Les paramètres hémodynamiques ne deviennent interprétables que rapportés les uns aux autres. Une pression artérielle basse peut relever d'un débit abaissé, d'un tonus vasculaire abaissé ou des deux, et la conduite à tenir diffère fondamentalement selon le cas.
Pressions cardiaques et pulmonaires
Débit, résistances et transport de l'oxygène
Formules
- Pression artérielle moyenne (PAM) = diastolique + (systolique − diastolique)/3
- Débit cardiaque = volume d'éjection systolique × fréquence cardiaque
- RVS = 80 × (PAM − PVC) / DC
- RVP = 80 × (PAP moyenne − PAPO) / DC
- Transport en oxygène (DO₂) = DC × (1,34 × Hb × SaO₂ + 0,003 × PaO₂), normalement 950–1150 mL/min
Profils hémodynamiques des états de choc
| Type | DC | RVS | PVC/PAPO | ScvO₂ |
|---|---|---|---|---|
| Hypovolémique | ↓ | ↑ | ↓ | ↓ |
| Cardiogénique | ↓ | ↑ | ↑ | ↓ |
| Distributif (septique) | ↑ ou normal | ↓↓ | ↓ ou normal | ↑ ou normal |
| Obstructif (tamponnade, EP) | ↓ | ↑ | ↑ | ↓ |
Paramètres vitaux et marqueurs de perfusion
| Paramètre | Normale | Commentaire |
|---|---|---|
| Fréquence cardiaque | 50–100/min | |
| PAM | 70–105 mmHg | Objectif ≥ 65 mmHg en cas de choc ; plus élevé en cas d'hypertension connue |
| Pression pulsée | 40–60 mmHg | Une pression pulsée pincée évoque un volume d'éjection systolique bas |
| Temps de recoloration cutanée | < 3 s | Marqueur de perfusion simple et validé |
| Lactate | < 1,6 mmol/L | La clairance dans le temps est plus informative qu'une valeur isolée |
| Diurèse | > 0,5 mL/kg/h |
Valeurs échocardiographiques normales
| Mesure | Femmes | Hommes |
|---|---|---|
| Fraction d'éjection du ventricule gauche | 54–74 % | 52–72 % |
| Ventricule gauche, diamètre diastolique | 3,9–5,3 cm | 4,2–5,8 cm |
| Épaisseur pariétale (septum, paroi postérieure) | ≤ 0,9 cm | ≤ 1,0 cm |
| Index de volume de l'oreillette gauche | ≤ 34 mL/m² | ≤ 34 mL/m² |
| TAPSE | > 17 mm | > 17 mm |
| E/e′ (moyen) | < 14 | < 14 |
| Surface valvulaire aortique | 3,0–4,0 cm² | 3,0–4,0 cm² |
Rétrécissement aortique, sévérité : vitesse maximale 2,6–2,9 m/s pour un rétrécissement léger, 3,0–3,9 m/s pour un rétrécissement modéré, ≥ 4,0 m/s ou surface valvulaire < 1,0 cm² avec gradient moyen ≥ 40 mmHg pour un rétrécissement serré.
Réponse au remplissage
Les paramètres statiques comme la PVC prédisent mal la réponse au remplissage. Les paramètres dynamiques sont plus performants : variation de la pression pulsée > 13 % chez un patient ventilé en rythme sinusal sans ventilation spontanée, lever de jambes passif avec augmentation du volume d'éjection systolique > 10 %, ou variabilité de la veine cave inférieure. En l'absence de réponse au remplissage, l'apport liquidien fait plus de mal que de bien.
