Infection urinaire chez la femme : diagnostic et traitement

Résumé

L'infection urinaire (IU) chez la femme comprend principalement la cystite aiguë, l'IU fébrile ou pyélonéphrite aiguë, ainsi que l'IU récidivante. Le diagnostic doit reposer sur des symptômes urinaires d'apparition récente, et non uniquement sur une leucocyturie, une bandelette urinaire positive ou une bactériurie. Une dysurie aiguë, des urgences mictionnelles et une pollakiurie sans symptômes vaginaux orientent vers une cystite. Une fièvre, des frissons, une douleur du flanc, des nausées ou une douleur à l'ébranlement de la fosse lombaire orientent vers une pyélonéphrite. Les nitrites et la leucocyte estérase augmentent la certitude diagnostique, mais des nitrites négatifs n'excluent pas une infection. Un examen cytobactériologique des urines (ECBU) est nécessaire en cas de pyélonéphrite, de grossesse, d'IU récidivante ou compliquée, d'échec thérapeutique, de symptômes atypiques et de suspicion de résistance.

La cystite aiguë simple chez une femme non enceinte peut généralement être traitée par pivmécillinam ou nitrofurantoïne. Le choix de l'antibiotique doit tenir compte de la fonction rénale, des allergies, des résultats d'ECBU antérieurs et de la résistance locale. La nitrofurantoïne et la fosfomycine ne doivent pas être utilisées en cas de pyélonéphrite, car elles n'atteignent pas de concentrations thérapeutiques dans le parenchyme rénal et dans le sang. En cas de pyélonéphrite, l'ECBU doit être prélevé avant l'antibiothérapie et la nécessité d'une hospitalisation doit être évaluée. Un obstacle sur les voies excrétrices associé à une infection impose une prise en charge urologique urgente.

La bactériurie asymptomatique ne doit pas être traitée chez la femme non enceinte, y compris chez la femme âgée et chez la femme diabétique. Les exceptions concernent surtout la grossesse et la préparation à certains gestes urologiques avec traumatisme muqueux [1]. L'IU récidivante est habituellement définie par au moins deux épisodes en six mois ou au moins trois en douze mois. Le diagnostic doit être confirmé par ECBU. La prophylaxie peut comprendre des œstrogènes vaginaux après la ménopause, l'hippurate de méthénamine ou une antibiothérapie à faible dose. La canneberge peut apporter une réduction modérée du risque, tandis que le D-mannose n'a pas montré d'effet cliniquement pertinent dans une vaste étude contrôlée contre placebo.

Contexte et épidémiologie

L'IU est l'une des infections bactériennes les plus fréquentes chez la femme et un motif courant de prescription d'antibiotiques en soins primaires. Environ 50 à 60 % des femmes présentent au moins une IU au cours de leur vie. Le risque à un an a été estimé à environ 11 %, avec une fréquence particulièrement élevée chez les femmes jeunes sexuellement actives et chez les femmes âgées [2,3].

La plupart des infections communautaires sont dues à des souches uropathogènes d'Escherichia coli. Les autres germes fréquents sont Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis et les entérocoques. S. saprophyticus s'observe surtout chez les femmes jeunes. Proteus et les autres bactéries productrices d'uréase font suspecter une lithiase, en particulier en cas d'isolement répété.

Sur le plan clinique, la classification suivante est utile :

Traditionnellement, l'IU simple était limitée aux femmes préménopausées, non enceintes, sans comorbidité ni anomalie urologique [4]. En pratique clinique, l'évaluation du risque doit être plus nuancée. Un âge avancé ou un diabète bien équilibré ne rendent pas automatiquement chaque cystite compliquée, mais augmentent le besoin d'ECBU et d'un traitement individualisé.

Physiopathologie et facteurs de risque

La plupart des infections résultent d'une propagation ascendante de bactéries d'origine digestive, du périnée vers l'urètre et la vessie. Les E. coli uropathogènes expriment des adhésines qui facilitent leur fixation à l'urothélium. Une survie intracellulaire et des réservoirs dans l'épithélium vésical ont été évoqués pour expliquer certaines récidives.

