Lombalgie aiguë et chronique, et sciatique

Résumé

La lombalgie et la sciatique s'évaluent par une analyse globale de la douleur portant sur sa localisation, son extension, son intensité, son évolution dans le temps, son retentissement fonctionnel et son mécanisme nociceptif, neuropathique ou nociplastique. La douleur mécanique est typiquement liée à la mise en charge, tandis qu'une douleur du membre inférieur à topographie dermatomale associée à un déficit sensitif, une faiblesse musculaire ou une diminution des réflexes oriente vers une radiculopathie. Un déficit moteur, sensitif ou autonome d'apparition récente ou progressif doit faire suspecter une lésion médullaire aiguë et conduire à une évaluation immédiate de la fonction neurologique, de la respiration et de la circulation. Le diagnostic doit notamment être distingué d'un canal lombaire étroit, d'une spondyloarthrite axiale, d'une douleur nociplastique et de causes extrarachidiennes graves. Le diagnostic est avant tout clinique et repose sur l'anamnèse et l'examen neurologique ; l'imagerie systématique n'est pas indiquée en l'absence de signes d'alerte et est réservée aux formes persistantes, progressives ou relevant potentiellement de la chirurgie. La prise en charge repose sur l'information, le maintien de l'activité physique, l'exercice et une antalgie mesurée, la chirurgie étant réservée à des cas sélectionnés, tandis qu'une suspicion de syndrome de la queue de cheval et un déficit neurologique d'aggravation rapide constituent des urgences imposant une IRM immédiate et une prise en charge rapide.

Définitions et épidémiologie

La lombalgie se définit comme une douleur siégeant entre le rebord costal inférieur (douzième côte) et les plis fessiers inférieurs, avec ou sans irradiation à l'un ou aux deux membres inférieurs, et d'une durée d'au moins un jour [1]. Selon la durée, on distingue la lombalgie aiguë (moins de 6 semaines), subaiguë (6 à 12 semaines) et chronique (plus de 12 semaines) [2]. Environ 90 % des lombalgies sont non spécifiques, c'est-à-dire sans cause structurelle identifiable, tandis que 5 à 10 % relèvent d'une pathologie spécifique identifiable telle qu'une fracture vertébrale, une tumeur, une infection ou une hernie discale [3].

La sciatique est une description clinique d'une douleur du membre inférieur irradiant selon le trajet nerveux, qu'il convient de préciser. La douleur radiculaire résulte de décharges ectopiques provenant d'une racine nerveuse ou de son ganglion spinal ; la radiculopathie correspond à un bloc de conduction dans la racine nerveuse avec déficit sensitif dermatomal, faiblesse myotomale ou modification des réflexes ; la douleur projetée naît de structures autres que la racine nerveuse et ne s'accompagne pas de déficit neurologique [4].

La lombalgie est, à elle seule, la première cause d'années vécues avec une incapacité dans le monde. La prévalence standardisée sur l'âge était de 7 463 pour 100 000 en 2021, soit une baisse de 11,1 % depuis 1990, alors que le nombre de personnes atteintes est passé de 386,7 à 628,8 millions et le nombre d'années de vie ajustées sur l'incapacité (DALY) de 43,4 à 70,2 millions, du fait de la croissance démographique et du vieillissement [1]. Le fardeau est le plus élevé en cas de niveau de développement socio-économique élevé, d'âge avancé, de sexe féminin et d'ergonomie de travail défavorable ; la Suède figurait parmi les pays où la prévalence standardisée sur l'âge a le plus augmenté (20,77 %) au cours de la période [1]. Environ 60 % des patients consultant en soins primaires pour une lombalgie présentent une douleur concomitante du membre inférieur, et la présence d'une sciatique s'associe de façon constante à un pronostic plus défavorable que la lombalgie isolée [2]. La prévalence vie entière rapportée de la sciatique varie fortement (1,6 à 43 %) selon la définition retenue, et la hernie discale en est la cause la plus fréquente, le plus souvent aux niveaux L4–L5 et L5–S1 [5]. La hernie discale est responsable d'environ 90 % des radiculopathies [6]. Les facteurs de risque modifiables comprennent le tabagisme, l'obésité, le travail physique lourd, le port de charges répété et les vibrations transmises au corps entier, tandis que l'âge et le sexe ne sont pas modifiables [5].

