Infection des dispositifs cardiaques implantables (DCEI) : infection de pacemaker et de DAI, diagnostic et traitement

Résumé

L'infection d'un dispositif cardiaque implantable est appelée en anglais CIED infection (cardiac implantable electronic device) ; en français, on parle d'infection de DCEI (dispositif cardiaque électronique implantable), terme générique qui regroupe le pacemaker, le défibrillateur automatique implantable (DAI) et le dispositif de resynchronisation cardiaque (CRT). Elle touche habituellement 0,5 à 0,8 % des patients au cours de la première année suivant une première implantation et 1 à 4 % après un changement de boîtier, et le risque augmente en cas d'interventions répétées, de systèmes DAI ou CRT, d'insuffisance rénale et d'immunodépression [5,7,21]. Les staphylocoques sont responsables des deux tiers des cas ou plus [5]. L'infection peut siéger dans la loge du pacemaker, sur la sonde ou sur une valve (endocardite sur DCEI), et plusieurs formes coexistent souvent. L'évolution est souvent insidieuse, et la maladie peut se manifester de nombreuses années après l'intervention [5,10].

Le diagnostic repose sur la clinique, sur au moins trois séries d'hémocultures avant l'antibiothérapie et sur l'échocardiographie transœsophagienne (ETO) chez tous les patients suspects d'infection, quel que soit le résultat de l'échocardiographie transthoracique [1,5]. La TEP/TDM au FDG et la TDM cardiaque sont des examens complémentaires lorsque le bilan est non concluant alors que la suspicion persiste [5,14]. La mortalité est nettement augmentée : dans WRAP-IT, les patients présentant une infection majeure de DCEI avaient un hazard ratio ajusté au risque de décès de 3,41 la première année [23].

La règle de base est que l'ensemble du système, c'est-à-dire le boîtier et toutes les sondes, soit retiré sans retard injustifié, de préférence dans les jours suivant l'admission, en cas d'infection de loge avec signes locaux, d'infection systémique et d'endocardite sur DCEI [1,3,5]. Les antibiotiques seuls aboutissent très rarement à la guérison en cas de staphylocoques [5]. Les antibiotiques sont débutés après les hémocultures, en empirique le plus souvent par vancomycine associée à céfotaxime, puis adaptés au germe ; la durée après extraction est de 2 semaines en cas d'infection de loge isolée et peut aller jusqu'à 4 à 6 semaines en cas d'atteinte valvulaire [1,5]. Le besoin d'un nouveau système est toujours réévalué. Le nouveau système est implanté du côté controlatéral ou à un autre endroit, au plus tôt lorsque les hémocultures prélevées après l'extraction sont négatives depuis au moins 72 heures, et après au moins 2 semaines en cas de végétations [1,3,5].

La prévention repose sur l'antibioprophylaxie avant l'incision, la désinfection cutanée à la chlorhexidine alcoolique, l'évitement des hématomes de loge et l'utilisation sélective d'une enveloppe antibiotique (envelope) lors des interventions à haut risque [4,20,22,24].

En soins primaires, la conduite est la suivante. Chez un patient porteur d'un pacemaker ou d'un DAI qui présente une fièvre sans foyer évident, une douleur, une rougeur, une coloration anormale ou un écoulement au niveau de la loge, ou une bactériémie à staphylocoques, des hémocultures doivent être prélevées avant l'antibiothérapie et le patient adressé immédiatement à l'hôpital, auprès d'un cardiologue et d'un infectiologue. N'incisez pas la loge, ne prélevez pas par une fistule et ne traitez pas discrètement par antibiotiques oraux.

Contexte et épidémiologie

La terminologie est fragmentée. Dans la littérature suédoise, on utilise CIED comme terme générique, car il n'existe pas de terme suédois équivalent couvrant le pacemaker, le DAI et le CRT [5]. L'affection est classée selon son extension (tableau 1). Les sondes cardiaques sont un corps étranger dans la circulation sanguine, et l'infection qui les touche est traitée comme une infection de prothèse. L'AHA a publié son premier document scientifique sur l'infection de DCEI en 2010 [8] et l'a actualisé en 2024 avec de nouvelles données sur la prévention, le diagnostic et la prise en charge [2] ; le consensus international de l'EHRA de 2020 est la référence européenne la plus utilisée [1]. Le fonctionnement du pacemaker est décrit dans Fonctionnement du pacemaker et celui du DAI dans Défibrillateur automatique implantable (DAI).

Tableau 1. Formes cliniques de l'infection de DCEI

Une infection de loge peut être présente dans les trois formes [5]. Selon le consensus de l'EHRA, l'infection de loge est définie par un érythème, une chaleur, une fluctuation, un gonflement, une douleur et un écoulement purulent ou une fistule, une loge déformée avec adhérence et risque d'érosion, ou un boîtier ou une sonde proximale exposés [1].

