Infarctus du myocarde latéral

Résumé

L'infarctus du myocarde latéral est un infarctus dans lequel la lésion ischémique siège principalement au niveau de la paroi latérale du ventricule gauche ; il peut survenir avec ou sans sus-décalage du segment ST. Il est suspecté devant une douleur thoracique angineuse persistante associée à des modifications ST-T nouvelles ou dynamiques en I, aVL, V5 et V6, le STEMI latéral étant défini par un sus-décalage du segment ST ≥1 mm dans au moins deux dérivations contiguës. En cas de suspicion d'infarctus postéro-latéral, un sous-décalage du segment ST de V1 à V3 oriente vers une ischémie transmurale postérieure, et l'ECG doit être complété par les dérivations V7 à V9, où un sus-décalage du segment ST ≥0,5 mm dans au moins une dérivation conforte le diagnostic. L'artère coupable peut être la LCx ou une branche marginale, la première branche diagonale ou l'artère interventriculaire antérieure (IVA) proximale. L'infarctus latéral haut par occlusion de la première branche diagonale donne typiquement un sus-décalage du segment ST en I, aVL et V2 avec un sous-décalage du segment ST en miroir en III, et l'occlusion de la LCx ne donne souvent aucun sus-décalage du segment ST diagnostique. Le diagnostic est confirmé par l'analyse conjointe des symptômes, des ECG répétés, de la troponine ultrasensible et, si nécessaire, de l'échocardiographie et de la coronarographie. En présence d'une douleur angineuse en cours et d'un aspect de STEMI diagnostique ou fortement suspect, le patient doit être pris en charge en urgence comme un STEMI, avec avis cardiologique immédiat et discussion d'une exploration coronaire invasive, tandis que le NSTEMI relève d'une stratégie invasive guidée par le risque clinique.

Définition et délimitation anatomique

Définition clinique

L'infarctus du myocarde latéral est un infarctus du myocarde dans lequel la lésion ischémique siège principalement au niveau de la paroi latérale du ventricule gauche. Le terme désigne donc l'extension anatomique de l'infarctus, et non son mécanisme ni sa chronologie. L'infarctus peut se présenter avec ou sans sus-décalage du segment ST. Pour décrire complètement la situation, la localisation latérale doit donc être associée au type d'infarctus aigu et, lorsqu'elle est connue, à l'artère coronaire coupable.

L'infarctus du myocarde survient lorsque l'apport en oxygène à une partie du muscle cardiaque devient insuffisant au point d'entraîner une lésion myocardique. Il s'agit habituellement d'une artère coronaire sténosée ou occluse en raison de l'athérosclérose. En cas de déficit en oxygène modéré ou transitoire, il se produit une ischémie avec diminution de la force contractile dans le territoire concerné, qui peut se traduire par une hypokinésie régionale. Si le déficit en oxygène est suffisamment marqué et persistant, un infarctus se constitue.

Localisation anatomique

La délimitation anatomique repose sur les segments pariétaux régionaux du ventricule gauche. Dans l'infarctus latéral, la lésion prédominante siège dans la partie latérale du myocarde ventriculaire gauche. L'extension peut être limitée ou concerner des territoires adjacents, en particulier les parois inférieure et postérieure. Le terme doit donc être employé pour désigner une localisation prédominante plutôt que pour affirmer que la lésion est strictement limitée à un seul segment.

La paroi latérale est vascularisée par les branches marginales de l'artère circonflexe gauche (LCx), par les branches diagonales de l'IVA et, lorsqu'elle existe, par l'artère bissectrice (ramus intermedius). Une altération régionale de la cinétique de la paroi latérale peut être identifiée par échocardiographie. L'examen doit préciser si la cinétique pariétale est normale ou altérée et si l'anomalie est régionale. Il est particulièrement important de distinguer une anomalie de cinétique régionale nouvelle d'une anomalie déjà connue.

La localisation anatomique peut être évaluée par plusieurs méthodes complémentaires :

• L'ECG montre la répartition régionale des modifications électriques.
• L'échocardiographie peut mettre en évidence une hypokinésie régionale et évaluer la fonction globale du ventricule gauche.
• L'imagerie de perfusion myocardique montre le débit sanguin relatif dans les différentes régions du ventricule gauche.
• La coronarographie peut identifier une sténose ou une occlusion de l'artère qui vascularise le territoire lésé.

