Œdème réfractaire et résistance aux diurétiques : la décongestion en pratique

Résumé

L'œdème réfractaire signifie que le patient retient son eau malgré un traitement diurétique qui devrait être suffisant. La cause la plus fréquente est l'insuffisance cardiaque, mais le même problème s'observe dans le syndrome néphrotique, la cirrhose hépatique et la maladie rénale chronique avancée. La résistance aux diurétiques, c'est-à-dire une natriurèse et une décongestion insuffisantes malgré une dose adéquate, est fréquente dans l'insuffisance cardiaque avancée et associée à une survie réduite [1,20,26]. La première question est toujours de savoir si la résistance est réelle. Un apport sodé élevé, des doses oubliées, les AINS, une mauvaise absorption intestinale du furosémide par voie orale, une rétention urinaire et un œdème d'une cause autre qu'une surcharge volémique expliquent de nombreux cas.

Lorsque la résistance est réelle, le principe est de mesurer précocement la réponse et d'intensifier le traitement par paliers fixes. Après la première dose intraveineuse de diurétique de l'anse, la réponse est évaluée dans un délai de 2 à 6 heures par le sodium urinaire sur échantillon ponctuel et la diurèse. Si la réponse est insuffisante, la dose est doublée. Si cela ne suffit pas, un second blocage du néphron est ajouté : acétazolamide par voie intraveineuse (ADVOR : décongestion complète en trois jours chez 42,2 % contre 30,5 %) ou un thiazidique (CLOROTIC, 3T) [2,6,7,8,11,12]. Un inhibiteur du SGLT2 est introduit une fois le patient stabilisé (classe I dans les ESC 2026 pour l'insuffisance cardiaque), et l'ultrafiltration est une option tardive, non un traitement de première intention [4,15,17].

Une créatinine qui augmente pendant une décongestion efficace est le plus souvent sans danger et ne doit pas conduire automatiquement à l'arrêt du diurétique, tant que le patient est stable sur le plan hémodynamique et que la congestion diminue [31,32,33]. Le danger vient des troubles silencieux qui accompagnent le traitement combiné : hypokaliémie, hyponatrémie, hypomagnésémie et diurèse excessive. Le contrôle quotidien du sodium, du potassium et de la créatinine fait partie des étapes comportant un thiazidique.

Pour les soins primaires : confirmer qu'il s'agit d'une surcharge volémique (poids, pression veineuse jugulaire, poumons, œdème, si possible échographie), corriger les facteurs déclenchants, remplacer si besoin le furosémide par le bumétanide ou le torasémide, répartir le diurétique de l'anse en deux doses et envisager l'ajout transitoire d'un thiazidique avec un contrôle biologique précoce. Une congestion persistante malgré cela, des signes de bas débit ou une dégradation marquée de la fonction rénale justifient un contact urgent avec un cardiologue ou un néphrologue.

Contexte : que signifie la résistance aux diurétiques

Dans l'insuffisance cardiaque, le système sympathique et le système rénine-angiotensine-aldostérone sont activés, et le rein retient le sodium avec plus d'insistance que ne le justifient les besoins de l'organisme. Il en résulte un bilan sodé et hydrique positif, une congestion et des œdèmes [10]. Les diurétiques de l'anse soulagent en bloquant le NKCC2 dans la branche ascendante large de l'anse de Henlé, qui réabsorbe jusqu'à environ 25 % du sodium filtré [20]. Le médicament est fortement lié aux protéines (plus de 90 %), n'est donc guère filtré et doit être sécrété activement par les cellules tubulaires proximales via les transporteurs d'anions organiques. Les AINS et les anions urémiques entrent en compétition pour le même transporteur, ce qui explique en partie pourquoi les diurétiques de l'anse agissent moins bien dans l'insuffisance rénale et lors d'un traitement par AINS [20].

La résistance peut donc survenir à plusieurs niveaux. Le médicament peut atteindre le tubule en quantité trop faible (mauvaise absorption, faible perfusion rénale, compétition pour la sécrétion). Il peut aussi l'atteindre sans produire beaucoup d'effet. Dans une étude de 50 patients atteints d'insuffisance cardiaque aiguë, l'apport insuffisant du médicament, associé à la fonction rénale, expliquait 28 % de la variation de la réponse diurétique, tandis que la résistance au niveau du tubule lui-même en expliquait 71 % [24]. Une autre étude, portant sur 128 patients, a montré que les diurétiques de l'anse à forte dose libéraient beaucoup de sodium depuis les tubules proximaux et l'anse de Henlé, mais qu'environ un tiers seulement de ce sodium atteignait l'urine, car les segments distaux du néphron le réabsorbaient [23].

