Infarctus du ventricule droit : reconnaissance et prise en charge hémodynamique

Définition et physiopathologie

L’infarctus du ventricule droit (IVD) correspond à une nécrose myocardique intéressant le ventricule droit, qui survient le plus souvent en association avec un infarctus inférieur du ventricule gauche. Une nécrose ventriculaire droite, au moins minime, est retrouvée chez environ un tiers des patients présentant un infarctus inférieur. Une atteinte étendue est moins fréquente chez les patients ayant un infarctus inféropostérieur du ventricule gauche, tandis qu’un infarctus prédominant au niveau du ventricule droit est rare.

Le spectre clinique s’étend d’une dysfonction ventriculaire droite limitée à une insuffisance cardiaque droite sévère et à un choc cardiogénique. La perturbation hémodynamique résulte d’une altération de la contraction du ventricule droit et d’une diminution du débit sanguin propulsé dans la circulation pulmonaire. En conséquence, le remplissage du ventricule gauche diminue et le débit cardiaque peut être fortement réduit. Les pressions de remplissage droites — notamment les pressions veineuse centrale, auriculaire droite et télédiastolique du ventricule droit — sont élevées, tandis que la pression de remplissage du ventricule gauche est généralement normale ou seulement modérément augmentée. Les pressions systolique et pulsée du ventricule droit sont diminuées.

Le principe central de la prise en charge consiste à préserver une précharge ventriculaire droite adéquate tout en soutenant les performances du ventricule gauche et la circulation systémique. L’amélioration de la fonction ventriculaire gauche réduit également les pressions artérielle pulmonaire et capillaire pulmonaire bloquée, diminuant ainsi la charge imposée au ventricule droit défaillant.

Présentation clinique et symptômes

L’IVD cliniquement significatif se caractérise par des manifestations d’insuffisance ventriculaire droite sévère. Les signes typiques comprennent :

• Distension veineuse jugulaire

• Signe de Kussmaul

• Hépatomégalie

• Hypotension, qui peut être présente ou non

• Diminution très importante du débit cardiaque dans les formes sévères

• Choc cardiogénique dans les présentations les plus avancées

Les symptômes de l’IVD surviennent fréquemment dans le contexte d’un infarctus du myocarde inférieur. Les données disponibles mettent l’accent sur les manifestations hémodynamiques et physiques plutôt que de fournir une description distincte des différents tableaux symptomatiques.

La gravité de l’atteinte ventriculaire droite doit être envisagée lorsqu’un infarctus inférieur s’accompagne d’une congestion veineuse systémique disproportionnée, d’une hypotension ou de signes de bas débit malgré une élévation relativement limitée de la pression de remplissage gauche.

Évaluation et examen clinique

L’évaluation initiale doit déterminer si le patient présente une insuffisance ventriculaire droite cliniquement significative et s’il existe une instabilité hémodynamique.

Examen clinique

L’examen doit évaluer spécifiquement :

• La pression veineuse jugulaire et la présence d’une distension veineuse jugulaire

• La réponse inspiratoire de la pression veineuse jugulaire, à la recherche d’un signe de Kussmaul

• L’hépatomégalie comme signe de congestion veineuse systémique

• La pression artérielle et les signes d’hypotension

• Les signes cliniques de bas débit cardiaque ou de choc

L’IVD peut entraîner une congestion veineuse sévère alors même que la pression de remplissage gauche est normale ou seulement légèrement élevée. Cette association — hypertension veineuse systémique avec congestion gauche relativement modérée — constitue un indice clinique important.

Gravité hémodynamique

La présentation peut aller d’une atteinte ventriculaire droite légère au choc cardiogénique. Les patients présentant une hypotension, un bas débit marqué ou des symptômes sévères persistants nécessitent une surveillance étroite et la réalisation éventuelle d’une évaluation hémodynamique invasive lorsque des mesures précises sont nécessaires pour guider le traitement.

Diagnostic

Électrocardiographie

Les dérivations précordiales droites de l’ECG sont particulièrement utiles. Un sus-décalage du segment ST dans ces dérivations, notamment en dérivation V_R, est fréquemment observé au cours des 24 premières heures chez les patients présentant un IVD.

L’ECG doit donc comporter des dérivations précordiales droites lorsqu’un IVD est suspecté dans le contexte d’un infarctus inférieur. La présence d’un sus-décalage du segment ST dans les dérivations droites étaye le diagnostic, bien que les données disponibles ne fournissent ni critères de sensibilité, ni de spécificité, ni de seuil.