La concordance entre la localisation ECG, la cinétique pariétale régionale, le défect de perfusion et l'anatomie coronaire renforce l'évaluation anatomique. Une méthode isolée ne suffit en revanche pas nécessairement à délimiter à elle seule l'extension complète de l'infarctus.

Distinction avec l'ischémie latérale sans infarctus

L'ischémie latérale correspond à un apport en oxygène insuffisant aux régions latérales du ventricule gauche sans qu'une lésion myocardique se soit nécessairement constituée. En situation d'ischémie, le myocarde concerné passe d'un métabolisme aérobie à un métabolisme anaérobie moins efficace. La force contractile diminue, la cinétique pariétale se dégrade et le volume d'éjection systolique peut difficilement augmenter à l'effort.

Un défect de perfusion latéral réversible, avec un débit sanguin diminué à l'effort mais normal au repos, oriente vers une ischémie. Un défect fixe peut évoquer une lésion myocardique ancienne ou en cours. Une anomalie de perfusion isolée n'équivaut donc pas à un infarctus du myocarde aigu, et les constatations doivent être interprétées dans leur contexte clinique.

La notion d'infarctus du myocarde latéral indique donc où siège principalement la lésion. L'aspect ECG détermine si les critères de sus-décalage du segment ST sont remplis, tandis que l'imagerie et l'anatomie coronaire contribuent à préciser l'extension régionale et l'artère probablement coupable.

Artère coronaire coupable

Localisation et anatomie coronaire

Les termes d'infarctus latéral et postéro-latéral décrivent le siège de la lésion myocardique, mais n'indiquent pas en eux-mêmes l'artère ou le segment coronaire coupable. L'aspect ECG fournit des indices, mais l'artère coupable est identifiée par la coronarographie.

Comme V2 n'est pas contiguë à I et aVL, le sus-décalage du segment ST dans ces dérivations lors d'une occlusion de D1 peut être interprété à tort comme un infarctus lié à la LCx, et les sous-décalages du segment ST en miroir en III et aVF peuvent être pris à tort pour une ischémie inférieure primitive [3].

Occlusion de la LCx sans sus-décalage du segment ST

Le territoire de la LCx est mal exploré par l'ECG standard. Chez les patients présentant une douleur thoracique ischémique aiguë, un ECG 12 dérivations non diagnostique et une LCx occluse (flux TIMI 0 ou 1), 81 % avaient un infarctus du myocarde aigu. Avec un ECG étendu à 80 dérivations, un sus-décalage du segment ST était observé chez 91 % des patients ayant un infarctus, le plus souvent en territoire postérieur (48 %), latéral (23 %) ou inférieur (17 %) [6].

Dans une méta-analyse portant sur 40 777 patients atteints de NSTEMI, 25,5 % avaient une artère coupable totalement occluse à la coronarographie, le plus souvent la coronaire droite (40 %) ou la LCx (33 %). L'occlusion totale était associée à une mortalité à court terme plus élevée (risque relatif 1,67) et à davantage d'événements cardiaques majeurs [5].

En cas de douleur thoracique ischémique en cours et d'ECG non diagnostique, il faut donc enregistrer V7 à V9, répéter l'ECG et évaluer précocement la cinétique pariétale régionale par échocardiographie. Une douleur thoracique persistante ou réfractaire au traitement est un critère de stratégie invasive immédiate, même en l'absence de sus-décalage du segment ST [1].

Imagerie

L'échocardiographie montre une hypokinésie régionale de la paroi latérale et évalue la fonction ventriculaire gauche ainsi que les complications mécaniques. Une anomalie nouvelle de la cinétique pariétale régionale conforte une ischémie aiguë lorsque l'ECG est difficile à interpréter [1]. L'IRM cardiaque est utilisée lorsque le diagnostic est incertain, par exemple pour distinguer un infarctus d'une myocardite. L'épreuve d'effort et le test de provocation pharmacologique sont contre-indiqués en cas de suspicion d'infarctus en cours.

