Intubation endotrachéale

Ce qui décide de l'issue d'une intubation en urgence, ce n'est que rarement la laryngoscopie elle-même, mais tout ce qui l'a précédée : la qualité de la préoxygénation, l'anticipation des difficultés, l'installation et le matériel, et l'existence d'un plan explicite pour le moment où la première tentative échoue. La désaturation et l'intubation œsophagienne méconnue sont les deux mécanismes qui tuent lors de la gestion des voies aériennes, et tous deux sont prévisibles.

Indications

• Incapacité à protéger les voies aériennes : trouble de la conscience, abolition des réflexes pharyngés, vomissements avec risque d'inhalation.
• Oxygénation insuffisante malgré une oxygénothérapie maximale ou une ventilation non invasive.
• Ventilation insuffisante avec élévation de la PaCO₂ et acidose respiratoire, ou travail respiratoire majeur avec épuisement imminent.
• Obstruction des voies aériennes menaçante : lésion d'inhalation, anaphylaxie, infection cervicale, hématome expansif, traumatisme facial.
• Évolution prévisible imposant des voies aériennes protégées — transport, sédation profonde, chirurgie — ainsi que l'arrêt cardiaque.

Contre-indications

Il n'existe pas de contre-indication absolue en situation d'urgence. Envisager une alternative lorsque :

• L'intubation n'est pas conforme au projet de soins — vérifier les décisions de limitation thérapeutique lorsque le temps le permet.
• Il existe une obstruction complète des voies aériennes supérieures pour laquelle la laryngoscopie n'aboutira pas ; prévoir un abord chirurgical ou une intubation vigile sous fibroscopie.
• Des voies aériennes difficiles sont prévues chez un patient stable — l'intubation vigile sous fibroscopie ou le renfort d'un anesthésiste sont alors la bonne voie, et non l'induction en séquence rapide.

Évaluer d'abord les voies aériennes

LEMON, pour une évaluation rapide au lit du malade :

Le score MACOCHA, validé chez le patient de réanimation, est coté sur 12 points : Mallampati III–IV (5 pts), syndrome d'apnées obstructives du sommeil (2 pts), mobilité cervicale réduite (1 pt), ouverture de bouche inférieure à 3 cm (1 pt), coma (1 pt), hypoxémie sévère inférieure à 80 % (1 pt), et opérateur non anesthésiste (1 pt). Un score de 3 ou plus est en faveur d'une intubation difficile — appelez alors de l'aide et préparez le vidéolaryngoscope et le plan B avant d'administrer l'hypnotique.

Préparation et matériel

Passez le matériel en revue à voix haute avec l'équipe, et non mentalement.

• Aspiration fonctionnelle à portée de main, sous l'oreiller ou à hauteur de l'épaule droite.
• Masque à réserve à bord étanche, lunettes nasales distinctes pour l'oxygénation apnéique, ballon auto-remplisseur avec valve PEP et canule oropharyngée.
• Laryngoscope : vidéolaryngoscope en première intention lorsqu'il est disponible, laryngoscope direct avec lames Macintosh 3 et 4 en réserve, éclairage toujours vérifié.
• Sondes en trois tailles, mandrin ou bougie sorti et préformé avant l'induction, seringue pour le ballonnet, manomètre de ballonnet.
• Masque laryngé à la bonne taille comme voie aérienne de sauvetage, et matériel d'abord chirurgical (bistouri n° 10, bougie, sonde 6,0) sorti et visible.
• Capnographe branché et calibré.
• Voie veineuse fonctionnelle, remplissage et vasopresseur prêts — la noradrénaline ou la phényléphrine en bolus titrés (push-dose) doivent être préparées avant l'induction, et non cherchées après.
• Surveillance : ECG, oxymétrie de pouls et pression artérielle à intervalles rapprochés.

Taille de la sonde et profondeur

Gardez toujours une taille en dessous à portée de main. Le ballonnet est gonflé à 20–30 cmH₂O, mesurés au manomètre — une pression supérieure entraîne une ischémie muqueuse, une pression inférieure des fuites et une inhalation.

Médicaments de l'induction en séquence rapide

Les doses valent pour un adulte de poids normal et doivent être réduites de moitié ou davantage en cas d'hypotension, d'hypovolémie et chez le sujet âgé fragile.

La succinylcholine est à éviter en cas d'hyperkaliémie ou de suspicion d'hyperkaliémie, de brûlure et de dénervation datant de plus d'environ vingt-quatre heures, d'immobilisation prolongée, de lésion médullaire transverse, de myopathie et d'antécédent d'hyperthermie maligne. Si le rocuronium est choisi, le sugammadex 16 mg/kg doit être disponible pour une décurarisation immédiate.