Les principaux mécanismes sont les suivants :

• Rétention sodée post-diurétique. Après chaque dose survient un intervalle sans médicament avec une excrétion de sodium très faible. Si l'apport sodé est élevé et l'intervalle entre les doses long, cela peut compenser l'ensemble de la natriurèse initiale [20].
• Phénomène de freinage et remodelage distal. Lors d'un traitement prolongé par un diurétique de l'anse, les tubules distaux, les tubes connecteurs et les tubes collecteurs s'hypertrophient et réabsorbent davantage de sodium. L'aldostérone, l'hypokaliémie et l'alcalose métabolique entretiennent le processus [20,22,23].
• Courbe dose-réponse modifiée. Les diurétiques de l'anse sont des médicaments à effet de seuil : en dessous d'une certaine concentration dans le tubule, l'effet est faible, et dans l'insuffisance cardiaque et l'insuffisance rénale le seuil est déplacé vers la droite [20,21].
• Absorption réduite. Le furosémide par voie orale a une biodisponibilité moyenne d'environ 50 % (10 à 90) et une absorption plus lente en cas d'œdème intestinal, tandis que le bumétanide et le torasémide atteignent 80 à 95 % selon le FASS suédois [20,44].
• Hypoalbuminémie et albuminurie. Dans le syndrome néphrotique, l'albumine présente dans le liquide tubulaire lie le diurétique de l'anse, ce qui a réduit son effet dans des études expérimentales [38].
• Hypochlorémie. Une chlorémie basse est associée à la résistance aux diurétiques et à une évolution moins favorable dans l'insuffisance cardiaque aiguë [25].

Évaluer la congestion avant d'intensifier

La décongestion est l'objectif, non la perte de poids en soi. Le but est l'euvolémie : dans ADVOR, une décongestion réussie était définie par l'absence d'œdème, d'épanchement pleural et d'ascite [6], et ENACT-HF utilisait un score de congestion prédéfini évalué quotidiennement [9]. Aucun marqueur isolé n'est suffisant, il faut donc les combiner. Une revue de la physiologie, du diagnostic et du traitement de la congestion est disponible en [27].

Dans le matériel d'ESCAPE, l'hémoconcentration sous traitement était associée à une dégradation de la fonction rénale (odds ratio 5,3), mais aussi à une mortalité à 180 jours plus faible (hazard ratio 0,31) [31]. Mullens et ses collègues ont montré que c'est la pression veineuse centrale élevée, et non le bas débit, qui est la plus fortement liée à la dégradation de la fonction rénale dans l'insuffisance cardiaque avancée [32]. Cela plaide pour une nocivité de la congestion elle-même pour le rein.

Écarter la pseudo-résistance et corriger les facteurs déclenchants

Avant d'intensifier le diurétique, on recherche pourquoi il n'agit pas. Le tableau résume les causes fréquentes et les mesures correspondantes.

Décongestion dans l'insuffisance cardiaque aiguë : étape par étape

La stratégie repose sur la prise de position de la HFA de 2019 [1], les recommandations de l'ESC de 2021 avec la mise à jour ciblée de 2023 et les ESC 2026 [2,3,4], ainsi que sur les études qui ont testé chacun des éléments. Elle est souvent exposée en quatre étapes : bonne dose initiale, évaluation précoce de la réponse, augmentation de la dose et enfin un second diurétique. La figure 2 montre le déroulement.

flowchart TD
A["Congestion malgré un diurétique de l'anse :<br>vérifier le sel, les médicaments, l'absorption,<br>la rétention urinaire et le diagnostic"] --> B["Étape 1 : diurétique de l'anse par voie intraveineuse<br>1 à 2 fois la dose orale<br>(patient naïf : furosémide 20 à 40 mg)"]
B --> C["Étape 2 : vider la vessie, évaluer la réponse<br>sodium urinaire sur échantillon après environ 2 heures<br>diurèse après 6 heures"]
C -->|Sodium supérieur à 50 à 70 mmol/L<br>et diurèse supérieure à 100 mL/h| D["Répéter la même dose,<br>deux fois par jour,<br>réévaluer le lendemain matin"]
C -->|Réponse insuffisante| E["Étape 3 : doubler la dose de diurétique de l'anse<br>et mesurer à nouveau"]
E -->|Réponse toujours insuffisante ou<br>dose plafond atteinte| F["Étape 4 : ajouter l'acétazolamide<br>500 mg par voie intraveineuse par jour<br>ou un thiazidique"]
F -->|Congestion persistante| G["Étape 5 : perfusion continue,<br>associer acétazolamide et thiazidique,<br>contacter cardiologue et néphrologue"]
G --> H["Ultrafiltration ou dialyse<br>en cas de surcharge réfractaire<br>ou d'insuffisance rénale avec oligurie"]
D --> I["Une fois le patient stabilisé :<br>débuter un inhibiteur du SGLT2,<br>optimiser l'ARM et le reste du traitement pronostique"]

Figure 2. Décongestion par paliers dans l'insuffisance cardiaque aiguë avec surcharge volémique. Établie d'après [1,2,4,6,7,8,9,11]. Schématique.