Critères ECG et dérivations dans le STEMI latéral

Dérivations explorant la paroi latérale du ventricule gauche

L'ischémie transmurale latérale s'évalue principalement dans les dérivations I, aVL, V5 et V6. Les dérivations I et aVL explorent la partie latérale haute, tandis que V5 et V6 explorent la paroi latérale située plus bas. Le diagnostic de STEMI exige un sus-décalage du segment ST nouveau dans au moins deux dérivations anatomiquement contiguës [1]. Un sus-décalage du segment ST isolé dans une seule dérivation latérale ne remplit donc pas le critère formel de STEMI, mais peut néanmoins être significatif en présence de symptômes typiques ou d'une évolution ECG dynamique.

Pour I, aVL, V5 et V6, le seuil général de ≥1 mm, soit ≥0,1 mV, s'applique donc [1]. Les seuils spécifiques dépendant du sexe et de l'âge pour V2 et V3 ne sont pas utilisés pour les dérivations latérales, mais s'appliquent lorsque V2 fait partie de l'aspect en cas d'occlusion de D1.

L'étendue des sus-décalages du segment ST reflète le territoire ischémique. Des sous-décalages du segment ST en miroir concomitants peuvent être observés dans les dérivations qui enregistrent le vecteur d'ischémie dans la direction opposée et renforcent la suspicion d'ischémie transmurale aiguë. L'absence de modifications en miroir n'exclut toutefois pas un STEMI latéral. Au cours de l'évolution, les sus-décalages du segment ST peuvent se normaliser puis être suivis d'inversions de l'onde T. En cas d'infarctus étendu, des ondes Q pathologiques peuvent apparaître.

Extension postéro-latérale

L'ECG standard a une sensibilité limitée pour l'ischémie de la paroi postérieure du ventricule gauche, souvent vascularisée par la LCx [6]. Un infarctus postéro-latéral peut donc ne présenter aucun sus-décalage du segment ST diagnostique sur les douze dérivations habituelles et donner à la place des sous-décalages du segment ST de V1 à V3. Les critères et la prise en charge sont décrits dans la section consacrée à l'infarctus postéro-latéral ci-dessous.

Modifications discrètes et blocs de branche

Les critères d'amplitude formels ne doivent pas guider seuls l'évaluation. Une occlusion coronaire aiguë peut entraîner des modifications du segment ST discrètes ou progressives qui n'atteignent pas 1 mm. Comparer avec les ECG antérieurs et tenir compte de la dynamique des modifications ainsi que des symptômes et de l'état hémodynamique.

En cas de bloc de branche gauche, les modifications ST-T latérales sont particulièrement difficiles à interpréter. Des sous-décalages du segment ST et des ondes T négatives en I, aVL, V5 et V6 peuvent être secondaires au bloc de branche lui-même. Les critères standard de STEMI ne doivent donc pas être appliqués sans discernement. La suspicion d'ischémie aiguë est renforcée par les critères suivants [7] :

• Sus-décalage du segment ST ≥1 mm dans les dérivations à complexe QRS positif (sus-décalage concordant)
• Sus-décalage du segment ST ≥5 mm dans les dérivations à complexe QRS négatif (sus-décalage discordant)
• Sous-décalage du segment ST ≥1 mm en V1, V2 ou V3

Ces critères sont spécifiques, mais leur sensibilité est insuffisante pour exclure de façon fiable un infarctus. En cas de bloc de branche droit ou gauche et de forte suspicion clinique d'ischémie myocardique en cours, le patient doit être pris en charge comme un STEMI, que le bloc de branche soit connu ou d'apparition récente [1].

Modifications en miroir, inversion de l'onde T et ondes Q pathologiques

Modifications du segment ST en miroir

Les modifications en miroir sont des modifications du segment ST observées dans des dérivations autres que celles qui explorent directement le territoire de l'infarctus. Dans l'infarctus latéral haut avec sus-décalage du segment ST en I et aVL, on observe typiquement un sous-décalage du segment ST en miroir en III et aVF [3]. De telles modifications apportent un argument supplémentaire en faveur de l'origine ischémique du sus-décalage du segment ST, plutôt que d'une péricardite par exemple. Elles doivent être évaluées conjointement avec la répartition anatomique des sus-décalages du segment ST, le tableau symptomatique et l'évolution de l'ECG, et non comme un critère diagnostique autonome.