L'urètre court de la femme, la proximité entre l'urètre et l'anus ainsi que les modifications de la flore vaginale expliquent l'incidence plus élevée que chez l'homme. Les rapports sexuels, les spermicides, un nouveau partenaire sexuel et des antécédents d'IU sont des facteurs de risque établis chez la femme jeune. En revanche, les données sont faibles quant à un rôle déterminant du sens de l'essuyage après le passage aux toilettes, des bains, de l'utilisation de tampons ou des vêtements serrés.

Après la ménopause, la stimulation œstrogénique de l'épithélium vaginal diminue. Les lactobacilles se raréfient, le pH vaginal augmente et la colonisation par des bactéries d'origine digestive est facilitée. L'incontinence urinaire, le résidu post-mictionnel, le prolapsus, le diabète et des antécédents de chirurgie urogynécologique peuvent en outre majorer le risque [3].

Pendant la grossesse, l'imprégnation progestative, la dilatation des voies urinaires, la diminution du péristaltisme urétéral et la compression mécanique augmentent le risque de rétention urinaire et d'infection ascendante. Une IU, quelle qu'en soit la forme, survient chez environ 2 à 15 % des femmes enceintes, tandis qu'une bactériurie asymptomatique est observée chez environ 2 à 7 % [5].

Tableau clinique

Cystite aiguë

Les symptômes typiques sont :

• brûlures ou douleurs mictionnelles
• urgences mictionnelles
• pollakiurie
• gêne sus-pubienne
• hématurie macroscopique ou microscopique.

Les symptômes doivent être d'apparition récente. L'absence de leucorrhées ou d'irritation vaginale renforce la suspicion de cystite. Une revue systématique a montré que la dysurie, la pollakiurie, les urgences mictionnelles et l'hématurie étaient associées à l'IU, mais que chaque symptôme pris isolément n'augmentait que modérément la probabilité. Les leucorrhées diminuaient cette probabilité [6]. Le diagnostic clinique sans critères complémentaires entraînerait une erreur de classification dans environ un tiers des cas [7].

La fièvre, les frissons ou une altération nette de l'état général ne sont pas compatibles avec une cystite isolée. La douleur sus-pubienne est peu spécifique et ne doit pas, à elle seule, justifier une antibiothérapie.

Pyélonéphrite aiguë

Les manifestations habituelles sont :

• fièvre et frissons
• douleur du flanc unilatérale ou bilatérale
• douleur à l'ébranlement de la fosse lombaire
• nausées ou vomissements
• malaise général
• dysurie, urgences mictionnelles ou pollakiurie associées.

Les symptômes urinaires peuvent manquer. Les patientes âgées et immunodéprimées peuvent présenter une fièvre moins marquée et un tableau clinique plus aspécifique. Une hypotension, une tachypnée, une confusion d'apparition récente, une oligurie, une élévation du lactate ou une altération de l'état général doivent conduire à une évaluation immédiate à la recherche d'un sepsis.

Femmes âgées

La bactériurie asymptomatique et la leucocyturie sont très fréquentes chez la femme âgée. La prévalence de la bactériurie asymptomatique peut dépasser 15 % chez les femmes de plus de 70 ans et est encore plus élevée en institution, en cas d'incontinence et de dépendance fonctionnelle [3]. Une dysurie d'apparition récente est plus spécifique qu'une pollakiurie chronique, une nycturie ou une incontinence.

Des urines malodorantes ou troubles, une fatigue, une perte d'appétit, des chutes ou une confusion sans symptômes urinaires locaux ni signes infectieux systémiques ne doivent pas être automatiquement attribués à une IU. Il faut rechercher en premier lieu une déshydratation, un effet indésirable médicamenteux, une constipation, une rétention, un trouble métabolique et une autre infection. Un examen d'urine positif chez une patiente dont la prévalence de base de la bactériurie est élevée ne confirme pas que les symptômes sont dus à une IU.

