Vascularite à IgA (purpura de Henoch-Schönlein) : diagnostic et traitement

Résumé

La vascularite à IgA, anciennement appelée purpura de Henoch-Schönlein, est une vascularite des petits vaisseaux à prédominance d'IgA qui touche principalement la peau, les articulations, le tube digestif et les reins. La maladie est plus fréquente chez l'enfant, chez qui elle est le plus souvent spontanément résolutive, mais l'adulte présente un risque plus élevé d'atteinte rénale sévère et de maladie rénale chronique. Le diagnostic est généralement clinique devant un purpura typique non thrombopénique, prédominant aux membres inférieurs, associé à des douleurs abdominales, une arthrite ou des arthralgies, ou une atteinte rénale glomérulaire. L'analyse d'urine, la quantification de la protéinurie, la créatinine, le DFGe et la pression artérielle doivent être contrôlés chez tous les patients, même en l'absence initiale de symptômes rénaux. La biopsie cutanée avec immunofluorescence directe est importante en cas de présentation atypique, en particulier chez l'adulte. La biopsie rénale est envisagée en cas de syndrome néphrotique, de protéinurie significative persistante, d'altération de la fonction rénale ou de glomérulonéphrite rapidement progressive.

La plupart des patients ne nécessitent qu'un traitement symptomatique. Le paracétamol est l'antalgique de première intention. Les AINS peuvent être envisagés sur une courte durée en cas de symptômes articulaires marqués, en l'absence d'atteinte rénale et d'hémorragie digestive. Les glucocorticoïdes systémiques peuvent raccourcir les douleurs abdominales et articulaires sévères, mais ne doivent pas être administrés systématiquement pour prévenir la néphrite, car les essais randomisés n'ont pas montré un tel effet. Une atteinte digestive sévère, un syndrome néphrotique ou néphritique, une baisse rapide de la fonction rénale, une hémorragie pulmonaire et une atteinte neurologique nécessitent une hospitalisation et une évaluation spécialisée multidisciplinaire. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) ou les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA2) sont utilisés en cas de protéinurie persistante et d'hypertension artérielle. Le pronostic à long terme dépend principalement de la sévérité de l'atteinte rénale. Les urines et la pression artérielle doivent être surveillées pendant au moins 6 mois après le début, plus longtemps en cas de rechute ou de toute anomalie rénale.

Contexte et épidémiologie

La vascularite à IgA est une vascularite leucocytoclasique des petits vaisseaux avec des dépôts immuns à prédominance d'IgA1 dans la paroi vasculaire. Le terme de vascularite à IgA décrit mieux la pathogénie que l'ancienne appellation de purpura de Henoch-Schönlein et doit être utilisé dans la documentation clinique.

C'est la vascularite systémique la plus fréquente chez l'enfant. L'incidence annuelle est estimée à environ 3 à 27 cas pour 100 000 enfants, avec une variation géographique et ethnique importante [1]. L'âge médian au début de la maladie est d'environ 6 ans. La plupart des enfants sont atteints entre 3 et 15 ans. Les garçons sont un peu plus souvent touchés que les filles. L'incidence est maximale en automne et en hiver, ce qui, associé à l'antécédent fréquent d'infection respiratoire récente, suggère qu'une stimulation immunitaire muqueuse déclenche souvent la maladie [2].

La vascularite à IgA est nettement plus rare chez l'adulte. Dans une étude en population menée en Scanie (Suède), l'incidence de la vascularite à IgA de l'adulte confirmée par biopsie était de 3 par million d'habitants et par an. Elle était de 4 par million chez l'homme et de 2 par million chez la femme [3]. L'incidence réelle pourrait être plus élevée, car les formes légères non biopsiées n'étaient pas incluses.

L'enfant et l'adulte présentent le même spectre d'atteintes d'organes, mais la sévérité de la maladie diffère. Chez l'enfant, la maladie régresse spontanément dans la plupart des cas. Une synthèse a estimé la guérison spontanée à 94 % chez l'enfant et 89 % chez l'adulte [4]. L'adulte présente plus souvent des lésions cutanées étendues, une atteinte rénale, une hypertension artérielle et des lésions histologiques rénales chroniques. Dans la cohorte suédoise d'adultes, 78 % avaient une atteinte rénale, 59 % une arthrite ou des arthralgies et 39 % des symptômes digestifs. Au cours du suivi, 15 % ont développé une maladie rénale chronique de stade G3a ou plus [3].