Un sous-décalage du segment ST peut traduire une ischémie myocardique ou un infarctus, mais ce signe n'est pas spécifique. Évaluer donc :

• si le sous-décalage du segment ST est nouveau par rapport aux ECG antérieurs
• si la modification apparaît en même temps que des sus-décalages du segment ST nouveaux
• si les modifications ST-T évoluent sur les enregistrements répétés
• si le complexe QRS ou un trouble de conduction sous-jacent modifie l'aspect du segment ST

Un ECG antérieur est particulièrement précieux. Des différences du segment ST-T entre l'ECG actuel et un ECG antérieur peuvent orienter vers une ischémie en cours. Si les symptômes ou l'état clinique du patient se modifient, l'ECG doit être répété.

Les modifications en miroir doivent être considérées comme un argument d'appoint. L'absence de sous-décalages du segment ST en miroir nets n'exclut pas un infarctus latéral.

Inversion de l'onde T

L'inversion de l'onde T est une anomalie de la repolarisation qui peut être observée en cas d'ischémie myocardique ou d'infarctus. En cas de localisation latérale, des ondes T négatives dans les dérivations latérales sont pertinentes, mais elles doivent toujours être interprétées dans leur contexte électrocardiographique. Une inversion de l'onde T isolée ne permet de déterminer ni l'âge de l'infarctus ni sa cause.

La valeur diagnostique de ce signe augmente si l'inversion de l'onde T :

• est nouvelle
• est dynamique sur les ECG répétés
• coïncide avec des symptômes cliniques compatibles avec une ischémie
• est associée à d'autres modifications ST-T ischémiques

Une inversion de l'onde T latérale ou inféro-latérale peut également être observée dans d'autres affections myocardiques. Les diagnostics différentiels pertinents comprennent la cardiomyopathie hypertrophique apicale, une hypertrophie localisée à la paroi libre latérale du ventricule gauche, la cardiomyopathie arythmogène à atteinte ventriculaire gauche prédominante et la myocardite. Face à une telle difficulté de diagnostic différentiel, l'IRM cardiaque peut renseigner sur la fonction ventriculaire, la morphologie et les caractéristiques tissulaires, y compris le rehaussement tardif.

En cas de bloc de branche gauche, l'inversion de l'onde T en I, aVL, V5 et V6 constitue un aspect de repolarisation secondaire attendu. Les critères habituels d'ischémie et d'infarctus ne doivent donc pas être appliqués sans discernement en cas de bloc de branche gauche, d'hypertrophie ventriculaire gauche ou de stimulation ventriculaire. Paradoxalement, l'absence de l'aspect attendu en cas de bloc de branche gauche peut faire suspecter une ischémie. La comparaison avec les ECG antérieurs est essentielle.

Ondes Q pathologiques

Des ondes Q pathologiques peuvent évoquer un infarctus du myocarde, mais les ondes Q ne sont pas spécifiques d'un infarctus latéral ancien. Un aspect d'infarctus de type onde Q doit être distingué des variantes normales et d'autres affections qui modifient la dépolarisation ou la progression de l'onde R.

Évaluer donc les ondes Q par rapport aux enregistrements antérieurs et conjointement avec les autres modifications ST-T. Leur caractère nouveau et leur dynamique renforcent la suspicion d'un processus aigu, tandis qu'un aspect stable peut être ancien ou relever d'une autre cardiopathie. En cas de bloc de branche gauche, d'hypertrophie ventriculaire gauche marquée ou de stimulation ventriculaire, l'évaluation des ondes Q est elle aussi limitée, car ces situations peuvent à la fois simuler et masquer des signes d'infarctus.

Infarctus postéro-latéral et dérivations ECG postérieures

Lorsque l'ECG 12 dérivations ne montre pas de sus-décalage du segment ST

L'infarctus postéro-latéral, également appelé infarctus postérieur ou inférobasal, peut correspondre à une ischémie transmurale aiguë alors que l'ECG conventionnel 12 dérivations ne montre aucun sus-décalage direct du segment ST. L'infarctus peut en revanche se traduire par des modifications en miroir dans les dérivations précordiales antérieures. L'aspect typique est un sous-décalage du segment ST en V1–V3, parfois associé à des ondes R amples et à des ondes T amples.