Mécanismes de la douleur et étiologies

Classer le mécanisme de la douleur

La douleur au cours d'une lombalgie ou d'une sciatique doit être caractérisée comme nociceptive, neuropathique ou nociplastique. Cette classification fait partie d'une analyse globale de la douleur et doit être documentée avec la localisation, l'extension, l'intensité et l'évolution temporelle de la douleur.

L'intensité de la douleur ne détermine pas à elle seule le mécanisme. Il convient donc d'évaluer la douleur au repos, à la mobilisation et lors des accès douloureux paroxystiques. Le patient doit également décrire le siège de la douleur et son extension. L'examen de la douleur comprend l'évaluation de la sensibilité, d'une rougeur, d'un œdème, d'une chaleur locale et d'une sensibilité à la palpation.

Analyse étiologique

La cause de la douleur doit être appréciée au regard de la maladie en cours et de la situation clinique du patient. Il faut notamment déterminer si la douleur est :

• liée à la maladie en cours
• liée à un cancer
• associée à une inflammation concomitante
• déclenchée par des facteurs connus
• déclenchée par des facteurs encore inconnus
• liée à des facteurs modifiables

En cas de lombalgie ou de sciatique, il ne suffit donc pas d'indiquer une localisation anatomique. Le dossier médical doit également comporter une évaluation clinique de ce qui déclenche ou aggrave les symptômes et préciser si la cause peut être rattachée à une affection en cours. Si la cause reste incertaine, cela doit apparaître clairement, plutôt que de présenter une explication incertaine comme établie.

L'évolution temporelle contribue à l'analyse étiologique. Documenter si la douleur est aiguë, d'apparition récente ou chronique, si elle varie au cours du nycthémère et si le patient présente des accès douloureux paroxystiques récurrents. Demander comment les symptômes ont débuté et comment ils ont évolué par la suite. Une modification du tableau douloureux doit être décrite comme telle, y compris chez un patient ayant des antécédents de rachialgie.

Facteurs influençant le tableau douloureux global

Le retentissement psychologique doit être évalué parallèlement au mécanisme et à la cause possible de la douleur. Rechercher la présence :

• d'inquiétude
• d'anxiété
• de stress
• d'un mésusage de substances

Ces éléments font partie de l'évaluation globale, mais ne doivent pas se substituer à l'analyse d'une éventuelle maladie somatique ou du mécanisme de la douleur.

Évaluer également le retentissement de la douleur sur la fonction, les AVQ et les activités quotidiennes. Le retentissement fonctionnel fournit une information importante sur la portée clinique de la douleur et doit être décrit séparément de l'intensité évaluée.

Les traitements antérieurs et en cours peuvent aider à comprendre le tableau douloureux. Documenter le traitement de fond et le traitement à la demande, ainsi que leur efficacité ou leur inefficacité. Rechercher aussi les effets indésirables, en particulier la constipation, les nausées, la fatigue et d'autres retentissements cognitifs. Une efficacité insuffisante doit conduire à une nouvelle évaluation globale de l'extension de la douleur, de son évolution temporelle, de ses causes possibles et de son mécanisme prédominant.

Présentation clinique et histoire naturelle

La lombalgie non spécifique (mécanique) est une douleur axiale liée à la mise en charge, pouvant se projeter vers la fesse et la cuisse sans topographie dermatomale, et sans signe de maladie sous-jacente grave [7]. L'évolution est typiquement épisodique et récidivante. La sciatique se caractérise par une douleur du membre inférieur irradiant selon un dermatome, souvent au-delà du genou, et peut s'accompagner de paresthésies, d'une hypoesthésie, d'une faiblesse musculaire et d'une abolition des réflexes dans le territoire de la racine atteinte ; les racines L5 et S1 sont le plus souvent en cause [4], [5].

La douleur radiculaire ne résulte pas uniquement d'une compression mécanique de la racine nerveuse. La compression et l'ischémie entraînent une démyélinisation et, en cas d'atteinte prolongée, une dégénérescence axonale, tandis qu'une réaction neuro-inflammatoire impliquant des cellules immunitaires activées et des médiateurs inflammatoires sensibilise à la fois les axones lésés et les axones adjacents. L'ensemble génère des décharges ectopiques à l'origine de la douleur irradiée, et la composante inflammatoire explique que les symptômes puissent s'étendre au-delà du dermatome attendu [4].