L'infection est le facteur déclenchant identifiable le plus fréquent. Les infections des voies aériennes supérieures, notamment streptococciques, mais aussi d'autres infections bactériennes et virales, peuvent précéder le début de la maladie. Des médicaments, des vaccinations et des expositions alimentaires ont été rapportés comme déclencheurs possibles, mais une association temporelle ne prouve pas la causalité. Chez l'adulte âgé présentant une vascularite à IgA d'apparition récente, une néoplasie sous-jacente doit être envisagée en fonction des symptômes, de l'examen clinique et du dépistage habituel des cancers adapté à l'âge. En revanche, rien ne justifie une recherche extensive et non ciblée de néoplasie chez tous les patients.

Physiopathologie

La physiopathologie recoupe celle de la néphropathie à IgA. Des IgA1 déficientes en galactose sont produites en quantité accrue et peuvent être reconnues par des autoanticorps, principalement de type IgG. Des complexes immuns circulants se forment, se déposent dans les petits vaisseaux et dans le mésangium glomérulaire, et activent le complément et les neutrophiles [5,6].

La fixation des IgA sur le récepteur Fc-alpha CD89 des neutrophiles contribue à l'activation des neutrophiles, à la libération de protéases et de métabolites oxydatifs ainsi qu'à la lésion leucocytoclasique de la paroi vasculaire. L'activation du complément se fait principalement par la voie alterne et la voie des lectines. Il en résulte un purpura cutané, un œdème et une hémorragie de la paroi intestinale ainsi qu'une glomérulonéphrite mésangioproliférative au niveau rénal [6].

Le modèle proposé, associant IgA1 déficientes en galactose, production d'anticorps dirigés contre ces IgA1, complexes immuns circulants et dépôts tissulaires secondaires, peut expliquer les similitudes entre la néphrite de la vascularite à IgA et la néphropathie à IgA [7]. Sur le plan histologique, les manifestations rénales peuvent être pratiquement identiques. La différence est que la vascularite à IgA s'accompagne aussi d'une vascularite extrarénale des petits vaisseaux.

Les IgA sériques peuvent être élevées, mais leur sensibilité et leur spécificité sont insuffisantes pour le diagnostic. Aucun biomarqueur disponible ne permet de prédire avec certitude quels patients développeront une néphrite. Une créatinine normale, une pression artérielle normale et une analyse d'urine normale au début de la maladie n'excluent donc pas une atteinte rénale ultérieure.

Tableau clinique

Les manifestations ne surviennent pas toujours simultanément. Le purpura peut être précédé de douleurs abdominales ou d'une arthrite, ce qui peut retarder le diagnostic. Chez l'enfant, le tableau clinique complet se constitue souvent en quelques jours à deux semaines.

Peau

L'éruption typique est un purpura palpable, symétrique, ne s'effaçant pas à la vitropression, sans thrombopénie. Les lésions siègent surtout sur les jambes, les chevilles et les fesses, mais peuvent s'étendre aux bras et au tronc. Les zones d'appui sont souvent les plus atteintes. Les lésions évoluent de macules érythémateuses ou de lésions urticariennes vers des pétéchies et un purpura palpable. De nouvelles lésions peuvent apparaître par poussées pendant plusieurs semaines.

Un œdème sous-cutané est fréquent chez le jeune enfant, notamment aux pieds, aux jambes, aux mains, au cuir chevelu et en région périorbitaire. Des lésions bulleuses, hémorragiques, nécrotiques ou ulcérées surviennent surtout chez l'adulte mais peuvent aussi s'observer chez l'enfant. Si le purpura est généralisé, asymétrique, nécrotique ou de topographie atypique, d'autres vascularites, des infections, des réactions médicamenteuses et des troubles de la coagulation doivent être envisagés.

Articulations

Les arthralgies ou l'arthrite sont fréquentes et touchent habituellement les chevilles et les genoux. L'atteinte articulaire est transitoire, migratrice et non érosive. La douleur peut être intense et entraîner une boiterie ou une impossibilité de l'appui, mais les séquelles articulaires ne sont pas habituelles.

