Intervention coronaire percutanée des occlusions coronaires chroniques : indications et résultats

Définition et physiopathologie

Une occlusion coronaire chronique (OCC) est une obstruction artérielle coronaire complète ou quasi complète persistant depuis au moins 30 jours. Les OCC sont fréquentes chez les patients soumis à une coronarographie, avec une prévalence rapportée de 18 % à 52 %. Elles surviennent souvent chez des patients atteints d’une coronaropathie sévère, définie dans le document source par une sténose supérieure à 70 %, et constituent une raison importante d’orienter les patients vers un pontage aortocoronarien plutôt que vers une intervention coronaire percutanée (ICP).

Une OCC peut être découverte fortuitement lors d’une coronarographie diagnostique. Des vaisseaux collatéraux peuvent maintenir la perfusion distale et permettre la visualisation du vaisseau au-delà de l’occlusion lorsque l’artère donneuse perméable est injectée. La circulation collatérale revêt donc une importance à la fois physiologique et procédurale.

Les principaux déterminants anatomiques de la complexité d’une ICP d’OCC sont :

• La morphologie du capuchon proximal.

• La longueur, le trajet et la composition du segment occlus, notamment sa calcification.

• La qualité du vaisseau cible distal.

• La configuration et la qualité des voies collatérales.

Les autres éléments associés à une plus grande difficulté comprennent une tentative antérieure infructueuse, un moignon proximal émoussé, une angulation du vaisseau, une calcification et une longueur d’occlusion d’au moins 20 mm. Ces caractéristiques sont intégrées au score J-CTO, qui estime la probabilité de franchissement antérograde réussi par le guide en moins de 30 minutes.

La justification clinique de l’ICP d’une OCC repose principalement sur la réduction de l’ischémie myocardique et l’amélioration des symptômes et de la qualité de vie. La restauration de la perméabilité peut être particulièrement pertinente lorsque l’artère occluse vascularise un myocarde viable présentant une ischémie démontrable. Toutefois, les données randomisées n’ont pas montré de réduction de la mortalité ou de l’infarctus du myocarde avec l’ICP systématique d’une OCC par rapport au traitement médical.

Présentation clinique et symptômes

Une OCC peut être asymptomatique et être identifiée lors d’une coronarographie réalisée pour une autre indication. Lorsqu’elle est cliniquement significative, elle peut se manifester par un angor chronique, un équivalent angineux ou une dyspnée d’effort. Les patients peuvent conserver des symptômes limitant leur mode de vie malgré un traitement médical conforme aux recommandations (TMCR), ce qui conduit à envisager une revascularisation.

La probabilité que les symptômes soient imputables à l’OCC augmente lorsque les examens non invasifs montrent une ischémie inductible significative et une viabilité conservée dans le territoire myocardique vascularisé par l’artère occluse. À l’inverse, une OCC identifiée à l’angiographie sans ischémie démontrable ni myocarde viable constitue un argument moins convaincant en faveur d’une intervention.

Le document source ne décrit pas de profil symptomatique distinct, de sémiologie particulière à l’examen clinique ni de signature biologique spécifique des OCC.

Évaluation et examen clinique

L’évaluation doit préciser :

• La sévérité et le retentissement fonctionnel de l’angor ou des symptômes équivalents angineux.

• La réponse au TMCR.

• L’étendue de l’ischémie myocardique.

• La présence d’un myocarde viable vascularisé par le vaisseau occlus.

• La fonction ventriculaire gauche.

• La complexité anatomique de l’OCC et l’adéquation du vaisseau distal.

• Le risque procédural, les comorbidités et les préférences du patient.

Une démarche multidisciplinaire fondée sur la décision partagée est appropriée lorsqu’une revascularisation est envisagée. Le choix entre ICP, pontage aortocoronarien (PAC) et traitement médical doit intégrer le profil clinique, l’anatomie coronaire, la fraction d’éjection ventriculaire gauche, les facteurs procéduraux et les résultats attendus.