Fréquence. Le risque d'infection est de 0,5 à 0,8 % au cours de la première année suivant une première implantation et de 1 à 4 % après un changement de boîtier [5,7]. Dans l'étude PADIT, 19 603 patients de 28 centres, 0,90 % ont été hospitalisés pour infection dans l'année [21]. Dans le groupe témoin de WRAP-IT, où tous les patients avaient bénéficié d'un changement, d'une mise à niveau, d'une révision de loge ou d'une première implantation de CRT-D, le risque à 12 mois d'un critère composite d'infection était de 1,2 % [22]. En termes relatifs, les infections augmentent davantage que le nombre d'implantations, ce que l'on attribue à des patients plus âgés avec comorbidités, ainsi qu'à une proportion croissante de systèmes DAI et CRT et d'interventions répétées [5].

Pathogenèse. On admet le plus souvent que l'infection débute lors de l'implantation ou d'interventions ultérieures, lorsque des bactéries de faible virulence pénètrent et forment un biofilm sur le boîtier et les sondes. Cela peut expliquer que le délai entre l'intervention et les symptômes soit parfois très long, et que les antibiotiques seuls éliminent rarement l'infection [5]. Une infection postopératoire de la plaie au niveau de la loge peut se propager au système, et une dissémination hématogène à partir d'un autre foyer, par exemple cutané, buccal, digestif ou urinaire, peut se fixer sur la sonde [5].

Microbiologie. Les staphylocoques, aussi bien coagulase-négatifs (SCN) que Staphylococcus aureus, sont responsables de 66 à 94 % des cas [5]. Dans la série de la Mayo Clinic portant sur 189 patients, les SCN étaient en cause dans 42 % des cas et S. aureus dans 29 % [9]. S. aureus domine dans certaines études en cas d'infection précoce et après une première implantation, les SCN plus tardivement et après révision [5]. Les autres agents sont Cutibacterium, les streptocoques alpha-hémolytiques, les entérocoques, Corynebacterium, les bactéries du groupe HACEK, les bacilles à Gram négatif dont Pseudomonas, ainsi que les champignons, avec 6 à 9 % de bacilles à Gram négatif non HACEK [5]. On trouvera plus de détails sur les staphylocoques et la résistance aux antibiotiques dans SARM : traitement de l'infection et du portage.

Précoce ou tardive. Dans le registre MEDIC (145 patients présentant une endocardite associée à une sonde), les patients dont l'infection survenait dans les 6 mois suivant la dernière intervention avaient le plus souvent des troubles locaux de la loge, tandis qu'une source bactérienne à distance existait chez 38 % de ceux dont l'infection survenait plus de 6 mois après, mais chez 8 % des infections précoces. La mortalité hospitalière était faible, 7 % et 6 % respectivement, avec retrait complet et antibiotiques par voie intraveineuse [10]. Le message est qu'une endocardite tardive sur sonde doit être envisagée chez tout patient porteur d'un pacemaker ou d'un DAI qui présente de la fièvre, une bactériémie ou un sepsis, même lorsque la loge paraît saine [10].

Tableau clinique

Les symptômes dépendent de la forme. En cas d'infection locale, on observe souvent une sensibilité et une douleur au niveau de la loge, parfois pendant longtemps, suivies d'une coloration anormale de la peau puis d'une rupture cutanée, généralement sans fièvre et sans CRP élevée. Chez d'autres patients, on observe une rougeur marquée, un gonflement et un écoulement purulent avec fièvre. Les troubles de la loge peuvent avoir disparu lorsque l'infection systémique se déclare [5].

En cas d'infection systémique, la fièvre sans foyer évident est le symptôme le plus fréquent, et elle réapparaît souvent tant que le corps étranger n'est pas retiré. La fièvre peut toutefois manquer malgré une bactériémie. Des embolies pulmonaires sont décrites chez 5 à 41 % des patients, de sorte que la toux, la dyspnée et les douleurs pleurétiques doivent attirer l'attention [5]. Recherchez des infections de plaie, des problèmes dentaires, des symptômes urinaires, des modifications du transit et une hospitalisation récente pour bactériémie, et précisez le type de système, la date de l'opération, le nombre de sondes et les révisions antérieures. Si ces informations sont difficiles à obtenir, le registre des pacemakers (Pacemakerregistret) peut être contacté [5].

Il faut suspecter une infection de DCEI dans les situations suivantes [5] :

• troubles locaux au niveau de la loge, en particulier prolongés ou récidivants
• hémoculture avec une bactérie qui donne souvent des infections de DCEI, surtout S. aureus et SCN
• fièvre inexpliquée, même avec une ETO normale
• végétations sur une sonde ou une valve
• bactériémie à Gram négatif ou autre qui récidive après un traitement adéquat ou n'y répond pas

Une inflammation précoce et superficielle au niveau de la loge dans les 30 jours suivant l'implantation (infection précoce de l'incision) n'est en soi pas une indication d'extraction. Des antibiotiques oraux peuvent être envisagés, mais le patient doit être suivi de près, car une récidive précoce peut être le signe d'une infection de loge [5].

