Contexte clinique
L'index de choc remplit une fonction précise : détecter un retentissement circulatoire pendant la phase compensée du choc, quand la fréquence cardiaque et la pression artérielle systolique prises séparément peuvent paraître rassurantes. Un patient ayant perdu jusqu'à 450 mL de sang peut encore avoir une fréquence cardiaque et une pression artérielle dans les intervalles de référence, alors que le rapport entre les deux est déjà décalé [2]. C'est précisément dans cette fenêtre, avant que la décompensation soit manifeste, que l'index de choc a sa valeur.
L'instrument n'est donc pas destiné à remplacer des systèmes de cotation établis comme le SOFA ou le qSOFA, et il ne constitue pas un résultat d'examen en soi. C'est une mesure rapide, gratuite et calculable au lit du patient de la contrainte hémodynamique, susceptible de signaler la nécessité d'explorations complémentaires ou d'une allocation précoce de moyens.
Calcul de l'index de choc
L'index de choc se calcule comme la fréquence cardiaque divisée par la pression artérielle systolique :
Les variables sont les deux constantes vitales mesurées en routine au triage ou à l'arrivée. L'indice est sans dimension. Une valeur normale se situe autour de 0,5 à 0,7, même si certaines données suggèrent que des valeurs allant jusqu'à 0,9 peuvent être acceptées comme normales chez les patients jeunes [2]. Des valeurs approchant 1,0 indiquent une dégradation hémodynamique et un risque net de choc.
L'index de choc a été décrit à l'origine par Allgöwer et Burri en 1967 comme une mesure du statut hémodynamique en cas d'hémorragie et de choc hypovolémique [1]. Le concept a ensuite été validé dans des populations très diverses, du traumatisme au sepsis et à l'obstétrique, mais c'est surtout en traumatologie que les valeurs seuils ont été calibrées sur des critères durs.
Interprétation en pratique
| Index de choc | Interprétation | Conduite clinique |
|---|---|---|
| 0,5–0,7 | Normal | Aucune mesure particulière justifiée par l'indice ; prise en charge habituelle |
| 0,8–0,9 | Valeur limite | Apprécier dans le contexte ; répéter la mesure ; tenir compte des situations pouvant masquer le tableau (médicaments, âge) |
| ≥0,9 | Retentissement circulatoire | Engager un bilan ciblé : gaz du sang veineux avec lactate, envisager un abord veineux adéquat et une évaluation volémique ; en traumatologie, envisager l'activation d'un protocole de transfusion massive |
| ≥1,0 | Risque de choc marqué | Traiter comme un choc potentiel ; débuter la réanimation et envisager un avis de réanimation |
Dans les populations de traumatologie, un index >0,9 a été identifié comme le seuil le plus communément admis pour prédire un besoin de transfusion massive, y compris chez des patients relativement normotendus [2]. Dans une cohorte rétrospective de 8 111 patients victimes d'un traumatisme fermé, le risque d'activation du protocole de transfusion massive était nettement augmenté chez les patients à index >0,9 malgré une pression artérielle systolique >90 mmHg [2].
Dans le sepsis, un seuil plus bas a été discuté. Dans une cohorte rétrospective de 2 524 patients adultes, ceux dont l'index dépassait 0,7 avaient une probabilité d'hyperlactatémie (lactate ≥4 mmol/L) trois fois supérieure à celle des patients à index <0,7, et la valeur prédictive négative d'un index normal était de 95 % [2]. En pratique, un index de choc normal peut donc appuyer l'idée d'écarter provisoirement un choc marqué, tandis qu'une valeur élevée impose de poursuivre l'évaluation sans établir à elle seule un diagnostic.
Validation et performance
La synthèse la plus vaste de l'index de choc en médecine d'urgence est une revue de Koch et al. de 2019, qui a parcouru la littérature de la chirurgie du traumatisé, du sepsis, de l'infarctus du myocarde, de l'embolie pulmonaire et de l'obstétrique [2]. Dans les populations traumatiques, l'index de choc a montré une discrimination modérée à bonne. Une étude rétrospective portant sur 16 077 patients victimes d'un traumatisme fermé a trouvé une AUC de 0,79 (IC 95 % 0,73–0,85) pour l'index de choc dans la prédiction de la mortalité à 48 heures chez les patients de ≥55 ans, l'index de choc ajusté à l'âge faisant encore mieux avec une AUC de 0,83 (IC 95 % 0,78–0,88) [2]. Les deux surpassaient la fréquence cardiaque et la pression artérielle systolique prises isolément.