Le document fourni ne décrit pas de signes physiques spécifiques d’une OCC ni d’algorithme d’examen clinique dédié.

Diagnostic

Évaluation non invasive de l’ischémie et de la viabilité

La mise en évidence objective d’une ischémie est importante avant une ICP élective d’une OCC. La démonstration conjointe d’une ischémie myocardique significative et d’une viabilité dans le territoire vascularisé par l’artère occluse est généralement considérée comme une méthode utile pour mettre en balance le risque procédural et le bénéfice potentiel.

L’imagerie de perfusion radionucléidique est particulièrement adaptée, car elle permet de quantifier l’étendue et la sévérité de l’ischémie. L’échocardiographie de stress constitue une autre modalité pertinente. La tomographie par émission de positons (TEP) fournit des informations quantitatives supplémentaires sur le débit sanguin myocardique et la réserve de débit myocardique ; elle peut également contribuer à évaluer l’importance physiologique d’autres lésions coronaires et à déterminer l’étendue de la revascularisation nécessaire.

L’imagerie de stress peut aussi caractériser la dysfonction post-ischémique et évaluer la réversibilité des anomalies. Dans le document source, un patient présentant une OCC de l’artère interventriculaire antérieure avait des défauts sévères et réversibles de perfusion antérieure et antéro-septale, une viabilité conservée et une réserve de débit myocardique sévèrement réduite dans le territoire de l’OCC.

Coronarographie

La coronarographie invasive définit l’occlusion et son anatomie environnante. L’évaluation angiographique doit caractériser :

• Le capuchon proximal.

• La longueur et le trajet de l’occlusion.

• La tortuosité et les angulations du vaisseau.

• La calcification.

• Le vaisseau distal.

• La circulation collatérale.

• L’étendue de la maladie dans les autres territoires coronaires.

Lorsque des voies collatérales sont présentes, l’injection de l’artère donneuse perméable peut dessiner le vaisseau situé en aval de l’OCC et faciliter la planification d’une approche rétrograde.

L’angioscanner coronaire (CTCA) peut également être utilisé avant une ICP d’OCC. Grâce à une corégistration appropriée, le segment non visualisé à l’angiographie peut être intégré aux images tomodensitométriques afin de guider l’avancée du guide et de préciser le trajet de l’artère occluse.

Électrophysiologie

Le document source ne décrit pas de rôle électrophysiologique spécifique dans le diagnostic ou le traitement des ICP d’OCC.

Planification procédurale et stratégie technique

Les OCC comptent parmi les lésions coronaires les plus complexes et contribuent de manière importante au score SYNTAX. Le franchissement antérograde par guide demeure une stratégie centrale, mais des techniques rétrogrades peuvent être utilisées lorsque le vaisseau distal est accessible par des voies collatérales appropriées.

Le score J-CTO aide à estimer la probabilité d’un franchissement antérograde réussi en moins de 30 minutes. Un score plus élevé reflète des éléments tels qu’un échec antérieur, un moignon émoussé, une angulation, une calcification et une longueur d’occlusion d’au moins 20 mm.

Le succès dépend de l’anatomie de la lésion, de la disponibilité d’un matériel spécialisé, de l’expérience de l’opérateur et de l’utilisation de techniques antérogrades ou rétrogrades complexes. Le matériel et les méthodes procédurales contemporains ont porté les taux de succès de la recanalisation des OCC à environ 70–80 % dans le document fourni ; une autre source décrit des taux de succès supérieurs à 80 % dans des centres expérimentés. Le succès de l’ICP d’une OCC demeure inférieur au taux global de succès de l’ICP, rapporté à environ 95–99 % pour le succès angiographique dans les cas généraux.

Biomarqueurs et résultats biologiques

Aucun biomarqueur ni anomalie biologique n’est spécifique d’une occlusion coronaire chronique. Le document source ne décrit pas de stratégie diagnostique fondée sur des biomarqueurs pour les OCC.