L'histoire naturelle est majoritairement favorable. Dans une cohorte en population générale, un nouvel épisode de lombalgie avait une durée médiane de 5 jours, avec environ 90 % de patients rétablis en 6 semaines, mais les récidives sont fréquentes [8]. En cas de sciatique, la plupart des symptômes régressent en 4 à 6 semaines [5], mais au moins un tiers des patients développent une douleur et une incapacité persistantes pendant un an ou plus [4]. Parmi les patients de soins primaires présentant une douleur du membre inférieur, 55 % étaient améliorés à 12 mois [2].

Signes d'alerte et situations d'urgence

Suspecter une lésion médullaire aiguë devant un déficit neurologique

La lésion médullaire aiguë correspond à une perte transitoire ou définitive, complète ou partielle, de la fonction médullaire motrice, sensitive ou autonome. Chez un patient présentant une rachialgie, tout déficit d'apparition récente ou progressif dans l'un de ces domaines fonctionnels doit donc être considéré comme une urgence potentielle.

Les signes d'alerte et les constatations sont :

• Perte récente ou aggravation nette de la fonction motrice.
• Hypoesthésie ou perte de sensibilité d'apparition récente.
• Dysfonction autonome d'apparition récente.
• Déficits étendus en aval d'un niveau lésionnel suspecté.
• Aggravation des symptômes neurologiques pendant la surveillance.
• Instabilité hémodynamique ou insuffisance respiratoire concomitante, en particulier en cas de lésion du rachis cervical.
• Hypotension et bradycardie en cas de lésion suspectée au-dessus de T6, pouvant évoquer un choc neurogénique.

Un patient initialement stable n'est pas à l'abri. Les déficits neurologiques, la circulation et la capacité respiratoire peuvent se dégrader malgré une première évaluation normale. Un examen initial normal ne doit donc pas clore l'évaluation si le tableau lésionnel ou l'évolution des symptômes fait suspecter une lésion médullaire.

Prise en charge immédiate

En cas de suspicion de lésion médullaire aiguë, la prise en charge doit donner la priorité aux défaillances des fonctions vitales tout en prévenant les lésions secondaires. Une vigilance particulière s'impose en cas de lésion grave et de lésion du rachis cervical, situations où l'instabilité hémodynamique et l'insuffisance respiratoire sont les plus fréquentes.

L'évaluation en urgence doit porter sur :

1. La capacité respiratoire et les signes d'insuffisance respiratoire.
2. La circulation, y compris la présence d'une hypotension et d'une bradycardie.
3. La fonction motrice en aval du niveau lésionnel suspecté.
4. La fonction sensitive en aval de la lésion.
5. La fonction autonome.
6. L'évolution des constatations neurologiques et vitales au cours du temps.

Les défaillances des fonctions vitales imposent un traitement en urgence. En cas de lésion médullaire grave, une surveillance et un traitement intensifs sont nécessaires afin d'optimiser la perfusion et l'oxygénation de la moelle épinière. L'objectif est de préserver le tissu nerveux potentiellement viable et de réunir les meilleures conditions possibles pour la récupération neurologique.

Choc spinal et choc neurogénique

Le choc spinal et le choc neurogénique sont des entités distinctes et ne doivent pas être employés comme synonymes.

L'hypotension et la bradycardie ne font donc pas partie du choc spinal. Ces constatations doivent plutôt faire suspecter un choc neurogénique lorsque le niveau lésionnel est compatible.

Le choc spinal peut persister de quelques jours à quelques semaines. Pendant cette période, le déficit clinique peut être plus étendu que la lésion médullaire définitive. Le niveau et la sévérité de la lésion ne peuvent donc être établis de façon plus fiable qu'après la résolution du choc spinal. Cela ne doit toutefois pas retarder le traitement ni la surveillance en urgence. Des évaluations neurologiques répétées sont nécessaires, car tant le tableau symptomatique que la délimitation du déficit peuvent évoluer au cours du temps.

Diagnostics différentiels

Le diagnostic différentiel doit s'appuyer sur l'évolution temporelle de la douleur, son mécanisme probable et sa distribution anatomique. En cas de lombalgie chronique, la douleur mécanique non spécifique est la plus fréquente et doit être envisagée en premier. Il faut néanmoins identifier une radiculopathie, un canal lombaire étroit, une spondyloarthrite axiale, une douleur nociplastique et les causes extrarachidiennes graves.