Bilan et diagnostic

La figure 1 résume la démarche. Les prélèvements et examens sont réalisés avant les antibiotiques, sauf chez les patients instables, chez qui le traitement ne doit pas être retardé.

flowchart TD
A["Suspicion d'infection de DCEI :<br>troubles de la loge, fièvre sans foyer<br>ou bactériémie chez un patient porteur d'un dispositif cardiaque"] --> B["Au moins trois séries d'hémocultures avant antibiotiques<br>ETO quel que soit le résultat de l'ETT<br>ECG, radiographie pulmonaire, CRP"]
B --> C["Infection de loge, hémoculture positive<br>avec bactérie typique ou végétation"]
B --> D["Non concluant mais suspicion persistante"]
D --> E["TEP/TDM au FDG ou TDM cardiaque<br>(TDM cardiaque si résultats échographiques douteux)"]
E --> C
C --> F["Le jour même : cardiologue expert en pacemakers<br>et infectiologue, contact avec le centre d'extraction"]
F --> G["Antibiotiques empiriques après les hémocultures :<br>vancomycine et céfotaxime"]
F --> H["Extraction de tout le système sans délai<br>3 à 5 biopsies tissulaires de la loge<br>et extrémités de sonde pour culture"]
H --> I["Hémoculture le lendemain de l'extraction,<br>ETO pendant ou après l'intervention"]
I --> J["Antibiotiques ciblés selon la culture,<br>durée selon le tableau 5"]
J --> K["Besoin d'un nouveau système réévalué,<br>implantation à un autre endroit<br>après cultures négatives"]

Figure 1. Prise en charge d'une suspicion d'infection de DCEI, schématique, d'après l'EHRA 2020 et le programme de soins de la Société suédoise des infectiologues (Svenska Infektionsläkarföreningen) [1,5].

Hémocultures

Au moins trois séries d'hémocultures doivent être prélevées en cas de suspicion d'infection de DCEI, avec une durée d'incubation prolongée (10 jours selon le programme de soins suédois), et avant les antibiotiques [1,5]. Voir aussi Hémoculture et, en cas de retentissement circulatoire, Sepsis et choc septique : aide-mémoire pour la première heure. Des hémocultures doivent être prélevées chez tout patient porteur d'un DCEI qui a de la fièvre, en particulier sans foyer évident, en cas de troubles de la loge prolongés ou récidivants et en cas de fièvre qui ne répond pas au traitement [5]. Deux nouvelles hémocultures sont prélevées le lendemain de l'extraction [5].

Échocardiographie

L'ETO est recommandée en cas de suspicion d'infection de DCEI, que les hémocultures soient positives ou négatives, quel que soit le résultat de l'échocardiographie transthoracique, et avant l'extraction [1,5]. La sensibilité pour les végétations sur sonde est de 67 à 96 % pour l'ETO contre 18 à 30 % pour l'échocardiographie transthoracique, qui ne peut donc pas exclure une infection [5]. Voir aussi Endocardite : bilan, diagnostic et traitement. L'échocardiographie intracardiaque (ICE) peut être envisagée en cas d'hémocultures positives lorsque l'échocardiographie transthoracique et l'ETO sont toutes deux négatives [1]. Des images mobiles sur une sonde chez un patient sans fièvre et sans autre signe d'infection sont fréquentes et souvent non infectieuses, ce qui impose une interprétation prudente [5].

Médecine nucléaire et TDM

La TEP/TDM au FDG est recommandée par l'EHRA lorsqu'une endocardite sur DCEI est suspectée, que les hémocultures sont positives et que l'échocardiographie est négative [1]. Dans une série prospective de 80 patients suspects d'endocardite ou d'infection de DCEI, la sensibilité était de 82 %, la spécificité de 96 %, la valeur prédictive positive de 94 % et la valeur prédictive négative de 87 %, avec reclassement de 90 % des patients qui avaient une endocardite possible selon les critères de Duke modifiés [13]. La performance diagnostique est meilleure en cas d'infection de loge qu'en cas d'endocardite, et les faux positifs sont rares lorsque l'implantation remonte à plus de 6 mois [5]. Selon un panel d'experts, la TDM cardiaque et la TEP/TDM au FDG ont un rôle complémentaire en cas d'échographies techniquement limitées ou non concluantes, et la TEP met en évidence l'inflammation liée à l'infection avant les lésions morphologiques [14]. La radiographie pulmonaire est réalisée pour rechercher une insuffisance cardiaque et des embolies pulmonaires septiques, et la TDM thoracique est envisagée en cas de suspicion d'embolisation septique [5].

Microbiologie lors de l'extraction

Lors de l'intervention, 3 à 5 biopsies tissulaires de la loge et les extrémités des sondes sont envoyées pour culture [5]. Les prélèvements de la loge doivent être faits lors du retrait et non par un trajet fistuleux [1]. Le diagnostic moléculaire (ARNr 16S) du matériel de sonde est particulièrement utile en cas d'étiologie inconnue et d'antibiothérapie en cours, mais le résultat doit être pesé au regard du risque de contamination lorsque la sonde est retirée à travers une loge infectée. La sonication des sondes ou du boîtier donne davantage de cultures positives là où la méthode est disponible [1,5].

Critères diagnostiques

Les critères de Duke modifiés sont également utilisés en cas d'infection de DCEI. Dans Duke-ISCVID 2023, un DCEI endovasculaire intracardiaque a été ajouté comme critère prédisposant (mineur), et une activité métabolique anormale à la TEP/TDM au FDG le long des sondes ou d'un autre corps étranger intracardiaque est comptée comme critère majeur. Une endocardite définie exige deux critères majeurs, ou un critère majeur et trois critères mineurs, ou cinq critères mineurs [6]. Le programme de soins suédois applique les critères ESC 2015, dans lesquels le DCEI n'est pas considéré comme facteur prédisposant [5]. L'EHRA a en outre publié ses propres critères internationaux pour les DCEI, qui fusionnent Duke et ESC 2015 [1].