Réalisation

1. Installer. Position amendée de Jackson chez le sujet de corpulence normale, plan incliné chez le patient obèse afin que le conduit auditif externe atteigne le niveau du bord supérieur du sternum. Montez le lit à hauteur de votre taille et relevez la tête de lit de 20–30° si l'hémodynamique le permet.
2. Préoxygéner au moins 3 minutes avec un masque étanche et le débit le plus élevé possible, ou 8 inspirations maximales lorsque le temps manque. Si la saturation reste insuffisante : valve PEP ou ventilation non invasive pendant la préoxygénation.
3. Poser des lunettes nasales à 15 L/min et les laisser en place pendant toute la phase d'apnée — l'oxygénation apnéique allonge le délai avant désaturation.
4. Répartir les rôles à voix haute : qui intube, qui administre les médicaments, qui tient l'aspiration et la pression cricoïdienne, qui chronomètre et annonce la saturation.
5. Administrer l'hypnotique puis le curare en séquence rapide, rincer la tubulure, et attendre une curarisation complète avant la laryngoscopie. Une curarisation insuffisante est une cause fréquente d'échec de la première tentative.
6. Ouvrir la bouche, introduire la lame par la commissure labiale droite et refouler la langue vers la gauche. Suivre la base de langue jusqu'à voir l'épiglotte, placer l'extrémité de la lame de Macintosh dans la vallécule et soulever dans l'axe du manche — ne jamais faire levier sur les incisives supérieures.
7. Optimiser la vue par une manipulation laryngée externe réalisée de votre propre main droite avant que l'aide ne reprenne la prise.
8. Introduire la sonde sous contrôle de la vue, directe ou vidéo-assistée, jusqu'à ce que le ballonnet ait franchi les cordes vocales. En cas de grade 2–3 de Cormack-Lehane : utiliser la bougie, percevoir les anneaux trachéaux et glisser la sonde par-dessus.
9. Gonfler le ballonnet, brancher le capnographe et ventiler.
10. Vérifier par la capnographie : une courbe persistante sur au moins six cycles est obligatoire et prime sur l'auscultation, l'ampliation thoracique et la buée dans la sonde. En cas d'arrêt cardiaque, les valeurs peuvent être basses, mais la courbe doit avoir la bonne morphologie.
11. Ausculter les creux axillaires et l'épigastre, fixer la sonde, noter le repère à l'arcade dentaire et contrôler la pression du ballonnet.
12. Poursuivre la sédation, brancher le respirateur et demander une radiographie thoracique pour contrôler la profondeur de la sonde.

Interrompre la tentative et revenir à la ventilation au masque dès que la saturation descend sous 90 % ou après environ 30 secondes de laryngoscopie. Trois tentatives au maximum par le même opérateur — au-delà, quelque chose doit changer : autre opérateur, autre lame, autre installation, ou passage au masque laryngé.

flowchart TD
  A[Sonde introduite, ballonnet gonfle] --> B{Courbe de capnographie persistante sur six cycles ?}
  B -- Oui --> C[La sonde est en position tracheale]
  C --> D{Auscultation symetrique des deux cotes ?}
  D -- Oui --> E[Fixer, controler la pression du ballonnet, radiographie thoracique]
  D -- Non, silence a gauche --> F[Retirer la sonde de 1-2 cm, ausculter de nouveau]
  B -- Non --> G[Considerer une intubation oesophagienne]
  G --> H[Retirer la sonde, ventiler au masque sous oxygene]
  H --> I{Le patient peut-il etre oxygene ?}
  I -- Oui --> J[Nouvelle tentative avec strategie modifiee, appeler de l aide]
  I -- Non --> K[Masque larynge, puis algorithme des voies aeriennes difficiles]

Complications

• Intubation œsophagienne méconnue — la complication la plus grave et parfaitement évitable.
• Hypoxémie pendant la phase d'apnée, avant tout en cas de préoxygénation insuffisante.
• Hypotension et collapsus après l'induction, en particulier en cas d'hypovolémie et de travail respiratoire élevé avant l'intubation.
• Inhalation du contenu gastrique.
• Intubation sélective, le plus souvent dans la bronche souche droite, avec atélectasie controlatérale.
• Lésions dentaires, labiales et muqueuses, œdème laryngé, lésion des cordes vocales et sténoses trachéales tardives.
• Troubles du rythme, bradycardie chez l'enfant, laryngospasme en cas d'anesthésie trop légère et nécrose de pression trachéale en cas de pression de ballonnet excessive.

Suites et suivi

Poursuite de la sédation et de l'analgésie selon l'échelle en vigueur dans le service, ventilation protectrice avec un volume courant de 6–8 mL/kg de poids idéal, tête de lit relevée à 30° et contrôle régulier de la profondeur de la sonde et de la pression du ballonnet. Gaz du sang de contrôle après environ 20 minutes et radiographie thoracique pour confirmer la position de la sonde au-dessus de la carène.

Consignez le grade de Cormack-Lehane, le nombre de tentatives, la lame et les dispositifs utilisés, ainsi que la possibilité ou non de ventiler au masque. Un patient qui s'est révélé difficile à intuber doit en recevoir la trace écrite, consignée dans le dossier de façon visible lors de la prochaine prise en charge.

Pièges fréquents

• Préoxygénation trop brève — trois minutes de masque étanche ne se négocient pas lorsque le temps existe.
• Induction sans que le plan B, le masque laryngé et le matériel chirurgical soient sortis.
• Se fier à l'auscultation ou à la buée dans la sonde plutôt qu'à la capnographie.
• Enchaîner les tentatives de laryngoscopie au lieu de réoxygéner entre les essais.
• Faire levier avec la lame sur les incisives au lieu de soulever dans l'axe du manche.
• Dose de curare trop faible, ou laryngoscopie avant l'installation de la curarisation.
• Dose pleine de propofol chez un patient en état de choc.
• Oubli des lunettes nasales pendant la phase d'apnée.
• Absence de manomètre de ballonnet — le ballonnet est alors gonflé au jugé, et presque toujours trop.