Résumé
L'infarctus du myocarde latéral est un infarctus dans lequel la lésion ischémique siège principalement au niveau de la paroi latérale du ventricule gauche ; il peut survenir avec ou sans sus-décalage du segment ST. Il est suspecté devant une douleur thoracique angineuse persistante associée à des modifications ST-T nouvelles ou dynamiques en I, aVL, V5 et V6, le STEMI latéral étant défini par un sus-décalage du segment ST ≥1 mm dans au moins deux dérivations contiguës. En cas de suspicion d'infarctus postéro-latéral, un sous-décalage du segment ST de V1 à V3 oriente vers une ischémie transmurale postérieure, et l'ECG doit être complété par les dérivations V7 à V9, où un sus-décalage du segment ST ≥0,5 mm dans au moins une dérivation conforte le diagnostic. Le diagnostic est confirmé par l'analyse conjointe des symptômes, des ECG répétés, de la troponine ultrasensible et, si nécessaire, de l'échocardiographie, de l'imagerie de perfusion et de la coronarographie. En présence d'une douleur angineuse en cours et d'un aspect de STEMI diagnostique ou fortement suspect, le patient doit être pris en charge en urgence comme un STEMI, avec avis cardiologique immédiat et discussion d'une exploration coronaire invasive, tandis que le NSTEMI relève d'une stratégie invasive guidée par le risque clinique.
Définition et délimitation anatomique
Définition clinique
L'infarctus du myocarde latéral est un infarctus du myocarde dans lequel la lésion ischémique siège principalement au niveau de la paroi latérale du ventricule gauche. Le terme désigne donc l'extension anatomique de l'infarctus, et non son mécanisme ni sa chronologie. L'infarctus peut se présenter avec ou sans sus-décalage du segment ST. Pour décrire complètement la situation, la localisation latérale doit donc être associée au type d'infarctus aigu et, lorsqu'elle est connue, à l'artère coronaire coupable.
L'infarctus du myocarde survient lorsque l'apport en oxygène à une partie du muscle cardiaque devient insuffisant au point d'entraîner une lésion myocardique. Il s'agit habituellement d'une artère coronaire sténosée ou occluse en raison de l'athérosclérose. En cas de déficit en oxygène modéré ou transitoire, il se produit une ischémie avec diminution de la force contractile dans le territoire concerné, qui peut se traduire par une hypokinésie régionale. Si le déficit en oxygène est suffisamment marqué et persistant, un infarctus se constitue.
Les notions d'ischémie et d'infarctus doivent être distinguées. Un défect de perfusion réversible, avec un débit sanguin diminué à l'effort mais normal au repos, oriente vers une ischémie. Un défect de perfusion persistant et fixe peut en revanche correspondre à une lésion myocardique. Dans les deux cas, la localisation latérale indique quelle région du ventricule gauche est atteinte, mais une anomalie de perfusion isolée n'équivaut pas en soi à un infarctus du myocarde aigu.
Localisation anatomique
La délimitation anatomique repose sur la segmentation pariétale régionale du ventricule gauche. Dans l'infarctus latéral, la lésion prédominante siège dans la partie latérale du myocarde ventriculaire gauche. L'extension peut être limitée ou concerner des territoires adjacents. Le terme doit donc être employé pour désigner une localisation prédominante plutôt que pour affirmer que la lésion est strictement limitée à un seul segment.
L'artère circonflexe gauche, LCx, est une artère coronaire centrale dans l'évaluation d'une lésion myocardique régionale latérale ou d'un territoire voisin. Une altération régionale de la cinétique pariétale dans le territoire de la LCx peut être identifiée par échocardiographie, y compris par échocardiographie transœsophagienne dans les situations pertinentes. L'examen doit préciser si la cinétique pariétale est normale ou altérée et si l'anomalie est régionale. Il est particulièrement important de distinguer une anomalie de cinétique régionale nouvelle d'une anomalie déjà connue.
La localisation anatomique peut être évaluée par plusieurs méthodes complémentaires :
- L'ECG montre la répartition régionale des modifications électriques.
- L'échocardiographie peut mettre en évidence une hypokinésie régionale et évaluer la fonction globale du ventricule gauche.
- L'imagerie de perfusion myocardique montre le débit sanguin relatif dans les différentes régions du ventricule gauche.
- La coronarographie peut identifier une sténose ou une occlusion de l'artère qui vascularise le territoire lésé.
La concordance entre la localisation ECG, la cinétique pariétale régionale, le défect de perfusion et l'anatomie coronaire renforce l'évaluation anatomique. Une méthode isolée ne suffit en revanche pas nécessairement à délimiter à elle seule l'extension complète de l'infarctus.
Distinction avec l'ischémie latérale sans infarctus
L'ischémie latérale correspond à un apport en oxygène insuffisant aux régions latérales du ventricule gauche sans qu'une lésion myocardique se soit nécessairement constituée. En situation d'ischémie, le myocarde concerné passe d'un métabolisme aérobie à un métabolisme anaérobie moins efficace. La force contractile diminue, la cinétique pariétale se dégrade et le volume d'éjection systolique peut difficilement augmenter à l'effort.
