L'oxygène est un médicament et doit être prescrit comme tel : avec une indication, un mode d'administration et un intervalle cible de saturation. Ce qui tourne mal, le plus souvent, n'est pas que le patient reçoive trop peu d'oxygène, mais que la prescription n'ait pas d'objectif — les lunettes restent en place pendant des jours sans que personne ne se demande pourquoi, ou bien le patient hypercapnique reçoit 15 litres au masque à réserve et s'endort dans une acidose respiratoire. Le traitement se pilote sur la saturation et les gaz du sang, non sur le seul diagnostic.
Indications
- Hypoxémie : saturation inférieure à l'intervalle cible, ou PaO₂ inférieure à 8 kPa sur les gaz du sang artériels.
- Maladie aiguë grave pendant la stabilisation initiale — arrêt cardiaque, état de choc, sepsis, traumatisme grave, coma — jusqu'à ce que la saturation puisse être mesurée de façon fiable.
- Situations où l'oxygène est administré quelle que soit la saturation (voir ci-dessous).
L'oxygène ne soulage pas la dyspnée chez le patient non hypoxémique. Une dyspnée sans hypoxémie n'est pas une indication d'oxygène — cherchez plutôt la cause.
Situations où l'on administre le maximum d'oxygène quelle que soit la saturation
- Intoxication au monoxyde de carbone. L'oxymètre de pouls ne distingue pas la carboxyhémoglobine de l'oxyhémoglobine et affiche une valeur faussement normale. Administrez 100 % d'oxygène au masque à réserve — cela raccourcit fortement la demi-vie du monoxyde de carbone. Contactez le centre antipoison et de toxicovigilance (CAPTV) de votre région pour discuter d'un caisson hyperbare.
- Algie vasculaire de la face. L'oxygène à haut débit au masque à réserve est le traitement de première intention de la crise et fait céder la majorité des crises en 15 à 20 minutes.
- Pneumothorax non drainé. Une fraction inspirée élevée d'oxygène élimine l'azote de l'air pleural et accélère la résorption.
Les autres situations où l'oxygène à haut débit est administré indépendamment de la saturation, selon les recommandations internationales, sont l'accident de décompression et la crise vaso-occlusive drépanocytaire.
Contre-indications
Il n'existe pas de contre-indication absolue en présence d'une hypoxémie. Soyez particulièrement prudent en cas de :
- Risque d'insuffisance respiratoire hypercapnique — BPCO, obésité sévère avec hypoventilation, maladie neuromusculaire, déformation thoracique importante, dilatation des bronches sévère et mucoviscidose. L'intervalle cible est alors plus bas et l'apport contrôlé — il ne s'agit pas de priver le patient d'oxygène.
- Antécédent de traitement par bléomycine — l'hyperoxie augmente le risque de toxicité pulmonaire. Maintenez la saturation dans la partie basse de l'intervalle cible.
- Intoxication au paraquat — l'oxygène aggrave la lésion pulmonaire. À discuter avec le centre antipoison.
- Flamme nue ou tabagisme dans la pièce : risque d'incendie.
Préparation et matériel
- Oxymètre de pouls, et possibilité de réaliser des gaz du sang artériels.
- Source d'oxygène avec débitmètre, et dispositif d'humidification pour les débits élevés et les traitements prolongés.
- Lunettes, masque simple, masque à réserve, masque Venturi avec son jeu de valves, et lunettes à haut débit lorsqu'elles sont disponibles.
- Ballon auto-remplisseur et masque pour le patient dont la ventilation est insuffisante.