Bilan et diagnostic

Évaluation clinique initiale

L'anamnèse doit préciser :

• le mode de début, l'intensité et la durée des symptômes
• fièvre, frissons, douleur du flanc, vomissements et altération de l'état général
• leucorrhées, prurit, dyspareunie et saignements
• grossesse ou possibilité de grossesse
• antécédents d'IU, résultats d'ECBU et antibiothérapies
• soins récents à l'étranger, exposition aux antibiotiques ou bactérie résistante connue
• néphropathie, lithiase, obstacle sur les voies excrétrices, résidu post-mictionnel ou chirurgie des voies urinaires
• sonde, immunosuppression et allergies médicamenteuses
• lien entre récidives et rapports sexuels.

En cas de suspicion de pyélonéphrite, les paramètres vitaux, l'état d'hydratation et les signes de sepsis doivent être évalués. L'abdomen et les fosses lombaires sont palpés. Un examen gynécologique est indiqué en cas de symptômes vaginaux, de saignements, de dyspareunie ou de suspicion d'infection génitale haute, mais n'est pas nécessaire de façon systématique en cas de cystite typique.

Bandelette urinaire

Les nitrites ont une spécificité élevée mais une sensibilité limitée. Un test aux nitrites positif est donc fortement en faveur d'une bactériurie, alors qu'un test négatif n'exclut pas une IU. Des nitrites faussement négatifs peuvent s'observer en cas de temps de stase vésicale court, de faible concentration bactérienne ou d'infection par des bactéries ne réduisant pas les nitrates, par exemple les entérocoques.

La leucocyte estérase reflète la leucocyturie et est plus sensible mais moins spécifique. Une leucocyturie s'observe aussi en cas de bactériurie asymptomatique, d'infection sexuellement transmissible (IST), de lithiase et d'autres processus inflammatoires.

L'association des symptômes et de la bandelette urinaire est plus fiable que les symptômes seuls. En présence d'une hématurie et de nitrites positifs, la probabilité d'une IU confirmée par ECBU a dépassé 90 % dans des cohortes de soins primaires [6]. Une autre méta-analyse a montré que les nitrites et la leucocyte estérase à la bandelette étaient les éléments cliniques qui soutenaient le plus nettement le diagnostic [8].

Interprétation pratique :

Examen cytobactériologique des urines

L'ECBU est recommandé en cas de :

• suspicion de pyélonéphrite ou d'IU fébrile
• grossesse
• IU récidivante
• échec thérapeutique ou récidive dans les semaines suivantes
• tableau clinique atypique ou incertitude diagnostique
• résistance connue ou suspectée
• insuffisance rénale significative, immunosuppression ou anomalie urologique
• instrumentation ou hospitalisation récente
• traitement prophylactique envisagé.

En cas de cystite sporadique typique chez une femme non enceinte par ailleurs en bonne santé, un ECBU n'est habituellement pas nécessaire avant le traitement.

Le prélèvement du milieu de jet doit être réalisé avant l'antibiothérapie. Chez une femme symptomatique, une bactériurie de $10^2$ à $10^3$ CFU/ml d'un uropathogène typique peut être cliniquement pertinente. Le seuil de $10^5$ CFU/ml a été établi principalement pour distinguer une bactériurie significative d'une contamination et manque de sensibilité dans la cystite aiguë. Une flore polymorphe ou la croissance de plusieurs micro-organismes oriente souvent vers une contamination et doit conduire à un nouveau prélèvement si le diagnostic est important.

