Arrêt cardiaque dans des environnements particuliers

Résumé

L'arrêt cardiaque survenant dans des environnements particuliers est pris en charge selon l'algorithme habituel de RCP spécialisée, mais l'environnement détermine les causes probables, la façon dont l'arrêt est reconnu et les adaptations nécessaires. Les recommandations 2025 de l'ERC divisent ce domaine en causes particulières, environnements particuliers et populations de patients particulières. Les recommandations de 2021 qui n'ont pas été modifiées restent valables [1,2]. Dans le système de santé suédois, les objectifs sont l'alerte et le début de la RCP en 1 minute et la défibrillation en 3 minutes en cas de FV ou de TV [3].

En cas d'arrêt cardiaque devant témoin avec FV ou TV sans pouls initiale chez un patient monitoré disposant d'un défibrillateur immédiatement disponible, par exemple en salle de cathétérisme et après chirurgie cardiaque, jusqu'à trois chocs peuvent être délivrés en succession rapide avant de débuter les compressions [1,4,5]. Après chirurgie cardiaque, l'asystolie et la bradycardie extrême sont traitées par stimulation épicardique, la dose d'adrénaline est réduite à 0,05–0,1 mg et un arrêt réfractaire conduit à une resternotomie dans les 5 minutes jusqu'au dixième jour postopératoire [1]. Au bloc opératoire, les compressions sont débutées lorsque la pression artérielle systolique chute sous 50 mmHg malgré les mesures entreprises, et l'adrénaline est administrée par paliers de 50–100 µg [1,5]. En cas de toxicité systémique des anesthésiques locaux, on administre une émulsion lipidique à 20 % et une dose réduite d'adrénaline. En hémodialyse, la dialyse est arrêtée, le sang est restitué et l'abord de dialyse est utilisé pour les médicaments [1].

En cas de noyade, la RCP débute par cinq insufflations. En cas d'avalanche, la décision repose sur la durée d'ensevelissement, la perméabilité des voies aériennes et la température centrale [1,6]. Lors d'une activité sportive, une RCP rapide et l'accès à un DAE sont associés à une meilleure survie, et à bord des avions et des navires, la prise en charge repose sur l'appel par haut-parleur à des professionnels de santé, le DAE et l'assistance télémédicale [1,7].

Classification et principes généraux

L'ERC 2025 classe parmi les environnements particuliers le bloc opératoire, la chirurgie cardiaque, la salle de cathétérisme, le sport, l'ambulance, l'avion, le navire de croisière et la noyade ; parmi les populations de patients particulières l'hémodialyse et la grossesse ; et parmi les causes particulières l'avalanche. Les soins dentaires, l'hélicoptère sanitaire et l'afflux massif de victimes sont décrits plus en détail dans la recommandation de 2021, qui reste valable là où elle n'a pas été remplacée [1,2].

Trois principes généraux s'appliquent dans tous les environnements [1] :

• Débuter la RCP spécialisée selon l'algorithme standard.
• Toujours rechercher hypoxie, hypovolémie, trouble électrolytique, hypothermie, tamponnade cardiaque, pneumothorax suffocant, thrombose et substances toxiques.
• Donner la priorité au traitement d'une cause réversible lorsque cela est justifié, même si les compressions doivent alors être brièvement interrompues.

Le tableau repose sur [1,2,8].

Reconnaître l'arrêt cardiaque et déclencher l'alerte à l'hôpital

Reconnaissance

Suspecter un arrêt cardiaque lorsque le patient est inconscient et respire anormalement, c'est-à-dire lentement, en ronflant, par gasps ou pas du tout. Une convulsion brève peut être un signe d'arrêt cardiaque [4]. Débuter la RCP sans attendre l'analyse du rythme. Chez un patient monitoré, une chute brutale de l'ETCO₂ peut être le premier signe [5], et après chirurgie cardiaque, l'arrêt est confirmé par les signes cliniques et des courbes de pression sans pulsatilité [1].