Tube digestif

Les douleurs abdominales sont dues à l'œdème, à l'hémorragie et à l'ischémie de la paroi intestinale. Elles sont généralement à type de coliques et de localisation périombilicale ou épigastrique. Les nausées et vomissements sont fréquents. L'hémorragie digestive peut être occulte ou se manifester par un méléna, une rectorragie ou une hématémèse.

L'échographie ou la tomodensitométrie peut montrer un épaississement segmentaire, souvent asymétrique, de la paroi intestinale, un œdème et une invagination. Le jéjunum et l'iléon sont des localisations typiques. L'invagination est la complication chirurgicale la plus fréquente et elle est plus souvent iléo-iléale que l'invagination idiopathique du jeune enfant [8]. Les autres complications, rares mais graves, sont l'ischémie intestinale, la nécrose, la perforation et la pancréatite.

Les signes d'alarme sont un tableau péritonéal, une douleur localisée persistante, des vomissements bilieux, une hémorragie abondante, un retentissement hémodynamique, une élévation des lactates et une baisse rapide de l'hémoglobine.

Reins

L'atteinte rénale est définie cliniquement par une hématurie glomérulaire, une protéinurie, une hypertension artérielle et parfois une altération de la fonction rénale. L'hématurie microscopique avec ou sans protéinurie de faible débit est la forme la plus fréquente. Les formes plus sévères comprennent l'hématurie macroscopique, le syndrome néphritique, le syndrome néphrotique et la glomérulonéphrite rapidement progressive.

Dans une étude prospective portant sur 223 enfants, 46 % ont développé une atteinte rénale. Parmi eux, 14 % avaient une hématurie isolée, 9 % une protéinurie isolée, 56 % à la fois une hématurie et une protéinurie, 20 % une protéinurie néphrotique et 1 % un syndrome néphritique et néphrotique combiné [9]. La néphrite est apparue en moyenne 14 jours après le diagnostic de vascularite, généralement au cours du premier mois. Le risque de nouvelle atteinte rénale après 2 mois était de 2 %.

Les facteurs de risque de néphrite chez l'enfant étaient un âge supérieur à 8 ans, des douleurs abdominales et une vascularite récidivante. Une atteinte rénale est survenue chez 63 % des enfants présentant deux de ces facteurs et chez 87 % de ceux qui présentaient les trois [9]. Ces facteurs de risque justifient un suivi plus rapproché mais ne remplacent pas la répétition des analyses d'urine.

Atteintes d'organes rares

Un œdème scrotal, une orchite et une épididymite peuvent survenir et simuler une torsion testiculaire. Une douleur scrotale aiguë doit donc être évaluée immédiatement selon la pratique urologique habituelle, en général par échographie-doppler, avec un seuil bas pour l'avis chirurgical.

Les manifestations neurologiques comprennent céphalées, convulsions, encéphalopathie, signes neurologiques focaux, syndrome d'encéphalopathie postérieure réversible et neuropathie périphérique. La capillarite pulmonaire avec hémorragie alvéolaire est très rare mais potentiellement mortelle. Des myocardites et d'autres manifestations cardiaques ont été rapportées mais restent rares [10].

Bilan et diagnostic

Évaluation initiale

Le bilan a pour objectifs de :

1. confirmer que le purpura n'est pas dû à une thrombopénie ou à un trouble de la coagulation
2. identifier une atteinte rénale et digestive
3. détecter des diagnostics différentiels mettant en jeu le pronostic vital
4. déterminer si une biopsie ou une imagerie est nécessaire
5. établir des valeurs de référence pour le suivi ultérieur

L'interrogatoire doit rechercher :

• le début et l'évolution de l'éruption
• les douleurs abdominales, les vomissements et l'hémorragie digestive
• les douleurs et gonflements articulaires
• la diurèse, l'hématurie et les urines mousseuses
• une infection récente, une exposition médicamenteuse et une vaccination
• la fièvre, l'amaigrissement et les signes généraux
• les symptômes respiratoires, l'hémoptysie et les symptômes neurologiques
• une maladie rénale, une maladie auto-immune ou une maladie inflammatoire chronique de l'intestin connue
• les comorbidités et les médicaments influençant l'hémostase ou la fonction rénale

L'examen clinique doit comprendre les paramètres vitaux, la pression artérielle avec un brassard de taille adaptée, l'état d'hydratation, l'étendue et la morphologie de l'éruption, l'examen articulaire, l'examen abdominal, la recherche d'œdèmes et, en cas de symptômes, l'examen génital ainsi que l'examen neurologique et cardiopulmonaire.