Les examens biologiques sont pertinents pour l’évaluation du risque procédural, notamment l’évaluation de la fonction rénale. La maladie rénale chronique est associée à un risque accru lors de la revascularisation, notamment d’insuffisance rénale aiguë, ainsi qu’à des résultats à long terme moins favorables qu’en cas de fonction rénale conservée. Le document fourni ne précise ni bilan biologique spécifique des OCC ni seuil particulier de biomarqueur.

Après une ICP, de petits infarctus du myocarde périprocéduraux peuvent être détectés uniquement par une élévation de la créatine phosphokinase ou de la troponine. Des élévations enzymatiques supérieures à 10 fois la limite supérieure de la normale sont associées à un pronostic à long terme moins favorable, bien que cette observation concerne l’ICP en général plutôt que spécifiquement les procédures d’OCC.

Indications de l’ICP des OCC

Patients symptomatiques malgré le traitement médical

L’indication principale est la persistance d’un angor limitant le mode de vie ou d’un équivalent angineux malgré un TMCR, à condition que l’OCC soit techniquement accessible à une ICP. Une revascularisation est recommandée dans le syndrome coronarien chronique lorsque les symptômes persistent malgré le traitement conforme aux recommandations et qu’il existe une coronaropathie obstructive fonctionnellement significative.

Pour les OCC spécifiquement, l’ICP peut réduire significativement l’ischémie myocardique et améliorer la qualité de vie dans les centres expérimentés. La démonstration d’une ischémie et d’une viabilité dans le territoire de l’OCC renforce la justification de l’intervention.

Choix de la modalité de revascularisation

L’ICP d’une OCC ne doit pas être envisagée indépendamment de l’anatomie coronaire globale. Une revascularisation complète est généralement privilégiée, notamment lorsque toutes les lésions responsables d’une ischémie peuvent être traitées de manière sûre et efficace. Toutefois, la complexité anatomique, les comorbidités, l’âge avancé, la fragilité et le risque procédural peuvent rendre une revascularisation complète irréalisable.

Le PAC peut être privilégié lorsque l’ICP a peu de chances d’obtenir une revascularisation complète, en cas de maladie diffuse ou sévèrement calcifiée, de resténose diffuse intrastent ou d’autres indications chirurgicales. Le diabète, une fraction d’éjection ventriculaire gauche inférieure à 35 % et les contre-indications au traitement antiplaquettaire double sont également des facteurs favorisant le PAC dans la décision globale de revascularisation.

En cas d’atteinte pluritronculaire, le score SYNTAX est recommandé pour évaluer la complexité anatomique. Chez les patients présentant une coronaropathie complexe, le risque procédural et les résultats attendus après la procédure doivent être évalués afin de favoriser une décision partagée. Une approche par équipe multidisciplinaire (« heart team »), associant cardiologie interventionnelle et chirurgie cardiothoracique, est recommandée pour les décisions pertinentes entre ICP et PAC.

L’ICP d’une OCC n’est pas indiquée systématiquement dans le seul but d’améliorer le pronostic

Les essais randomisés disponibles n’ont pas démontré de réduction de la mortalité ou de l’infarctus du myocarde avec l’ICP d’une OCC par rapport au traitement médical. Les bénéfices établis sont principalement le soulagement des symptômes, la réduction de l’angor et l’amélioration de la qualité de vie.

Par conséquent, chez un patient asymptomatique ou peu symptomatique, sans ischémie démontrable ni myocarde viable dans le territoire de l’OCC, les arguments en faveur d’une ICP élective sont moins solides. Le document source ne fournit pas de recommandation formelle concernant une intervention chez ces patients.

Présentation tardive après un infarctus avec sus-décalage du segment ST

Les patients présentant une artère responsable de l’infarctus occluse plus de 48 heures après le début des symptômes, sans symptômes persistants, ne doivent pas subir une ICP systématique de l’artère occluse. Ils doivent plutôt être pris en charge selon les principes du syndrome coronarien chronique et des OCC.

