L'infiltration de corticoïde dans les tissus mous procure une analgésie rapide mais limitée dans le temps, et modifie rarement l'histoire naturelle de la maladie. Dans l'épicondylite latérale, le résultat est même moins bon que l'absence de tout traitement à un an. L'infiltration est donc un moyen de rendre la rééducation possible, non une alternative à celle-ci. Voir le guide distinct sur la ponction et l'infiltration articulaires.
Indications
| Situation | Site d'infiltration | Commentaire |
|---|---|---|
| Bursite sous-acromiale, conflit sous-acromial | Espace sous-acromial | Indication la mieux documentée |
| Tendinopathie glutéale (« trochantérite ») | Bourse trochantérienne | Effet surtout à court terme |
| Épicondylite latérale | À l'insertion des extenseurs | Envisagez de s'abstenir ; moins bon résultat à long terme |
| Épicondylite médiale | À l'insertion des fléchisseurs | Évitez le nerf ulnaire |
| Syndrome du canal carpien | Canal carpien | Relais acceptable avant la chirurgie |
| Ténosynovite de de Quervain | Premier compartiment dorsal | Bon effet |
| Doigt à ressaut | Gaine tendineuse au niveau de la poulie A1 | Bon effet, souvent curatif |
| Fasciite plantaire | Insertion de l'aponévrose sur le calcanéus | Risque de rupture, à utiliser avec parcimonie |
| Bursite prérotulienne, olécrânienne | La bourse | Éliminez d'abord une bursite septique |
L'infiltration s'envisage lorsque 4 à 6 semaines de traitement conservateur adapté (adaptation des contraintes, travail excentrique, AINS, orthèse) n'ont pas donné un effet suffisant.
Contre-indications
Absolues :
- Cellulite, plaie cutanée ou autre infection en regard du point d'injection.
- Bactériémie ou suspicion de bursite ou d'arthrite septique.
- Prothèse dans l'articulation voisine.
- Hypersensibilité connue aux produits.
Relatives :
- Diabète mal équilibré : attendez-vous à une hyperglycémie pendant 2 à 5 jours.
- Rupture tendineuse suspectée ou connue.
- Absence de réponse à des infiltrations antérieures au même site.
- Plus de trois infiltrations au même site en un an.
- Le tendon d'Achille et le tendon rotulien : n'infiltrez ni dans ces tendons ni à leur contact.
Les anticoagulants ne sont pas une contre-indication pour ces infiltrations superficielles.
Préparation et matériel
- Chlorhexidine alcoolique, solution iodée ou alcool isopropylique.
- Glucocorticoïde retard : hexacétonide de triamcinolone (20 mg/mL) ou acétate de méthylprednisolone (Depo-Medrol 40 mg/mL). L'acétonide de triamcinolone peut être en rupture d'approvisionnement ; vérifiez la disponibilité locale. La bétaméthasone (4 mg/mL) est hydrosoluble et d'action brève, ce n'est pas une forme retard, et sa durée d'effet est plus courte.
- Lidocaïne 10 mg/mL sans adrénaline, 2 à 5 mL.
- Aiguilles : 21–25 G, 40 mm pour les infiltrations sous-acromiale et trochantérienne ; 25–27 G, 25 mm pour le canal carpien, la maladie de de Quervain et le doigt à ressaut.
- Seringues de 3, 5 et 10 mL, pince, compresses, pansement, gants.
- Spray réfrigérant ou papule de lidocaïne.
| Site | Hexacétonide de triamcinolone 20 mg/mL | Acétate de méthylprednisolone 40 mg/mL | Volume de lidocaïne |
|---|---|---|---|
| Sous-acromial | 20 mg (1 mL) | 20–30 mg (0,5–0,75 mL) | 4–9 mL |
| Trochantérien | 20 mg (1 mL) | 20–30 mg (0,5–0,75 mL) | 4–6 mL |
| Épicondylien | 10–20 mg | 20 mg | 1–2 mL |
| Canal carpien | 10 mg | 20 mg (ou dexaméthasone 4–6 mg) | 1–1,5 mL |
| de Quervain | 10 mg | 20 mg | 1 mL |
| Doigt à ressaut | 10 mg | 10–20 mg | 0,5–1 mL |
| Aponévrose plantaire | 10–20 mg | 20–40 mg | 1–2 mL |
Ces doses suivent les résumés des caractéristiques du produit : celui de l'hexacétonide de triamcinolone indique 10 à 20 mg en péri-articulaire dans la bursite, la tendinite, la ténosynovite et l'épicondylite ; Depo-Medrol 4 à 30 mg dans une bourse et 4 à 40 mg dans la tendinite et l'épicondylite. Des doses supérieures n'apportent rien de documenté mais augmentent le risque d'atrophie cutanée et graisseuse. Le RCP de l'hexacétonide de triamcinolone indique en outre que l'intervalle entre deux administrations ne doit pas être inférieur à quatre semaines.