Critères de classification

Les critères EULAR/PRINTO/PRES ont été élaborés pour l'enfant mais sont utiles en pratique comme aide au diagnostic également chez l'adulte. Ils exigent un purpura ou des pétéchies prédominant aux membres inférieurs et au moins un critère supplémentaire [11].

Ces critères sont des critères de classification et ne remplacent pas le diagnostic clinique. Dans une cohorte d'adultes, ils avaient une sensibilité de 99,2 % et une spécificité de 86,0 %, soit de meilleures performances que les anciens critères de l'American College of Rheumatology (ACR) [12].

Bilan biologique de base

Une numération plaquettaire normale est un élément central du syndrome purpurique typique. La CRP et la VS peuvent être élevées mais ne confirment ni n'excluent une vascularite à IgA. Les IgA sériques et le complément peuvent être dosés en cas de maladie atypique ou sévère, mais les IgA sériques n'ont pas de valeur diagnostique. Une hypocomplémentémie marquée oriente vers une maladie alternative ou associée.

En cas de présentation atypique, les examens complémentaires peuvent comprendre les AAN, les anti-ADN double brin, les ANCA, C3, C4, les cryoglobulines, les sérologies hépatite B, hépatite C et VIH, des hémocultures et une recherche de streptocoque. Ces prélèvements doivent être guidés par la clinique et ne pas être utilisés de façon systématique dans la forme pédiatrique typique non compliquée.

Biopsie cutanée

La biopsie cutanée n'est généralement pas nécessaire chez un enfant présentant un purpura classique et des manifestations systémiques typiques. Elle est recommandée en cas d'éruption atypique, d'incertitude diagnostique, d'atteinte cutanée isolée, de lésions nécrotiques ou de début à l'âge adulte, où les autres vascularites des petits vaisseaux sont plus fréquentes.

Une lésion récente doit être prélevée pour l'histologie standard. L'histologie montre habituellement une vascularite leucocytoclasique des petits vaisseaux avec neutrophiles, nécrose de la paroi vasculaire et poussière nucléaire (leucocytoclasie). Un prélèvement distinct, réalisé sur une lésion récente, de préférence de moins de 24 à 48 heures, ou sur la peau proche d'une lésion, doit être adressé dans un milieu approprié pour immunofluorescence directe. Des dépôts prédominants d'IgA dans la paroi vasculaire étayent le diagnostic. Un marquage IgA négatif n'exclut pas la maladie, en particulier si la lésion est ancienne ou si une corticothérapie a déjà été débutée.

Bilan rénal et biopsie rénale

Tous les patients doivent bénéficier d'une bandelette urinaire, d'une quantification de la protéinurie, d'un dosage de la créatinine, d'une estimation du DFG et d'une mesure de la pression artérielle. Une seule analyse d'urine négative n'exclut pas une néphrite ultérieure.

Chez l'enfant, l'International Pediatric Nephrology Association (IPNA) recommande une quantification par le rapport protéine/créatinine sur les urines du premier matin. Une biopsie rénale doit être envisagée ou réalisée rapidement dans l'une des situations suivantes [1] :

• protéinurie néphrotique, rapport protéine/créatinine supérieur à 200 mg/mmol
• DFGe inférieur à 90 ml/min/1,73 m² sans autre explication
• insuffisance rénale aiguë ou baisse rapide du DFGe
• syndrome néphritique ou néphrotique
• rapport protéine/créatinine persistant supérieur à 50 mg/mmol
• protéinurie modérée persistante, en particulier associée à une hématurie ou à une hypertension artérielle
• suspicion de glomérulonéphrite rapidement progressive

Chez l'adulte, le seuil pour un avis néphrologique et une biopsie rénale doit être bas en cas de protéinurie, d'altération de la fonction rénale ou d'hypertension artérielle, car l'adulte présente plus souvent des lésions rénales chroniques ayant une valeur pronostique.