Cet aspect ne doit pas être automatiquement classé comme un SCA ST− au seul motif que l'ECG standard montre des sous-décalages du segment ST. Chez un patient présentant une douleur thoracique angineuse en cours, des sous-décalages du segment ST isolés ou nettement prédominants en V1–V3 orientent vers une ischémie transmurale postéro-latérale et une possible occlusion coronaire aiguë. Le patient doit alors être initialement pris en charge comme un SCA ST+/STEMI.

La suspicion est renforcée lorsque les sous-décalages du segment ST sont concentrés en V1–V3. Dans le SCA ST−/NSTEMI, les sous-décalages du segment ST sont rarement limités à ces dérivations et sont habituellement présents dans d'autres dérivations, en particulier V5.

Quand enregistrer V7–V9

En cas de douleur thoracique angineuse persistante et de sous-décalage du segment ST en V1–V3, un ECG complémentaire comportant les dérivations postérieures V7–V9 doit être enregistré. L'objectif est de mettre en évidence le sus-décalage du segment ST qui n'apparaît pas sur l'ECG 12 dérivations habituel.

Un critère diagnostique d'infarctus postéro-latéral avec sus-décalage du segment ST est :

• un sus-décalage du segment ST ≥0,5 mm dans au moins une des dérivations V7–V9 [1].

Ce seuil est inférieur au critère général de ≥1 mm utilisé dans la plupart des autres dérivations. De faibles sus-décalages du segment ST en V7–V9 peuvent donc avoir une valeur diagnostique et ne doivent pas être écartés comme non spécifiques.

Les dérivations postérieures doivent être considérées comme un complément diagnostique et non comme une condition préalable à la prise en charge urgente. Si le patient présente des symptômes angineux persistants et un aspect en miroir convaincant avec sous-décalage du segment ST en V1–V3, l'absence de sus-décalage du segment ST en V7–V9 ne doit pas retarder la prise en charge du STEMI.

Point de décision pratique

En cas de suspicion d'infarctus postéro-latéral :

1. Identifier un sous-décalage du segment ST en V1–V3, en particulier s'il y est isolé ou prédominant.
2. Évaluer si des ondes R amples et des ondes T amples apportent un argument supplémentaire en faveur d'une ischémie transmurale postérieure.
3. Enregistrer sans délai V7–V9.
4. Interpréter un sus-décalage du segment ST ≥0,5 mm dans au moins une dérivation postérieure comme un argument diagnostique.
5. Prendre initialement en charge le patient comme un SCA ST+/STEMI en cas de douleur thoracique angineuse persistante et d'aspect ECG typique, même si V7–V9 ne montrent pas de sus-décalage du segment ST.

Ischémie latérale dans le NSTEMI et aspects à haut risque en aVR

Ischémie latérale sans sus-décalage du segment ST diagnostique

Une ischémie myocardique latérale peut exister dans le NSTEMI même lorsque les critères de STEMI ne sont pas remplis. L'ECG peut alors montrer des sous-décalages du segment ST ou des modifications de l'onde T dans les dérivations latérales I, aVL, V5 et V6. La dynamique des modifications est essentielle. Des modifications nouvelles ou récidivantes pendant une douleur thoracique en cours ou récidivante orientent vers une ischémie active et comportent un risque plus élevé qu'un ECG inchangé.

Un ECG isolé normal ou non spécifique n'exclut pas un SCA ST−. En cas de suspicion clinique persistante, l'ECG doit donc être répété, en particulier lors d'une récidive des symptômes. Comparer si possible avec les ECG antérieurs et évaluer les modifications conjointement avec le tableau clinique et la troponine ultrasensible. Un NSTEMI confirmé repose sur les algorithmes recommandés utilisant la troponine ultrasensible, et non sur le seul sous-décalage du segment ST latéral ou la seule inversion de l'onde T.

Sous-décalage du segment ST diffus avec sus-décalage du segment ST en aVR

Un aspect à haut risque particulier associe un sous-décalage du segment ST étendu, habituellement horizontal, dans plusieurs dérivations, souvent au moins six, et un sus-décalage du segment ST en aVR. Les sous-décalages du segment ST s'observent typiquement dans plusieurs des dérivations I, II, aVL, aVF et V4 à V6 et sont souvent plus marqués dans les dérivations latérales. Un sus-décalage du segment ST peut également être présent en V1.

