Score ACEF II en chirurgie cardiaque

Contexte clinique

L'évaluation préopératoire avant chirurgie cardiaque exige une estimation de la mortalité opératoire pouvant être mise en balance avec l'évolution naturelle de la maladie et avec les alternatives que sont l'intervention coronaire percutanée (ICP) ou le traitement médical. L'EuroSCORE II est le modèle le plus répandu, mais il exige jusqu'à 18 variables et suppose de disposer de données préopératoires complètes. En situation d'urgence ou dans des environnements à ressources limitées, il n'est pas toujours possible de réunir à temps toutes les variables.

Le score de risque ACEF II a été conçu pour combler précisément ce vide : un modèle de risque parcimonieux, calculable au lit du patient à partir de cinq variables toujours disponibles avant une chirurgie cardiaque. Le score figure dans les recommandations ESC/EACTS sur la revascularisation myocardique comme alternative à l'EuroSCORE II, en particulier pour le pontage aorto-coronarien [1].

Calcul du score de risque ACEF II

La formule est :

$$\text{ACEF II} = \frac{\text{âge}}{\text{FE},$$

Les cinq variables sont : l'âge en années entières, la fraction d'éjection du ventricule gauche en pourcentage, la créatinine sérique avec le seuil de 2 mg/dL (soit environ 177 µmol/L, unité utilisée en pratique clinique courante en France), l'hématocrite en pourcentage et la chirurgie urgente (définie comme une intervention devant être réalisée avant le prochain jour ouvré, conformément à la définition de l'urgence de l'EuroSCORE II).

La cohorte de dérivation comprenait 7011 patients consécutifs de chirurgie cardiaque opérés dans un centre unique (IRCCS Policlinico San Donato, Milan) [1]. La cohorte de validation comptait 1687 patients consécutifs d'un autre centre italien (Sienne). Le critère modélisé était la mortalité opératoire, définie par le décès à l'hôpital ou dans les 30 jours suivant l'intervention. Les variables ont été retenues par régression logistique multivariée, l'âge divisé par la fraction d'éjection constituant le terme central, auquel se sont ajoutés la créatinine, le caractère urgent et l'anémie sous forme de compléments binaires ou continus.

Interprétation en pratique

L'ACEF II est un score continu où une valeur plus élevée correspond à un risque de mortalité opératoire plus élevé. Le calculateur ne définit aucune bande de risque fixe, et l'étude de dérivation ne propose pas de valeurs seuils universelles séparant risque faible, modéré ou élevé [1]. Le score doit donc s'interpréter comme une mesure de risque relative plutôt que comme un pourcentage absolu de mortalité, et de préférence au regard des alternatives thérapeutiques du patient.

En pratique, le score sert à repérer rapidement les patients à risque augmenté justifiant une optimisation préopératoire plus poussée ou une discussion plus approfondie de la stratégie thérapeutique. En revascularisation coronaire hybride, une valeur seuil de 1,35 a été proposée pour la stratification du risque d'événements macrovasculaires (MACCE), mais elle est issue d'une population particulière et d'un critère différent de la mortalité opératoire, et ne doit pas être généralisée [2].

Un patient au score élevé ne doit pas se voir automatiquement refuser la chirurgie. Le score signale un risque ; il ne détermine pas l'indication thérapeutique. En cas de valeurs très élevées, la discussion du risque opératoire doit toutefois inclure l'évaluation de stratégies alternatives et la question de savoir si les facteurs de risque préopératoires sont modifiables, par exemple par la correction d'une anémie ou l'optimisation de la fonction rénale.

Validation et performance

Dans la cohorte de dérivation, la statistique c était de 0,814, valeur significativement meilleure que celle du score ACEF original (statistique c 0,773, P = 0,041) et comparable à celle de l'EuroSCORE II [1]. Dans la cohorte de validation externe, l'ACEF II conservait une meilleure discrimination que l'ACEF ainsi qu'un bon calibrage [1].