Un défect de perfusion latéral réversible oriente vers une ischémie, tandis qu'un défect fixe peut évoquer une lésion myocardique ancienne ou en cours. Le diagnostic d'infarctus du myocarde latéral aigu suppose donc que les constatations soient interprétées dans leur contexte clinique et non sur la seule base de la localisation anatomique.
Sus-décalage du segment ST et localisation latérale
En cas de suspicion d'infarctus avec sus-décalage du segment ST, les critères d'amplitude généraux s'appliquent. La localisation latérale ne modifie pas le seuil lui-même.
| Critère ECG | Seuil |
|---|---|
| Sus-décalage du segment ST nouveau dans deux dérivations contiguës, sauf V2 à V3 | ≥ 0,1 mV |
| V2 à V3, hommes ≥ 40 ans | ≥ 0,2 mV |
| V2 à V3, hommes < 40 ans | ≥ 0,25 mV |
| V2 à V3, femmes | ≥ 0,15 mV |
La notion d'infarctus du myocarde latéral indique donc où siège principalement la lésion. L'aspect ECG détermine si les critères de sus-décalage du segment ST sont remplis, tandis que l'imagerie et l'anatomie coronaire contribuent à préciser l'extension régionale et l'artère probablement coupable.
Artères coronaires dans l'infarctus latéral et postéro-latéral
La localisation anatomique n'identifie pas l'artère coupable
Les termes d'infarctus latéral et postéro-latéral décrivent le siège de la lésion myocardique, mais n'indiquent pas en eux-mêmes l'artère ou le segment coronaire coupable. L'artère coupable doit donc être identifiée par imagerie coronaire lorsque le résultat est susceptible de modifier la prise en charge. La localisation pariétale de l'infarctus ne doit pas, à elle seule, servir à tirer des conclusions sur l'anatomie coronaire.
Le choix de l'examen dépend avant tout de l'existence d'un processus myocardique aigu en cours ou d'une exploration à distance, en phase stable. Lorsque la probabilité clinique de cardiopathie ischémique est élevée et qu'une coronarographie invasive sera de toute façon réalisée, un test de provocation fonctionnel n'apporte généralement pas suffisamment pour justifier un examen distinct.
Méthodes d'exploration des artères coronaires et de la perfusion
| Méthode | Information principale | Utilisation clinique et limites |
|---|---|---|
| Coronarographie invasive | Anatomie coronaire et présence de sténoses | Indiquée lorsque la probabilité de maladie coronaire est si élevée qu'une exploration invasive est de toute façon prévue. Peut également être envisagée lorsque le scanner ne permet pas une évaluation fiable des sténoses. |
| Coroscanner synchronisé à l'ECG | Évaluation anatomique non invasive des artères coronaires | Examen de première intention dans la maladie coronaire stable selon les critères de demande indiqués. Des plaques fortement calcifiées dans les segments coronaires de gros calibre peuvent gêner l'évaluation des sténoses. |
| Scintigraphie myocardique | Perfusion relative des différentes régions du ventricule gauche | Distingue un défect de perfusion fixe, compatible avec une lésion myocardique, d'un défect réversible, qui oriente vers une ischémie. Ne montre pas directement l'anatomie coronaire. |
| Cathétérisme cardiaque pour une question spécifique | Exploration anatomique et hémodynamique invasive | Peut être utilisé en cas de suspicion d'anomalie coronaire ou de maladie coronaire dans certaines situations cliniques particulières. |
Dans la maladie coronaire stable, la demande de coronarographie doit comporter l'anamnèse, les gestes coronaires antérieurs, la classe CCS, le profil de facteurs de risque et le traitement en cours. Les résultats des explorations non invasives et de l'échocardiographie doivent être mentionnés, et les images pertinentes doivent être disponibles. Si l'examen est réalisé après un infarctus latéral ou postéro-latéral, la date de l'infarctus et les gestes déjà réalisés doivent également y figurer.
Évaluation de la perfusion après un infarctus
La scintigraphie myocardique évalue la distribution des radiopharmaceutiques dans le muscle cardiaque, proportionnellement au débit sanguin. L'examen est réalisé sous vasodilatation coronaire maximale, obtenue soit par épreuve d'effort sur bicyclette ergométrique, soit pharmacologiquement, et comparé si nécessaire à une acquisition de repos. Une perfusion strictement normale à l'effort ne nécessite pas d'images de repos complémentaires.
Un défect persistant à la fois à l'effort et au repos constitue un défect de perfusion fixe et peut correspondre à une lésion myocardique constituée. Un défect visible à l'effort mais qui se normalise ou diminue au repos est réversible et oriente vers une ischémie résiduelle. Un défect réversible étendu, de plus de 10 %, peut nécessiter une prise en charge urgente et doit toujours être évalué par un médecin après l'acquisition de repos.
Les résultats de perfusion doivent être interprétés en tenant compte des sources d'erreur techniques, des artefacts d'atténuation, d'un bloc de branche gauche et d'une éventuelle atteinte pluritronculaire. L'orientation doit être comparable entre les acquisitions d'effort et de repos. Une fixation extracardiaque du traceur à proximité du cœur peut perturber l'interprétation et doit faire l'objet d'une analyse particulière.