Tableau 2. Bilan diagnostique en cas de suspicion d'infection de DCEI

Diagnostic différentiel

Traitement

Extraction de l'ensemble du système

La règle principale est que tout le matériel étranger soit retiré et qu'on n'attende pas inutilement. L'EHRA en fait une recommandation de classe I en cas d'infection de DCEI définie, locale ou systémique, en cas d'infection à S. aureus, SCN, Cutibacterium ou Candida, et en cas d'endocardite avec ou sans atteinte certaine du DCEI [1]. L'extraction devrait avoir lieu dans les 3 jours suivant l'admission [1]. Le programme de soins suédois recommande l'extraction en cas de troubles locaux de la loge (sauf infection superficielle précoce de plaie), en cas de fièvre sans hémoculture positive mais avec des anomalies évocatrices de végétations, et en cas d'endocardite sur DCEI, et propose de l'envisager en cas de bactériémie avec une bactérie à fort potentiel [5] (tableau 3). Le système entier est retiré même en cas d'infection de loge isolée, car les sondes entraînent des bactéries à travers la loge [1,5].

La mortalité et les récidives sont des raisons décisives. Dans une série de Göteborg, 3 patients sur 16 ont survécu avec un traitement conservateur, et aucun patient ayant une endocardite sur DCEI à staphylocoques n'a survécu sans extraction [5]. En cas d'endocardite sur DCEI à S. aureus, la survie à 3 mois était de 68 % avec et de 45 % sans extraction dans une étude non randomisée [5]. Dans la série de la Mayo (189 patients), 98 % ont eu un retrait complet et 96 % ont été guéris par retrait et antibiotiques [9]. Quelques séries de cas sous daptomycine à forte dose montrent que l'infection peut guérir sans extraction dans de rares cas, mais les données ne suffisent pas pour une recommandation [5].

Technique. La méthode la moins invasive consiste simplement à tirer sur les sondes (lead explant), ce qui fonctionne le plus souvent la première année suivant l'implantation. Plus tard, un matériel spécial est nécessaire (lead extraction), où une gaine mécanique ou laser est glissée sur la sonde, parfois avec un lasso par la veine fémorale. La chirurgie ouverte (thoracotomie) est utilisée lorsque le retrait des sondes est combiné à une chirurgie valvulaire, lorsque les végétations sur sonde sont volumineuses ou lorsque l'extraction transveineuse échoue [5]. L'extraction est réalisée par voie percutanée dans un centre expérimenté disposant d'un support chirurgical [3,27]. Dans le registre ELECTRa (3 510 extractions dans 73 centres), les complications majeures liées à la procédure étaient de 1,7 % et la mortalité de 0,5 %. Les complications et la mortalité toutes causes confondues étaient plus faibles dans les centres réalisant au moins 30 interventions par an (2,4 contre 4,1 %, et 1,2 contre 2,5 % respectivement) [15]. Il faut donc contacter un centre à fort volume en cas d'infection de DCEI suspectée ou confirmée [5].

Tableau 3. Quand extraire l'ensemble du système ? (programme de soins suédois)

Source : Société suédoise des infectiologues (Svenska Infektionsläkarföreningen) [5].

Antibiotiques

Le traitement empirique, après les hémocultures, doit couvrir les staphylocoques, y compris les SCN résistants à la méticilline, ainsi que les bactéries à Gram négatif : la vancomycine associée à la céfotaxime est le premier choix selon le programme de soins suédois [5]. L'EHRA indique la vancomycine, avec la daptomycine comme alternative [1]. Une fois les résultats et la résistance connus, la molécule et la dose sont choisies comme pour une endocardite sur valve native, et le traitement est poursuivi après l'extraction [5]. Le programme de soins suédois recommande la daptomycine de préférence à la vancomycine lorsqu'un bêta-lactame ne peut pas être administré [5].

Tableau 4. Antibiotiques en cas d'infection de DCEI chez l'adulte à fonction rénale normale

La dose de daptomycine de 8 à 12 mg/kg est supérieure à la dose homologuée et repose sur des données observationnelles et sur l'appréciation du programme de soins [5,26].

Durée du traitement

Aucune étude randomisée ne fixe la durée du traitement, et les recommandations diffèrent légèrement (tableau 5). Dans la série de la Mayo, la durée médiane après le retrait était de 18 jours en cas d'infection de loge contre 28 jours en cas d'endocardite, et de 28 jours en cas de S. aureus contre 14 jours en cas de SCN [9].

Tableau 5. Durée de l'antibiothérapie après extraction de tout le matériel étranger

La durée se compte à partir de l'extraction. Si l'ensemble du système ne peut pas être retiré, on traite comme une endocardite sur prothèse valvulaire, souvent avec la rifampicine en complément en cas de staphylocoques, et un traitement suppressif prolongé par antibiotiques oraux peut être envisagé dans des cas sélectionnés, mais les données pour le choix du patient et de la molécule font défaut [5]. Dans l'étude POET, avec 35 porteurs de DCEI atteints d'endocardite du cœur gauche, le traitement partiellement oral n'a pas donné de moins bons résultats que le traitement intraveineux, mais les données ne suffisent pas pour une recommandation générale chez les porteurs de DCEI [5].