Douleur mécanique, radiculaire et nociplastique

Devant une douleur généralisée chez un sujet jeune, il faut aussi envisager une fibromyalgie, une sensibilisation centrale, une hypermobilité, une hypothyroïdie et une carence en vitamine D. D'autres affections pouvant mimer une fibromyalgie sont l'arthrite inflammatoire, les connectivites, le syndrome douloureux myofascial, la sclérose en plaques, la douleur neuropathique et l'épisode dépressif caractérisé.

Rachialgie inflammatoire

Une spondyloarthrite axiale doit être envisagée en cas de début avant 40 à 45 ans, d'évolution insidieuse, de durée supérieure à 3 mois, de raideur matinale supérieure à 30 minutes, d'aggravation au repos et d'amélioration à l'activité. Une douleur de la seconde moitié de la nuit, soulagée lorsque le patient se lève et marche, renforce la suspicion. Les éléments associés sont une oligoarthrite asymétrique des membres inférieurs, une enthésite, un psoriasis, une maladie inflammatoire chronique de l'intestin et une uvéite antérieure aiguë.

Une élévation de la CRP ou de la VS conforte le diagnostic, mais elle est absente chez de nombreux patients en phase active et n'est pas spécifique. Les données de l'imagerie doivent être interprétées dans leur contexte clinique, car un œdème médullaire osseux mécanique péri-sacro-iliaque peut s'observer chez les sportifs, après un accouchement et chez des sujets sains, en particulier après 40 ans.

L'hyperostose squelettique idiopathique diffuse (DISH) peut mimer une spondyloarthrite axiale évoluée, mais se caractérise par des ostéophytes coulants et une ossification des ligaments longitudinaux sur au moins quatre corps vertébraux contigus, habituellement avec des articulations sacro-iliaques normales. L'ostéite condensante iliaque donne une sclérose triangulaire du versant iliaque inférieur de l'articulation sacro-iliaque, souvent sans érosions, et peut être confondue avec une sacro-iliite. Une fracture par insuffisance osseuse du sacrum liée à l'accouchement et une sacro-iliite infectieuse peuvent également entraîner une rachialgie inflammatoire et des remaniements scléreux.

Causes extrarachidiennes

Une rachialgie aiguë sévère, en particulier associée à une douleur abdominale, doit faire suspecter une pancréatite, une colique néphrétique, une pathologie biliaire aiguë, une occlusion intestinale, une occlusion vasculaire mésentérique, un infarctus du myocarde inférieur ou un anévrisme disséquant de l'aorte. Une fièvre, un amaigrissement, un âge avancé ou un antécédent de cancer doivent en particulier faire évoquer une ostéomyélite vertébrale, une fracture ostéoporotique ou une maladie métastatique. À chaque évaluation, il faut donc se demander activement : Qu'est-ce qui ne cadre pas, quels diagnostics alternatifs restent possibles et quel diagnostic critique ne doit pas être manqué ?

Examen clinique et diagnostic

Anamnèse et examen clinique

Le diagnostic repose sur l'anamnèse et l'examen clinique [10]. L'anamnèse précise la localisation de la douleur, son irradiation, sa durée et les signes d'alerte ; une douleur du membre inférieur prédominant sur la douleur lombaire oriente vers une origine radiculaire [5]. L'examen clinique comprend des éléments recommandés de façon constante : élévation de la jambe tendue (SLR, signe de Lasègue), SLR croisé, cartographie de l'extension de la douleur, analyse de la marche (y compris recherche d'un pied tombant) et appréciation de la concordance entre signes et symptômes [10]. Lors du SLR, la douleur radiculaire du membre inférieur est typiquement reproduite entre 30 et 70 degrés de flexion de hanche en cas de hernie discale [11]. Les critères cliniques qui renforcent la suspicion de sciatique d'origine discale sont un SLR positif à 60 degrés (ou un test d'étirement fémoral positif), une faiblesse motrice unilatérale, une douleur à topographie monoradiculaire, une douleur unilatérale du membre inférieur et un réflexe achilléen asymétrique [5].

