi par imagerie

Il n'existe pas d'études randomisées comparant différentes durées de traitement [12]. Selon l'enquête LEVITATION auprès de cliniciens, la plupart des centres choisissent 3 à 6 mois [38]. En pratique :

• Nouvelle imagerie après environ 3 mois. Si l'IRM cardiaque peut être réalisée, elle est préférable, sinon ETT avec contraste [4,12].
• Le thrombus a disparu et la fonction ventriculaire s'est améliorée : l'anticoagulation peut être arrêtée.
• Le thrombus a disparu mais une akinésie ou dyskinésie apicale ou une FE très diminuée persiste : poursuite du traitement ou nouveau contrôle envisagés individuellement, en tenant compte du risque hémorragique. L'AHA mentionne l'arrêt dans la cardiomyopathie non ischémique si la FE dépasse 35 % [1,12].
• Thrombus persistant après 3 à 6 mois : poursuivre l'anticoagulation, vérifier l'observance et l'INR (TTR), envisager un changement de médicament et répéter l'imagerie après encore quelques mois. Un thrombus protrusif et mobile est plus emboligène qu'un thrombus plat, calcifié et organisé, pour lequel l'arrêt peut être raisonnable après discussion multidisciplinaire [12].

flowchart TD
A["Thrombus du ventricule gauche mis en évidence"] --> B["Évaluer le risque hémorragique, la fonction rénale,<br>le besoin d'antiagrégation plaquettaire,<br>la grossesse, les interactions"]
B --> C["Warfarine avec INR 2,0 à 3,0<br>ou AOD (apixaban ou rivaroxaban)"]
C --> D["Antiagrégation plaquettaire seulement si indication,<br>en association la plus courte possible"]
D --> E["Nouvelle imagerie après environ 3 mois<br>(IRM cardiaque si possible, sinon ETT de contraste)"]
E --> F["Thrombus disparu et fonction ventriculaire<br>améliorée : arrêter l'anticoagulation"]
E --> G["Thrombus disparu mais akinésie persistante<br>ou FE très diminuée :<br>évaluation individuelle, nouveau contrôle"]
E --> H["Thrombus persistant : poursuivre, vérifier le TTR,<br>envisager un changement de médicament, nouvelle imagerie<br>après encore 2 à 3 mois"]

Figure 4. Démarche thérapeutique en cas de thrombus du ventricule gauche avéré selon [1,2,12]. L'algorithme est une synthèse et non une recommandation officielle.

Chirurgie et traitement percutané

La thrombectomie chirurgicale n'est réalisée que dans des cas exceptionnels extrêmes, par exemple en cas d'intolérance à l'anticoagulation associée à un risque embolique élevé. Le bénéfice de la chirurgie en cas de thrombus persistant n'est pas démontré [12].

Prévention

Après un infarctus antérieur

Une anticoagulation systématique chez tous les patients avec infarctus antérieur n'est pas recommandée. Une revascularisation adaptée et le traitement de l'insuffisance cardiaque sont la base. Les études plus anciennes, antérieures à la reperfusion moderne et à la double antiagrégation plaquettaire, ont montré que l'anticoagulation réduisait les thrombus, mais elles ne peuvent pas être appliquées aux patients actuels, et les études observationnelles modernes donnent à l'anticoagulation associée à la DAPT davantage d'hémorragies sans bénéfice clair [12]. Camaj et ses collaborateurs concluent que le soutien d'une prophylaxie systématique est maigre, même chez les patients à haut risque [3].