Nouveau système : besoin, moment et site

Une proportion importante des patients qui subissent une extraction n'a plus aucun besoin de pacemaker ou de DAI, de sorte que l'indication doit toujours être réévaluée [1,5]. Voir Bloc auriculo-ventriculaire : bilan, causes et indications de pacemaker, Défibrillateur automatique implantable (DAI) et Traitement de resynchronisation cardiaque (CRT) : indications et suivi.

flowchart TD
A["Extraction de tout le système réalisée"] --> B["Besoin d'un nouveau pacemaker, DAI ou CRT<br>réévalué"]
B --> C["Plus de besoin :<br>pas de nouveau système"]
B --> D["Besoin présent, patient non dépendant du pacemaker :<br>le nouveau système peut souvent attendre<br>la fin de l'antibiothérapie"]
B --> E["Dépendance au pacemaker :<br>stimulation temporaire, de préférence à fixation active,<br>ou pacemaker sans sonde"]
D --> F["Hémocultures après l'extraction négatives pendant 72 heures<br>sans végétation : un nouveau système peut être posé"]
D --> G["Hémoculture positive, végétation valvulaire, embolie<br>ou thrombose : attendre au moins 2 semaines"]
E --> F
E --> G
F --> H["Implantation controlatérale, fémorale<br>ou épicardique, pas dans la loge infectée"]
G --> H

Figure 2. Décision concernant un nouveau système après extraction, schématique, d'après l'EHRA 2020, l'ESC 2023 et le programme de soins suédois [1,3,5].

Moment. Les hémocultures sont prélevées 24 heures après l'extraction, et si elles sont négatives à 72 heures, un système permanent peut être posé, soit après environ quatre jours. En cas d'évolution compliquée, par exemple hémoculture positive, végétation valvulaire, embolie ou thrombose, on recommande plutôt environ 14 jours de traitement avant de poser un nouveau système [5]. L'ESC 2023 indique le même seuil, au moins 72 heures d'hémocultures négatives en l'absence de végétation et au moins 2 semaines s'il y a eu une végétation [3,5,27]. Une option pragmatique est d'attendre la fin de toute la cure d'antibiotiques, si l'indication le permet [5].

Site. Les sites d'implantation privilégiés sont le côté controlatéral, la voie de la veine fémorale ou la voie épicardique. Le côté infecté est utilisé pour la stimulation temporaire [1].

Pour le reste, la nouvelle implantation se fait avec les mesures de prévention de l'infection décrites ci-dessous.

Situations particulières

Patient dépendant du pacemaker. La stimulation temporaire doit de préférence être évitée, car elle constitue en elle-même un risque d'infection, mais elle est souvent nécessaire. Une alternative à la sonde transveineuse temporaire est une sonde permanente à fixation active reliée à un pacemaker externe réutilisable [1]. Dans une série de 334 patients, une sonde à fixation active a été placée après extraction (72 % d'infection de loge locale, 28 % d'infection systémique), un nouveau système permanent a été posé en médiane 10 jours plus tard, des complications liées à la stimulation temporaire ont été observées chez 1,5 % et une réinfection chez 0,3 % [16]. Dans une série plus petite, un pacemaker externe a été utilisé pendant 19 jours en moyenne sans perte de stimulation [17].

Pacemaker sans sonde. Sans loge et sans sonde dans la circulation sanguine, le risque d'infection est faible. L'ESC 2021 indique le pacemaker sans sonde comme alternative lorsque le risque d'infection de loge est particulièrement élevé, par exemple en cas d'infection antérieure et d'hémodialyse (classe IIa, niveau B) [4]. Dans une synthèse de 22 études portant sur 657 patients ayant reçu un pacemaker sans sonde après extraction d'un système infecté (45 % simultanément à l'extraction, les autres en médiane environ 4 jours plus tard), une infection persistante ou récidivante a été observée chez 0,46 % [18]. La limite est que de nombreux modèles ne permettent qu'une stimulation ventriculaire (VVI) et que le pacemaker sans sonde n'offre ni ATP, ni défibrillation, ni resynchronisation [1,4,18].

Patient porteur de DAI sans besoin de pacemaker. Le DAI sous-cutané (S-ICD) n'a pas de sonde intravasculaire et convient lorsque ni stimulation antibradycardique, ni stimulation antitachycardique (ATP), ni CRT ne sont nécessaires. Dans PRAETORIAN (849 patients), les infections systémiques et les complications liées aux sondes étaient moins nombreuses avec le S-ICD qu'avec le DAI transveineux [19]. Après extraction, le S-ICD peut réduire le risque de nouvelle infection [1]. En attendant, chez les patients à haut risque de mort subite mais sans besoin de stimulation, un gilet défibrillateur portable peut servir de relais jusqu'à un nouveau système [1].