Performance diagnostique

Aucun test isolé n'a à la fois une sensibilité et une spécificité élevées, de sorte que les constatations doivent être considérées dans leur ensemble [6]. Le SLR a une bonne sensibilité mais une spécificité plus faible, tandis que le SLR croisé est spécifique mais peu sensible ; l'examen des réflexes est spécifique mais peu sensible et les tests moteurs ont une sensibilité uniformément faible [12], [6].

Drapeaux rouges et syndrome de la queue de cheval

Les signes d'alerte (drapeaux rouges) doivent conduire à un bilan élargi à la recherche d'une pathologie grave [7], [6].

Le syndrome de la queue de cheval est un diagnostic clinique lié à une dysfonction d'une ou de plusieurs racines nerveuses sacrées (S2 et au-dessous) et est retenu devant au moins l'un des éléments suivants : dysfonction vésicale ou intestinale, hypoesthésie en selle ou dysfonction sexuelle ; la douleur lombaire et du membre inférieur ainsi que la radiculopathie sont fréquentes mais ne sont pas requises pour le diagnostic [6]. La cause la plus fréquente est la hernie discale aiguë (environ 45 %) [6]. L'examen clinique ayant une faible sensibilité pour exclure cette affection, une IRM en urgence est recommandée en cas de suspicion, et la décompression chirurgicale doit être réalisée dans les 48 heures, de préférence dans les 24 heures [6].

Imagerie et examens biologiques

L'imagerie systématique n'est de façon constante pas recommandée en cas de lombalgie avec ou sans sciatique en l'absence de drapeaux rouges, car elle conduit à des découvertes, des adressages et des coûts inutiles [10], [7]. L'IRM ou le scanner sont réservés aux situations où l'anamnèse et l'examen orientent vers une hernie discale et où les symptômes persistent après 4 à 6 semaines, lorsqu'une chirurgie ou une infiltration épidurale est envisagée, ou en présence de symptômes neurologiques sévères ou progressifs [10], [5]. Les examens biologiques ne servent pas à confirmer une lombalgie mécanique, mais sont orientés vers une pathologie spécifique suspectée, par exemple CRP et VS en cas de suspicion d'infection ou de rachialgie inflammatoire [7].

Traitement et rééducation

La prise en charge de la lombalgie et de la sciatique est avant tout conservatrice et concordante entre les recommandations internationales, même si une grande partie des recommandations repose sur un faible niveau de preuve [7], [10].

Traitement non pharmacologique

Le socle repose sur l'information et des conseils renforçant les capacités propres du patient, ainsi que sur l'incitation à rester physiquement actif ; le repos au lit est déconseillé [10], [7]. L'éducation thérapeutique et l'activité physique sont recommandées de façon constante, et l'exercice structuré ou la kinésithérapie sont recommandés comme option, sans qu'aucune modalité d'exercice ne soit supérieure [10]. Les aides techniques telles que ceintures et corsets ainsi que la neurostimulation électrique transcutanée (TENS) ne sont pas recommandées [10].

Traitement pharmacologique

En cas de lombalgie non spécifique, les AINS sont le traitement de première intention pour la durée la plus courte possible, tandis que le paracétamol en monothérapie est inefficace et que les opioïdes forts doivent être évités ; les recommandations concernant les antidépresseurs sont contradictoires d'un référentiel à l'autre [7], [10]. En cas de sciatique, le niveau de preuve des médicaments est faible : dans une revue systématique avec méta-analyse, la plupart des estimations poolées pour les AINS, les opioïdes, les antidépresseurs, les myorelaxants et les antiépileptiques n'étaient pas supérieures au placebo, et seuls les corticoïdes systémiques et l'antiépileptique gabapentine apportaient un certain soulagement, mais de courte durée [13]. Le traitement médicamenteux de la sciatique doit donc être symptomatique, limité dans le temps et mis en balance avec les effets indésirables [13].

Traitement interventionnel et chirurgie

Les infiltrations épidurales ont des effets modestes et essentiellement de courte durée, et les recommandations sont discordantes [10]. La chirurgie (discectomie) est envisagée en cas d'échec du traitement conservateur ou d'incapacité progressive ou persistante [10], [14]. En cas de hernie discale avec radiculopathie, la chirurgie précoce apporte un soulagement plus rapide de la douleur que la poursuite du traitement conservateur, mais la différence s'efface après 1 à 2 ans [14]. Un adressage au spécialiste est recommandé en cas d'échec du traitement conservateur ou de pied tombant [10]. Une évaluation chirurgicale en urgence s'impose en cas de syndrome de la queue de cheval, et la chirurgie peut aussi constituer le traitement de première intention en cas de sciatique bilatérale, de tumeur ou de fracture vertébrale grave associée à une sciatique [6], [5].