Tests de provocation à proximité de l'infarctus
La suspicion d'un infarctus aigu en cours ou d'un autre processus myocardique évolutif constitue une contre-indication à l'épreuve d'effort ou au test de provocation pharmacologique. Il en va de même, entre autres, de l'angor instable, d'une arythmie hémodynamiquement significative et d'une insuffisance cardiaque patente avec retentissement au repos. Une pression artérielle basse, inférieure à 90 mmHg de systolique, est une contre-indication relative.
Après un infarctus récent, un test de provocation pharmacologique peut exceptionnellement être envisagé après 2 à 4 jours, mais uniquement pour des raisons impérieuses et si le patient est stable. À la phase aiguë, l'exploration des artères coronaires ne doit donc pas être retardée par un test de provocation contre-indiqué ou insusceptible de modifier la prise en charge ultérieure.
Critères ECG et dérivations dans le STEMI latéral
Dérivations explorant la paroi latérale du ventricule gauche
L'ischémie transmurale latérale s'évalue principalement dans les dérivations I, aVL, V5 et V6. Les dérivations I et aVL explorent la partie latérale haute, tandis que V5 et V6 explorent la paroi latérale située plus bas. Le diagnostic de STEMI exige un sus-décalage du segment ST nouveau dans au moins deux dérivations anatomiquement contiguës. Un sus-décalage du segment ST isolé dans une seule dérivation latérale ne remplit donc pas le critère formel de STEMI, mais peut néanmoins être significatif en présence de symptômes typiques ou d'une évolution ECG dynamique.
| Localisation | Dérivations principales | Sus-décalage du segment ST diagnostique |
|---|---|---|
| Latéral haut | I, aVL | ≥1 mm dans au moins deux dérivations anatomiquement contiguës |
| Latéral | V5, V6 | ≥1 mm dans au moins deux dérivations anatomiquement contiguës |
| Postéro-latéral ou postérieur | V7, V8, V9 | ≥0,5 mm dans au moins une dérivation |
Pour I, aVL, V5 et V6, le seuil général de ≥1 mm, soit ≥0,1 mV, s'applique donc. Les seuils spécifiques dépendant du sexe et de l'âge pour V2 et V3 ne sont pas utilisés pour les dérivations latérales.
L'étendue des sus-décalages du segment ST reflète le territoire ischémique. Des sous-décalages du segment ST en miroir concomitants peuvent être observés dans les dérivations qui enregistrent le vecteur d'ischémie dans la direction opposée et renforcent la suspicion d'ischémie transmurale aiguë. L'absence de modifications en miroir n'exclut toutefois pas un STEMI latéral. Au cours de l'évolution, les sus-décalages du segment ST peuvent se normaliser puis être suivis d'inversions de l'onde T. En cas d'infarctus étendu, des ondes Q pathologiques peuvent apparaître.
Infarctus postéro-latéral et dérivations complémentaires
L'ECG standard a une sensibilité limitée pour une occlusion touchant la paroi postérieure du ventricule gauche et pour un infarctus dû à une occlusion de l'artère circonflexe gauche. Un infarctus postéro-latéral ou postérieur peut donc ne présenter aucun sus-décalage du segment ST diagnostique sur les douze dérivations habituelles.
Suspecter une ischémie transmurale postérieure ou postéro-latérale devant :
- un sous-décalage du segment ST ≥0,5 mm de V1 à V3
- des sous-décalages du segment ST horizontaux antérieurs, parfois également en V4
- des ondes T positives de V1 à V3
- des ondes R amples de V1 à V3
Il s'agit de l'image en miroir d'un sus-décalage du segment ST postérieur. Devant cet aspect, l'ECG doit être complété par les dérivations V7 à V9. Un sus-décalage du segment ST ≥0,5 mm dans au moins une des dérivations V7 à V9 conforte le diagnostic de STEMI postérieur. Une absence d'anomalie en V7 à V9 n'exclut toutefois pas une occlusion coronaire aiguë. Un patient présentant une douleur thoracique ischémique persistante et des sous-décalages du segment ST isolés de V1 à V3 doit initialement être pris en charge comme un STEMI.
Des sous-décalages du segment ST isolés de V1 à V3 orientent davantage vers une ischémie transmurale postérieure que vers un NSTEMI. Dans le NSTEMI, les sous-décalages du segment ST dans ces dérivations sont habituellement associés à des sous-décalages dans d'autres dérivations, en particulier V5.
Modifications discrètes et blocs de branche
Les critères d'amplitude formels ne doivent pas guider seuls l'évaluation. Une occlusion coronaire aiguë peut entraîner des modifications du segment ST discrètes ou progressives qui n'atteignent pas 1 mm. Comparer avec les ECG antérieurs et tenir compte de la dynamique des modifications ainsi que des symptômes et de l'état hémodynamique.