Les données plus récentes sont une étude isolée, ouverte, d'un seul centre : 279 patients avec STEMI antérieur après angioplastie primaire ont été randomisés pour recevoir du rivaroxaban à faible dose 2,5 mg deux fois par jour pendant 30 jours plus DAPT ou la DAPT seule. Un thrombus du VG dans les 30 jours est survenu chez 0,7 % contre 8,6 % (HR 0,08), et la fréquence des hémorragies ne différait pas, même si une hémorragie intracrânienne est survenue dans le groupe rivaroxaban [25]. Une méta-analyse de cinq études (une randomisée et quatre rétrospectives, 1 461 patients) a trouvé moins de thrombus (OR 0,28) mais plus d'hémorragies (OR 2,85) avec l'anticoagulation ajoutée à la DAPT, sans effet clair sur l'embolie systémique, et la conclusion des auteurs est que les données ne suffisent ni pour ni contre [26]. Les études randomisées en cours sur les AOD en prophylaxie sont listées dans [12]. Le rapport scientifique de l'AHA de 2022 préconise une décision partagée dans laquelle le risque de thrombus est mis en balance avec le risque hémorragique, avec une durée de traitement de 1 à 3 mois si une prophylaxie est administrée [1].

En pratique, une prophylaxie peut être envisagée chez certains patients avec un infarctus antérieur étendu, une akinésie ou dyskinésie apicale, une FE très basse, un faible risque hémorragique et une évaluation selon laquelle le risque de thrombus est élevé, de préférence après discussion en équipe multidisciplinaire et avec une imagerie de suivi plutôt qu'un traitement à l'aveugle. La recommandation AHA/ASA 2021 sur l'AVC indique qu'une anticoagulation empirique pendant au moins 3 mois peut être envisagée après un infarctus antérieur aigu avec FE diminuée sans thrombus (classe 2b, niveau C) [12,43]. C'est en pratique une exception, non la règle. Voir STEMI.

Dans l'insuffisance cardiaque et les cardiomyopathies

Il n'existe pas de données randomisées en faveur d'une anticoagulation systématique pour prévenir le thrombus dans la cardiomyopathie non ischémique [12]. WARCEF a comparé la warfarine à l'acide acétylsalicylique chez 2 305 patients avec FE diminuée en rythme sinusal et n'a trouvé aucune différence pour le critère principal (HR 0,93). La warfarine a réduit l'AVC ischémique (0,72 contre 1,36 pour 100 patients-années, HR 0,52) mais augmenté les hémorragies majeures (1,78 contre 0,87 pour 100 patients-années) [30]. COMMANDER HF, avec du rivaroxaban 2,5 mg deux fois par jour contre placebo chez 5 022 patients avec insuffisance cardiaque aggravée, FE de 40 % au plus et maladie coronaire, n'a montré aucun avantage sur le décès, l'infarctus du myocarde ou l'AVC (HR 0,94) [31]. Chez le patient individuel avec une FE très basse, une fonction ventriculaire globalement diminuée et des facteurs de risque supplémentaires (par exemple un rehaussement tardif au gadolinium en IRM cardiaque), l'évaluation est individuelle et non une mesure systématique [27].

Situations particulières

Cardiomyopathie dilatée et insuffisance cardiaque

Les patients avec thrombus dans l'insuffisance cardiaque ont un risque élevé à court terme : dans une cohorte de 105 patients (FE moyenne 23 %), 20 % sont décédés ou ont présenté une embolie en un an, toutes les embolies symptomatiques dans les 30 premiers jours après le diagnostic. Parallèlement, un remodelage inverse est survenu chez 65 %, ce qui permet souvent d'arrêter le traitement plus tard [28]. Chez 122 patients avec cardiomyopathie dilatée et thrombus, la dissolution était équivalente avec les AOD et la warfarine, mais un thrombus persistant ou croissant était associé à davantage d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque et à un risque cardiovasculaire plus important [29]. Voir cardiomyopathie dilatée. Un traitement optimisé de l'insuffisance cardiaque fait partie de la stratégie antithrombotique, car l'amélioration de la FE permet l'arrêt (voir traitement médicamenteux de l'insuffisance cardiaque).