Choix du dispositif
| Dispositif | Débit | FiO₂ approximative | Commentaire |
|---|---|---|---|
| Lunettes nasales | 1–6 L/min | 24–44 % | Confortables, le patient peut manger et parler. Au-delà de 6 L/min, la muqueuse s'assèche sans que la FiO₂ augmente |
| Masque facial simple | 5–10 L/min | 35–60 % | Jamais en dessous de 5 L/min — le patient réinhale alors le dioxyde de carbone contenu dans le masque |
| Masque à réserve | 10–15 L/min | 60–90 % | Pour l'hypoxémie aiguë sévère. Remplissez le ballon avant la mise en place |
| Masque Venturi | 2–15 L/min selon la valve | 24, 28, 31, 35, 40 ou 50 % | Délivre une FiO₂ fixe et connue, indépendante du profil ventilatoire du patient. Premier choix en cas de risque d'hypercapnie |
| Lunettes à haut débit | 20–60 L/min | 21–100 %, réglable | Gaz humidifié et réchauffé, procure une certaine pression positive et lave l'espace mort. Exige un matériel dédié et une surveillance |
Les lunettes, le masque simple et le masque à réserve délivrent une FiO₂ qui varie avec la ventilation minute : un patient qui hyperventile fortement entraîne de l'air ambiant autour du masque et reçoit une FiO₂ inférieure à celle indiquée dans le tableau. Le masque Venturi est le seul dispositif à bas débit qui délivre une fraction d'oxygène prévisible — c'est pourquoi il est utilisé lorsque c'est le dioxyde de carbone qui inquiète.
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}Figure 2. Fraction inspirée d'oxygène approximative aux différents débits. Les valeurs des lunettes, du masque simple et du masque à réserve sont indicatives pour une ventilation minute normale et peuvent s'en écarter nettement chez un patient qui respire vite et profondément. Les points du masque Venturi correspondent en revanche aux valeurs marquées sur les valves, au débit recommandé pour chacune, et valent quel que soit le profil ventilatoire. Les lunettes à haut débit ont été omises, car la FiO₂ y est réglée directement et ne dépend pas du débit.
Saturation cible
| Groupe de patients | Intervalle cible |
|---|---|
| La plupart des adultes en situation aiguë | 94–98 % |
| Risque d'insuffisance respiratoire hypercapnique (BPCO, syndrome obésité-hypoventilation, maladie neuromusculaire, déformation thoracique, dilatation des bronches, mucoviscidose) | 88–92 %, jusqu'à ce que les gaz du sang indiquent autre chose |
| Intoxication au monoxyde de carbone, algie vasculaire de la face, pneumothorax non drainé | Fraction d'oxygène maximale, quelle que soit la saturation |
En cas de risque connu de rétention de dioxyde de carbone, l'objectif de 88 à 92 % s'applique dès la phase préhospitalière et en salle d'accueil des urgences. Réalisez des gaz du sang artériels dès que possible — si la PaCO₂ s'élève et que le pH baisse, la réponse est rarement de réduire l'oxygène en soi, mais de mettre en route une ventilation non invasive.
Dans l'infarctus du myocarde, l'oxygène ne doit être administré qu'en cas d'hypoxémie. L'oxygène systématique chez le patient normoxémique n'améliore pas le pronostic, et l'étude suédoise DETO2X-AMI n'a montré aucune différence de mortalité. Il en va de même dans l'accident vasculaire cérébral : l'oxygène ne bénéficie pas au patient non hypoxémique.
Réalisation
- Mesurez la saturation sur un membre chaud et bien perfusé. Extrémités froides, vernis à ongles, mouvements et anémie profonde rendent les valeurs peu fiables — en cas de doute, faites des gaz du sang artériels.
- Fixez l'intervalle cible avant de brancher l'oxygène : 94–98 % ou 88–92 %.
- En cas de maladie aiguë grave avec saturation incertaine : commencez par un masque à réserve à 15 L/min et diminuez dès que des mesures fiables sont disponibles.
- Choisissez le dispositif selon la quantité d'oxygène nécessaire et le degré de précision requis de la FiO₂. En cas de risque d'hypercapnie : commencez par un masque Venturi à 24 ou 28 %, ou des lunettes à 1–2 L/min.
