Score Venous Excess Ultrasound (VExUS)

Contexte clinique

Déterminer si un patient gravement malade est en surcharge volumique ou nécessite davantage de remplissage est une décision fréquente et difficile en réanimation et en médecine périopératoire. Les mesures conventionnelles telles que la pression veineuse centrale (PVC), le bilan hydrique cumulé et les œdèmes périphériques ont toutes des limites notables : la PVC est invasive, sensible aux erreurs de mesure et influencée par la pression intrathoracique, la ventilation mécanique et les valvulopathies. Le bilan hydrique ne reflète pas nécessairement la pression veineuse systémique, et l'examen clinique a une faible sensibilité pour détecter une atteinte d'organe liée à la congestion.

Le score Venous Excess Ultrasound (VExUS) a été développé pour combler cette lacune en quantifiant, par échographie au lit du patient, la congestion veineuse systémique dans la circulation splanchnique. Le raisonnement est que la congestion veineuse abaisse le gradient de pression artérioveineux à travers les organes, augmente la pression hydrostatique capillaire et provoque ainsi un œdème interstitiel, ce qui, dans les organes encapsulés comme les reins, conduit rapidement à une élévation de la pression interstitielle et à une réduction du débit sanguin de l'organe. Le score est donc avant tout un outil d'évaluation de la « tolérance au remplissage » plutôt que de la réponse au remplissage, et sert à identifier les patients chez qui un apport liquidien supplémentaire risque d'aggraver une atteinte d'organe, en particulier une insuffisance rénale aiguë.

Calcul du score VExUS

Le score VExUS repose sur quatre mesures échographiques au lit du patient : le diamètre de la veine cave inférieure (VCI) ainsi que le Doppler pulsé des veines sus-hépatiques, de la veine porte et des veines intrarénales. Les mesures sont réalisées chez un patient en décubitus dorsal, par fenêtre sous-xiphoïdienne ou latérale pour la VCI et les veines sus-hépatiques, et par la ligne axillaire postérieure pour les veines intrarénales. Un monitorage ECG est recommandé pour identifier les phases systolique et diastolique du cycle cardiaque ; il améliore la reproductibilité.

La gradation selon le calculateur :

$$\text{Grade VExUS} = \begin{cases} 0 & \text{si diamètre VCI } < 2 \text{ cm} \ 1 & \text{si diamètre VCI } \geq 2 \text{ cm et aucun profil Doppler sévèrement anormal} \ 2 & \text{si diamètre VCI } \geq 2 \text{ cm et un profil Doppler sévèrement anormal} \ 3 & \text{si diamètre VCI } \geq 2 \text{ cm et deux profils Doppler sévèrement anormaux ou plus} \end{cases}$$

Les profils Doppler individuels se classent comme suit :

La cohorte de dérivation comprenait 145 patients opérés du cœur sous circulation extracorporelle à l'Institut de cardiologie de Montréal, d'août 2016 à juillet 2017 [1]. Les patients en état critique avant l'intervention, ou présentant une insuffisance rénale aiguë ou un delirium préopératoires, étaient exclus, de même que les patients atteints de cirrhose, de thrombose porte, d'insuffisance rénale chronique sévère (DFGe <15 ml/min/1,73 m²) ou nécessitant une dialyse. Au total, 706 évaluations échographiques ont été analysées, avec des mesures quotidiennes des jours 0 à 3 postopératoires. Le critère de jugement principal était l'insuffisance rénale aiguë selon les critères KDIGO.

Interprétation en pratique

Le grade VExUS reflète la sévérité de la congestion veineuse systémique et doit être interprété dans le contexte du tableau hémodynamique global du patient. Comme un diamètre de VCI <2 cm donne un grade 0 quel que soit le profil Doppler, la VCI fonctionne comme un filtre préalable : une VCI fine et collabable exclut en pratique une congestion veineuse marquée.

Dans la cohorte de dérivation, le grade VExUS 3 était indépendamment associé à la survenue d'une insuffisance rénale aiguë après chirurgie cardiaque, avec un hazard ratio de 3,69 (IC 95 % 1,65 à 8,24, p = 0,001) [1]. Après ajustement sur le risque préopératoire et le soutien vasopresseur/inotrope, l'association persistait (HR 2,82, IC 95 % 1,21 à 6,55, p = 0,02). À l'admission en réanimation, le grade 3 avait un rapport de vraisemblance positif de 6,37 (IC 95 % 2,19 à 18,50) pour l'insuffisance rénale aiguë, ce qui dépassait la performance obtenue avec les mesures de PVC à différents seuils [1].

Validation et performance

Une revue systématique avec méta-analyse de 2025 a inclus 1 036 patients issus de neuf études observationnelles prospectives menées chez des patients de réanimation [2]. Globalement, un VExUS $\geq$ 2 était associé à l'insuffisance rénale aiguë avec un odds ratio de 2,63 (IC 95 % 1,06 à 6,54, p = 0,04), mais avec une hétérogénéité marquée (I² = 74 %). Dans le sous-groupe des patients de chirurgie cardiaque, l'association était plus forte et plus homogène : OR 3,86 (IC 95 % 2,32 à 6,42, p < 0,0001, I² = 0 %). En revanche, aucune association significative n'a été retrouvée entre le VExUS et la mortalité (OR 1,25, IC 95 % 0,71 à 2,19, p = 0,44) [2].