Bactériémie chez un patient porteur d'un pacemaker ou d'un DAI, sans infection de loge. L'infection de DCEI est fréquente en cas de bactériémie à S. aureus : dans les matériels de la Mayo, 35,5 % (22 sur 62) et 34 % (45 sur 131 sans infection de loge) respectivement avaient une infection de DCEI sous-jacente [11,12]. Le risque était plus élevé en cas de DAI (60 % contre 24 % pour le pacemaker) et de prothèse valvulaire [11], mais parmi ceux sans infection de loge, le pacemaker (OR 3,90), plus d'une intervention sur le système (OR 3,30) et une bactériémie d'au moins 4 jours (OR 5,54) étaient indépendamment associés à l'infection de DCEI [12]. Une bactériémie à S. aureus sans autre foyer chez un porteur de DCEI est une indication de classe I d'extraction selon les documents internationaux [5]. Le programme de soins suédois admet de conserver le système dans certains cas : réponse clinique, hémocultures négatives au jour 3, aucun signe d'infection de loge ni d'endocardite, pas d'opération ni de manipulation récente du système et ETO négative (la TEP/TDM avec une valeur prédictive négative élevée est un argument supplémentaire), avec des hémocultures de contrôle après la fin du traitement [5]. Tous les porteurs de DCEI atteints de bactériémie à S. aureus doivent bénéficier d'une ETO [5]. Selon l'EHRA, l'extraction s'applique en général aussi en cas de bactériémie à SCN, Cutibacterium et Candida, tandis qu'en cas de bactériémie à bacilles à Gram négatif non pseudomonas ou à pneumocoques, le système n'est retiré que si la bactériémie récidive ou persiste malgré des antibiotiques adéquats et qu'aucun autre foyer n'est retrouvé [1].

Infection de loge isolée sans hémoculture. À traiter comme ci-dessus ; le système entier est extrait. Les antibiotiques sans extraction sont associés à une mortalité plus élevée [1].

Infection fongique. En cas de Candida, l'EHRA recommande l'extraction de l'ensemble du système [1].

Patient chez qui l'extraction n'est pas possible. Traiter comme une endocardite sur prothèse, envisager la rifampicine en cas de staphylocoques, puis un traitement suppressif dans des cas sélectionnés [5].

Prévention

Antibioprophylaxie. Des antibiotiques dans l'heure précédant l'incision cutanée sont recommandés (classe I, niveau A) [4]. L'EHRA indique que la céfazoline ou la flucloxacilline est donnée dans l'heure précédant l'incision et la vancomycine 90 à 120 minutes avant [1]. La céfazoline est autorisée mais n'est pas commercialisée en Suède ; on utilise souvent à la place une pénicilline isoxazolyle (cloxacilline) en chirurgie propre avec implant, et les protocoles locaux guident le choix. Voir Antibioprophylaxie en chirurgie : indications, choix et moment. La prophylaxie avant les soins dentaires est une question distincte, voir Antibioprophylaxie de l'endocardite lors des soins dentaires.

Une prophylaxie élargie n'a pas apporté de bénéfice établi. Dans PADIT (essai randomisé en grappes avec permutation, 19 603 patients), la céfazoline a été comparée à la céfazoline associée à la vancomycine, à la bacitracine dans la loge et à deux jours de céfalexine orale. L'hospitalisation pour infection dans l'année est survenue chez 1,03 % dans le groupe conventionnel et 0,78 % dans le groupe élargi (OR 0,77 ; intervalle de confiance à 95 % de 0,56 à 1,05 ; p = 0,10). La différence n'était pas statistiquement significative [20]. L'EHRA ne recommande pas d'antibiotiques postopératoires [1].

Désinfection cutanée. La chlorhexidine alcoolique doit être envisagée de préférence à la povidone iodée alcoolique (classe IIa, niveau B) [4].

Hématome. Un hématome de loge cliniquement significatif (ayant nécessité une réintervention, prolongé l'hospitalisation d'au moins 24 heures ou imposé l'interruption de l'anticoagulation) a entraîné 11 % d'infection dans l'année (7 sur 66) contre 1,5 % (9 sur 593) sans hématome, hazard ratio 7,7 (intervalle de confiance à 95 % de 2,9 à 20,5), et les antibiotiques empiriques en cas d'hématome n'ont pas réduit le risque [24]. Dans l'étude sous-jacente BRUISE CONTROL, la poursuite de la warfarine avait réduit les hématomes [24]. Les mesures contre l'hématome sont donc de la prévention de l'infection : éviter le relais par héparine et arrêter autant que possible les antiagrégants plaquettaires [1].

Enveloppe délivrant des antibiotiques. Dans WRAP-IT (6 983 patients avec changement de boîtier, révision de loge, mise à niveau ou CRT-D initial), une enveloppe antibactérienne résorbable a réduit le critère de jugement principal (infection avec extraction ou révision, antibiothérapie prolongée avec récidive, ou décès dans les 12 mois) de 1,2 à 0,7 % (hazard ratio 0,60 ; intervalle de confiance à 95 % de 0,36 à 0,98 ; p = 0,04) sans complications supplémentaires. Les infections majeures de DCEI sur l'ensemble du suivi étaient de 32 contre 51 (hazard ratio 0,63) [22]. La différence absolue est d'environ 0,5 point de pourcentage, soit environ 200 patients à traiter pour éviter un événement. L'ESC 2021 ne donne qu'une classe IIb (niveau B) en cas de changement de boîtier ou de réintervention [4], et l'EHRA recommande l'enveloppe dans les situations à haut risque [1].