L'histologie rénale montre une glomérulonéphrite mésangioproliférative avec des dépôts d'IgA dominants ou codominants. Une prolifération endocapillaire, une nécrose et des croissants peuvent être présents. Les composantes MEST-C de la classification d'Oxford sont souvent utilisées à visée pronostique, bien que cette classification ait été initialement développée pour la néphropathie à IgA. L'atrophie tubulaire et la fibrose interstitielle sont des éléments particulièrement défavorables. Dans une cohorte de néphrites de vascularite à IgA confirmées par biopsie, les lésions M, S et T étaient associées à une évolution plus défavorable chez l'enfant, tandis que les lésions E et T étaient associées à une évolution plus défavorable chez l'adulte [13].

Imagerie et endoscopie

L'échographie abdominale est l'examen de première intention en cas de douleur abdominale sévère ou localisée, de vomissements, de masse palpable ou de suspicion d'invagination. Elle peut également mettre en évidence un œdème de la paroi intestinale et un épanchement liquidien libre. La tomodensitométrie est envisagée chez l'adulte, en cas de diagnostic incertain ou de suspicion d'ischémie, de perforation ou d'autre complication chirurgicale.

L'endoscopie est rarement nécessaire, mais peut se justifier en cas d'hémorragie significative ou persistante, de douleur abdominale inexpliquée ou de suspicion de maladie inflammatoire chronique de l'intestin. Des biopsies superficielles peuvent manquer la vascularite sous-muqueuse.

flowchart TD
A["Purpura ne s'effaçant pas<br>ou suspicion de vascularite à IgA"] --> B["NFS, plaquettes,<br>créatinine, urines et PA"]
B --> C["Purpura typique avec atteinte<br>abdominale, articulaire ou rénale"]
C -->|"Oui"| D["Diagnostic clinique<br>et bilan des atteintes"]
C -->|"Non ou atypique"| E["Biopsie cutanée avec histologie<br>et immunofluorescence directe"]
D --> F["Douleur abdominale sévère, hémorragie<br>ou tableau péritonéal"]
F -->|"Oui"| G["Hospitalisation, échographie<br>et avis chirurgical"]
F -->|"Non"| H["Évaluer protéinurie,<br>DFGe et PA"]
H --> I["Protéinurie significative,<br>DFGe abaissé ou HTA"]
I -->|"Oui"| J["Avis néphrologique<br>et discuter biopsie rénale"]
I -->|"Non"| K["Traitement symptomatique<br>et suivi structuré"]

Diagnostics différentiels

Une fièvre associée à un purpura chez un enfant ou un adulte dont l'état général est altéré doit être prise en charge comme une possible infection grave jusqu'à preuve du contraire. Des lésions typiques de vascularite à IgA ne doivent pas faussement rassurer en présence d'un retentissement hémodynamique, d'un syndrome méningé ou d'une éruption rapidement extensive.

Traitement

Niveau de prise en charge

Une prise en charge ambulatoire est appropriée en cas de bon état général, d'apports hydriques et alimentaires conservés, de douleur légère, de pression artérielle normale et d'absence de protéinurie significative ou d'altération de la fonction rénale.

Une hospitalisation doit être envisagée en cas de :

• douleur abdominale sévère, vomissements ou impossibilité de boire
• hémorragie digestive
• suspicion d'invagination, d'ischémie ou de perforation
• douleur sévère nécessitant des opioïdes
• syndrome néphritique ou néphrotique
• hypertension artérielle ou altération de la fonction rénale
• œdèmes marqués ou oligurie
• symptômes neurologiques, hémoptysie ou dyspnée
• incertitude diagnostique ou altération de l'état général

Traitement symptomatique

Le repos peut être nécessaire pendant la phase la plus douloureuse mais ne modifie pas l'évolution de la maladie. Les apports hydriques et sodés sont adaptés à l'état digestif et rénal.

Le paracétamol est l'antalgique de première intention. Les AINS peuvent être efficaces sur l'arthrite et les arthralgies, mais doivent être évités en cas d'atteinte rénale, de déshydratation, d'hémorragie digestive, de trouble de la coagulation ou de suspicion d'ischémie intestinale. Les opioïdes peuvent être nécessaires sur une courte durée en cas de douleur abdominale sévère, une fois une complication chirurgicale évaluée.

