Score DASH pour la prédiction de récidive de MTEV

Contexte clinique

Après une première thromboembolie veineuse (MTEV) non provoquée, le risque de récidive est élevé et approche 30 % dans les cinq ans suivant l'arrêt du traitement. Dans le même temps, une anticoagulation prolongée comporte un risque hémorragique qui croît avec la durée. La décision de poursuivre ou d'arrêter l'anticoagulation après la période de traitement initiale exige donc un arbitrage individuel entre risque de récidive et risque hémorragique. Le score DASH a été construit pour quantifier le risque de récidive et identifier ainsi les patients chez qui ce risque est assez faible pour envisager un arrêt. L'instrument repose sur des variables facilement disponibles en pratique clinique et n'exige ni imagerie avancée ni génétique, mais il suppose que le D-dimère soit dosé après l'arrêt de l'anticoagulation.

Calcul du DASH

Le DASH (D-dimer, Age, Sex, Hormonal therapy) se calcule ainsi :

$$\text{DASH} = 2 \times D + A + M - 2 \times H$$

où :

• $D = 1$ si le D-dimère est anormal après l'arrêt de l'anticoagulation, sinon $0$
• $A = 1$ si l'âge est $\le 50$ ans, sinon $0$
• $M = 1$ s'il s'agit d'un homme, sinon $0$
• $H = 1$ s'il s'agit d'une femme sous traitement hormonal au moment de la MTEV, sinon $0$

Le score s'étend de $-2$ à $4$. La seule variable exigeant un prélèvement est le D-dimère, qui doit être dosé après l'arrêt de l'anticoagulation, généralement après au moins trois mois de traitement.

La cohorte de dérivation comprenait 1818 patients ayant présenté une première MTEV non provoquée, traités par antivitamine K pendant au moins trois mois, regroupés à partir de sept études prospectives [1]. Des coefficients de régression de Cox corrigés de l'optimisme ont servi à identifier les quatre prédicteurs, et le modèle a été validé en interne par bootstrap. Le critère modélisé était la récidive symptomatique de MTEV après l'arrêt du traitement.

Interprétation en pratique

L'interprétation centrale est qu'un score de 1 ou moins identifie un patient dont le risque de récidive est assez faible pour envisager l'arrêt de l'anticoagulation. Dans la cohorte de dérivation, cela correspondait à un risque annuel de récidive de 3,1 % (IC 95 % 2,3 à 3,9), et environ la moitié des patients avec MTEV non provoquée entraient dans ce groupe [1].

Ces risques annuels de récidive valent pour des patients traités par antivitamine K. Chez les patients traités par anticoagulant oral direct (AOD), le dosage du D-dimère peut se faire après une période de sevrage plus courte, mais la validation du DASH dans cette population est plus limitée [3].

Validation et performance

Une validation externe du DASH a été menée dans une cohorte rétrospective de 827 patients porteurs d'une thrombose veineuse profonde proximale ou d'une embolie pulmonaire, dont 100 (12,1 %) ont présenté une récidive documentée [3]. La proportion de patients classés à faible risque (DASH $\le 1$) était supérieure à celle de la cohorte de dérivation (66,3 % contre 51,6 %), ce qui suggère que le modèle peut tendre à classer à faible risque une plus grande proportion de patients en pratique clinique que dans la cohorte d'origine. Le risque cumulé de récidive à un an pour un DASH $\le 1$ était de 3,6 %, conforme à la prédiction du modèle. Le calibrage, mesuré par la pente entre incidence cumulée observée et attendue à deux ans, était de 0,71 (IC 95 % 0,51 à 1,45), ce qui indique une concordance acceptable.

La discrimination dépendait toutefois de l'âge. La statistique c était de 0,72 chez les patients de moins de 65 ans mais tombait à 0,54 chez les patients de plus de 65 ans, à peine mieux que le hasard [3]. Chez les patients âgés, le risque de récidive dépassait 5 % par an même dans le groupe de risque le plus bas, ce qui signifie que le DASH ne permet pas d'identifier de façon fiable les patients à faible risque dans cette tranche d'âge.

Une analyse post hoc de l'étude PADIS-PE, portant sur 371 patients avec embolie pulmonaire non provoquée isolée, a montré une statistique c de 0,60 (IC 95 % 0,53 à 0,66) pour le DASH [4]. Dans cette population, seul le score HERDOO2, et non le DASH, identifiait des patients dont le risque de récidive était inférieur à 3 % par an. Le DASH se comportait donc moins bien dans une cohorte composée uniquement de patients avec embolie pulmonaire que dans la cohorte MTEV mixte d'origine.

Une revue systématique des modèles pronostiques de récidive de MTEV a identifié trois instruments établis : le DASH, le modèle de prédiction de Vienne et HERDOO2 [2]. La revue jugeait que le DASH et le modèle de Vienne avaient été développés avec une méthodologie solide, mais que les trois modèles comportaient au moins un risque modéré de biais, principalement du fait d'une validation externe insuffisante au moment de l'examen. Les prédicteurs constamment importants dans les modèles étaient le sexe, la localisation de l'événement index et le D-dimère.

Limites

Le DASH ne vaut que pour les patients ayant présenté une première MTEV non provoquée. Il ne doit pas être utilisé en cas de MTEV provoquée, où le risque de récidive est plus faible et dépend du facteur déclenchant, ni en cas de thrombose associée au cancer, où s'appliquent d'autres modèles de risque et d'autres recommandations thérapeutiques.

Le modèle est développé chez des patients traités par antivitamine K. Le D-dimère est dosé après l'arrêt de l'anticoagulation, et l'on ignore dans quelle mesure le DASH fonctionne chez les patients traités par AOD, où le D-dimère peut baisser plus rapidement après l'arrêt.

La limite la plus importante est la dépendance à l'âge. Chez les patients de plus de 65 ans, le DASH perd en pratique sa capacité de discrimination, et le risque de récidive est assez élevé, même au score le plus bas, pour qu'un arrêt ne puisse pas être recommandé sur la foi de l'instrument [3]. C'est d'autant plus problématique que l'âge est en soi un facteur de risque de récidive, alors que le DASH n'attribue de points qu'au jeune âge ($\le 50$ ans) et ne comporte aucune composante pénalisant l'âge élevé.

Un problème pratique tient également au fait que le DASH exige d'arrêter l'anticoagulation avant de doser le D-dimère. La décision d'arrêt est donc en pratique déjà prise lorsque l'instrument peut être pleinement appliqué, ce qui fait du DASH un instrument de vérification plus qu'une aide à la décision au sens strict. Le modèle ne peut donc pas remplacer une appréciation clinique intégrant les préférences du patient, le risque hémorragique et les comorbidités.

Sources

1. Tosetto A, Iorio A, Marcucci M et al. Predicting disease recurrence in patients with previous unprovoked venous thromboembolism: a proposed prediction score (DASH). J Thromb Haemost. 2012;10(6):1019-25. PMID: 22489957
2. Ensor J, Riley RD, Moore D et al. Systematic review of prognostic models for recurrent venous thromboembolism (VTE) post-treatment of first unprovoked VTE. BMJ Open. 2016;6(5):e011190. PMID: 27154483
3. Tosetto A, Testa S, Martinelli I et al. External validation of the DASH prediction rule: a retrospective cohort study. J Thromb Haemost. 2017;15(10):1963-1970. PMID: 28762665
4. Raj L, Presles E, Le Mao R et al. Evaluation of venous thromboembolism recurrence scores in an unprovoked pulmonary embolism population: a post-hoc analysis of the PADIS-PE trial. Am J Med. 2020;133(8):e406-e421. PMID: 32333853