Étape 1 : diurétique de l'anse par voie intraveineuse

Les ESC 2021 recommandent un diurétique de l'anse par voie intraveineuse dans l'insuffisance cardiaque aiguë avec congestion : furosémide 20 à 40 mg chez les patients n'ayant jamais pris de diurétique de l'anse, et au moins l'équivalent de la dose orale quotidienne chez les autres (classe I) [2,9]. La HFA et les protocoles testés depuis utilisent 1 à 2 fois la dose orale par voie intraveineuse, avec l'équivalence 40 mg de furosémide, 1 mg de bumétanide et 20 mg de torasémide [9]. Dans ENACT-HF, deux fois la dose orale habituelle était administrée en bolus, avec un plafond de 200 mg de furosémide ou équivalent pour la première dose [9]. ADVOR utilisait une dose équivalant à deux fois la dose orale d'entretien [6].

DOSE (308 patients) a comparé un bolus toutes les douze heures à une perfusion continue, et une faible dose (la dose orale du patient) à une forte dose (2,5 fois la dose orale). Le bolus et la perfusion ont donné un soulagement des symptômes et une variation de la créatinine comparables. La forte dose a donné une tendance à un meilleur soulagement des symptômes (p=0,06), plus de diurèse et plus de dégradation transitoire de la fonction rénale [5]. L'administration en bolus est donc la norme. Le résumé des caractéristiques du produit d'une solution injectable de furosémide indique certes que la perfusion continue est en général préférable aux injections répétées en bolus [44], mais DOSE n'a montré aucune différence de symptômes ni de fonction rénale. La perfusion continue est envisagée dans des situations particulières, par exemple une résistance marquée ou une insuffisance rénale sévère [20]. Le furosémide par voie intraveineuse est administré à raison de 4 mg par minute au maximum, notamment pour réduire le risque d'atteinte auditive [44].

Étape 2 : mesurer précocement la réponse

L'essentiel est de ne pas attendre vingt-quatre heures pour voir si le poids bouge. L'ESC recommande d'évaluer la réponse diurétique en quelques heures, soit par le sodium sur échantillon urinaire, soit par la diurèse [10]. Dans le protocole de la HFA testé dans ENACT-HF, la vessie était vidée avant la dose, un échantillon d'urine était prélevé aussi près que possible de 2 heures et la diurèse était évaluée après 6 heures. Un sodium supérieur à 50 mmol/L et une diurèse supérieure à 100 mL/h durant les six premières heures étaient considérés comme une bonne réponse et la dose était répétée. Sinon, la dose du diurétique de l'anse était doublée, et lorsque la dose plafond était atteinte, un thiazidique était ajouté [9].

Deux études ont testé le protocole :

• PUSH-AHF (310 patients) a intensifié le traitement si le sodium urinaire sur échantillon était inférieur à 70 mmol/L à des moments fixes. La natriurèse sur 24 heures a été plus élevée (409 contre 345 mmol), mais la mortalité ou l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque dans les 180 jours ne différaient pas (31 % dans les deux groupes) [7].
• ENACT-HF (401 patients, 29 centres) a comparé un protocole standardisé guidé par la natriurèse à la pratique locale. La natriurèse après un jour était de 282 contre 174 mmol, la diurèse après deux jours de 5 776 contre 4 381 mL et la durée d'hospitalisation de 5,8 contre 7,0 jours. L'étude n'était pas randomisée et comportait deux phases [8].

Les ESC 2026 indiquent qu'un traitement diurétique guidé par le sodium peut être envisagé durant les premiers jours (classe IIb) [4]. La mesure ne requiert qu'un prélèvement d'urine et une montre, et un document de consensus d'experts de l'European Journal of Heart Failure résume les données disponibles [10]. Aucun effet sur le décès ou la réhospitalisation n'a été démontré.

Étape 3 : augmenter la dose, mais pas indéfiniment

Si la réponse est insuffisante, la dose intraveineuse est doublée. Les diurétiques de l'anse étant des médicaments à effet de seuil, de petites augmentations de dose n'apportent le plus souvent rien, alors qu'un doublement peut faire franchir le seuil au patient. Dépasser la dose plafond nominale peut malgré tout donner davantage de natriurèse, car la concentration du médicament reste plus longtemps au-dessus du seuil [20]. Les doses plafonds varient selon les sources. Dans ENACT-HF, la première dose intraveineuse était au maximum de 200 mg de furosémide ou équivalent [9]. Le FASS indique, en cas de fonction rénale réduite, une perfusion par paliers de 250 mg en 1 heure environ, puis 500 mg en 2 heures et 1 000 mg en 4 heures, avec une vitesse de perfusion de 4 mg par minute au maximum [44].