Dans les formes limitées à la peau, l'abstention thérapeutique, la protection cutanée et les antalgiques suffisent généralement. Une vascularite cutanée douloureuse persistante ou récidivante chez l'adulte peut nécessiter un avis dermatologique ou rhumatologique. Les données concernant la dapsone, la colchicine et d'autres épargneurs cortisoniques sont essentiellement observationnelles.

Glucocorticoïdes dans les formes extrarénales

Les glucocorticoïdes ne doivent pas être administrés systématiquement à tous les patients. Un essai randomisé évaluant la prednisone à 2 mg/kg/jour pendant 1 semaine, avec décroissance sur 1 semaine supplémentaire, n'a montré aucune réduction de l'atteinte rénale à un an ni des complications digestives aiguës [14]. Dans un autre essai randomisé, la prednisone à 1 mg/kg/jour pendant 2 semaines, suivie d'une décroissance sur 2 semaines, a diminué l'intensité des douleurs abdominales et articulaires mais n'a pas prévenu la néphrite [15].

Les glucocorticoïdes peuvent donc être envisagés en cas de :

• douleur abdominale sévère limitant l'alimentation ou nécessitant une hospitalisation
• œdème de la paroi intestinale ou hémorragie digestive sans complication chirurgicale
• arthrite sévère empêchant la mobilisation
• œdème sous-cutané douloureux marqué
• orchite, après exclusion d'une torsion testiculaire
• atteinte cutanée bulleuse ou nécrotique sévère
• atteinte d'organe grave, en concertation avec le spécialiste concerné

Les glucocorticoïdes peuvent masquer une péritonite et ne doivent pas retarder l'évaluation chirurgicale. En cas de suspicion d'invagination, d'infarctus ou de perforation, traitement et explorations doivent être menés en parallèle.

Atteinte rénale

Les glucocorticoïdes ne doivent pas être administrés à titre prophylactique pour prévenir la néphrite. La revue Cochrane de 2023 n'a retrouvé aucune réduction certaine de la maladie rénale persistante avec la prednisone administrée pendant 14 à 28 jours au début de la maladie. Cinq études totalisant 746 enfants ont donné un risque relatif de 0,74 avec un intervalle de confiance à 95 % de 0,42 à 1,32 [16].

En cas d'hématurie microscopique isolée sans protéinurie, hypertension artérielle ni altération de la fonction rénale, aucun traitement immunosuppresseur n'est nécessaire. La poursuite de la surveillance est importante, car une atteinte rénale peut apparaître secondairement.

Les IEC ou les ARA2 sont utilisés en cas de protéinurie persistante et d'hypertension artérielle, dans le but de réduire la protéinurie et la pression intraglomérulaire. Le traitement est titré jusqu'à la dose maximale tolérée avec surveillance de la pression artérielle, de la créatinine et de la kaliémie. Chez l'enfant, l'IPNA considère un rapport protéine/créatinine d'au moins 20 mg/mmol comme un seuil à partir duquel le blocage du système rénine-angiotensine doit être envisagé, en particulier si la protéinurie persiste [1]. Une grossesse doit être exclue et une contraception efficace discutée lorsque ces médicaments sont utilisés chez des patientes en âge de procréer.

Le syndrome néphrotique, le syndrome néphritique, une dégradation rapide de la fonction rénale ou une glomérulonéphrite proliférative active relèvent d'une prise en charge néphrologique, pédiatrique ou adulte. Le traitement repose sur la sévérité clinique, la biopsie rénale, le degré de lésions chroniques et l'évolution dans le temps. Les recommandations internationales utilisent les glucocorticoïdes dans les néphrites actives modérées ou sévères de la vascularite à IgA, souvent associés à un autre immunosuppresseur dans les formes graves [17]. Les données restent toutefois limitées et les schémas thérapeutiques varient.