Examens sanguins et hémocultures

En cas de cystite simple, aucun examen sanguin n'est nécessaire. En cas de pyélonéphrite, une numération formule sanguine, la CRP, la créatinine, un ionogramme et un bilan hépatique peuvent être justifiés. Le lactate est dosé en cas de suspicion de sepsis. Des hémocultures sont prélevées avant l'antibiothérapie en cas de sepsis, d'altération marquée de l'état général, d'immunosuppression ou d'incertitude diagnostique, mais ne sont pas nécessaires de façon systématique en cas de pyélonéphrite simple stable.

Imagerie

L'imagerie n'est pas nécessaire de façon systématique lors d'une première cystite simple ou d'une pyélonéphrite d'évolution rapidement favorable. Une échographie ou une tomodensitométrie doit être envisagée en cas de :

• suspicion d'obstacle sur les voies excrétrices ou de lithiase
• sepsis ou choc septique, ou aggravation malgré le traitement
• absence d'amélioration nette dans les 48 à 72 heures
• pyélonéphrites récidivantes
• hématurie macroscopique persistant après guérison de l'infection
• dégradation de la fonction rénale
• suspicion d'abcès, d'infection emphysémateuse ou d'autre complication.

La tomodensitométrie a une sensibilité plus élevée pour la lithiase, l'abcès et les complications parenchymateuses. L'échographie est une option de première intention non irradiante pendant la grossesse et peut mettre en évidence une hydronéphrose, mais n'exclut pas avec certitude une obstruction.

flowchart TD
A["Femme avec symptômes<br>urinaires récents"] --> B["Fièvre, douleur du flanc,<br>frissons ou altération de l'état général ?"]
B -->|"Oui"| C["Suspecter une pyélonéphrite<br>ECBU et évaluation du sepsis"]
B -->|"Non"| D["Symptômes vaginaux ou<br>tableau clinique atypique ?"]
D -->|"Oui"| E["Rechercher urétrite, vaginite,<br>IST et autres diagnostics différentiels"]
D -->|"Non"| F["Grossesse, récidive,<br>facteur de risque ou échec thérapeutique ?"]
F -->|"Oui"| G["ECBU<br>avant antibiothérapie"]
F -->|"Non"| H["Cystite sporadique typique<br>Bandelette en cas de doute"]
C --> I["Instable, vomissements,<br>obstruction ou grossesse ?"]
I -->|"Oui"| J["Évaluation hospitalière urgente<br>et traitement intraveineux"]
I -->|"Non"| K["Traitement oral<br>avec suivi rapproché"]
G --> L["Traiter selon la clinique<br>et adapter à l'antibiogramme"]
H --> M["Pivmécillinam ou<br>nitrofurantoïne"]

Bactériurie asymptomatique

Chez la femme, la bactériurie asymptomatique est classiquement définie par l'isolement de la même bactérie à au moins $10^5$ CFU/ml dans deux échantillons consécutifs d'urines émises, en l'absence de symptômes urinaires. En pratique, le constat repose souvent sur un prélèvement unique, mais un résultat positif inattendu doit être confirmé s'il modifie la prise en charge.

Le dépistage et le traitement ne sont pas recommandés chez la femme non enceinte en bonne santé, la femme ménopausée, la personne âgée en institution, la femme diabétique ou la patiente porteuse d'une sonde à demeure. Le traitement réduit transitoirement la bactériurie, mais n'apporte pas de bénéfice clinique démontré et augmente les effets indésirables et la résistance aux antibiotiques [1,3].

Le traitement est justifié :

• pendant la grossesse
• avant un geste endo-urologique comportant un traumatisme muqueux attendu.

Diagnostics différentiels

Une hématurie microscopique au cours d'une cystite peut être contrôlée après guérison. Une hématurie persistante doit être explorée selon le protocole de bilan d'hématurie et ne doit pas être attribuée à des IU répétées sans confirmation.

Traitement

Cystite aiguë simple

L'objectif est un soulagement rapide des symptômes et la réduction du risque d'infection ascendante, tout en limitant l'impact écologique et la résistance. Le choix de l'antibiotique doit reposer sur les ECBU antérieurs, la fonction rénale, la grossesse, les allergies, les interactions et l'épidémiologie locale de la résistance.