Dans une analyse de 283 patients de ROSE-AHF, tous traités par un diurétique de l'anse à forte dose (médiane de 560 équivalents furosémide sur 72 heures, diurèse de 8,4 litres), aucun signe de lésion tubulaire n'a été observé, bien que 21,2 % aient présenté une dégradation de la fonction rénale [33]. Voir la section sur la fonction rénale ci-dessous.

Étape 4 : la seconde classe de diurétiques

Lorsque le diurétique de l'anse ne suffit pas, un second segment du néphron est bloqué (figure 3). Les ESC 2026 indiquent que l'ajout transitoire d'acétazolamide par voie intraveineuse ou d'hydrochlorothiazide par voie orale doit être envisagé en cas de surcharge hydrique malgré le diurétique de l'anse (classe IIa) [4].

Figure 3. Segments du néphron dans l'ordre du flux avec les principaux sites d'action des classes de diurétiques. Ajouter un segment à la fois et suivre chaque jour la réponse, les électrolytes et la créatinine est le fondement du blocage séquentiel du néphron [4,20]. Schématique, la taille des segments ne reflète pas la part de la réabsorption.

Acétazolamide. Dans ADVOR (519 patients avec surcharge volémique et NT-proBNP élevé), l'acétazolamide 500 mg par voie intraveineuse une fois par jour ou un placebo était administré avec un diurétique de l'anse par voie intraveineuse à une dose égale à deux fois la dose orale d'entretien. Une décongestion complète en trois jours a été obtenue chez 108 patients sur 256 (42,2 %) contre 79 sur 259 (30,5 %), risque relatif 1,46 (intervalle de confiance à 95 % de 1,17 à 1,82). Le décès ou l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque dans les trois mois ne différaient pas (29,7 contre 27,8 %). La dégradation de la fonction rénale, l'hypokaliémie et l'hypotension étaient aussi fréquentes dans les deux groupes [6]. Dans une étude antérieure plus petite (34 patients), l'acétazolamide associée au bumétanide était comparée à une dose doublée de diurétique de l'anse. La natriurèse à 24 heures était équivalente, mais plus élevée par mg de bumétanide avec l'acétazolamide, et davantage de patients ont présenté une élévation de la créatinine de plus de 0,3 mg/dL [16]. En Suède, l'acétazolamide a des indications autorisées en ophtalmologie et en épilepsie, et son usage pour la congestion dans l'insuffisance cardiaque est donc hors indication autorisée. La préparation Diamox existe en comprimé de 250 mg et en poudre pour solution injectable de 500 mg, mais la disponibilité de la forme intraveineuse doit être vérifiée [44]. Penser au risque d'acidose métabolique et d'hyperchlorémie, en particulier en cas de fonction rénale réduite.

Thiazidique. CLOROTIC (230 patients, âge moyen d'environ 83 ans) a ajouté de l'hydrochlorothiazide ou un placebo au furosémide intraveineux. La perte de poids à 72 heures a été plus importante (2,3 contre 1,5 kg) ainsi que la diurèse, mais la dyspnée ressentie par les patients ne différait pas. La dégradation de la fonction rénale était plus fréquente (46,5 contre 17,2 %) tandis que l'hypokaliémie était aussi fréquente. La mortalité et la réhospitalisation ne différaient pas [11]. Dans 3T (60 patients résistants au furosémide intraveineux, en moyenne 612 mg par jour avant l'inclusion), la métolazone par voie orale, le chlorothiazide par voie intraveineuse et le tolvaptan ont tous donné une bonne perte de poids à 48 heures sans différence entre les groupes, mais le tolvaptan a donné un sodium urinaire plus faible [12]. La revue sur l'association d'un diurétique de l'anse et d'un thiazidique décrit que la diurèse peut plus que doubler, mais que le risque d'hypokaliémie sévère, d'hyponatrémie, d'hypotension et de dégradation de la fonction rénale augmente, et qu'il n'existe pas de grande étude sur des critères cliniques [13]. Les segments distaux du néphron sont responsables d'une grande part de la résistance, ce qui fonde l'efficacité du thiazidique [23].