En cas de bloc de branche gauche, les modifications ST-T latérales sont particulièrement difficiles à interpréter. Des sous-décalages du segment ST et des ondes T négatives en I, aVL, V5 et V6 peuvent être secondaires au bloc de branche lui-même. Les critères standard de STEMI ne doivent donc pas être appliqués sans discernement. La suspicion d'ischémie aiguë est renforcée par :
- un sus-décalage du segment ST ≥1 mm dans les dérivations à complexe QRS positif
- un sus-décalage du segment ST ≥5 mm dans les dérivations à complexe QRS négatif
- un sous-décalage du segment ST ≥1 mm de V1 à V3 en cas de bloc de branche gauche
Aucun de ces critères n'a une sensibilité suffisante pour exclure de façon fiable un infarctus. En cas de bloc de branche droit ou gauche et de forte suspicion clinique d'ischémie myocardique en cours, le patient doit être pris en charge comme un STEMI, que le bloc de branche soit connu ou d'apparition récente.
Modifications en miroir, inversion de l'onde T et ondes Q pathologiques
Modifications du segment ST en miroir
Les modifications en miroir sont des modifications du segment ST observées dans des dérivations autres que celles qui explorent directement le territoire de l'infarctus. Dans l'infarctus du myocarde latéral, ces modifications peuvent apporter un argument supplémentaire en faveur de l'origine ischémique du sus-décalage du segment ST. Elles doivent être évaluées conjointement avec la répartition anatomique des sus-décalages du segment ST, le tableau symptomatique et l'évolution de l'ECG, et non comme un critère diagnostique autonome.
Un sous-décalage du segment ST peut traduire une ischémie myocardique ou un infarctus, mais ce signe n'est pas spécifique. Évaluer donc :
- si le sous-décalage du segment ST est nouveau par rapport aux ECG antérieurs
- si la modification apparaît en même temps que des sus-décalages du segment ST nouveaux
- si les modifications ST-T évoluent sur les enregistrements répétés
- si le complexe QRS ou un trouble de conduction sous-jacent modifie l'aspect du segment ST
Un ECG antérieur est particulièrement précieux. Des différences du segment ST-T entre l'ECG actuel et un ECG antérieur peuvent orienter vers une ischémie en cours. Si les symptômes ou l'état clinique du patient se modifient, l'ECG doit être répété. Dans le cadre de la surveillance de l'ischémie myocardique, il est également indiqué de le répéter quotidiennement ainsi qu'à chaque modification suspectée.
Les modifications en miroir doivent être considérées comme un argument d'appoint. L'absence de sous-décalages du segment ST en miroir nets n'exclut pas un infarctus latéral.
Inversion de l'onde T
L'inversion de l'onde T est une anomalie de la repolarisation qui peut être observée en cas d'ischémie myocardique ou d'infarctus. En cas de localisation latérale, des ondes T négatives dans les dérivations latérales sont pertinentes, mais elles doivent toujours être interprétées dans leur contexte électrocardiographique. Une inversion de l'onde T isolée ne permet de déterminer ni l'âge de l'infarctus ni sa cause.
La valeur diagnostique de ce signe augmente si l'inversion de l'onde T :
- est nouvelle
- est dynamique sur les ECG répétés
- coïncide avec des symptômes cliniques compatibles avec une ischémie
- est associée à d'autres modifications ST-T ischémiques
Une inversion de l'onde T latérale ou inféro-latérale peut également être observée dans d'autres affections myocardiques. Les diagnostics différentiels pertinents comprennent la cardiomyopathie hypertrophique apicale, une hypertrophie localisée à la paroi libre latérale du ventricule gauche, la cardiomyopathie arythmogène à atteinte ventriculaire gauche prédominante et la myocardite. Face à une telle difficulté de diagnostic différentiel, l'IRM cardiaque peut renseigner sur la fonction ventriculaire, la morphologie et les caractéristiques tissulaires, y compris le rehaussement tardif.
En cas de bloc de branche gauche, l'inversion de l'onde T en I, aVL, V5 et V6 constitue un aspect de repolarisation secondaire attendu. Les critères habituels d'ischémie et d'infarctus ne doivent donc pas être appliqués sans discernement en cas de bloc de branche gauche, d'hypertrophie ventriculaire gauche ou de stimulation ventriculaire. Paradoxalement, l'absence de l'aspect attendu en cas de bloc de branche gauche peut faire suspecter une ischémie. La comparaison avec les ECG antérieurs est essentielle.
Ondes Q pathologiques
Des ondes Q pathologiques peuvent évoquer un infarctus du myocarde, mais les ondes Q ne sont pas spécifiques d'un infarctus latéral ancien. Un aspect d'infarctus de type onde Q doit être distingué des variantes normales et d'autres affections qui modifient la dépolarisation ou la progression de l'onde R.
| Catégorie étiologique | Exemples |
|---|---|
| Facteurs physiologiques ou positionnels | Ondes Q septales normales, variante normale en V1–V2, III ou aVF, pneumothorax gauche, dextrocardie |
| Atteinte myocardique aiguë | Ischémie sans infarctus, cardiomyopathie de takotsubo, myocardite, rares ondes Q transitoires en cas d'hyperkaliémie |
| Myocardiopathie chronique | Cardiomyopathies idiopathiques, myocardite, amylose, tumeur, sarcoïdose |
| Hypertrophie ou dilatation ventriculaire | Hypertrophie ventriculaire gauche, hypertrophie ventriculaire droite ou dilatation ventriculaire droite |
| Cardiomyopathie hypertrophique | Peut simuler un infarctus antérieur, inférieur, postérieur ou latéral |
Évaluer donc les ondes Q par rapport aux enregistrements antérieurs et conjointement avec les autres modifications ST-T. Leur caractère nouveau et leur dynamique renforcent la suspicion d'un processus aigu, tandis qu'un aspect stable peut être ancien ou relever d'une autre cardiopathie. En cas de bloc de branche gauche, d'hypertrophie ventriculaire gauche marquée ou de stimulation ventriculaire, l'évaluation des ondes Q est elle aussi limitée, car ces situations peuvent à la fois simuler et masquer des signes d'infarctus.