Pronostic et suivi

Pronostic

Le pronostic de la lombalgie aiguë est bon ; la plupart des épisodes régressent rapidement, mais les récidives sont fréquentes [8]. Parmi les patients dont la douleur est devenue chronique, un peu plus d'un tiers se rétablissent en 12 mois, et un pronostic défavorable est associé à un arrêt de travail antérieur pour rachialgie, à une incapacité ou une intensité douloureuse élevées au début, à un faible niveau d'études et à une forte conviction que les symptômes vont persister [9]. En cas de sciatique, la plupart des symptômes régressent en 4 à 6 semaines [5], mais au moins un tiers des patients gardent des symptômes persistants pendant au moins un an [4]. En soins primaires, 55 % étaient améliorés à 12 mois, et les facteurs pronostiques négatifs indépendants les plus forts étaient une longue durée de la douleur du membre inférieur, la conviction du patient que le problème va durer et un nombre élevé de symptômes attribués à l'affection [2]. En cas de hernie discale, les résultats à long terme sont équivalents après traitement chirurgical et conservateur à 1 à 2 ans [14].

Suivi

Le suivi vise à réévaluer les signes d'alerte et la réponse au traitement. L'absence d'amélioration après un traitement conservateur, de l'ordre de 6 à 12 semaines, ou des symptômes neurologiques progressifs justifient une nouvelle évaluation et un adressage pour avis spécialisé [10], [5]. L'imagerie n'est envisagée que lorsqu'une chirurgie ou une infiltration épidurale est discutée ou en présence de symptômes neurologiques sévères ou progressifs [10]. L'apparition de nouveaux signes d'alerte, en particulier de signes de syndrome de la queue de cheval, doit en revanche conduire à une évaluation immédiate, indépendamment du suivi prévu [6].

Sources

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2. Konstantinou K et al. Prognosis of sciatica and back-related leg pain in primary care: the ATLAS cohort. Spine J 2018. PMID: 29174459
3. Zheng C et al. The burden of low back pain and predictions in Asia–Pacific region, 1990–2021: a comparative analysis of China, Japan, Thailand, and Pakistan. Front Med 2026. PMID: 41716806
4. Schmid AB, Fundaun J, Tampin B. Entrapment neuropathies: a contemporary approach to pathophysiology, clinical assessment, and management. Pain Rep 2020. PMID: 32766466
5. Fairag M et al. Risk Factors, Prevention, and Primary and Secondary Management of Sciatica: An Updated Overview. Cureus 2022. PMID: 36514653
6. Vaishya S et al. Cauda equina, conus medullaris and syndromes mimicking sciatic pain: WFNS spine committee recommendations. World Neurosurg X 2024. PMID: 38496349
7. Krenn C et al. Management of non-specific low back pain in primary care: a systematic overview of recommendations from international evidence-based guidelines. Prim Health Care Res Dev 2020. PMID: 33327977
8. de Campos TF et al. Prognosis of a new episode of low-back pain in a community inception cohort. Eur J Pain 2023. PMID: 36692107
9. Menezes Costa LC et al. Prognosis for patients with chronic low back pain: inception cohort study. BMJ 2009. PMID: 19808766
10. Khorami AK et al. Recommendations for Diagnosis and Treatment of Lumbosacral Radicular Pain: A Systematic Review of Clinical Practice Guidelines. J Clin Med 2021. PMID: 34205193
11. Aguilar-Shea AL et al. Sciatica. Management for family physicians. J Family Med Prim Care 2022. PMID: 36353002
12. Tawa N, Rhoda A, Diener I. Accuracy of clinical neurological examination in diagnosing lumbo-sacral radiculopathy: a systematic literature review. BMC Musculoskelet Disord 2017. PMID: 28231784
13. Pinto RZ et al. Drugs for relief of pain in patients with sciatica: systematic review and meta-analysis. BMJ 2012. PMID: 22331277
14. Jacobs WCH et al. Surgery versus conservative management of sciatica due to a lumbar herniated disc: a systematic review. Eur Spine J 2010. PMID: 20949289