Le choix du thiazidique dépend de ce qui est disponible. L'hydrochlorothiazide a été utilisé dans CLOROTIC et PUSH-AHF. La bendrofluméthiazide existe sous le nom de Salures. La métolazone existe en Suède sous le nom de Metolazon Abcur 5 mg en comprimés, autorisée pour les œdèmes dans les maladies rénales lorsque les autres traitements sont inefficaces, avec une dose indicative de 2,5 à 10 mg par jour, et son usage pour l'œdème de l'insuffisance cardiaque est donc hors indication autorisée. Le résumé des caractéristiques du produit met en garde contre des différences de biodisponibilité entre les produits de métolazone et contre le fait qu'un traitement concomitant par furosémide peut renforcer l'effet et provoquer de graves troubles électrolytiques [44]. Le résumé des caractéristiques du produit de l'hydrochlorothiazide indique un DFG inférieur à 30 mL/min comme contre-indication [44], et la métolazone est souvent utilisée en pratique en cas de fonction rénale très réduite, mais les grandes études manquent [13,20].

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Figure 4. Perte de poids moyenne avec différents ajouts au diurétique de l'anse en cas de résistance. 3T : 60 patients, 48 heures, aucune différence détectable entre les groupes. DAPA-RESIST : 61 patients, 96 heures, différence de 0,65 kg (intervalle de confiance à 95 % de -0,12 à 1,41 kg). Les études ne sont pas directement comparables [12,14].

Inhibiteurs du SGLT2. DAPA-RESIST (61 patients atteints d'insuffisance cardiaque et résistants au furosémide intraveineux) a comparé la dapagliflozine 10 mg à la métolazone 5 à 10 mg pendant trois jours. La dapagliflozine n'était pas plus efficace : la perte de poids était de 3,0 contre 3,6 kg après 96 heures, mais le sodium et le potassium ont moins diminué et l'urée et la créatinine ont moins augmenté. Les patients sous dapagliflozine ont toutefois reçu une dose cumulée de furosémide plus élevée (977 contre 704 mg) [14]. EMPULSE (530 patients, début de l'empagliflozine 10 mg après en médiane trois jours à l'hôpital) a donné un bénéfice clinique à 90 jours (win ratio 1,36) [15]. Les ESC 2026 recommandent de débuter un inhibiteur du SGLT2 pendant l'hospitalisation après la stabilisation initiale (classe I) [4], et la mise à jour ciblée de 2023 mettait déjà en avant les inhibiteurs du SGLT2 dans l'insuffisance cardiaque quelle que soit la fraction d'éjection [3]. Les inhibiteurs du SGLT2 sont donc un médicament pronostique qui a aussi un effet natriurétique modeste, et non un substitut du thiazidique en cas de congestion sévère. Les limites d'introduction en cas de fonction rénale réduite figurent dans l'article sur le traitement néphroprotecteur.

Antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes. L'ARM est utilisé en premier lieu comme médicament pronostique (voir traitement pharmacologique de l'insuffisance cardiaque). Une étude randomisée de 360 patients atteints d'insuffisance cardiaque aiguë a comparé la spironolactone 100 mg par jour pendant 96 heures à un placebo ou à 25 mg (traitement habituel) et n'a trouvé aucune amélioration de la décongestion mesurée par la variation du NT-proBNP [45].

Étape 5 : ultrafiltration et perfusion continue

L'ultrafiltration retire le liquide directement du sang. UNLOAD (200 patients) a montré une perte de poids plus importante à 48 heures qu'avec un diurétique de l'anse par voie intraveineuse (5,0 contre 3,1 kg) et moins d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque à 90 jours (18 contre 32 %) [18]. Dans CARRESS-HF (188 patients présentant déjà une dégradation de la fonction rénale et une congestion persistante), l'ultrafiltration était inférieure à une stratégie médicamenteuse par paliers en ce qui concerne la créatinine et le poids à 96 heures. La créatinine a augmenté de 0,23 mg/dL contre une baisse de 0,04 mg/dL, la perte de poids était équivalente (5,7 contre 5,5 kg) et les événements indésirables graves étaient plus fréquents avec l'ultrafiltration (72 contre 57 %) [17]. L'ultrafiltration est donc une option en cas de véritable surcharge réfractaire, non un choix précoce, et la décision est prise avec le cardiologue et le néphrologue. Pour en savoir plus, voir hémodialyse.

Torasémide plutôt que furosémide ?

Le torasémide a une meilleure biodisponibilité et une demi-vie plus longue que le furosémide [20]. TRANSFORM-HF (2 859 patients sortis après une hospitalisation pour insuffisance cardiaque) n'a pourtant trouvé aucune différence de mortalité entre le torasémide et le furosémide (26,1 contre 26,2 %, hazard ratio 1,02) [19]. Un changement peut se justifier pour des raisons pharmacocinétiques en cas de suspicion de mauvaise absorption, mais aucun gain de mortalité n'a été démontré.