Score PADIT. Le score de risque de PADIT repose sur cinq facteurs : nombre d'interventions antérieures, âge, insuffisance rénale, immunosuppression et type d'intervention. Un score de 0 à 15 répartit les patients en risque faible (0 à 4), intermédiaire (5 à 6) et élevé (7 ou plus), avec une hospitalisation pour infection dans l'année chez 0,51, 1,42 et 3,41 % respectivement. Le score discrimine modérément (statistique C 0,70) et doit être validé dans une autre cohorte [21].

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Figure 3. Risque d'hospitalisation pour infection de DCEI dans l'année suivant une intervention sur DCEI, selon les groupes de risque du score PADIT (n = 19 603) et après un hématome de loge (BRUISE CONTROL INFECTION, n = 659). Les études portent sur des populations différentes et ne sont pas directement comparables [21,24].

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Figure 4. Résultats de deux grands essais de prévention. WRAP-IT : infection avec extraction ou révision, antibiothérapie prolongée avec récidive ou décès dans les 12 mois (différence statistiquement significative). PADIT : hospitalisation pour infection de DCEI dans l'année, prophylaxie élargie contre céfazoline seule (différence non significative). Les critères de jugement diffèrent [20,22].

Suivi et pronostic

Pendant ou après l'extraction, une ETO est réalisée pour rechercher des végétations ou une thrombose, et le résultat est pris en compte dans la durée du traitement [5]. Des hémocultures sont prélevées le lendemain de l'extraction et, en cas de fièvre, après la fin des antibiotiques [5]. Les patients chez qui le système a été laissé en place après une bactériémie à S. aureus sont suivis par des hémocultures après la fin du traitement [5]. Tous les cas d'endocardite suspectée ou certaine doivent être déclarés au registre suédois de l'endocardite (Svenska endokarditregistret) [5].

Le pronostic est grave. L'EHRA indique une mortalité à 30 jours ou hospitalière de 5 à 8 % et une mortalité à long terme de 1,5 à 2,4 fois supérieure à celle des patients sans infection [1]. Dans WRAP-IT, le hazard ratio ajusté au risque de décès était de 3,41 la première année et de 2,30 sur l'ensemble du suivi. La qualité de vie était altérée et ne s'est pas normalisée en 6 mois. Le traitement par pacemaker ou DAI a été interrompu chez 36 % des patients, en médiane à 184 jours [23]. La mortalité hospitalière en cas d'endocardite associée à une sonde dans MEDIC était de 6 à 7 % [10].

Après le traitement, le patient est informé que de la fièvre, une sensibilité ou un gonflement au niveau de la loge doivent le conduire à consulter immédiatement. La réimplantation est planifiée avec le cardiologue et l'infectiologue, et l'indication est réévaluée.

Quand adresser

• Suspicion d'infection de DCEI : contact immédiat avec un cardiologue expert en pacemakers et un infectiologue, hémocultures avant les antibiotiques [5].
• Fièvre sans foyer, bactériémie à S. aureus ou bactériémie récidivante chez un patient porteur d'un pacemaker ou d'un DAI : évaluation hospitalière en urgence avec ETO [5].
• Peau de la loge qui s'amincit, change de couleur, suinte ou expose le boîtier : évaluation cardiologique en urgence.
• Extraction planifiée : contacter un centre à fort volume d'extractions, car les complications et la mortalité y sont plus faibles ; une compétence en chirurgie thoracique doit être disponible [5,15].
• Dépendance au pacemaker ou risque élevé de mort subite : planifier une stimulation temporaire ou un relais, par exemple pacemaker sans sonde ou gilet défibrillateur portable, dès avant l'extraction [1,18].

Voir aussi Pacemaker et DAI aux urgences.

Questions fréquentes

Une infection de loge peut-elle être traitée par antibiotiques seuls ?

Non, en pratique non. Le biofilm sur le matériel étranger fait que les antibiotiques seuls éradiquent rarement l'infection, et l'ensemble du système doit être retiré même en cas d'infection de loge isolée [1,5]. L'exception est l'infection superficielle précoce de plaie dans les 30 jours sans atteinte de la loge, qui peut être surveillée et traitée par voie orale [5].

Dans quel délai un nouveau pacemaker ou DAI peut-il être posé ?

Cela dépend de l'évolution et de la nécessité même du système pour le patient. Après des hémocultures négatives pendant 72 heures suivant l'extraction et sans végétations, un nouveau système peut être posé ; en cas de végétation, après au moins 2 semaines, à un autre endroit que la loge infectée [1,3,5].

Un patient porteur d'un pacemaker et atteint d'une bactériémie à S. aureus a-t-il toujours un pacemaker infecté ?

Non, mais environ un sur trois l'a : 34 à 36 % dans les séries de la Mayo [11,12]. C'est pourquoi tous bénéficient d'une ETO, et l'extraction est la règle principale s'il n'y a pas d'autre foyer [5].

Les antibiotiques après l'implantation aident-ils à prévenir l'infection ?