En cas de glomérulonéphrite rapidement progressive avec baisse du DFGe et lésions actives étendues, le patient est pris en charge selon les principes des glomérulonéphrites menaçant le pronostic rénal, souvent par méthylprednisolone intraveineuse suivie d'une corticothérapie orale et, dans certains cas, de cyclophosphamide ou d'un autre immunosuppresseur. Une infection doit être exclue et la biopsie rénale réalisée rapidement si elle ne retarde pas le traitement nécessaire.

Le mycophénolate mofétil, la ciclosporine, le tacrolimus, l'azathioprine et le cyclophosphamide ont été étudiés dans des séries de petite taille et hétérogènes. La revue Cochrane n'a pas pu démontrer de bénéfice certain du cyclophosphamide par rapport au traitement de soutien ou aux glucocorticoïdes. Aucune supériorité certaine n'a non plus été démontrée entre le cyclophosphamide intraveineux, le mycophénolate mofétil et le tacrolimus [16]. Dans un petit essai randomisé pédiatrique portant sur des enfants avec protéinurie néphrotique ou néphrite à croissants, la ciclosporine a permis une rémission plus rapide de la protéinurie qu'un traitement à base de méthylprednisolone, mais l'étude ne portait que sur 24 patients et ne permet pas de conclusions générales [18].

Les décisions thérapeutiques dans la néphrite sévère doivent donc être prises par un néphrologue et individualisées. L'immunosuppression ne doit pas être guidée uniquement par le nombre de croissants. L'inflammation active, la protéinurie, l'évolution du DFGe et le degré de fibrose interstitielle et d'atrophie tubulaire doivent être considérés ensemble.

Aperçu des posologies

Le tableau présente les schémas courants utilisés dans les essais randomisés et les recommandations internationales. Les doses dans la néphrite sévère ou toute autre atteinte menaçant le pronostic d'organe doivent être prescrites par un spécialiste et adaptées à l'âge, à la surface corporelle, à la fonction rénale et aux comorbidités.

Le résumé des caractéristiques du produit dans FASS, les protocoles locaux de néphrologie et les contre-indications individuelles doivent être pris en compte. Les données ne justifient pas l'utilisation systématique d'anticoagulants, d'antiagrégants plaquettaires ou d'héparine pour prévenir la néphropathie.

Atteinte digestive sévère et autres atteintes menaçant le pronostic d'organe

En cas d'hémorragie digestive, on procède à la stabilisation hémodynamique habituelle, à un remplissage intraveineux et, si nécessaire, à une transfusion sanguine. Le chirurgien et le radiologue doivent être impliqués précocement en cas d'invagination ou de suspicion d'ischémie. Les glucocorticoïdes peuvent réduire l'œdème inflammatoire de l'intestin mais ne remplacent pas le traitement chirurgical ou radiologique.

L'hémorragie pulmonaire, une atteinte neurologique grave et la myocardite nécessitent une surveillance et un traitement intensifs en collaboration avec le rhumatologue, le néphrologue et le spécialiste d'organe concerné. Les données reposent essentiellement sur des séries de cas. Les glucocorticoïdes à forte dose sont souvent associés à un autre immunosuppresseur, mais le schéma doit être individualisé.

Suivi et pronostic

Suivi en l'absence d'atteinte rénale initiale

L'analyse d'urine et la pression artérielle doivent être surveillées, car la néphrite apparaît souvent après l'éruption cutanée. Un calendrier pratique est le suivant :

• chaque semaine pendant le premier mois
• toutes les deux semaines jusqu'à la fin du 2e mois
• une fois par mois jusqu'à la fin du 6e mois
• plus fréquemment et plus longtemps en cas de rechute, d'hématurie, de protéinurie ou d'hypertension artérielle d'apparition récente

L'autosurveillance par bandelette urinaire à domicile peut être utilisée chez les familles ayant reçu des instructions claires et disposant d'un accès au suivi clinique. Dans l'étude prospective pédiatrique, la majorité des néphrites sont survenues dans le premier mois et seulement 2 % ont débuté après 2 mois [9]. Un suivi d'au moins 6 mois reste néanmoins raisonnable, car des anomalies tardives et des rechutes surviennent.