En revanche, chez des patients sélectionnés présentant un infarctus avec sus-décalage du segment ST et se présentant 12–48 heures après le début des symptômes, sans symptômes persistants, une stratégie systématique d’ICP primaire a été associée, dans le document fourni, à une amélioration de la récupération myocardique et de la survie à long terme. Ces données concernent la présentation tardive d’un infarctus avec sus-décalage du segment ST et ne doivent pas être assimilées à la recanalisation systématique d’une artère responsable d’un infarctus, stable et demeurant occluse plusieurs jours après l’infarctus.

Traitement et prise en charge

Traitement médical conforme aux recommandations

Le traitement médical demeure la base de la prise en charge des patients présentant une OCC, qu’une revascularisation soit réalisée ou non. L’ICP d’une OCC doit généralement être envisagée lorsque les symptômes restent limitants malgré un TMCR et lorsque l’ischémie, la viabilité et l’anatomie sont compatibles avec un rapport bénéfice–risque favorable.

Le document fourni ne répertorie pas les doses spécifiques des antiangineux ni un schéma thérapeutique complet propre aux OCC. Il précise toutefois qu’un traitement antiplaquettaire est nécessaire en cas d’implantation d’un stent coronaire.

Technique d’ICP et stenting

Lorsqu’une ICP d’OCC est réalisée et que l’occlusion est franchie, des stents à élution médicamenteuse (DES) sont utilisés afin de réduire les récidives cliniques tardives. Les DES sont recommandés de préférence aux stents nus dans tous les cas.

L’imagerie intracoronaire doit être utilisée largement afin d’optimiser le déploiement du stent, en particulier dans les lésions complexes d’OCC. L’échographie intravasculaire (IVUS) et la tomographie par cohérence optique (OCT) permettent d’évaluer l’expansion et l’apposition du stent et peuvent mettre en évidence des anomalies non visibles à l’angiographie. L’ICP guidée par imagerie a été associée à de meilleurs résultats dans les lésions complexes, bien que l’ampleur et la constance du bénéfice diffèrent selon les études et les modalités d’imagerie.

Les recommandations générales sont les suivantes :

Traitement antiplaquettaire après stenting

Une thrombose de stent peut survenir de manière aiguë dans les 24 heures ou de manière subaiguë entre 1 et 30 jours. Le traitement antiplaquettaire double (TAPD), associant l’aspirine à un inhibiteur du récepteur P2Y12, réduit ce risque. Les inhibiteurs de P2Y12 mentionnés dans le document source sont le clopidogrel, le prasugrel et le ticagrelor.

Pour les DES de deuxième génération, une durée de TAPD de 6 mois est recommandée dans le document fourni, bien qu’un traitement plus prolongé puisse être utile lorsque le risque athérothrombotique est élevé et que le risque hémorragique est acceptable. Après une ICP réalisée pour un syndrome coronarien aigu, un traitement d’une durée allant jusqu’à 1 an doit être envisagé.

L’arrêt prématuré est particulièrement dangereux au cours du premier mois suivant l’implantation et augmente le risque de thrombose de stent d’environ trois à neuf fois. Une chirurgie réglée nécessitant l’interruption du traitement antiplaquettaire doit, si possible, être différée jusqu’à au moins 3 mois après l’implantation d’un DES, et de préférence jusqu’à 6 mois.

Dans le document fourni, la thrombose de stent est associée à un infarctus du myocarde dans 30–70 % des cas et au décès dans 10–20 % des cas.

Abord et sécurité procédurale

La voie radiale est l’abord de référence, car elle est associée à un risque vasculaire et hémorragique moindre, à un meilleur confort et à une hospitalisation plus courte que les autres stratégies d’abord. Certains patients à faible risque peuvent être candidats à une sortie le jour même après l’ICP.

Le risque est accru chez les patients âgés de plus de 65 ans, ceux soumis à une procédure urgente ou en urgence extrême, ainsi que chez les patients atteints de maladie rénale chronique, d’un infarctus avec sus-décalage du segment ST ou d’un état de choc. L’ICP d’une OCC doit donc être réalisée dans des structures disposant du matériel approprié et par des opérateurs expérimentés.