Syndrome de Tako-Tsubo

La prévalence est d'environ 3 %, et le thrombus s'observe surtout dans la forme apicale avec FE basse et marqueurs inflammatoires élevés [32,33]. Le document de consensus international d'experts indique que l'héparine (par voie intraveineuse ou sous-cutanée) semble appropriée en cas de dysfonction ventriculaire sévère avec ballonisation apicale étendue, malgré le manque de données, et qu'un anticoagulant oral ou un antiagrégant plaquettaire après la sortie peut être envisagé individuellement [34]. En cas de thrombus avéré, les mêmes principes que ci-dessus s'appliquent, mais comme la fonction ventriculaire se normalise généralement en quelques semaines, le traitement peut souvent être arrêté après un contrôle à la fois du thrombus et de la FE. Voir cardiomyopathie de Tako-Tsubo.

Grossesse et cardiomyopathie du péripartum

Chez les femmes avec cardiomyopathie du péripartum et dysfonction systolique sévère, il faut rechercher activement un thrombus. Le document de position de la HFA indique que l'anticoagulation doit être administrée en cas de thrombus intracardiaque avéré ou d'embolie systémique et doit être envisagée en cas de fonction ventriculaire gauche diminuée [35]. Pendant la grossesse, on utilise l'héparine de bas poids moléculaire, car les AOD ne doivent pas être utilisés et la warfarine est tératogène. Selon le FASS, la warfarine n'est pas recommandée pendant la grossesse sauf nécessité absolue, et elle est contre-indiquée pendant le premier trimestre et les quatre dernières semaines [36,40]. Voir cardiomyopathie du péripartum.

AVC ou AIT chez un patient avec thrombus

Chez un patient qui a présenté un AVC ischémique ou un AIT et qui a un thrombus du ventricule gauche avéré, l'AHA/ASA 2021 recommande la warfarine pendant au moins 3 mois (classe 1, niveau B) pour réduire le risque de nouvel AVC [12,43]. Le moment de l'anticoagulation après un AVC dépend de la taille de l'infarctus et du risque hémorragique et est décidé avec l'unité neurovasculaire. Les AOD sont souvent utilisés en pratique mais ont les mêmes limites de données que ci-dessus.

Insuffisance rénale et risque hémorragique élevé

En cas de clairance de la créatinine inférieure à 15 ml/min ou de dialyse, ni l'apixaban ni le rivaroxaban ne sont recommandés selon le FASS [41,42], et la warfarine est alors l'option disponible. Chez les patients à risque hémorragique élevé ou avec un traitement antiagrégant plaquettaire concomitant, les AOD sont associés à moins d'hémorragies dans plusieurs analyses [18,21,23], mais les patients sont évalués individuellement. Les interactions médicamenteuses et l'alimentation doivent toujours être prises en compte avec la warfarine.

Suivi et pronostic

Lors du suivi par IRM cardiaque, le thrombus est souvent plus persistant qu'à l'échocardiographie. Dans une série rétrospective de 107 patients avec thrombus examinés par IRM cardiaque répétée (97 % étaient anticoagulés), 75 % avaient un thrombus résiduel à 3 mois, 53 % à 6 mois et 37 % à 12 mois. Le thrombus persistant était plus fréquent en cas d'infarctus du myocarde antérieur, d'anévrisme, de genèse ischémique et de volume thrombotique plus important, et les embolies survenaient souvent après 6 mois chez ceux dont le thrombus persistait [37]. Cela contraste avec les études randomisées échocardiographiques, où la dissolution à 3 à 6 mois se situait entre 76 et 96 % [15,17,18,19], et avec la méta-analyse d'IRM cardiaque où 88 % avaient disparu après 3 à 6 mois [4]. Les différences tiennent probablement à la sélection des patients, à la méthode et au fait que l'IRM cardiaque est plus sensible au thrombus résiduel. Elles soutiennent que l'imagerie de suivi devrait être réalisée par IRM cardiaque lorsque c'est possible, et que la décision d'arrêt repose sur l'imagerie et non sur la seule durée.

Le pronostic est déterminé par la maladie sous-jacente et la fonction ventriculaire. Chez la plupart des patients après infarctus, le thrombus disparaît en 3 à 6 mois [4]. De nombreux patients avec insuffisance cardiaque voient leur FE s'améliorer sous traitement [28]. Un thrombus persistant et un thrombus en croissance chez les patients avec cardiomyopathie dilatée sont associés à un moins bon pronostic [29].