Résumé des études

Insuffisance cardiaque chronique en ambulatoire

Les principes sont les mêmes, mais les étapes sont plus lentes et il n'y a pas d'échantillons d'urine pour guider le traitement. Mesurer le poids quotidien à domicile. Partir du principe que l'apport sodé et la liste des médicaments sont les explications les plus fréquentes d'une tendance œdémateuse qui augmente progressivement.

• Fractionner la dose. Le furosémide agit pendant quelques heures et est suivi d'une rétention sodée. Deux doses par jour couvrent mieux qu'une grande dose le matin [20].
• Changer de molécule. En cas de suspicion d'œdème intestinal et de réponse irrégulière, le bumétanide (1 mg équivaut à 40 mg de furosémide) ou le torasémide (20 mg) peuvent donner un effet plus prévisible [9,20].
• Thiazidique intermittent. L'ajout transitoire d'hydrochlorothiazide ou de bendrofluméthiazide pendant quelques jours à la fois est souvent efficace. Le FASS décrit une posologie intermittente en cas d'œdème (un jour sur deux ou sur trois pour l'hydrochlorothiazide) [44]. Contrôler le sodium, le potassium et la créatinine après quelques jours.
• Le traitement pronostique est maintenu. Les inhibiteurs du SGLT2 et l'ARM apportent à la fois un bénéfice pronostique et une certaine natriurèse [14,15,20]. Voir insuffisance cardiaque : symptômes, bilan, diagnostic et traitement.
• Guidage par échographie. Dans LUS-HF, l'échographie pulmonaire a montré que l'ajustement des diurétiques d'après les lignes B pouvait réduire les visites urgentes [30].
• Contact précoce. Les patients qui ont besoin d'ajouts transitoires répétés, dont la créatinine augmente ou qui sont hospitalisés à répétition doivent être discutés avec la consultation d'insuffisance cardiaque. Voir aussi diurétiques.

Syndrome néphrotique

Dans le syndrome néphrotique, l'œdème est principalement dû à une rétention sodée rénale, à laquelle contribue l'albumine basse. Une explication proposée de la résistance aux diurétiques de l'anse est que l'albumine du liquide tubulaire lie le médicament (démontré chez l'animal [38]), et l'hypoalbuminémie peut en outre réduire l'apport du médicament aux tubules [35]. Ici aussi, la première mesure est la restriction sodée.

Les KDIGO 2021 donnent les conseils pratiques suivants : diurétique de l'anse en première intention, le plus souvent deux fois par jour, restriction sodée modérée à 1,5 à 2 g de sodium par jour (60 à 90 mmol), ajout d'un diurétique apparenté aux thiazidiques (hydrochlorothiazide, métolazone ou chlortalidone) en cas d'œdème résistant, et ne pas administrer le diurétique de l'anse en injection intraveineuse rapide, car cela augmente le risque d'atteinte auditive [35]. Pour la spironolactone dans le syndrome néphrotique, le FASS indique une dose habituelle de 100 à 200 mg par jour [44]. Voir syndrome néphrotique.

La perfusion d'albumine associée au furosémide a été testée dans de nombreuses petites études. Dans une étude en double aveugle de neuf patients néphrotiques, 60 mg de furosémide par voie intraveineuse associés à 200 mL d'albumine à 20 % ont augmenté la natriurèse sur huit heures (312 contre 259 mmol), mais l'effet était modéré [37]. Une méta-analyse de dix études (huit en crossover) dans l'hypoalbuminémie a trouvé que l'albumine augmentait le volume urinaire de 231 mL et l'excrétion de sodium de 15,9 mEq après huit heures, mais que l'effet n'était plus significatif après 24 heures [36]. La revue des données cliniques dans le syndrome néphrotique aboutit à la même conclusion : l'effet est de courte durée [39]. L'albumine ne procure donc pas de décongestion durable et n'est pas un traitement de routine, mais peut être essayée dans des cas isolés d'œdème résistant avec hypoalbuminémie marquée, en concertation avec le néphrologue.

En cas de surcharge sévère et réfractaire, l'ultrafiltration ou la dialyse est une possibilité. Le traitement de la maladie glomérulaire sous-jacente et de la protéinurie est la seule solution durable. La diurèse excessive et l'hémoconcentration doivent être évitées, car le syndrome néphrotique entraîne en soi un risque thrombotique accru. Contacter tôt un néphrologue.