ICP d’une OCC en cas de maladie rénale chronique

La maladie rénale chronique complique les décisions pharmacologiques et de revascularisation en raison du risque d’insuffisance rénale aiguë, d’hyperkaliémie, d’hypotension et d’hémorragie accrue. Les résultats après revascularisation sont moins favorables que chez les patients dont la fonction rénale est conservée.

Dans la maladie coronaire chronique stable avec atteinte rénale avancée et ischémie démontrable, une stratégie invasive n’a pas amélioré le décès ni l’infarctus du myocarde non fatal par rapport à un traitement médical intensif dans le document fourni. L’ICP a augmenté le risque d’accident vasculaire cérébral et d’initiation de la dialyse dans cette population. Ces résultats ne s’appliquent pas directement aux patients présentant un syndrome coronarien aigu récent, des symptômes sévères ou une insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection ventriculaire gauche inférieure à 35 %, qui étaient exclus de l’essai cité.

En l’absence de données plus solides, la revascularisation est le plus clairement indiquée en cas d’instabilité ou chez les patients présentant des symptômes sévères. Une prise en charge médicale seule constitue une option raisonnable chez les patients atteints d’une maladie rénale chronique avancée, présentant une maladie stable et peu symptomatique.

Complications

Complications procédurales

Les complications graves de l’ICP sont globalement peu fréquentes, mais le risque est plus élevé lors des procédures d’OCC et chez les patients présentant des caractéristiques cliniques défavorables. Les complications rapportées comprennent :

• Le décès.

• Un infarctus du myocarde étendu.

• L’accident vasculaire cérébral.

• La dissection coronaire.

• L’occlusion thrombotique aiguë.

• L’embolisation distale de matériel thrombotique ou athéroscléreux.

• L’obstruction microvasculaire.

• La fermeture d’une branche latérale.

• L’insuffisance rénale aiguë.

• La thrombose de stent.

• La resténose.

Pour l’ICP élective en général, la mortalité est rapportée à 0,1–0,3 %, un infarctus du myocarde étendu survient dans moins de 3 % des cas et un accident vasculaire cérébral dans 0,1–0,4 % des cas. Ces chiffres ne sont pas spécifiques des OCC.

Les infarctus du myocarde périprocéduraux sont souvent de petite taille et détectés uniquement par l’élévation post-procédurale des enzymes. Une élévation de la créatine phosphokinase ou de la troponine supérieure à 10 fois la limite supérieure de la normale est associée à un pronostic à long terme moins favorable.

Thrombose de stent

Tous les stents restent exposés au risque de thrombose. Un déploiement initial de meilleure qualité et le TAPD réduisent ce risque. Les DES de deuxième génération présentent des taux de thrombose tardive et très tardive inférieurs à ceux des DES de première génération.

Resténose

La resténose correspond au rétrécissement secondaire du segment coronaire traité. Les taux de resténose rapportés au cours de la première année sont les suivants :

Les DES de génération moderne ont réduit le taux de resténose à moins de 10 % dans la population générale d’ICP décrite dans le document source.

La resténose clinique se manifeste habituellement par la réapparition d’un angor ou de symptômes apparentés dans les 12 mois, bien qu’une présentation sous forme d’infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST ou avec sus-décalage du segment ST soit possible. Les facteurs de risque comprennent le diabète, l’infarctus du myocarde, les lésions longues, les petits vaisseaux et un résultat initial sous-optimal. Le traitement consiste généralement en une nouvelle ICP avec dilatation au ballonnet et implantation d’un autre DES. Les autres options en cas de resténose symptomatique récidivante comprennent les ballonnets à élution médicamenteuse, la curiethérapie et le PAC.

Recommandations des sociétés savantes

Les principales recommandations pertinentes pour l’ICP des OCC peuvent être résumées comme suit :

• Une revascularisation est recommandée pour améliorer les symptômes chez les patients présentant une maladie coronaire chronique, un angor persistant ou un équivalent angineux malgré un TMCR, ainsi qu’une maladie obstructive fonctionnellement significative.