Dans la pratique suédoise, on utilise principalement le pivmécillinam ou la nitrofurantoïne. Les recommandations internationales citent aussi la fosfomycine comme option de première intention, mais sa disponibilité et l'usage recommandé peuvent différer en Suède. Le triméthoprime ou le triméthoprime-sulfaméthoxazole ne doivent être utilisés de façon probabiliste que lorsque la résistance locale est suffisamment faible et que la patiente ne présente pas de facteur de risque de résistance [4,9].

La posologie doit être adaptée au résumé des caractéristiques du produit, à la fonction rénale et aux recommandations locales. Le pivmécillinam 200 mg trois fois par jour pendant trois jours était nettement plus efficace que l'ibuprofène dans une étude nordique [10]. Des travaux suédois plus anciens contrôlés contre placebo ont montré un meilleur effet bactériologique précoce avec sept jours de traitement qu'avec trois jours, mais une évolution clinique similaire lors du suivi ultérieur [11]. Cinq jours de nitrofurantoïne sont recommandés dans les recommandations internationales sur l'antibiothérapie courte [9].

Dans un essai randomisé, la nitrofurantoïne pendant cinq jours a entraîné un taux de guérison clinique plus élevé qu'une dose unique de fosfomycine, respectivement 70 et 58 % à 28 jours. La guérison microbiologique était également plus élevée avec la nitrofurantoïne [12].

La nitrofurantoïne peut provoquer des nausées et, rarement, une réaction pulmonaire aiguë. Une utilisation prolongée expose à un risque de fibrose pulmonaire, d'hépatotoxicité et de neuropathie. Le pivmécillinam est généralement bien toléré, mais des cures répétées ou prolongées peuvent contribuer à un déficit en carnitine. Les fluoroquinolones doivent être évitées dans la cystite simple en raison de leur impact écologique et du risque d'effets indésirables graves.

L'antibiothérapie peut-elle être différée ?

Certaines cystites guérissent spontanément. Dans les bras placebo, jusqu'à 42 % des patientes étaient améliorées ou asymptomatiques dans les neuf jours, mais une proportion importante présentait des symptômes persistants ou aggravés [13]. Une prescription différée peut être envisagée, après décision partagée et information, chez une femme non enceinte, sans altération de l'état général, présentant des symptômes légers et ayant la possibilité de reconsulter facilement.

Les AINS en monothérapie ne sont pas recommandés de façon systématique. Une revue Cochrane a montré une moins bonne résolution des symptômes, une durée des symptômes plus longue d'environ un jour et un recours aux antibiotiques de secours un peu plus de trois fois plus fréquent qu'avec une antibiothérapie d'emblée [14]. Une méta-analyse a en outre montré un risque plus élevé d'IU haute avec les AINS seuls [15]. Dans une étude nordique, 7 femmes sur 181 ont développé une pyélonéphrite après un traitement initial par ibuprofène, contre aucune après pivmécillinam [10].

Pyélonéphrite aiguë

L'ECBU doit être prélevé avant l'antibiothérapie, mais le traitement ne doit pas être retardé chez une patiente malade. Une hospitalisation ou une évaluation spécialisée urgente est indiquée en cas de :

• sepsis ou instabilité hémodynamique
• altération marquée de l'état général
• vomissements persistants ou impossibilité de prendre un traitement oral
• suspicion d'obstacle sur les voies excrétrices ou de lithiase
• grossesse
• immunosuppression sévère
• insuffisance rénale significative
• possibilités de suivi insuffisantes
• absence d'amélioration dans les 48 à 72 heures.