Cirrhose hépatique et ascite

Dans la cirrhose, des règles particulières s'appliquent. L'EASL 2018 et l'AASLD 2021 indiquent la spironolactone comme base, avec le furosémide en complément [40,41]. Lors d'un premier épisode d'ascite modérée, la spironolactone seule suffit selon l'EASL (100 mg par jour, augmentés par paliers jusqu'à 400 mg), et le furosémide est ajouté en cas de réponse insuffisante ou d'hyperkaliémie. En cas d'ascite prolongée ou récidivante, l'association est administrée d'emblée, avec une dose augmentée par paliers jusqu'à 400 mg de spironolactone et 160 mg de furosémide par jour [40]. Selon l'EASL, l'association entraîne probablement moins de cas d'hyperkaliémie. Le FASS indique 100 à 200 mg de spironolactone par jour dans la cirrhose avec ascite, avec ajout de furosémide si la réponse à 200 mg est insuffisante en deux semaines [44]. La perte de poids ne devrait pas dépasser 0,5 kg par jour en l'absence d'œdèmes périphériques et 1 kg par jour en présence d'œdèmes périphériques [40]. Voir ascite pour les doses et le suivi.

Selon l'EASL, les diurétiques sont arrêtés en cas d'atteinte rénale aiguë, d'hyponatrémie sévère (sodium inférieur à 125 mmol/L), d'aggravation de l'encéphalopathie ou de crampes gênantes [40]. C'est une différence importante avec l'insuffisance cardiaque : la stratégie par paliers avec ajout d'un thiazidique ou d'acétazolamide a été évaluée dans l'insuffisance cardiaque mais non dans la cirrhose, et l'hyponatrémie et l'atteinte rénale limitent souvent jusqu'où le diurétique peut être poussé. Les AINS ne doivent pas être utilisés en cas d'ascite, et les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine et les alpha-1-bloquants doivent en règle générale être évités, car ils augmentent le risque de dégradation de la fonction rénale [40]. Une ascite volumineuse avec abdomen tendu est traitée par ponction évacuatrice et perfusion d'albumine, et l'ascite réfractaire conduit à une évaluation pour un TIPS et une transplantation hépatique [40,41].

Maladie rénale chronique

En cas de DFG réduit, moins de molécules de diurétique atteignent le tubule. La dose unitaire nécessaire pour atteindre le seuil augmente [20,21]. Des doses plus élevées sont donc souvent nécessaires, et la dose est plutôt répartie en deux à trois prises. Le bumétanide et le torasémide ont une meilleure biodisponibilité que le furosémide [20].

La surcharge volémique contribue à une pression artérielle difficile à traiter dans la maladie rénale chronique avancée, et CLICK a testé un diurétique apparenté aux thiazidiques dans cette situation. Dans CLICK (160 patients atteints de maladie rénale chronique de stade 4, DFGe moyen 23 mL/min/1,73 m², dont 60 % étaient déjà sous diurétique de l'anse), la chlortalidone 12,5 à 50 mg par jour a abaissé la pression artérielle systolique sur 24 heures de 10,5 mmHg par rapport au placebo [42]. L'hypokaliémie, l'élévation réversible de la créatinine, l'hyperglycémie, les vertiges et l'hyperuricémie étaient plus fréquents avec la chlortalidone. L'étude montre que les diurétiques apparentés aux thiazidiques peuvent encore agir à faible DFG, mais le résumé des caractéristiques du produit de l'hydrochlorothiazide indique un DFG inférieur à 30 mL/min comme contre-indication [44], ce qui fait d'un traitement à une fonction rénale aussi basse une situation relevant du spécialiste. Voir maladie rénale chronique et les recommandations KDIGO pour la maladie rénale chronique [43]. En cas d'insuffisance rénale terminale avec œdème ne répondant pas aux médicaments, l'ultrafiltration est utilisée pendant la dialyse.

Fonction rénale et électrolytes pendant la décongestion

La créatinine augmente chez une partie des patients pendant une décongestion efficace. Dans ROSE-AHF, 21,2 % ont présenté une dégradation de la fonction rénale (baisse d'au moins 20 % du DFGe fondé sur la cystatine C), mais cela n'était pas associé aux marqueurs de lésion tubulaire [33]. Dans DOSE, une forte dose a entraîné une dégradation transitoire [5]. Dans ESCAPE, l'hémoconcentration était associée à la fois à une dégradation de la fonction rénale et à une meilleure survie [31]. La conclusion est pratique : une créatinine en hausse n'est pas en soi une raison d'interrompre la décongestion chez un patient stable sur le plan hémodynamique et dont la congestion diminue [31,32,33].

La situation devient dangereuse lorsque la créatinine en hausse s'accompagne d'hypotension, d'extrémités froides, d'une hausse du lactate, d'oligurie, d'une hypovolémie marquée ou d'une hyperkaliémie et d'une acidose. Le diagnostic est alors réévalué : bas débit, diurèse excessive ou obstruction. Pour en savoir plus, voir syndrome cardio-rénal.

Tableau de posologie

Les doses ci-dessous suivent les résumés des caractéristiques du produit de l'Agence suédoise des produits médicamenteux (Läkemedelsverket) et du FASS [44] ainsi que les doses utilisées dans les études. Utiliser la dose efficace la plus faible et suivre la réponse.