Cet aspect traduit une ischémie sous-endocardique globale. Comme aVR est électriquement opposée aux dérivations gauches, les sous-décalages du segment ST étendus, en particulier latéraux, peuvent donner un sus-décalage du segment ST en miroir en aVR. Si l'électrocardiographe affiche la dérivation inversée −aVR, la modification correspondante apparaît comme un sous-décalage du segment ST et non comme un sus-décalage.

Cet aspect ECG s'observe dans le NSTEMI à haut risque ou l'angor instable et peut évoquer une sténose critique ou une occlusion subtotale du tronc commun gauche. Il peut également être observé en cas d'atteinte pluritronculaire diffuse. Ce signe implique qu'un vaste territoire myocardique peut être menacé et doit donc conduire à une évaluation clinique du risque rapide. Le sus-décalage du segment ST en aVR doit être interprété conjointement avec les sous-décalages du segment ST diffus et l'état clinique du patient, et non comme un signe isolé.

Prise en charge invasive guidée par le risque

En cas de diagnostic présomptif de SCA ST−, une stratégie invasive immédiate est recommandée en présence d'au moins un critère de très haut risque [1] :

• instabilité hémodynamique ou choc cardiogénique
• douleur thoracique récidivante ou réfractaire au traitement
• arythmie menaçant le pronostic vital pendant l'hospitalisation
• complication mécanique de l'infarctus du myocarde
• insuffisance cardiaque aiguë jugée liée à une ischémie myocardique en cours
• modifications dynamiques récidivantes du segment ST ou de l'onde T, en particulier sus-décalages du segment ST intermittents

Chez un patient initialement stable, une stratégie invasive précoce avec coronarographie dans les 24 heures doit être envisagée en présence d'au moins un des éléments suivants [1] :

• NSTEMI confirmé selon l'algorithme recommandé utilisant la troponine ultrasensible
• modifications dynamiques du segment ST ou de l'onde T
• sus-décalage du segment ST transitoire
• score GRACE >140

Dans les études poolées, une coronarographie plus précoce a principalement réduit l'ischémie récidivante ou réfractaire et raccourci la durée d'hospitalisation. Aucune réduction générale nette de la mortalité ou de la récidive d'infarctus n'a été démontrée, bien que les patients à haut risque puissent en tirer un bénéfice plus important [1]. Un aspect marqué en aVR doit donc être mis en balance avec les symptômes, l'état hémodynamique, les arythmies, l'insuffisance cardiaque, la cinétique de la troponine et le score GRACE pour décider du délai de la coronarographie. Il faut garder à l'esprit qu'une partie des patients atteints de NSTEMI présentent une occlusion totale de la LCx [5].

Prise en charge aiguë du STEMI latéral

Le STEMI latéral, de même que l'aspect postéro-latéral avec symptômes ischémiques persistants, est pris en charge selon les mêmes principes de reperfusion que les autres STEMI [1]. Le patient doit bénéficier d'une surveillance ECG continue et d'un accès immédiat à un défibrillateur. Il ne faut pas attendre le résultat de la troponine.

Le traitement antithrombotique et l'analgésie suivent les mêmes principes que pour les autres STEMI. L'oxygène n'est administré qu'en cas de saturation en oxygène inférieure à 90 % [1].

Diagnostics différentiels des sus-décalages du segment ST latéraux

Chez un patient présentant des symptômes en cours évocateurs d'infarctus, des sus-décalages du segment ST latéraux doivent être considérés en premier lieu comme une ischémie transmurale aiguë. La démarche de diagnostic différentiel ne doit pas retarder l'évaluation cardiologique urgente. Parallèlement, la myocardite, le bloc de branche gauche, le rythme électroentraîné ventriculaire et d'autres cardiopathies structurelles en particulier peuvent entraîner des modifications ST-T qui compliquent l'interprétation.

Évaluer l'ensemble du tableau clinique : nature et chronologie des symptômes, évolution par rapport aux ECG antérieurs, étendue des modifications ECG, marqueurs cardiaques et résultats de l'imagerie. Le diagnostic d'infarctus du myocarde aigu est clinique et repose sur l'analyse conjointe des symptômes, de l'ECG, de la troponine ultrasensible et, si nécessaire, de l'imagerie.