Une patiente stable, non enceinte et sans obstruction peut souvent être traitée en ambulatoire. Une fluoroquinolone peut être utilisée si la résistance locale est acceptable et en l'absence de contre-indication. Le triméthoprime-sulfaméthoxazole est une alternative lorsque la sensibilité est connue. En cas de risque élevé de résistance ou d'altération de l'état général, une dose initiale intraveineuse de céphalosporine ou d'aminoside peut être nécessaire selon le protocole local. Les recommandations internationales préconisent généralement une fluoroquinolone pendant cinq à sept jours ou le triméthoprime-sulfaméthoxazole pendant 14 jours en cas de bactérie sensible [9].

La nitrofurantoïne, le pivmécillinam à la posologie de la cystite et la fosfomycine orale ne doivent pas être utilisés pour la pyélonéphrite. Le spectre du traitement est réduit dès réception de l'antibiogramme. Un obstacle sur les voies excrétrices avec infection impose un drainage urgent par néphrostomie ou sonde urétérale double J, en plus de l'antibiothérapie.

Grossesse

Chez la femme enceinte, un ECBU doit être réalisé aussi bien en cas de symptômes de cystite qu'en cas de suspicion de pyélonéphrite. De nombreuses recommandations internationales préconisent un ECBU en début de grossesse pour le dépistage de la bactériurie asymptomatique [5,16]. Des données plus récentes confirment un risque accru de pyélonéphrite en cas de bactériurie asymptomatique non traitée, mais les liens avec la prématurité et le faible poids de naissance sont moins nets que ne le suggéraient les études plus anciennes [17].

La bactériurie asymptomatique et la cystite sont traitées selon l'antibiogramme, généralement pendant cinq à sept jours par une bêtalactamine appropriée ou par la nitrofurantoïne. La fosfomycine en dose unique est une alternative dans certaines recommandations. L'amoxicilline ou l'ampicilline ne doivent pas être administrées de façon probabiliste si l'épidémiologie de la résistance est inconnue. La nitrofurantoïne n'est pas utilisée en cas de suspicion de pyélonéphrite et doit être évitée à l'approche de l'accouchement en raison du risque d'hémolyse néonatale. Le triméthoprime doit si possible être évité en début de grossesse en raison de son effet antifolate. Les fluoroquinolones ne sont normalement pas utilisées.

La pyélonéphrite pendant la grossesse expose à un risque de sepsis maternel et de complications obstétricales et doit en règle générale être prise en charge à l'hôpital. Les options parentérales habituelles sont une céphalosporine de deuxième ou troisième génération, ou une aminopénicilline associée à un aminoside, avec adaptation à l'antibiogramme [5,16].

Un ECBU de contrôle après la fin du traitement est recommandé à la fois par la recommandation suédoise (Läkemedelsboken) et par plusieurs recommandations internationales, généralement une à deux semaines après le traitement. Les streptocoques du groupe B dans les urines pendant la grossesse doivent en outre être pris en charge selon le protocole obstétrical en vue de l'accouchement.

IU récidivante

Au moins un épisode symptomatique doit être confirmé par ECBU avant de retenir le diagnostic d'IU récidivante et d'instaurer une prophylaxie au long cours. Le profil des ECBU aide à distinguer une réinfection d'une rechute. La cystoscopie et l'imagerie systématiques ont un faible rendement chez les femmes sans facteur de risque [18].

Un bilan complémentaire est indiqué en cas de rechutes répétées avec la même bactérie, de pyélonéphrites répétées, d'hématurie macroscopique, de suspicion de lithiase, de troubles de la vidange, de résidu post-mictionnel élevé, d'antécédent de chirurgie des voies urinaires ou de micro-organismes atypiques. L'examen gynécologique peut mettre en évidence une atrophie vaginale ou un prolapsus.