Mélangez le corticoïde et la lidocaïne dans la même seringue. L'anesthésique confirme que l'injection est au bon endroit (une analgésie immédiate est un élément diagnostique) et semble réduire le risque de poussée douloureuse post-injection. On utilise de la lidocaïne 10 mg/mL sans adrénaline ; des volumes plus importants sont nécessaires en sous-acromial et en trochantérien pour répartir la dose dans la bourse, tandis que les gaines tendineuses n'acceptent pas plus d'un millilitre.
Démarche décisionnelle
La première étape est toujours d'éliminer une infection. Une rougeur, une chaleur, une fièvre ou une fluctuation au-dessus d'une bourse excluent le corticoïde ; il faut alors une ponction avec mise en culture, non une infiltration.
flowchart TD
A[Douleur localisee des parties molles] --> B[Rougeur, chaleur, fievre ou alteration de l etat general ?]
B -- Oui --> C[Suspicion de bursite ou d arthrite septique]
C --> D[Ponction avec culture, CRP et hemocultures. Antibiotiques. Aucune infiltration de corticoide]
B -- Non --> E[Infection cutanee, plaie ou prothese dans l articulation voisine ?]
E -- Oui --> F[Renoncer a l infiltration]
E -- Non --> G[Tendon d Achille, tendon rotulien ou suspicion de rupture tendineuse ?]
G -- Oui --> H[Ne pas infiltrer. Avis specialise ou echographie]
G -- Non --> I[Traitement conservateur mene pendant 4 a 6 semaines ?]
I -- Non --> J[Adaptation des contraintes, travail excentrique, orthese, antalgiques]
I -- Oui --> K[Trois infiltrations au meme site dans l annee ecoulee ?]
K -- Oui --> L[Reconsiderer le diagnostic. Imagerie ou avis specialise]
K -- Non --> M[Infiltrer corticoide et lidocaine. Reevaluer apres 4 a 6 semaines]
M --> N[Absence d effet ?]
N -- Oui --> L
N -- Non --> O[Poursuite de la reeducation. Nouvelle infiltration au plus tot apres 3 mois]Réalisation
Infiltration sous-acromiale, voie latérale
- Le patient est assis, l'avant-bras posé sur les cuisses, afin que la pesanteur abaisse l'humérus et élargisse l'espace sous-acromial. Demandez-lui de saisir le bord de la table et de se pencher du côté opposé.
- Palpez le bord latéral de l'acromion et repérez le point de ponction juste sous ce bord, au-dessus de la tête humérale.
- Désinfectez, spray réfrigérant ou petite papule de lidocaïne.
- Introduisez l'aiguille horizontalement, légèrement dirigée vers le haut, sous l'acromion, sur 2 à 3 cm.
- Aspirez pour exclure une position intravasculaire.
- Injectez lentement. La bourse doit accepter le liquide sans résistance. Une résistance signifie tendon ou muscle : retirez légèrement l'aiguille et réintroduisez-la plus haut.
- Confirmez l'effet : après une infiltration correctement placée, la douleur de l'arc douloureux disparaît quasi complètement en quelques minutes.
Voie postérieure : 2 cm sous l'angle postéro-latéral de l'acromion, aiguille dirigée vers l'avant en direction du processus coracoïde, avec une inclinaison de 10° vers le haut.
Infiltration trochantérienne
Le patient est en décubitus latéral, hanche douloureuse vers le haut et genoux fléchis. Palpez le point de douleur maximale au-dessus du grand trochanter. Descendez l'aiguille perpendiculairement jusqu'au contact osseux, retirez-la de 1 à 2 mm et injectez en éventail.
Épicondylite latérale
Palpez le point le plus douloureux juste en aval de l'épicondyle, à l'insertion du court extenseur radial du carpe. Descendez l'aiguille au contact osseux, retirez-la légèrement et injectez dans plusieurs directions dans le plan péritendineux. N'injectez pas dans le tendon lui-même contre résistance.