Échocardiographie

L’échocardiographie bidimensionnelle aide à préciser le degré de dysfonction ventriculaire droite. Elle permet une évaluation non invasive de la gravité de l’atteinte ventriculaire droite et peut étayer le diagnostic clinique en présence d’une congestion veineuse systémique ou d’une hypotension.

L’échocardiographie est particulièrement utile lorsque le tableau clinique est incertain ou lorsque l’étendue de l’altération ventriculaire droite doit être déterminée au cours de la prise en charge.

Cathétérisme cardiaque droit

Le cathétérisme cardiaque droit permet de mesurer directement les pressions intracardiaques et les paramètres hémodynamiques cardiaques. Il peut être utile lorsque :

• La cause des symptômes est incertaine

• Des mesures précises des pressions de remplissage sont nécessaires

• L’insuffisance cardiaque s’accompagne d’une hypotension cliniquement significative

• Une hypoperfusion systémique ou une dysfonction d’organe cible est présente

• Le patient dépend de perfusions d’inotropes

• Des symptômes sévères persistent malgré l’adaptation du traitement recommandé

Dans l’IVD, le cathétérisme peut mettre en évidence un profil hémodynamique caractéristique évoquant une péricardite constrictive. Les signes décrits comprennent :

• Une descente « y » auriculaire droite abrupte

• Un dip diastolique précoce suivi d’un plateau sur les tracés de pression du ventricule droit

Le profil tensionnel montre généralement une élévation des pressions de remplissage droites, une diminution des pressions systolique et pulsée du ventricule droit, ainsi qu’une pression de remplissage du ventricule gauche normale ou seulement légèrement augmentée. Le débit cardiaque peut être considérablement réduit.

Le cathétérisme cardiaque droit n’est pas nécessaire systématiquement chez tous les patients. La surveillance invasive doit être réservée aux situations dans lesquelles une caractérisation hémodynamique est cliniquement nécessaire. Plus généralement, la prise en charge guidée par cathéter artériel pulmonaire n’a pas démontré de bénéfice clair en termes de morbidité ou de mortalité par rapport à une évaluation clinique rigoureuse dans l’insuffisance cardiaque avancée ; néanmoins, l’évaluation invasive conserve une place chez les patients présentant une hypotension, une hypoperfusion systémique, une dysfonction d’organe cible ou des symptômes sévères persistants.

Biomarqueurs et résultats biologiques

Les données disponibles ne fournissent pas de biomarqueurs ni de résultats biologiques spécifiques pour le diagnostic ou la prise en charge de l’infarctus du ventricule droit. Elles mettent l’accent sur l’évaluation clinique, l’ECG, l’échocardiographie et les mesures hémodynamiques.

Traitement et prise en charge

Principes de la prise en charge immédiate

Le traitement doit prendre en charge à la fois la dysfonction ventriculaire droite liée à l’infarctus et ses conséquences hémodynamiques. Les principaux objectifs thérapeutiques sont les suivants :

• Maintenir une précharge ventriculaire droite suffisante.

• Préserver ou rétablir un débit sanguin propulsé adéquat dans la circulation pulmonaire.

• Soutenir les performances du ventricule gauche.

• Améliorer la perfusion systémique et prévenir l’évolution vers le choc.

• Surveiller l’aggravation et les complications.

Expansion volémique

L’expansion volémique constitue un élément central du traitement. Elle vise à maintenir une précharge ventriculaire droite adéquate dans le contexte d’une altération de la contraction du ventricule droit.

L’administration de solutés doit être guidée par la réponse clinique et, si nécessaire, par les mesures hémodynamiques. Les données disponibles précisent le principe de l’expansion volémique, mais ne fournissent ni type de soluté, ni volume de bolus, ni débit de perfusion, ni objectif de pression de remplissage. L’administration excessive de solutés n’est pas abordée dans les données fournies et ne peut donc pas être précisée davantage ici.

Amélioration des performances du ventricule gauche

Les mesures visant à améliorer les performances du ventricule gauche constituent le deuxième volet majeur de la prise en charge. L’amélioration de la fonction ventriculaire gauche s’associe à une réduction de la pression capillaire pulmonaire bloquée et de la pression artérielle pulmonaire, diminuant ainsi la charge de pression transmise au ventricule droit.

Les données disponibles ne précisent pas d’inotropes, de vasopresseurs ou d’autres schémas médicamenteux particuliers pour l’IVD isolé. Chez les patients présentant une insuffisance cardiaque droite nécessitant des soins intensifs, la prise en charge de soutien peut comprendre des inotropes, des vasopresseurs, une gestion des apports hydriques et des médicaments de l’hypertension artérielle pulmonaire lorsque cela est approprié, sous la responsabilité de médecins possédant l’expertise nécessaire. Ces mesures doivent être adaptées à la cause sous-jacente et à l’état hémodynamique.