Infarctus postéro-latéral et dérivations ECG postérieures
Lorsque l'ECG 12 dérivations ne montre pas de sus-décalage du segment ST
L'infarctus postéro-latéral, également appelé infarctus postérieur ou inférobasal, peut correspondre à une ischémie transmurale aiguë alors que l'ECG conventionnel 12 dérivations ne montre aucun sus-décalage direct du segment ST. L'infarctus peut en revanche se traduire par des modifications en miroir dans les dérivations précordiales antérieures. L'aspect typique est un sous-décalage du segment ST en V1–V3, parfois associé à des ondes R amples et à des ondes T amples.
Cet aspect ne doit pas être automatiquement classé comme un SCA ST− au seul motif que l'ECG standard montre des sous-décalages du segment ST. Chez un patient présentant une douleur thoracique angineuse en cours, des sous-décalages du segment ST isolés ou nettement prédominants en V1–V3 orientent vers une ischémie transmurale postéro-latérale et une possible occlusion coronaire aiguë. Le patient doit alors être initialement pris en charge comme un SCA ST+/STEMI.
La suspicion est renforcée lorsque les sous-décalages du segment ST sont concentrés en V1–V3. Dans le SCA ST−/NSTEMI, les sous-décalages du segment ST sont rarement limités à ces dérivations et sont habituellement présents dans d'autres dérivations, en particulier V5.
| Aspect ECG | Interprétation |
|---|---|
| Sous-décalage du segment ST prédominant en V1–V3, éventuellement avec des ondes R et T amples | Oriente vers une ischémie transmurale postéro-latérale et une possible occlusion |
| Sous-décalage du segment ST en V1–V3 associé à des sous-décalages du segment ST dans plusieurs autres dérivations, en particulier V5 | Davantage compatible avec un aspect de sous-décalage du segment ST diffus du SCA ST− |
| Sus-décalage du segment ST en V7–V9 | Confirme un infarctus postéro-latéral avec sus-décalage du segment ST dans un contexte clinique approprié |
| Absence de sus-décalage du segment ST en V7–V9 malgré des modifications typiques en V1–V3 | N'exclut pas un STEMI postéro-latéral |
Quand enregistrer V7–V9
En cas de douleur thoracique angineuse persistante et de sous-décalage du segment ST en V1–V3, un ECG complémentaire comportant les dérivations postérieures V7–V9 doit être enregistré. L'objectif est de mettre en évidence le sus-décalage du segment ST qui n'apparaît pas sur l'ECG 12 dérivations habituel.
Un critère diagnostique d'infarctus postéro-latéral avec sus-décalage du segment ST est :
- un sus-décalage du segment ST ≥0,5 mm dans au moins une des dérivations V7–V9, chez l'homme comme chez la femme.
Ce seuil est inférieur au critère général de ≥1 mm utilisé dans la plupart des autres dérivations. De faibles sus-décalages du segment ST en V7–V9 peuvent donc avoir une valeur diagnostique et ne doivent pas être écartés comme non spécifiques.
Les dérivations postérieures doivent être considérées comme un complément diagnostique et non comme une condition préalable à la prise en charge urgente. Si le patient présente des symptômes angineux persistants et un aspect en miroir convaincant avec sous-décalage du segment ST en V1–V3, l'absence de sus-décalage du segment ST en V7–V9 ne doit pas retarder la prise en charge du STEMI.
Point de décision pratique
En cas de suspicion d'infarctus postéro-latéral :
- Identifier un sous-décalage du segment ST en V1–V3, en particulier s'il y est isolé ou prédominant.
- Évaluer si des ondes R amples et des ondes T amples apportent un argument supplémentaire en faveur d'une ischémie transmurale postérieure.
- Enregistrer sans délai V7–V9.
- Interpréter un sus-décalage du segment ST ≥0,5 mm dans au moins une dérivation postérieure comme un argument diagnostique.
- Prendre initialement en charge le patient comme un SCA ST+/STEMI en cas de douleur thoracique angineuse persistante et d'aspect ECG typique, même si V7–V9 ne montrent pas de sus-décalage du segment ST.
En cas de bloc de branche gauche, l'évaluation est plus difficile, car cette anomalie peut à elle seule entraîner des sous-décalages du segment ST, des sus-décalages du segment ST et des inversions de l'onde T secondaires. Les critères standard d'infarctus aigu sont alors moins fiables. En cas de douleur thoracique angineuse persistante et de bloc de branche droit ou gauche, le patient doit, selon la documentation de référence, être pris en charge comme un STEMI, que le bloc de branche soit connu ou de découverte récente.