Dans une grande validation externe portant sur 14 804 patients de huit centres italiens de chirurgie cardiaque (2009 à 2019), l'EuroSCORE II s'est toutefois révélé significativement plus exact que l'ACEF II dans la population globale [3]. La différence était marquée en chirurgie aortique isolée, où l'ACEF II se comportait nettement moins bien. En revanche, en pontage isolé, il n'existait pas de différence significative entre les deux modèles [3]. En chirurgie valvulaire isolée, l'EuroSCORE II était supérieur [3].

Dans une cohorte chinoise de 120 patients ayant bénéficié d'une revascularisation coronaire hybride, l'ACEF II était un marqueur pronostique indépendant des MACCE, avec une AUC de 0,740 et un hazard ratio de 2,24, comparable à l'EuroSCORE II (AUC 0,703) et supérieur au SYNTAX score II CABG (AUC 0,621) [2].

Une validation indonésienne du score ACEF original (et non de l'ACEF II) chez 1833 patients a montré une discrimination inférieure, avec une AUC de 0,638 et un mauvais calibrage (Hosmer-Lemeshow P < 0,001) [4]. L'EuroSCORE II faisait mieux (AUC 0,774) mais était lui aussi mal calibré dans la même population. Les deux modèles sous-estimaient la mortalité dans tous les groupes de risque [4]. Ce résultat illustre que les modèles de risque développés dans des cohortes occidentales peuvent avoir une fiabilité limitée dans des populations de démographie et de moyens différents.

Limites

L'ACEF II ne comporte que cinq variables. Il exclut des prédicteurs de risque établis comme la bronchopneumopathie chronique, le diabète, la chirurgie cardiaque antérieure, l'endocardite et l'état préopératoire critique. Lors d'interventions complexes ou chez des patients cumulant plusieurs facteurs de risque non captés par le modèle, le score peut sous-estimer le risque réel.

Le score se comporte le moins bien en chirurgie aortique, où cinq variables ne suffisent pas à saisir la complexité qui influence sélectivement le devenir de ces interventions [3]. Il fonctionne le mieux en pontage aorto-coronarien isolé, où les trois variables centrales que sont l'âge, la fonction rénale et la fraction d'éjection portent l'essentiel de l'information pronostique.

Le score ACEF original a montré une mauvaise discrimination et un mauvais calibrage dans une cohorte indonésienne ; même si l'ACEF II n'a pas été spécifiquement validé dans la pratique d'Europe du Nord, il existe un risque systématique que le modèle se calibre moins bien dans des populations différentes de la cohorte de dérivation italienne [4].

Le score estime la mortalité opératoire, non la survie à long terme ni les MACCE. Pour des décisions portant sur le devenir à long terme, des évaluations complémentaires sont nécessaires.

La créatinine sérique figure en mg/dL dans la formule. En pratique clinique française, elle est exprimée en µmol/L, et le seuil de 2 mg/dL correspond à environ 177 µmol/L. Dans le calculateur, la conversion est gérée en interne, mais en calcul manuel il faut s'assurer d'utiliser la bonne unité.

Sources

1. Ranucci M, Pistuddi V, Scolletta S, et al. The ACEF II Risk Score for cardiac surgery: updated but still parsimonious. Eur Heart J 2018;39(23):2183-2189. PMID: 28498904
2. Li Y, Li C, Feng D, et al. Predictive value of ACEF II score in patients with multi-vessel coronary artery disease undergoing one-stop hybrid coronary revascularization. BMC Cardiovasc Disord 2021;21:489. PMID: 34629062
3. Santarpino G, Nasso G, Peivandi AD, et al. Comparison between the age, creatinine and ejection fraction II score and the European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II: which score for which patient? Eur J Cardiothorac Surg 2022;61(5):1118-1122. PMID: 35134895
4. Widyastuti Y, Boom CE, Parmana IMA, et al. Validation in Indonesia of two published scores for mortality prediction after cardiac surgery. Ann Card Anaesth 2023;26(1):23-28. PMID: 36722584