Dans le sous-groupe non chirurgical, l'association disparaissait (OR 1,69, IC 95 % 0,25 à 11,53, p = 0,59) [2]. Une étude multicentrique menée dans quatre réanimations chinoises chez 108 patients septiques l'a confirmé : un VExUS $\geq$ 2 n'était pas associé à l'insuffisance rénale aiguë (OR 1,82, IC 95 % 0,62 à 5,31, p = 0,27), ni à la mortalité, ni au recours à l'épuration extrarénale [3]. Sur 185 patients évalués pour inclusion, 42 % ont été exclus, beaucoup parce que le Doppler veineux intrarénal n'a pas pu être obtenu (n = 26) ou en raison d'une fibrillation atriale (n = 22) [3].

Chez les patients présentant un syndrome coronarien aigu, le VExUS a en revanche montré une relation dose-effet nette : la proportion de patients développant une insuffisance rénale aiguë passait de 10,8 % au grade 0 à 100 % au grade 3, et un VExUS $\geq$ 1 était indépendamment associé à l'insuffisance rénale aiguë après analyse multivariable (OR 6,15, IC 95 % 1,26 à 29,94, p = 0,02) dans une cohorte de 77 patients [4]. Une étude plus petite portant sur 30 patients atteints d'un syndrome cardiorénal a montré que l'amélioration du grade VExUS était corrélée à la régression de l'insuffisance rénale aiguë (p = 0,003) et au bilan hydrique (p = 0,006), mais pas à la PVC ni à la fonction ventriculaire [5].

La fiabilité interobservateur a été évaluée dans une étude multicentrique portant sur 42 patients et 84 examens appariés, interprétés par quatre médecins de spécialités différentes [6]. Le grade VExUS global montrait une bonne concordance, avec un Kappa de 0,71 et un CCI de 0,83, tandis que les composantes prises isolément étaient plus faibles. Le Doppler veineux intrarénal avait la fiabilité la plus basse (Kappa 0,32, CCI 0,48). Le monitorage ECG améliorait la concordance (Kappa 0,75 avec ECG contre 0,42 sans). La faisabilité était de 75 %, limitée surtout par la difficulté d'obtenir des courbes Doppler intrarénales techniquement satisfaisantes [6].

Limites

Le score VExUS porte sur la congestion veineuse systémique et a été dérivé et principalement validé chez des patients de chirurgie cardiaque. La prudence s'impose lors de son extrapolation à d'autres populations, en particulier aux patients septiques, chez qui l'association avec l'insuffisance rénale aiguë n'a pas pu être démontrée [2, 3].

L'outil ne doit pas être utilisé seul pour guider un traitement diurétique. Le VExUS reflète la congestion veineuse quelle qu'en soit la cause, c'est-à-dire aussi bien une surcharge volumique qu'une surcharge de pression (par exemple en cas d'insuffisance cardiaque droite, d'hypertension pulmonaire ou d'insuffisance tricuspide), et ne permet pas de les distinguer sans une évaluation complémentaire de la fonction cardiaque et du statut volémique [1].

En cas de fibrillation atriale, l'interprétation du Doppler sus-hépatique peut être perturbée par l'irrégularité de la phase systolique, et les patients en fibrillation atriale ont été exclus de plusieurs études de validation [3]. La cirrhose et la thrombose porte peuvent gêner l'évaluation du Doppler porte et étaient exclues de la cohorte de dérivation [1]. Le patient doit tolérer l'examen en décubitus dorsal, et la respiration ainsi que la ventilation mécanique peuvent modifier le diamètre de la VCI et la pulsatilité porte.

Le Doppler veineux intrarénal est techniquement exigeant et a la reproductibilité la plus basse des composantes [6]. En cas de mauvaise fenêtre échographique, cette composante peut manquer, ce qui met à l'épreuve l'expérience de l'opérateur et rend la gradation moins fiable. Le monitorage ECG est donc recommandé en standard pour améliorer l'identification des phases.

Sources

1. Beaubien-Souligny W, Rola P, Haycock K, et al. Quantifying systemic congestion with Point-Of-Care ultrasound: development of the venous excess ultrasound grading system. Ultrasound J. 2020;12(1):16. PMID: 32270297
2. Melo RH, Gioli-Pereira L, Melo E, et al. Venous excess ultrasound score association with acute kidney injury in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Ultrasound J. 2025;17(1):16. PMID: 40029471
3. Song J, Chen G, Lai D, et al. Association between the Venous Excess Ultrasound (VExUS) score and acute kidney injury in critically ill patients with sepsis: a multicenter prospective observational study. Ann Intensive Care. 2025;15(1):105. PMID: 40699273
4. Viana-Rojas JA, Argaiz E, Robles-Ledesma M, et al. Venous excess ultrasound score and acute kidney injury in patients with acute coronary syndrome. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2023;12(7):413-419. PMID: 37154067
5. Bhardwaj V, Vikneswaran G, Rola P, et al. Combination of Inferior Vena Cava Diameter, Hepatic Venous Flow, and Portal Vein Pulsatility Index: Venous Excess Ultrasound Score (VEXUS Score) in Predicting Acute Kidney Injury in Patients with Cardiorenal Syndrome: A Prospective Cohort Study. Indian J Crit Care Med. 2020;24(9):783-789. PMID: 33132560
6. Longino AA, Martin KC, Leyba KR, et al. Reliability and reproducibility of the venous excess ultrasound (VExUS) score, a multi-site prospective study. Crit Care. 2024;28(1):197. PMID: 38858766