Ischémie latérale dans le NSTEMI et aspects à haut risque en aVR
Ischémie latérale sans sus-décalage du segment ST diagnostique
Une ischémie myocardique latérale peut exister dans le NSTEMI même lorsque les critères de STEMI ne sont pas remplis. L'ECG peut alors montrer des sous-décalages du segment ST ou des modifications de l'onde T dans les dérivations latérales I, aVL, V5 et V6. La dynamique des modifications est essentielle. Des modifications nouvelles ou récidivantes pendant une douleur thoracique en cours ou récidivante orientent vers une ischémie active et comportent un risque plus élevé qu'un ECG inchangé.
Un ECG isolé normal ou non spécifique n'exclut pas un SCA ST−. En cas de suspicion clinique persistante, l'ECG doit donc être répété, en particulier lors d'une récidive des symptômes. Comparer si possible avec les ECG antérieurs et évaluer les modifications conjointement avec le tableau clinique et la troponine ultrasensible. Un NSTEMI confirmé repose sur les algorithmes recommandés utilisant la troponine ultrasensible, et non sur le seul sous-décalage du segment ST latéral ou la seule inversion de l'onde T.
Sous-décalage du segment ST diffus avec sus-décalage du segment ST en aVR
Un aspect à haut risque particulier associe un sous-décalage du segment ST étendu, habituellement horizontal, dans plusieurs dérivations, souvent au moins six, et un sus-décalage du segment ST en aVR. Les sous-décalages du segment ST s'observent typiquement dans plusieurs des dérivations I, II, aVL, aVF et V4 à V6 et sont souvent plus marqués dans les dérivations latérales. Un sus-décalage du segment ST peut également être présent en V1.
Cet aspect traduit une ischémie sous-endocardique globale. Comme aVR est électriquement opposée aux dérivations gauches, les sous-décalages du segment ST étendus, en particulier latéraux, peuvent donner un sus-décalage du segment ST en miroir en aVR. Si l'électrocardiographe affiche la dérivation inversée −aVR, la modification correspondante apparaît comme un sous-décalage du segment ST et non comme un sus-décalage.
Cet aspect ECG s'observe dans le NSTEMI à haut risque ou l'angor instable et peut évoquer une sténose critique ou une occlusion subtotale du tronc commun gauche. Il peut également être observé en cas d'atteinte pluritronculaire diffuse. Ce signe implique qu'un vaste territoire myocardique peut être menacé et doit donc conduire à une évaluation clinique du risque rapide. Le sus-décalage du segment ST en aVR doit être interprété conjointement avec les sous-décalages du segment ST diffus et l'état clinique du patient, et non comme un signe isolé.
| Aspect ECG | Interprétation et signification clinique |
|---|---|
| Sous-décalages du segment ST ou modifications de l'onde T latéraux | Compatible avec une ischémie sous-endocardique latérale dans le SCA ST− |
| Modifications dynamiques du segment ST ou de l'onde T | Critère de haut risque orientant vers une ischémie en cours ou récidivante |
| Sous-décalage du segment ST dans au moins six dérivations avec sus-décalage du segment ST en aVR, éventuellement aussi en V1 | Ischémie sous-endocardique globale, avec suspicion d'atteinte du tronc commun gauche ou pluritronculaire |
| Sus-décalage du segment ST transitoire | Critère de haut risque, même si le sus-décalage du segment ST a régressé au moment de l'évaluation |
Prise en charge invasive guidée par le risque
En cas de diagnostic présomptif de SCA ST−, une stratégie invasive immédiate est recommandée en présence d'au moins un critère de très haut risque :
- instabilité hémodynamique ou choc cardiogénique
- douleur thoracique récidivante ou réfractaire au traitement
- arythmie menaçant le pronostic vital pendant l'hospitalisation
- complication mécanique de l'infarctus du myocarde
- insuffisance cardiaque aiguë jugée liée à une ischémie myocardique en cours
- modifications dynamiques récidivantes du segment ST ou de l'onde T, en particulier sus-décalages du segment ST intermittents
Chez un patient initialement stable, une stratégie invasive précoce avec coronarographie dans les 24 heures doit être envisagée en présence d'au moins un des éléments suivants :
- NSTEMI confirmé selon l'algorithme recommandé utilisant la troponine ultrasensible
- modifications dynamiques du segment ST ou de l'onde T
- sus-décalage du segment ST transitoire
- score GRACE >140
Dans les études poolées, une coronarographie plus précoce a principalement réduit l'ischémie récidivante ou réfractaire et raccourci la durée d'hospitalisation. Aucune réduction générale nette de la mortalité ou de la récidive d'infarctus n'a été démontrée, bien que les patients à haut risque puissent en tirer un bénéfice plus important. Un aspect marqué en aVR doit donc être mis en balance avec les symptômes, l'état hémodynamique, les arythmies, l'insuffisance cardiaque, la cinétique de la troponine et le score GRACE pour décider du délai de la coronarographie.