La victime peut être un patient, un proche, un visiteur ou un membre du personnel. Le Conseil suédois de réanimation cardiopulmonaire (HLR-rådet) souligne que la capacité de réponse doit exister quel que soit le lieu de soins où se trouve la personne [3]. Noter l'heure de l'effondrement, de l'alerte et du début de la RCP, car la chronologie est nécessaire pour la décision d'E-CPR et pour la documentation.

Alerte et répartition des tâches

Les objectifs du HLR-rådet sont l'alerte en 1 minute, le début de la RCP en 1 minute et la défibrillation en 3 minutes en cas de FV ou de TV. Le défibrillateur doit être auprès du patient dans un délai de 1 minute après l'alerte, et l'équipe de réanimation doit rejoindre l'unité qui a donné l'alerte en 3–5 minutes [3]. La chaîne d'alerte comporte deux maillons : l'alerte au reste du personnel depuis la pièce ou le lieu où le patient est trouvé, et l'alerte à l'équipe de réanimation par un système automatique ou par téléphone au standard. Tous les locaux où séjournent des patients doivent disposer d'un moyen d'alerte. Dans les établissements de soins sans équipe de réanimation, le 112 est appelé en même temps que l'alerte interne [3].

Répartition pratique lorsque deux personnes sont présentes :

1. La première active l'alarme d'urgence de la pièce, débute la RCP et la poursuit jusqu'à la relève.
2. La seconde appelle le numéro local d'arrêt cardiaque de l'hôpital, indique le lieu, attend l'accusé de réception, va chercher le défibrillateur et le chariot d'urgence et branche le défibrillateur.

Lors de l'alerte, indiquer :

• qu'il s'agit d'un arrêt cardiaque
• patient adulte, enfant ou femme enceinte
• bâtiment, étage, service et numéro de chambre
• point de rendez-vous si le patient se trouve en dehors des locaux de soins habituels
• besoin d'une alerte obstétricale ou d'une alerte ECMO

Locaux temporaires et difficiles d'accès

Les unités psychiatriques, pavillons, locaux de recherche, consultations, galeries souterraines et locaux temporaires exigent une indication du lieu particulièrement claire, et le standard doit pouvoir guider l'équipe de réanimation jusqu'à eux. Le HLR-rådet exige que l'équipe de réanimation connaisse les locaux, dispose d'un accès par toutes les portes 24 heures sur 24, soit informée des déménagements et fermetures d'unités de soins, y compris des changements de serrures et de codes, et soit rapidement informée des dysfonctionnements du système d'alerte [3]. Indiquer un point de rendez-vous et un itinéraire alternatif si une galerie, un escalier ou un ascenseur est fermé.

Traiter l'arrêt cardiaque sur place [3]. Selon la procédure locale, le recours à une ambulance vers les urgences peut être envisagé lorsqu'il n'existe pas d'itinéraire de transport interne raisonnable et que le responsable de la RCP estime que la poursuite du traitement l'exige.

Patiente enceinte

Suspecter une grossesse chez toute femme en âge de procréer qui s'effondre. Alerter à la fois l'équipe de réanimation habituelle et une équipe dédiée à l'arrêt cardiaque chez la femme enceinte, avec obstétricien et néonatologiste [1]. Les établissements qui prennent en charge des femmes enceintes doivent disposer d'un plan pour l'arrêt cardiaque chez la femme enceinte [3].

• Déplacement manuel de l'utérus vers la gauche pendant toute la RCP, dès que deux personnes sont présentes [1,4].
• Retirer la surveillance fœtale interne et externe avant la défibrillation.
• Voie veineuse ou intraosseuse au-dessus du diaphragme lorsque cela est possible.
• Rechercher, en plus des 4H et 4T, quatre causes spécifiques de la grossesse : prééclampsie et éclampsie, sepsis puerpéral, complications placentaires et utérines, et cardiomyopathie du péripartum.
• L'hystérotomie de réanimation (césarienne périmortem) est indiquée après 20 semaines d'aménorrhée ou lorsque le fond utérin se situe au-dessus de l'ombilic. La préparer tôt et la réaliser sur place dès que possible. L'ancienne limite de 5 minutes a été relativisée ; l'intervention n'est pas vaine au-delà, mais son bénéfice diminue avec le temps. Au moins un scalpel et trois clamps ombilicaux doivent se trouver dans tous les chariots d'urgence [1].