À contrôler à chaque consultation : observance, signes hémorragiques, TTR (sous warfarine), fonction rénale, interactions, et que la date du contrôle du thrombus est programmée.

Quand adresser

• Tous les patients avec un thrombus du ventricule gauche nouvellement découvert doivent être pris en charge par un cardiologue ou en concertation avec lui, et une imagerie de contrôle doit être planifiée.
• Prise en charge urgente en cas d'événement embolique (AVC, AIT, ischémie aiguë de membre, douleur abdominale avec suspicion d'ischémie mésentérique).
• Demande d'IRM cardiaque ou de scanner en cas de suspicion persistante malgré une ETT normale ou non diagnostique.
• Adressage à une unité de suivi des anticoagulants si le traitement par warfarine est difficile à équilibrer (TTR inférieur à 50 % [11]).
• Avis spécialisé si le thrombus persiste malgré 6 mois d'anticoagulation adéquate, en cas d'embolies récidivantes ou lorsque l'anticoagulation est contre-indiquée.
• Grossesse ou allaitement chez une femme avec cardiomyopathie sévère : contact précoce avec un cardiologue et un obstétricien.

Questions fréquentes

Tous les patients avec un infarctus du myocarde antérieur doivent-ils recevoir des anticoagulants pour prévenir un thrombus ?

Non. Une anticoagulation systématique n'est pas recommandée dans les recommandations actuelles, car les données sont faibles et le risque hémorragique augmente lorsque des anticoagulants sont ajoutés à la double antiagrégation plaquettaire [3,25,26]. Un patient avec un infarctus antérieur étendu et une akinésie ou dyskinésie apicale doit plutôt être examiné par échocardiographie, de préférence avec contraste, et traité si un thrombus est mis en évidence.

L'échocardiographie suffit-elle pour exclure un thrombus ?

Pas toujours. L'ETT sans contraste a dans la méta-analyse une sensibilité d'environ 47 % par rapport à l'IRM cardiaque, et avec contraste de 58 % [8]. En cas de forte suspicion clinique, par exemple une akinésie apicale et un événement embolique, une IRM cardiaque (ou un scanner avec contraste) doit être réalisée malgré une ETT normale. Une cinétique apicale normale rend en revanche le thrombus très improbable [8].

Les AOD peuvent-ils être utilisés à la place de la warfarine ?

Oui, c'est une alternative raisonnable, mais ce n'est pas une indication enregistrée. Les études randomisées et les méta-analyses indiquent une dissolution équivalente du thrombus et des hémorragies égales ou moins nombreuses avec l'apixaban ou le rivaroxaban [15,16,17,18,19,21,22]. Les études sont petites et reposent sur l'échocardiographie. La warfarine est le médicament avec le plus de recul [40].

Combien de temps l'anticoagulation doit-elle durer ?

Comme point de départ 3 à 6 mois (ESC 2023) avec une nouvelle imagerie, de préférence l'IRM cardiaque [2,4]. L'anticoagulation peut être arrêtée lorsque le thrombus a disparu et que la fonction ventriculaire s'est améliorée. Si le thrombus persiste, ou si une akinésie et une FE très basse persistent, une évaluation individuelle de la poursuite du traitement est nécessaire [12,37].

Que faire des antiagrégants plaquettaires ?

L'ajout d'anticoagulants augmente le risque hémorragique, surtout sous trithérapie [4]. Après un syndrome coronarien aigu avec stent, on donne pendant une courte durée de l'acide acétylsalicylique avec un anticoagulant et du clopidogrel, puis un anticoagulant et du clopidogrel. Le ticagrélor et le prasugrel ne sont pas utilisés avec un anticoagulant [2].

Faut-il traiter un thrombus vu seulement à l'IRM et non à l'échographie ?

Oui. Le risque embolique était aussi élevé chez les patients dont le thrombus n'était visible qu'à l'IRM cardiaque que chez ceux chez qui il l'était aussi à l'échocardiographie [9]. Le traitement suit les mêmes principes.