Canal carpien
Le point de ponction se situe dans le pli de flexion du poignet ou 1 cm en amont, juste en dedans du tendon du long palmaire. L'aiguille est dirigée vers le bas selon un angle de 30 à 45°, sur 1 à 1,5 cm. Injectez 2 mL d'un mélange (par exemple dexaméthasone 4 mg/mL 1 mL + lidocaïne 10 mg/mL 1 mL). Interrompez immédiatement en cas de douleur irradiante ou de paresthésies : l'aiguille est alors dans le nerf médian.
Ténosynovite de de Quervain
Le poignet est placé en légère inclinaison ulnaire, pouce vers la paume. Palpez le premier compartiment dorsal au-dessus du processus styloïde du radius, où le long abducteur du pouce et le court extenseur du pouce cheminent dans une gaine commune. Introduisez une aiguille fine à plat, à environ 30°, dans l'axe des tendons et dirigez-la vers le haut jusqu'à ce que l'extrémité soit dans la gaine. Injectez 1 mL. Le liquide doit entrer sans résistance et l'on voit souvent un renflement fusiforme le long de la gaine lorsqu'elle se remplit.
Deux pièges : chez environ un tiers des patients, le compartiment est cloisonné par un septum, de sorte qu'un seul des deux tendons est atteint ; l'absence d'effet plaide en ce sens et justifie une infiltration échoguidée. Et la branche superficielle du nerf radial chemine superficiellement au-dessus de la zone ; une douleur irradiante ou un engourdissement du dos de la main signifie qu'il faut retirer l'aiguille.
Doigt à ressaut
Le point de ponction se situe au-dessus de la poulie A1, à hauteur de la tête métacarpienne, dans le pli palmaire distal pour le majeur et l'annulaire. Introduisez l'aiguille à 30–45°, dirigée vers l'extrémité du doigt, jusqu'à atteindre le tendon ; demandez au patient de fléchir doucement le doigt : si l'aiguille bouge avec le tendon, son extrémité est dans le tendon et doit être retirée de quelques millimètres avant d'injecter dans la gaine. Injectez 0,5 à 1 mL sans résistance.
Complications
| Complication | Commentaire |
|---|---|
| Poussée douloureuse post-injection | Synovite chimique dans les heures qui suivent, régressant en 48 heures |
| Atrophie cutanée et graisseuse, dépigmentation | Due au corticoïde déposé en sous-cutané ; plus fréquente lors des infiltrations superficielles et sur peau foncée |
| Rupture tendineuse | Avant tout en cas d'injection intratendineuse et d'infiltrations répétées |
| Infection | Rare (< 1/10 000) mais grave |
| Hyperglycémie | 2 à 5 jours chez le diabétique ; prévenez-le |
| Bouffée vasomotrice du visage | Fréquente, bénigne, 1 à 2 jours |
| Lésion nerveuse | En cas d'aiguille mal placée, en particulier au canal carpien et à l'épicondyle médial |
| Réaction vagale | Faites allonger le patient en cas de doute |
Suites et suivi
Décharge relative pendant 1 à 2 semaines, mais pas d'immobilisation : à l'épaule, elle risque de déclencher une capsulite rétractile. Travail des amplitudes dès le deuxième jour, mise en charge progressive après deux semaines. Glace et paracétamol au besoin.
Dites au patient de consulter en cas de douleur croissante après quelques heures, de fièvre ou de douleur persistant plus de 48 heures : cela peut évoquer une infection.
Réévaluez après 4 à 6 semaines. Si l'effet est totalement absent, il vaut mieux reconsidérer le diagnostic que répéter l'infiltration. Au maximum trois infiltrations au même site par an, avec au moins trois mois d'intervalle.
Pièges fréquents
- Injecter contre une résistance : l'aiguille est alors dans un tendon ou un muscle, et le corticoïde y fragilise le tissu.
- Infiltrer au lieu de rééduquer. L'effet est de courte durée ; c'est la rééducation qui dure.
- Corticoïde dans le tendon d'Achille ou le tendon rotulien. Le risque de rupture rend le geste indéfendable.
- Bursite septique méconnue : rougeur, chaleur et fièvre doivent conduire à une ponction avec culture, non à un corticoïde.
- Corticoïde déposé en sous-cutané : il laisse une dépression visible et une tache claire dont le patient se souvient des années ; videz l'aiguille en profondeur et retirez-la sans injecter en chemin.
- Dose de corticoïde trop élevée. En péri-articulaire, 10 à 20 mg d'hexacétonide de triamcinolone suffisent ; davantage n'améliore pas l'effet mais accroît l'atrophie.
- Information oubliée chez le diabétique sur l'élévation de la glycémie.
- Infiltrations répétées sans réexamen du diagnostic.