Poids idéal et poids corporel ajusté

Contexte clinique

Pour une posologie fondée sur le poids et pour le réglage du respirateur, le choix du poids à retenir n'a rien d'anodin. Le poids réel inclut la masse grasse qui, chez les patients obèses, peut représenter une part importante du poids total sans correspondre à une augmentation du tissu pharmacocinétiquement pertinent. Doser sur le poids réel expose alors au surdosage, en particulier pour les médicaments à fenêtre thérapeutique étroite. À l'inverse, doser uniquement sur le poids idéal peut conduire à des concentrations infrathérapeutiques, ce poids sous-estimant le volume de distribution réel du patient obèse [2].

L'instrument de ce calculateur sert deux objectifs : calculer le poids idéal selon Devine, à utiliser lorsque la taille pulmonaire ou la fonction rénale doivent être estimées d'après la taille plutôt que d'après le poids, et calculer un poids ajusté qui constitue un compromis entre poids idéal et poids réel pour la posologie chez l'obèse.

Calcul du poids idéal et du poids ajusté

Le poids idéal selon Devine se calcule d'après le sexe et la taille :

$$\text{Poids idéal}_{\text{homme}} = 50 + 2{,}3 \times (\text{taille en pouces} - 60) \quad \text{kg}$$

$$\text{Poids idéal}_{\text{femme}} = 45{,}5 + 2{,}3 \times (\text{taille en pouces} - 60) \quad \text{kg}$$

Chez les patients de moins de 60 pouces (152 cm), la parenthèse est mise à zéro, c'est-à-dire que le poids idéal devient le poids de base de respectivement 50 kg et 45,5 kg.

Le poids ajusté se calcule comme :

$$\text{Poids ajusté} = \text{poids idéal} + 0{,}4 \times (\text{poids réel} - \text{poids idéal})$$

Le facteur 0,4 signifie que 40 pour cent de l'écart entre poids réel et poids idéal s'ajoute au poids idéal. C'est un facteur de correction choisi empiriquement, destiné à tenir partiellement compte de l'augmentation du volume de distribution chez les patients obèses sans doser entièrement sur le poids total.

La formule de Devine a été publiée en 1974 et dérivée pour la posologie des aminosides. Elle repose sur des observations de la relation entre taille et poids idéal chez l'adulte et est devenue depuis la méthode la plus répandue d'estimation du poids idéal en pratique clinique, bien qu'elle n'ait jamais fait l'objet d'une validation formelle contre une composition corporelle mesurée dans une cohorte moderne.

Interprétation en pratique

Lorsque le poids idéal sert au réglage du respirateur, la taille du patient doit être mesurée et non estimée. Une estimation erronée de la taille est l'une des sources d'erreur les plus fréquentes en pratique clinique et se traduit directement par un volume courant erroné. Si le patient ne peut pas se tenir debout, la taille doit être mesurée au mètre ruban en décubitus (du talon au sommet du crâne) ou déduite de la hauteur du genou.

Validation et performance

La formule de Devine n'a pas été validée au sens moderne contre des méthodes de référence de la composition corporelle dans de grandes cohortes. Elle repose sur l'hypothèse d'une relation linéaire entre taille et poids idéal, qui ne tient pas nécessairement chez les individus très petits ou très grands. La formule ne renseigne pas non plus sur la répartition entre masse maigre et masse grasse, différence pourtant déterminante sur le plan pharmacocinétique chez l'obèse.

Dans une revue des descripteurs de taille corporelle pour les études pharmacocinétiques chez les patients obèses, Green et Duffull ont trouvé que le poids total était le meilleur descripteur du volume de distribution, tandis que la masse maigre était le meilleur descripteur de la clairance [1]. Aucun descripteur unique ne décrivait de façon satisfaisante à la fois la clairance et le volume de distribution. Pour une administration chronique, où la clairance est déterminante, les auteurs recommandaient de ne pas fonder la posologie de l'obèse sur le poids total mais plutôt sur la masse maigre [1]. Le poids ajusté est une approximation pragmatique de ce principe, mais il n'a pas été validé contre une masse maigre mesurée dans des études contrôlées.

Pour la ventilation protectrice, la recommandation de 6 mL/kg de poids idéal repose sur le grand essai randomisé du SDRA (ARMA, 2000), qui a montré une réduction de la mortalité avec un volume courant bas par rapport au volume traditionnel. Dans une revue de 2017, Sahetya et al. soulignent que la méthode fondée sur le poids idéal est imparfaite, le volume pulmonaire aéré variant considérablement entre patients de même taille du fait des différences d'inflammation, de condensation, d'œdème et d'atélectasie [3]. Malgré cela, les 6 mL/kg de poids idéal restent la stratégie recommandée dans les référentiels en vigueur, et de meilleures méthodes de titration individuelle du volume courant, comme la pression motrice et la pression transpulmonaire, ne l'ont pas encore remplacée en pratique courante [3].

Limites

La formule de Devine vaut chez l'adulte. Elle n'est pas validée chez l'enfant et ne doit pas être utilisée avant 18 ans, la relation taille-poids y étant différente et dépendante de l'âge.

La formule suppose que la taille du patient est connue et exacte. En situation d'urgence, en particulier en réanimation, la taille mesurée est souvent indisponible et remplacée par des estimations pouvant s'écarter de 5 à 10 cm, ce qui fausse le poids idéal et donc la posologie ou le volume courant.

Le poids ajusté avec un facteur de correction de 0,4 est un compromis dépourvu de base empirique solide. Ce facteur n'a pas été validé dans de grandes études prospectives et peut conduire à un sur- comme à un sous-dosage selon le volume de distribution, la lipophilie et le mécanisme de clairance du médicament. Pour les médicaments lipophiles, dont la masse grasse constitue un volume de distribution important, le poids ajusté peut sous-estimer le volume réel. Pour les médicaments hydrophiles, dont la masse grasse est pharmacocinétiquement moins pertinente, le poids ajusté peut encore surestimer le volume de distribution utile [1].

Chez les patients en obésité extrême (IMC supérieur à 50), l'écart entre poids idéal et poids réel devient si grand que même le poids ajusté peut donner des doses aberrantes. Dans ces cas, la posologie doit être individualisée d'après un suivi thérapeutique pharmacologique lorsqu'il est disponible, plutôt que de s'en remettre à un poids calculé par formule.

L'instrument ne doit pas être utilisé chez les patients porteurs d'amputations importantes, la taille ne reflétant pas la masse corporelle restante. Chez les patients atteints de dystrophie musculaire ou d'autres affections avec masse musculaire fortement réduite, le poids idéal surestime le tissu pharmacocinétiquement pertinent.

Sources

1. Green B, Duffull SB. What is the best size descriptor to use for pharmacokinetic studies in the obese? Br J Clin Pharmacol 2004;58(2):119–133. PMID: 15255794
2. Ingrande J, Lemmens HJ. Dose adjustment of anaesthetics in the morbidly obese. Br J Anaesth 2010;105 Suppl 1:i16–23. PMID: 21148651
3. Sahetya SK, Mancebo J, Brower RG. Fifty Years of Research in ARDS. Vt Selection in Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2017;196(12):1519–1525. PMID: 28930639