Non, rien ne le soutient. Dans PADIT, la prophylaxie élargie, comprenant notamment deux jours de céfalexine orale, n'a pas réduit significativement le nombre d'infections, et l'EHRA déconseille les antibiotiques postopératoires [1,20].

À quel moment après l'opération une infection peut-elle survenir ?

L'infection peut survenir de quelques semaines à de nombreuses années après l'intervention. Dans MEDIC, la limite entre endocardite précoce et tardive sur sonde était de 6 mois, et l'infection tardive pouvait être due à une bactériémie provenant d'ailleurs [5,10].

Sources

1. Blomström-Lundqvist C et al. European Heart Rhythm Association (EHRA) international consensus document on how to prevent, diagnose, and treat cardiac implantable electronic device infections. Europace 2020. PMID: 31702000
2. Baddour LM et al. Update on Cardiovascular Implantable Electronic Device Infections and Their Prevention, Diagnosis, and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2024. PMID: 38047353
3. Delgado V et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J 2023. PMID: 37622656
4. Glikson M et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2021. PMID: 34455430
5. Svenska Infektionsläkarföreningen. Vårdprogram Infektiös endokardit, rev 2021. 2021.
6. Fowler VG et al. The 2023 Duke-International Society for Cardiovascular Infectious Diseases Criteria for Infective Endocarditis: Updating the Modified Duke Criteria. Clin Infect Dis 2023. PMID: 37138445
7. Sandoe JA et al. Guidelines for the diagnosis, prevention and management of implantable cardiac electronic device infection. J Antimicrob Chemother 2015. PMID: 25355810
8. Baddour LM et al. Update on cardiovascular implantable electronic device infections and their management: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2010. PMID: 20048212
9. Sohail MR et al. Management and outcome of permanent pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator infections. J Am Coll Cardiol 2007. PMID: 17481444
10. Greenspon AJ et al. Timing of the most recent device procedure influences the clinical outcome of lead-associated endocarditis: results of the MEDIC. J Am Coll Cardiol 2012. PMID: 22322085
11. Uslan DZ et al. Cardiovascular implantable electronic device infection in patients with Staphylococcus aureus bacteremia. Pacing Clin Electrophysiol 2010. PMID: 19793360
12. Sohail MR et al. Predicting risk of endovascular device infection in patients with Staphylococcus aureus bacteremia (PREDICT-SAB). Circ Arrhythm Electrophysiol 2015. PMID: 25504648
13. Granados U et al. Diagnostic Accuracy of 18F-FDG PET/CT in Infective Endocarditis and Implantable Cardiac Electronic Device Infection: A Cross-Sectional Study. J Nucl Med 2016. PMID: 27261514
14. Dilsizian V et al. Best Practices for Imaging Cardiac Device-Related Infections and Endocarditis: A JACC: Cardiovascular Imaging Expert Panel Statement. JACC Cardiovasc Imaging 2022. PMID: 34922877
15. Bongiorni MG et al. The European Lead Extraction ConTRolled (ELECTRa) study: a European Heart Rhythm Association (EHRA) Registry of Transvenous Lead Extraction Outcomes. Eur Heart J 2017. PMID: 28369414
16. Zhou X et al. Outcomes of temporary pacing using active fixation leads and externalized permanent pacemakers in patients with cardiovascular implantable electronic device infection and pacemaker dependency. J Cardiovasc Electrophysiol 2021. PMID: 34487387
17. Kawata H et al. Utility and safety of temporary pacing using active fixation leads and externalized re-usable permanent pacemakers after lead extraction. Europace 2013. PMID: 23482613
18. Nadeem B et al. Outcomes of concurrent and delayed leadless pacemaker implantation following extraction of infected cardiovascular implantable electronic device. J Interv Card Electrophysiol 2025. PMID: 39633137
19. Knops RE et al. Device-related complications in subcutaneous versus transvenous ICD: a secondary analysis of the PRAETORIAN trial. Eur Heart J 2022. PMID: 36030464
20. Krahn AD et al. Prevention of Arrhythmia Device Infection Trial: The PADIT Trial. J Am Coll Cardiol 2018. PMID: 30545448
21. Birnie DH et al. Risk Factors for Infections Involving Cardiac Implanted Electronic Devices. J Am Coll Cardiol 2019. PMID: 31806127
22. Tarakji KG et al. Antibacterial Envelope to Prevent Cardiac Implantable Device Infection. N Engl J Med 2019. PMID: 30883056
23. Wilkoff BL et al. Impact of Cardiac Implantable Electronic Device Infection: A Clinical and Economic Analysis of the WRAP-IT Trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 2020. PMID: 32281393
24. Essebag V et al. Clinically Significant Pocket Hematoma Increases Long-Term Risk of Device Infection: BRUISE CONTROL INFECTION Study. J Am Coll Cardiol 2016. PMID: 26988951
25. FASS. Vancomycin Orion, pulver till koncentrat till infusionsvätska, lösning: produktresumé, dosering. Läst 2026-11-09.
26. FASS. Cubicin (daptomycin), pulver till injektions-/infusionsvätska, lösning: produktresumé, dosering. Läst 2026-11-09.
27. Imazio M. The 2023 new European guidelines on infective endocarditis: main novelties and implications for clinical practice. J Cardiovasc Med 2024. PMID: 38916201