Sources

1. Levine GN et al. Management of Patients at Risk for and With Left Ventricular Thrombus: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2022. PMID: 36106537
2. Byrne RA et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023. PMID: 37622654
3. Camaj A et al. Left Ventricular Thrombus Following Acute Myocardial Infarction: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol 2022. PMID: 35272796
4. Bulluck H et al. Incidence and predictors of left ventricular thrombus by cardiovascular magnetic resonance in acute ST-segment elevation myocardial infarction treated by primary percutaneous coronary intervention: a meta-analysis. J Cardiovasc Magn Reson 2018. PMID: 30404623
5. Wang P et al. Incidence and Risk Factors of Left Ventricular Thrombus in Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Treated by Primary Percutaneous Coronary Intervention: A Meta-Analysis. Med Princ Pract 2022. PMID: 35797977
6. Boivin-Proulx LA et al. Contemporary incidence and predictors of left ventricular thrombus in patients with anterior acute myocardial infarction. Clin Res Cardiol 2023. PMID: 36651998
7. Meurin P et al. Incidence, diagnostic methods, and evolution of left ventricular thrombus in patients with anterior myocardial infarction and low left ventricular ejection fraction: a prospective multicenter study. Am Heart J 2015. PMID: 26299222
8. Phuah Y et al. A systematic review and meta-analysis of transthoracic echocardiogram vs. cardiac magnetic resonance imaging for the detection of left ventricular thrombus. Eur Heart J Imaging Methods Pract 2023. PMID: 39045058
9. Velangi PS et al. Long-Term Embolic Outcomes After Detection of Left Ventricular Thrombus by Late Gadolinium Enhancement Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging: A Matched Cohort Study. Circ Cardiovasc Imaging 2019. PMID: 31707810
10. Chen PF et al. The prognostic effect of left ventricular thrombus formation after acute myocardial infarction in the contemporary era of primary percutaneous coronary intervention: A meta-analysis. Eur J Intern Med 2020. PMID: 31708360
11. Maniwa N et al. Anticoagulation combined with antiplatelet therapy in patients with left ventricular thrombus after first acute myocardial infarction. Eur Heart J 2018. PMID: 29029233
12. Zhang Q et al. Advancing clinical management of left ventricular thrombosis: prevention, detection and treatment modalities in the modern era. Heart 2025. PMID: 39938942
13. Porter TR et al. Clinical Applications of Ultrasonic Enhancing Agents in Echocardiography: 2018 American Society of Echocardiography Guidelines Update. J Am Soc Echocardiogr 2018. PMID: 29502588
14. Senior R et al. Clinical practice of contrast echocardiography: recommendation by the European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) 2017. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2017. PMID: 28950366
15. Alcalai R et al. Apixaban vs. warfarin in patients with left ventricular thrombus: a prospective multicentre randomized clinical trial. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2022. PMID: 34279598
16. Abdelnabi M et al. Comparative Study of Oral Anticoagulation in Left Ventricular Thrombi (No-LVT Trial). J Am Coll Cardiol 2021. PMID: 33766266
17. Youssef AA et al. Apixaban in Patients With Post-Myocardial Infarction Left Ventricular Thrombus: A Randomized Clinical Trial. CJC Open 2023. PMID: 37013071
18. Jenab Y et al. Direct oral anticoagulants or warfarin in patients with left ventricular thrombus after ST-elevation myocardial infarction: a pilot trial and a prespecified meta-analysis of randomised trials. EuroIntervention 2025. PMID: 39773831
19. Shah JA et al. Rivaroxaban vs Warfarin in Acute Left Ventricular Thrombus Following Myocardial Infarction: RIVAWAR, An Open-Label RCT. JACC Adv 2025. PMID: 40706143
20. Robinson AA et al. Off-label Use of Direct Oral Anticoagulants Compared With Warfarin for Left Ventricular Thrombi. JAMA Cardiol 2020. PMID: 32320043