Quand adresser ou intensifier

• Congestion persistante après 48 à 72 heures de traitement par paliers incluant la seconde classe de diurétiques : contacter un cardiologue ou un interniste compétent en insuffisance cardiaque.
• Signes de bas débit ou de choc : chute de la tension artérielle, extrémités froides, hausse du lactate, oligurie. Voir insuffisance cardiaque aiguë.
• Insuffisance rénale avec oligurie, hyperkaliémie ou acidose et œdème ne répondant pas : contacter un néphrologue pour évaluer l'ultrafiltration ou la dialyse [17,18].
• Syndrome néphrotique avec œdème résistant ou créatinine en hausse : néphrologue. Le traitement de la maladie sous-jacente est déterminant.
• Cirrhose avec ascite réfractaire, syndrome hépato-rénal ou hyponatrémie : hépatologue et évaluation pour une transplantation hépatique [40,41].
• Hospitalisations répétées malgré un traitement optimisé : discussion d'un traitement avancé de l'insuffisance cardiaque et d'un soutien palliatif.

Questions fréquentes

Comment définit-on la résistance aux diurétiques ?

La résistance signifie une absence de décongestion et un sodium urinaire bas malgré des doses adéquates [20]. En pratique, on utilise une mesure fonctionnelle : la réponse après la première dose. Dans ENACT-HF, un sodium supérieur à 50 mmol/L et une diurèse supérieure à 100 mL/h durant les six premières heures étaient considérés comme une bonne réponse [9], dans PUSH-AHF le traitement était intensifié si le sodium était inférieur à 70 mmol/L [7].

Faut-il augmenter la dose de furosémide ou ajouter un thiazidique ?

Augmenter d'abord la dose pour atteindre le seuil (doublement). Si la réponse est encore insuffisante ou si une dose plafond est atteinte, l'étape suivante est un second diurétique. Les ESC 2026 indiquent l'acétazolamide ou l'hydrochlorothiazide comme alternatives (classe IIa) [4]. Dans ADVOR, la décongestion a été plus fréquente avec l'acétazolamide [6], dans CLOROTIC avec l'hydrochlorothiazide, mais avec davantage d'atteintes rénales [11].

La perfusion continue est-elle meilleure que le bolus ?

Pas en standard. Dans DOSE, le soulagement des symptômes et la variation de la créatinine étaient comparables avec le bolus et la perfusion [5]. La perfusion peut être envisagée en cas de résistance marquée ou d'insuffisance rénale sévère [20].

Faut-il donner de l'albumine dans le syndrome néphrotique avec œdème ?

L'effet de l'albumine associée au furosémide est modéré et de courte durée [36,37,39]. Ce n'est pas un traitement de routine.

La créatinine peut-elle augmenter pendant la décongestion ?

Oui, si le patient est stable et que la congestion diminue [31,32,33]. Investiguer si la tension artérielle et la perfusion baissent, si la diurèse disparaît ou si le potassium et les bicarbonates se modifient.

Quand un inhibiteur du SGLT2 est-il indiqué ?

Lorsque le patient est stabilisé pendant l'hospitalisation (classe I dans les ESC 2026) [4,15]. Ces médicaments ne remplacent ni le thiazidique ni l'acétazolamide en cas de congestion sévère [14].

Sources

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2. McDonagh TA, Metra M, Adamo M et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021. PMID: 34447992
3. McDonagh TA, Metra M, Adamo M et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2023. PMID: 37622666
4. Køber L, Adamo M, Ruwald AC et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J 2026. PMID: 42661420
5. Felker GM, Lee KL, Bull DA et al. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med 2011. PMID: 21366472
6. Mullens W, Dauw J, Martens P et al. Acetazolamide in acute decompensated heart failure with volume overload. N Engl J Med 2022. PMID: 36027559
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8. Dauw J, Charaya K, Lelonek M et al. Protocolized natriuresis-guided decongestion improves diuretic response: the multicenter ENACT-HF study. Circ Heart Fail 2024. PMID: 38179728
9. Dauw J, Lelonek M, Zegri-Reiriz I et al. Rationale and design of the Efficacy of a Standardized Diuretic Protocol in Acute Heart Failure study. ESC Heart Fail 2021. PMID: 34708555
10. Meekers E, Dauw J, Ter Maaten JM et al. Urinary sodium analysis: the key to effective diuretic titration? European Journal of Heart Failure expert consensus document. Eur J Heart Fail 2025. PMID: 40017142
11. Trullàs JC, Morales-Rull JL, Casado J et al. Combining loop with thiazide diuretics for decompensated heart failure: the CLOROTIC trial. Eur Heart J 2023. PMID: 36423214
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