Principales affections à distinguer du STEMI latéral

Aspects ECG à ne pas interpréter à tort comme un diagnostic différentiel bénin

L'absence de sus-décalages du segment ST latéraux classiques n'exclut pas une occlusion coronaire aiguë. Les aspects suivants doivent être activement recherchés :

• Infarctus postérieur : sous-décalage du segment ST ≥0,5 mm en V1–V3, parfois avec des ondes R amples et des ondes T positives. Un sus-décalage du segment ST ≥0,5 mm en V7–V9 conforte le diagnostic [1].
• Infarctus latéral haut avec signe du drapeau sud-africain : sus-décalage du segment ST en I, aVL et V2 avec sous-décalage du segment ST en miroir en III. Cet aspect est typiquement dû à une occlusion de la première branche diagonale, et le sous-décalage inférieur peut être pris à tort pour une ischémie inférieure primitive [2,3].
• Ischémie du tronc commun ou pluritronculaire : sous-décalages du segment ST nouveaux ≥1 mm dans au moins six dérivations, associés à un sus-décalage du segment ST en aVR et/ou en V1 [1].

Ces signes sont des manifestations alternatives d'une ischémie sévère, et non des explications rassurantes d'un ECG anormal. En cas de doute, les ECG répétés, les ECG antérieurs et l'évaluation cardiologique urgente doivent primer sur un éventuel diagnostic différentiel isolé.

Sus-décalage du segment ST après un infarctus

Chez un patient ayant présenté un infarctus du myocarde latéral, un sus-décalage du segment ST doit être interprété par rapport aux ECG antérieurs. Les critères aigus portent sur un sus-décalage du segment ST nouveau, de sorte qu'un ECG de repos anormal connu ne peut pas d'emblée être interprété comme un nouveau STEMI. Documenter les dérivations présentant déjà un sus-décalage du segment ST, l'amplitude de la modification et la stabilité du tracé par rapport aux enregistrements antérieurs.

En cas de douleur thoracique nouvelle ou croissante, l'antécédent d'infarctus ne doit pas servir d'explication aux modifications actuelles du segment ST. Une douleur persistante, intense, rétrosternale et constrictive ou à type de serrement, en particulier avec irradiation, sueurs froides, dyspnée, nausées ou altération de l'état général, doit faire suspecter un nouvel événement ischémique aigu.

Pour les dérivations latérales, un nouveau sus-décalage du segment ST ≥1 mm dans au moins deux dérivations contiguës est significatif. L'évaluation doit être faite conjointement avec les symptômes et l'évolution par rapport aux ECG antérieurs. En cas de douleur thoracique angineuse en cours et de sus-décalage du segment ST significatif nouveau, le patient doit être pris en charge comme un STEMI suspecté et discuté en urgence avec le cardiologue interventionnel de garde.

Aucune morphologie ECG ni aucun délai ne permet de distinguer de façon fiable un sus-décalage du segment ST persistant après un infarctus ancien d'une nouvelle ischémie transmurale. Un sus-décalage du segment ST ne doit donc pas être écarté comme séquelle sans comparaison avec les ECG antérieurs et évaluation du tableau clinique.

Sources

1. Byrne RA et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023. PMID: 37622654
2. Littmann L. South African flag sign: a teaching tool for easier ECG recognition of high lateral infarct. Am J Emerg Med 2016. PMID: 26527178
3. Swarath S et al. The South African flag sign: an electrocardiographic flag for all coronary territories? J Investig Med High Impact Case Rep 2023. PMID: 37559377
4. Abo Y et al. Electrocardiographic diagnosis of the coronary artery culprit site in ischemic heart disease. Circ J 2003. PMID: 12939554
5. Khan AR et al. Impact of total occlusion of culprit artery in acute non-ST elevation myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 2017. PMID: 29020244
6. Daly MJ et al. Improving the diagnosis of culprit left circumflex occlusion with acute myocardial infarction in patients with a nondiagnostic 12-lead ECG at presentation: a retrospective cohort study. J Am Heart Assoc 2019. PMID: 30832533
7. Sgarbossa EB et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. N Engl J Med 1996. PMID: 8559200