21. Haller PM et al. Oral anticoagulation in patients with left ventricular thrombus: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2024. PMID: 38845369
22. Sahlén AO et al. Direct Oral Anticoagulation Versus Warfarin in Left Ventricular Thrombus: Pooled Analysis of Randomized Controlled Trials. J Clin Pharmacol 2023. PMID: 37139934
23. Gogos C et al. Direct Oral Anticoagulants Versus Vitamin K Antagonists for the Management of Left Ventricular Thrombus After Myocardial Infarction: A Meta-Analysis. Am J Cardiol 2024. PMID: 39265798
24. Heyne S et al. Oral anticoagulation in patients with left ventricular thrombus: a systematic review and network meta-analysis with reconstructed time-to-event data. Clin Res Cardiol 2024. PMID: 39297938
25. Zhang Z et al. Prophylactic Rivaroxaban Therapy for Left Ventricular Thrombus After Anterior ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. JACC Cardiovasc Interv 2022. PMID: 35367170
26. Sacoransky E et al. Prophylactic Anticoagulation to Prevent Left Ventricular Thrombus Following Acute Myocardial Infarction: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Cardiol 2024. PMID: 38412882
27. Hooks M et al. Left ventricular thrombus on cardiovascular magnetic resonance imaging in non-ischaemic cardiomyopathy. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2021. PMID: 33026088
28. Lemaître AI et al. Clinical profile and midterm prognosis of left ventricular thrombus in heart failure. ESC Heart Fail 2021. PMID: 33629818
29. Huang L et al. Clinical Profile, Treatment, and Prognosis of Left Ventricular Thrombus in Dilated Cardiomyopathy. Clin Appl Thromb Hemost 2023. PMID: 37259522
30. Homma S et al. Warfarin and aspirin in patients with heart failure and sinus rhythm. N Engl J Med 2012. PMID: 22551105
31. Zannad F et al. Rivaroxaban in Patients with Heart Failure, Sinus Rhythm, and Coronary Disease. N Engl J Med 2018. PMID: 30146935
32. Ding KJ et al. Intraventricular Thrombus Formation and Embolism in Takotsubo Syndrome: Insights From the International Takotsubo Registry. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2020. PMID: 31766870
33. Salamanca J et al. Intraventricular thrombus in Takotsubo syndrome: Incidence, predictors, management, and prognosis. Insights from the RETAKO registry. Int J Cardiol 2025. PMID: 39826576
34. Ghadri JR et al. International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part II): Diagnostic Workup, Outcome, and Management. Eur Heart J 2018. PMID: 29850820
35. Bauersachs J et al. Pathophysiology, diagnosis and management of peripartum cardiomyopathy: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Study Group on peripartum cardiomyopathy. Eur J Heart Fail 2019. PMID: 31243866
36. Regitz-Zagrosek V et al. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2018. PMID: 30165544
37. Bawaskar P et al. Evolution of left ventricular thrombus on serial cardiovascular magnetic resonance imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2025. PMID: 39437323
38. Di Odoardo LAF et al. Left Ventricular Thrombus Management After Acute Myocardial Infarction in Clinical Practice: Results from LEVITATION Survey and Narrative Review. Cardiovasc Drugs Ther 2024. PMID: 36538031
39. Huang L et al. Systematic review of efficacy of direct oral anticoagulants and vitamin K antagonists in left ventricular thrombus. ESC Heart Fail 2022. PMID: 35894752
40. Agence suédoise des produits médicaux (Läkemedelsverket) et FASS. Waran (warfarine), résumé des caractéristiques du produit. fass.se, consulté le 2026-11-13
41. Agence suédoise des produits médicaux (Läkemedelsverket) et FASS. Eliquis (apixaban), résumé des caractéristiques du produit. fass.se, consulté le 2026-11-13
42. Agence suédoise des produits médicaux (Läkemedelsverket) et FASS. Xarelto (rivaroxaban), résumé des caractéristiques du produit. fass.se, consulté le 2026-11-13
43. Kleindorfer DO et al. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2021. PMID: 34024117