• Des signes objectifs d’ischémie myocardique doivent guider la sélection des lésions à revasculariser.

• Chez les patients présentant une OCC, l’évaluation de l’ischémie et de la viabilité dans le territoire sous-jacent est utile pour mettre en balance le bénéfice et le risque procédural.

• L’ICP d’une OCC constitue une option raisonnable chez des patients correctement sélectionnés, présentant une anatomie appropriée et des symptômes persistants, en particulier lorsqu’elle est réalisée par des opérateurs expérimentés.

• L’ICP d’une OCC améliore l’angor et la qualité de vie, mais n’a pas démontré de réduction de la mortalité ou de l’infarctus du myocarde par rapport au traitement médical.

• Une revascularisation complète est généralement préférée lorsqu’elle est sûre et réalisable, bien qu’une complétude fonctionnelle puisse être plus pertinente sur le plan clinique qu’une complétude purement anatomique.

• Le score SYNTAX doit être calculé en cas de maladie obstructive pluritronculaire afin d’évaluer la complexité anatomique.

• Une approche par équipe multidisciplinaire et une décision partagée sont appropriées lorsque l’ICP et le PAC constituent tous deux des stratégies possibles.

• Le guidage par IVUS ou OCT est recommandé pour les ICP anatomiquement complexes et doit être envisagé plus largement afin d’optimiser l’implantation des stents.

• La voie radiale est recommandée comme abord standard de l’ICP.

• Les DES sont recommandés de préférence aux stents nus.

• Une ICP systématique de l’artère responsable d’un infarctus occluse plus de 48 heures après le début d’un infarctus avec sus-décalage du segment ST n’est pas indiquée chez les patients stables sans symptômes persistants.

• Chez les patients atteints d’une maladie rénale chronique avancée, présentant une maladie stable et peu symptomatique, le traitement médical seul constitue une alternative raisonnable à la revascularisation invasive.

Pronostic et suivi

Bénéfice clinique

Le principal bénéfice attendu d’une ICP réussie d’une OCC est symptomatique : diminution des épisodes angineux, réduction de l’ischémie et amélioration de la qualité de vie. Les bénéfices sont les plus probables lorsque les symptômes persistent malgré un TMCR et que les examens mettent en évidence un myocarde viable et ischémique vascularisé par le vaisseau occlus.

Bien que les études randomisées aient montré une amélioration de l’angor et de la qualité de vie, elles n’ont pas montré de réduction de la mortalité ou de l’infarctus du myocarde. L’ICP d’une OCC ne doit donc pas être présentée comme un traitement pronostique systématique chez les patients stables.

Risques à long terme

Le pronostic à long terme après ICP dépend fortement de la thrombose de stent, de la resténose, de la progression de la maladie coronaire ainsi que du caractère complet et de l’adéquation fonctionnelle de la revascularisation. En l’absence de resténose, le pronostic à long terme est décrit comme excellent dans le document fourni.

La thrombose très tardive de stent et la resténose survenant après la première année sont plus probablement liées à une néoathérosclérose, tandis que la resténose au cours de la première année est davantage liée à l’hyperplasie néointimale.

Stratégie de suivi

Le suivi doit réévaluer :

• L’angor et la tolérance à l’effort.

• L’observance du TMCR.

• L’observance du TAPD et les complications hémorragiques.

• La réapparition de symptômes évocateurs d’une resténose ou d’une thrombose de stent.

• La fonction rénale chez les patients à risque d’insuffisance rénale aiguë ou atteints de maladie rénale chronique.

• La fonction ventriculaire gauche lorsque cela est cliniquement pertinent.

• La nécessité d’une nouvelle évaluation non invasive de l’ischémie ou d’une coronarographie en cas de récidive des symptômes.

La répétition systématique d’une intervention chez un patient asymptomatique n’est pas étayée par les informations fournies. La récidive de symptômes après une ICP d’OCC nécessite de confirmer l’existence d’une resténose significative ou d’une autre lésion limitant le flux avant d’entreprendre une nouvelle revascularisation.