Les mesures préventives sont choisies de manière progressive :

1. Confirmer que les épisodes sont réellement des IU.
2. Identifier un lien avec les rapports sexuels, les spermicides, une rétention ou une atrophie vaginale.
3. Encourager des apports hydriques normaux. Chez les femmes ayant de faibles apports hydriques, leur augmentation peut réduire les récidives à court terme [2].
4. Proposer des œstrogènes vaginaux aux femmes ménopausées présentant une atrophie, en l'absence de contre-indication. Le traitement local est mieux étayé que les œstrogènes systémiques [3].
5. Envisager l'hippurate de méthénamine ou une antibioprophylaxie en cas d'infections confirmées restant fréquentes.
6. Évaluer l'efficacité, l'observance et les effets indésirables après trois à six mois.

L'hippurate de méthénamine est hydrolysé en formaldéhyde dans les urines acides et n'exerce pas la même pression de sélection que les antibiotiques. Dans l'étude ALTAR, 1 g deux fois par jour était non inférieur à une antibiothérapie quotidienne à faible dose selon la marge prédéfinie. L'incidence était respectivement de 1,38 et 0,89 IU traitées par antibiotiques par personne-année pendant douze mois de traitement [19]. Les études plus anciennes étaient plus incertaines et hétérogènes [20].

L'antibioprophylaxie est efficace pendant la durée du traitement. Dans une synthèse récente, le risque relatif de récidive était d'environ 0,15, mais les effets indésirables et la résistance doivent être pris en compte [2]. La prophylaxie continue et la prophylaxie post-coïtale sont soutenues par plusieurs recommandations [18]. Une antibiothérapie courte initiée par la patiente peut convenir à une femme bien informée présentant des épisodes caractéristiques déjà confirmés par ECBU, avec un plan prévoyant un ECBU en cas d'évolution atypique.

Les produits à base de canneberge ont réduit le risque d'IU symptomatique confirmée par ECBU chez les femmes présentant des récidives, avec un risque relatif de 0,74, mais les préparations et les doses variaient et aucune dose optimale de proanthocyanidines ne peut être indiquée [21]. L'effet est modéré et ces produits ne remplacent ni le bilan ni le traitement d'une infection en cours.

Le D-mannose 2 g par jour n'a pas réduit le risque de nouvelle IU nécessitant une consultation par rapport au placebo dans une étude portant sur 598 femmes. La proportion de patientes présentant un nouvel épisode était respectivement de 51,0 et 55,7 %, sans différence de consommation d'antibiotiques ni de charge symptomatique [22]. Le D-mannose ne doit donc pas être recommandé de façon systématique.

Suivi et pronostic

En cas de cystite aiguë, les symptômes doivent commencer à régresser en deux à trois jours. La patiente doit reconsulter en cas de fièvre, de douleur du flanc, de vomissements, d'altération de l'état général ou d'absence d'amélioration. Un ECBU est alors réalisé s'il ne l'a pas déjà été, et le diagnostic, l'observance, la résistance et les complications sont réévalués.

Un ECBU de contrôle systématique après une cystite simple n'est pas nécessaire chez une femme asymptomatique non enceinte. Une bactériurie persistante sans symptômes ne doit pas conduire à une nouvelle antibiothérapie. Pendant la grossesse, un ECBU de contrôle est réalisé après la fin du traitement.

En cas de pyélonéphrite traitée en ambulatoire, un contact précoce ou une réévaluation clinique dans les 48 à 72 heures est recommandé. L'absence d'amélioration impose une nouvelle évaluation de l'ECBU, une vérification de la sensibilité aux antibiotiques et une décision concernant l'imagerie et l'hospitalisation.

Le pronostic de la cystite simple est bon, mais les récidives sont fréquentes. En cas de prophylaxie, il faut suivre le nombre d'épisodes confirmés par ECBU, la consommation d'antibiotiques, les effets indésirables et la qualité de vie de la patiente. La poursuite d'une prophylaxie sans bénéfice documenté doit être évitée. Des symptômes prolongés ou récidivant sans cesse avec des ECBU négatifs doivent conduire à reconsidérer le diagnostic, en recherchant en particulier une atrophie vaginale, d'une hyperactivité vésicale, d'une vulvodynie ou d'un syndrome douloureux vésical.

Sources

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