À chaque contrôle, on évalue les nouvelles lésions cutanées, les symptômes abdominaux et articulaires, les œdèmes, l'hématurie macroscopique, la bandelette urinaire et la pression artérielle. La protéinurie doit être quantifiée si la bandelette est positive. La créatinine et le DFGe sont contrôlés en cas de protéinurie, d'hématurie associée à d'autres anomalies, d'hypertension artérielle ou de suspicion clinique d'atteinte rénale.

Suivi en cas de néphrite

Les patients atteints de néphrite sont suivis en fonction du degré de protéinurie, de la pression artérielle, du DFGe et de l'histologie. La protéinurie persistante, l'hypertension artérielle, la baisse du DFGe et les lésions tubulo-interstitielles chroniques sont les principaux marqueurs de risque.

Sous IEC ou ARA2, la créatinine et la kaliémie sont contrôlées après l'instauration et après chaque augmentation de dose. En cas d'immunosuppression s'ajoutent la surveillance spécifique du médicament, la prophylaxie anti-infectieuse, l'évaluation vaccinale et, chez l'enfant, la surveillance de la croissance et du squelette.

La transition de la néphrologie pédiatrique vers la néphrologie adulte doit être planifiée en cas de protéinurie persistante, d'hypertension artérielle, de DFGe abaissé ou d'antécédent de néphrite sévère. Les femmes ayant présenté une atteinte rénale au cours d'une vascularite à IgA dans l'enfance doivent être surveillées étroitement avant et pendant la grossesse. Dans une cohorte suivie en moyenne 24 ans, 70 % des grossesses étaient compliquées d'hypertension artérielle, de protéinurie ou des deux chez les femmes ayant eu une vascularite à IgA dans l'enfance [19].

Rechutes

Les rechutes surviennent chez environ un tiers des patients et se manifestent habituellement par de nouveaux épisodes de purpura, parfois associés à des symptômes abdominaux, articulaires ou rénaux. Elles sont le plus souvent plus légères et plus courtes que le premier épisode, mais une nouvelle analyse d'urine et un contrôle de la pression artérielle sont nécessaires à chaque rechute.

Des rechutes persistantes ou fréquentes, en particulier chez l'adulte, justifient une réévaluation diagnostique. Une exposition médicamenteuse, une infection chronique, une maladie inflammatoire chronique de l'intestin, une autre vascularite systémique et une néoplasie doivent être envisagées selon le contexte clinique.

Pronostic

Le pronostic à court terme est déterminé principalement par les complications digestives. Le pronostic à long terme est déterminé par l'atteinte rénale [10]. Les enfants sans atteinte rénale ont un très bon pronostic. Dans un suivi à long terme, tous les patients sans symptômes rénaux au début de la maladie avaient un bon pronostic rénal après en moyenne 24 ans. En revanche, parmi ceux qui avaient présenté une glomérulonéphrite sévère dans l'enfance, 35 % avaient une altération de la fonction rénale à l'âge adulte, contre 7 % de ceux qui avaient une atteinte rénale initiale légère ou absente [19].

La maladie débutant à l'âge adulte exige une vigilance accrue. Une altération initiale de la fonction rénale, une protéinurie supérieure à 1 à 1,5 g/jour, une hypertension artérielle et des lésions histologiques chroniques sont associées à un moins bon pronostic rénal [20]. Dans une cohorte d'adultes avec néphrite confirmée par biopsie, une hypertension artérielle préexistante et plus de 10 % de glomérules en sclérose globale étaient des facteurs de risque pronostiques indépendants [20].

Même après une vascularite à IgA guérie, il existe à l'échelle de la population un risque accru d'hypertension artérielle et de maladie rénale chronique. Dans une étude britannique fondée sur des registres, le risque de maladie rénale chronique de stade G3 à G5 était augmenté aussi bien après une maladie débutant à l'âge adulte, avec un hazard ratio ajusté de 1,54, qu'après un début dans l'enfance, avec un hazard ratio ajusté de 1,89 [21]. Les patients ayant une néphrite documentée doivent donc poursuivre une surveillance prolongée, souvent à vie, de la pression artérielle et des urines, même après la rémission clinique.

Sources

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21. Tracy A, Subramanian A, Adderley NJ et al. Cardiovascular, thromboembolic and renal outcomes in IgA vasculitis: a retrospective cohort study using routinely collected primary care data. Annals of the Rheumatic Diseases 2019. PMID: 30487151