Diagnostics différentiels des sus-décalages du segment ST latéraux
Chez un patient présentant des symptômes en cours évocateurs d'infarctus, des sus-décalages du segment ST latéraux doivent être considérés en premier lieu comme une ischémie transmurale aiguë. La démarche de diagnostic différentiel ne doit pas retarder l'évaluation cardiologique urgente. Parallèlement, la myocardite, le bloc de branche gauche, le rythme électroentraîné ventriculaire et d'autres cardiopathies structurelles en particulier peuvent entraîner des modifications ST-T qui compliquent l'interprétation.
Évaluer l'ensemble du tableau clinique : nature et chronologie des symptômes, évolution par rapport aux ECG antérieurs, étendue des modifications ECG, marqueurs cardiaques et résultats de l'imagerie. Le diagnostic d'infarctus du myocarde aigu est clinique et repose sur l'analyse conjointe des symptômes, de l'ECG, de la troponine ultrasensible et, si nécessaire, de l'imagerie.
Principales affections à distinguer du STEMI latéral
| Affection | Indices ECG et cliniques | Évaluation complémentaire |
|---|---|---|
| Infarctus du myocarde latéral aigu | Sus-décalage du segment ST dans au moins deux dérivations latérales contiguës chez un patient présentant des symptômes typiques. Les symptômes peuvent être une douleur thoracique rétrosternale persistante, constrictive ou à type de serrement, avec irradiation, sueurs froides, dyspnée, nausées ou asthénie. | Prendre en charge comme un STEMI suspecté. Ne pas attendre un bilan différentiel complet si la suspicion clinique est forte. |
| Myocardite | Peut entraîner une douleur thoracique pseudo-infarctoïde, des troubles du rythme et des sus-décalages du segment ST. Les modifications ECG peuvent avoir une distribution ne correspondant pas au territoire d'une artère coronaire. La troponine est souvent élevée également dans la myocardite. | L'échocardiographie peut montrer une dysfonction ventriculaire gauche régionale ou globale. L'IRM cardiaque peut mettre en évidence une inflammation non ischémique et permettre une caractérisation tissulaire. Une biopsie myocardique est nécessaire dans certains cas sélectionnés. |
| Bloc de branche gauche | Entraîne des modifications ST-T secondaires dues à une dépolarisation et une repolarisation anormales. Les constatations attendues comprennent des sous-décalages du segment ST et des ondes T négatives en I, aVL, V5 et V6, mais le bloc de branche gauche peut globalement simuler un STEMI aigu. Les critères standard d'infarctus avec sus-décalage du segment ST ne sont pas directement applicables. | Comparer avec les ECG antérieurs. Des symptômes angineux persistants en cas de bloc de branche gauche doivent être considérés comme un tableau à haut risque et évalués en urgence. |
| Rythme électroentraîné ventriculaire | La stimulation par le stimulateur cardiaque entraîne des complexes QRS anormaux et des modifications secondaires de la repolarisation. Cela limite la possibilité d'évaluer l'ischémie à l'aide des critères ST habituels. | Évaluer les symptômes, les ECG antérieurs, les marqueurs cardiaques et l'imagerie. Un contrôle du stimulateur cardiaque peut être pertinent, mais ne doit pas remplacer l'évaluation urgente d'un syndrome coronarien suspecté. |
| Cardiomyopathie hypertrophique ou autre cardiomyopathie | Un ECG de repos pathologique avec modifications ST-T est fréquent et peut rendre difficile l'interprétation de l'ECG de repos comme de l'ECG d'effort. Une hypertrophie apicale ou une autre anomalie morphologique peut contribuer à l'incertitude diagnostique. | L'échocardiographie est l'examen de première intention pour l'évaluation de la morphologie et de la fonction ventriculaire. L'IRM cardiaque est particulièrement utile en cas d'hypertrophie apicale, d'anévrisme, de thrombus ou de suspicion d'une autre myocardiopathie. |
Aspects ECG à ne pas interpréter à tort comme un diagnostic différentiel bénin
L'absence de sus-décalages du segment ST latéraux classiques n'exclut pas une occlusion coronaire aiguë. Les aspects suivants doivent être activement recherchés :
- Infarctus postérieur : sous-décalage du segment ST ≥0,5 mm en V1–V3, parfois avec des ondes R amples et des ondes T positives. Un sus-décalage du segment ST ≥0,5 mm en V7–V9 conforte le diagnostic.
- Aspect de De Winter : sous-décalage du segment ST ascendant ≥1 mm en V2–V5 avec des ondes T amples, positives et symétriques en V2–V6.
- Aspect de Wellens : ondes T biphasiques ou profondes, négatives et symétriques en V2–V5.
- Ischémie du tronc commun ou pluritronculaire : sous-décalages du segment ST nouveaux ≥1 mm dans au moins six dérivations, associés à un sus-décalage du segment ST en V1 et/ou un sous-décalage du segment ST en aVR.
Ces signes sont des manifestations alternatives d'une ischémie sévère, et non des explications rassurantes d'un ECG anormal. En cas de doute, les ECG répétés, les ECG antérieurs et l'évaluation cardiologique urgente doivent primer sur un éventuel diagnostic différentiel isolé.