Prise en charge du choc cardiogénique

Les patients présentant un IVD et un choc cardiogénique nécessitent une prise en charge cardiovasculaire et de soins critiques intensive. Le traitement doit comprendre la correction des facteurs causaux et des mesures de soutien visant à assurer la perfusion systémique et à soutenir la fonction ventriculaire droite.

Un support circulatoire mécanique peut être envisagé chez certains patients comme traitement relais jusqu’à la transplantation ou à la récupération. Si les ressources nécessaires ne sont pas disponibles localement, un transfert interhospitalier doit être envisagé.

Surveillance et niveau de soins

L’intensité de la surveillance doit être adaptée à la gravité de l’atteinte hémodynamique et à l’évolution clinique. Les patients présentant des complications majeures de l’infarctus du myocarde — notamment un choc cardiogénique, des arythmies réfractaires, un traitement vasoactif intraveineux continu, une surveillance hémodynamique invasive ou un support circulatoire mécanique — nécessitent une prise en charge en unité de soins intensifs cardiologiques.

Une surveillance continue du rythme et un accès immédiat à la défibrillation sont appropriés dans les unités prenant en charge des patients présentant un infarctus aigu et des arythmies potentiellement graves. Les patients ayant un infarctus non compliqué peuvent souvent quitter les soins intensifs après une période de stabilité, mais les données disponibles ne définissent pas de protocole spécifique de transfert pour l’IVD.

Médicaments et considérations pratiques

Les données fournies ne précisent pas de posologies médicamenteuses spécifiques pour l’IVD.

Chez les patients en état critique présentant une insuffisance cardiaque droite, les recommandations préconisent l’utilisation de :

• Inotropes lorsque cela est nécessaire pour soutenir les performances cardiaques

• Vasopresseurs lorsqu’ils sont nécessaires au maintien de la perfusion systémique

• Mesures de gestion des apports hydriques visant à maintenir une précharge appropriée

• Médicaments de l’hypertension artérielle pulmonaire lorsque la situation clinique sous-jacente le justifie

Le choix et l’intensité de ces traitements doivent être déterminés par l’état hémodynamique et la cause sous-jacente. Aucun agent, aucune dose, séquence thérapeutique ou cible spécifique n’est fourni pour l’insuffisance ventriculaire droite liée à l’infarctus.

Recommandations des sociétés savantes

Les recommandations concernant l’insuffisance cardiaque droite en soins intensifs sont résumées ci-dessous.

En cas de suspicion d’IVD, les données fournies préconisent l’approche diagnostique suivante :

• Réaliser un ECG comportant des dérivations précordiales droites.

• Utiliser l’échocardiographie bidimensionnelle pour évaluer la dysfonction ventriculaire droite.

• Envisager un cathétérisme cardiaque droit lorsque le diagnostic ou l’état hémodynamique demeure incertain, ou lorsque des mesures précises sont nécessaires pour guider le traitement.

• Recourir à l’expansion volémique afin de maintenir une précharge ventriculaire droite adéquate.

• Soutenir les performances du ventricule gauche afin de réduire les pressions artérielle pulmonaire et capillaire pulmonaire bloquée.

Pronostic et suivi

Le pronostic dépend de l’étendue de la nécrose ventriculaire droite et du degré de retentissement hémodynamique. Le tableau clinique s’étend d’une dysfonction légère au choc cardiogénique, ce qui traduit une variation importante du risque à court terme.

Les données disponibles ne fournissent ni chiffres de mortalité spécifiques à l’IVD, ni scores pronostiques validés, ni calendrier défini de suivi ambulatoire. L’évaluation au long cours doit donc reposer sur la récupération de la fonction ventriculaire droite, la résolution de la congestion veineuse systémique, la restauration d’un débit cardiaque adéquat et la nécessité de poursuivre un traitement vasoactif ou un support mécanique.

Lorsque l’incertitude hémodynamique persiste ou que les symptômes restent sévères malgré le traitement, une nouvelle évaluation hémodynamique ou une évaluation de suivi peut être utile sur le plan clinique. Plus généralement, le moment optimal d’une évaluation invasive de suivi n’est pas établi, et il n’a pas été démontré qu’une réévaluation invasive systématique améliore les résultats par rapport à une évaluation réalisée selon les indications cliniques.