Dans une population d'urgence plus large comptant 58 336 patients, ceux dont l'index dépassait 1,2 avaient une probabilité d'hospitalisation presque douze fois supérieure à celle des patients à index normal (0,5–0,7) [2].
Dans le sepsis, l'index de choc est en revanche moins bien étudié et se comporte de façon plus variable. Une étude comparative d'Akpinar et al. portant sur 203 patients avec sepsis ou choc septique aux urgences a trouvé que l'index de choc avait une AUC de 0,67 (p <0,001) pour prédire une hospitalisation en service, mais qu'il n'était pas statistiquement significatif pour l'admission en réanimation ni pour la mortalité à un mois [3]. Le lactate (AUC 0,74) et le SOFA (AUC 0,68) étaient supérieurs pour la prédiction de la mortalité [3]. L'index de choc apportait donc une information modérée pour les décisions de triage dans le sepsis mais manquait de discrimination pour les critères plus graves.
Dans une étude portant sur 295 patients atteints de sepsis sévère, 38,6 % de ceux dont l'index restait >0,8 pendant au moins 80 % des mesures faites aux urgences ont nécessité un vasopresseur dans les 72 heures, contre 11,6 % de ceux sans élévation persistante [2]. Cela suggère que des mesures répétées peuvent apporter davantage qu'une mesure unique.
Limites
L'index de choc vaut pour les patients adultes. Chez l'enfant, il existe une variante ajustée à l'âge (SIPA) qui s'est révélée plus fiable que les seuils de l'adulte et doit être privilégiée [2].
Plusieurs facteurs peuvent fausser l'indice. Les bêtabloquants et les inhibiteurs calciques peuvent abaisser la fréquence cardiaque et donc sous-estimer l'index de choc malgré une hypovolémie marquée. Les patients hypertendus chroniques peuvent avoir une pression systolique de base plus élevée, ce qui fait paraître le rapport plus bas qu'il ne le serait chez un patient normotendu. Une lésion cérébrale peut entraîner bradycardie ou tachycardie indépendamment du statut volémique, et les patients atteints de neuropathie autonome, par exemple en cas de diabète ancien, peuvent avoir un mécanisme de compensation altéré.
L'index de choc repose sur une mesure unique à l'arrivée et ne capte pas la dynamique de l'état du patient. Chez les patients septiques, les données suggèrent que des mesures répétées pendant le séjour aux urgences peuvent être plus informatives [2]. Par ailleurs, un index de choc élevé ne doit pas être interprété comme un diagnostic en soi, mais comme une invitation à compléter par un lactate, des gaz du sang veineux et une évaluation clinique ciblée. La valeur prédictive positive est faible, en particulier dans le sepsis, tandis que la valeur prédictive négative est élevée (95 % dans une cohorte septique) [2].
Une variante modifiée, le MSI (fréquence cardiaque divisée par la pression artérielle moyenne), a été proposée pour intégrer également la pression diastolique. Une étude prospective portant sur 9 860 patients traumatisés a trouvé qu'un MSI bas (<0,7) comme élevé (>1,3) était associé à une mortalité supérieure, ce qui indique un schéma bimodal où un MSI bas peut refléter une lésion cérébrale ou une hyperperfusion plutôt qu'une hypovolémie [2]. Le MSI n'est pas intégré au calculateur et exige de disposer de la pression diastolique.
Sources
- Allgöwer M, Burri C. Schockindex. Dtsch Med Wochenschr 1967. PMID: 5299199
- Koch E, Lovett S, Nghiem T et al. Shock index in the emergency department: utility and limitations. Open Access Emerg Med 2019. PMID: 31616192
- Akpinar G, Bulut SP, Ozsemerci HA et al. Sepsis prognosis in the emergency department: assessment of shock indices, SOFA, qSOFA, and lactate. Int J Emerg Med 2026. PMID: 42310527