Sus-décalage du segment ST après un infarctus et lors de l'épreuve d'effort
Sus-décalage du segment ST chez un patient aux antécédents d'infarctus
Chez un patient ayant présenté un infarctus du myocarde latéral, un sus-décalage du segment ST doit être interprété par rapport aux ECG antérieurs. Les critères aigus portent sur un sus-décalage du segment ST nouveau, de sorte qu'un ECG de repos anormal connu ne peut pas d'emblée être interprété comme un nouveau STEMI. Documenter les dérivations présentant déjà un sus-décalage du segment ST, l'amplitude de la modification et la stabilité du tracé par rapport aux enregistrements antérieurs.
En cas de douleur thoracique nouvelle ou croissante, l'antécédent d'infarctus ne doit pas servir d'explication aux modifications actuelles du segment ST. Une douleur persistante, intense, rétrosternale et constrictive ou à type de serrement, en particulier avec irradiation, sueurs froides, dyspnée, nausées ou altération de l'état général, doit faire suspecter un nouvel événement ischémique aigu.
Pour les dérivations latérales, un nouveau sus-décalage du segment ST ≥1 mm dans au moins deux dérivations contiguës est significatif. L'évaluation doit être faite conjointement avec les symptômes et l'évolution par rapport aux ECG antérieurs. En cas de douleur thoracique angineuse en cours et de sus-décalage du segment ST significatif nouveau, le patient doit être pris en charge comme un STEMI suspecté et discuté en urgence avec le cardiologue interventionnel de garde.
Les critères ECG disponibles ne définissent aucune morphologie ni aucun délai permettant de distinguer de façon fiable un sus-décalage du segment ST persistant après un infarctus ancien d'une nouvelle ischémie transmurale. Cette distinction ne peut donc pas être établie au seul motif que le sus-décalage du segment ST est qualifié de séquelle. L'évolution du tableau clinique et la comparaison avec les ECG antérieurs sont essentielles.
| Situation | Interprétation clinique et conduite à tenir |
|---|---|
| Sus-décalage du segment ST inchangé par rapport à un ECG antérieur documenté, sans symptômes nouveaux | Ne remplit pas en soi le critère de sus-décalage du segment ST nouveau |
| Sus-décalage du segment ST nouveau ou croissant avec symptômes évocateurs d'infarctus | Suspecter une ischémie transmurale aiguë et engager une prise en charge cardiologique urgente |
| Absence d'ECG antérieur et douleur angineuse en cours | Une origine ischémique aiguë ne peut pas être écartée en invoquant l'antécédent d'infarctus |
| Suspicion de processus myocardique évolutif | L'épreuve d'effort est contre-indiquée, avec possibilité d'une décision spécialisée individuelle dans des cas particuliers |
Sus-décalage du segment ST au cours de l'épreuve d'effort
Le sous-décalage du segment ST est l'expression ECG la plus fréquente de l'ischémie myocardique d'effort et correspond habituellement à une ischémie sous-endocardique. L'apparition d'un sus-décalage du segment ST à l'effort constitue en revanche un critère d'arrêt, en particulier lorsqu'il survient dans des dérivations à onde R dominante. Cela vaut également chez un patient aux antécédents d'infarctus latéral.
Avant l'épreuve d'effort, les antécédents cliniques du patient, ses facteurs de risque coronarien et son ECG de repos doivent être connus du personnel responsable. La suspicion d'un processus myocardique évolutif, fondée sur l'anamnèse, l'ECG, l'examen clinique et, si nécessaire, les marqueurs cardiaques ou l'échocardiographie, constitue une contre-indication absolue selon la procédure d'épreuve d'effort. L'épreuve d'effort ne doit donc pas être utilisée pour provoquer des signes diagnostiques en cas de suspicion de réinfarctus aigu.
Une surveillance ECG est nécessaire pendant toute la durée de l'épreuve d'effort. L'ECG complet doit être disponible pour une relecture ultérieure, y compris pour l'évaluation des arythmies. La pression artérielle est mesurée de façon répétée pendant l'effort, et les symptômes ainsi que la perception de l'effort sont suivis de façon systématique.
L'épreuve doit être interrompue en cas de :
- Apparition d'un sus-décalage du segment ST dans des dérivations à onde R dominante
- Équivalents angineux ≥5 sur l'échelle CR10
- Altération de l'état général, par exemple vertiges, troubles visuels ou symptômes neurologiques
- Chute de la pression artérielle ≥15 mmHg lors d'une mesure ou ≥10 mmHg lors de mesures répétées
- Sous-décalage du segment ST marqué, ≥4 mm
- Arythmie grave, par exemple tachycardie ventriculaire d'au moins trois complexes ou bloc auriculo-ventriculaire du deuxième ou du troisième degré hémodynamiquement significatif
- Bloc de branche gauche d'apparition récente, qui nécessite une décision spécifique
Un sus-décalage du segment ST nouveau au cours d'une épreuve d'effort ne doit donc pas être considéré comme un signe attendu après un infarctus. Interrompre l'effort, évaluer les symptômes et l'état hémodynamique du patient et décider d'une surveillance urgente prolongée ou d'une hospitalisation.