- Vérifiez que le matériel fonctionne comme prévu : le ballon réservoir doit être rempli et ne pas s'affaisser complètement à l'inspiration, le masque doit être étanche sur l'arête nasale, les embouts des lunettes doivent être dans les narines.
- Consignez la prescription dans le dossier thérapeutique, avec le dispositif, le débit et l'intervalle cible.
- Contrôlez la saturation après 5 minutes, et réalisez des gaz du sang artériels dans les 30 à 60 minutes en cas de risque d'hypercapnie, de tableau incertain ou lorsque le débit a dû être augmenté.
- Diminuez activement. Dès que la saturation dépasse l'intervalle cible, le débit doit être abaissé — et non maintenu « par sécurité ».
- Arrêtez l'oxygène lorsque le patient se maintient dans l'objectif en air ambiant, et contrôlez la saturation 5 minutes après l'arrêt.
Complications
- Rétention de dioxyde de carbone avec acidose respiratoire chez le patient sensible à l'hypercapnie. Elle se manifeste par une somnolence croissante, des céphalées, un astérixis et finalement un coma — et non par une dyspnée.
- Hyperoxie. Vasoconstriction coronaire et cérébrale, stress oxydatif et surmortalité dans les données observationnelles chez les patients de réanimation.
- Atélectasies de résorption en cas de FiO₂ élevée prolongée.
- Sécheresse des muqueuses, épistaxis et escarres dues aux lunettes, au bord du masque et aux tubulures derrière les oreilles.
- Retard diagnostique : l'oxygène normalise la saturation mais masque la dégradation en cours.
- Risque d'incendie en cas de tabagisme ou de flamme nue.
Suites et suivi
- Réévaluez la prescription d'oxygène au moins une fois par jour — est-elle encore nécessaire, et le patient est-il dans son intervalle cible ?
- Changez les lunettes ou le masque selon la procédure locale et inspectez la peau derrière les oreilles, sur l'arête nasale et sur les joues.
- Humidifiez au-delà de 4 L/min sur lunettes en traitement prolongé, et toujours avec des lunettes à haut débit.
- Les patients ayant été hypoxémiques pendant l'hospitalisation doivent être contrôlés par la saturation ou les gaz du sang à distance de l'épisode avant toute décision d'oxygénothérapie à domicile. L'oxygénothérapie de longue durée est prescrite par le pneumologue après des gaz du sang répétés à l'état stable — jamais sur une mesure isolée en période de décompensation.
- Les patients atteints de BPCO ayant frôlé l'insuffisance respiratoire hypercapnique doivent recevoir une carte écrite mentionnant leur intervalle cible d'oxygénation, à présenter en ambulance et aux urgences.
Pièges fréquents
- Oxygène prescrit sans intervalle cible. Sans objectif, il n'y a rien sur quoi titrer.
- Priver d'oxygène un patient BPCO hypoxémique par crainte d'une rétention de dioxyde de carbone. L'hypoxie tue plus vite que l'hypercapnie — visez 88–92 %, mesurez les gaz du sang, mais donnez de l'oxygène.
- Masque simple à bas débit (moins de 5 L/min) — le patient réinhale son propre dioxyde de carbone contenu dans le masque.
- Masque à réserve dont le ballon n'est pas rempli, ou dont le débit est trop faible pour que le ballon ne s'affaisse pas à chaque inspiration.
- Oxygène systématique dans l'infarctus du myocarde sans hypoxémie. Aucun bénéfice, un risque possible.
- Se fier à l'oxymètre de pouls en cas d'intoxication au monoxyde de carbone. Il affiche une valeur normale alors que le patient est profondément hypoxique au niveau tissulaire.
- Oublier de diminuer. L'hyperoxie iatrogène la plus fréquente survient après la stabilisation du patient.
- Interpréter une saturation qui baisse malgré une augmentation du débit comme un problème d'oxygène. Il s'agit le plus souvent d'un problème de ventilation ou de shunt, qui exige une autre mesure.