Enfant

Mentionner explicitement qu'il s'agit d'un enfant lors de l'alerte. L'équipe de réanimation pédiatrique doit être formée à la RCP spécialisée pédiatrique. Les enfants n'ont le plus souvent pas de rythme choquable, car l'arrêt est généralement dû à une défaillance respiratoire, mais le défibrillateur doit néanmoins être apporté et branché. En cas d'arrêt cardiaque chez un enfant de moins de 25 kg ou de moins de 8 ans dans une unité sans défibrillateur manuel, on utilise un DAE en mode pédiatrique ou des électrodes pédiatriques, et à défaut des électrodes adultes en mode adulte [3]. La RCP débute par cinq insufflations et se poursuit à 15:2 [4].

Alerte en vue d'une éventuelle E-CPR

Là où l'E-CPR est disponible, l'alerte ECMO est déclenchée en parallèle de l'alerte habituelle pour arrêt cardiaque, qui est toujours donnée. L'évaluation ne doit ni retarder ni interrompre la RCP spécialisée. L'ERC 2025 définit l'arrêt cardiaque réfractaire comme trois défibrillations inefficaces ou 10 minutes de RCP en cas de rythme non choquable. Il n'existe pas de critères de sélection universellement acceptés, mais les suivants sont souvent utilisés [5] :

Transmettre à l'équipe ECMO si l'arrêt a eu lieu devant témoin, la cause suspectée, le rythme initial, le nombre de défibrillations et les horaires.

Déplacement pendant une RCP en cours

La qualité de la RCP diminue pendant le transport, et l'ERC recommande le traitement sur place sauf si le transport a une indication claire, par exemple le transfert pour E-CPR [1]. Les compressions thoraciques mécaniques sont utilisées lorsque des compressions manuelles ne peuvent pas être réalisées de façon pratique ou sûre, par exemple pendant une ICP, une canulation ECMO ou un transport [4]. La responsabilité de la RCP spécialisée reste à l'équipe qui a débuté le traitement jusqu'à ce que l'équipe d'accueil l'ait explicitement reprise.

Environnements de soins

Bloc opératoire et arrêt cardiaque périopératoire

Dans l'audit national britannique NAP7, l'incidence de l'arrêt cardiaque périopératoire était de 3 pour 10 000 anesthésies. Les causes les plus fréquentes étaient l'hémorragie massive (17 %), la bradyarythmie (9 %) et l'ischémie myocardique (7 %) [8]. Le rythme initial était non choquable dans 82 % des cas, le plus souvent une AESP, et 52 % ont survécu jusqu'à la sortie de l'hôpital. La survie était la plus élevée en cas d'arrêt cardiaque bradycardique (60 %) et la plus basse en cas d'AESP (34 %) [9].

L'arrêt cardiaque est le plus souvent précédé d'une dégradation physiologique progressive. L'ERC 2025 indique les adaptations suivantes [1,5] :

• Débuter les compressions si la pression artérielle systolique chute et reste inférieure à 50 mmHg malgré les mesures entreprises. Une chute concomitante de l'ETCO₂ plaide fortement en faveur d'un arrêt cardiaque, et un ETCO₂ inférieur à 2,7 kPa pendant la RCP évoque des compressions insuffisantes.
• Informer le chirurgien et l'équipe opératoire, adapter la hauteur de la table et interrompre la chirurgie si elle ne traite pas une cause réversible.
• Sécuriser les voies aériennes, examiner la courbe de capnographie, administrer de l'oxygène à 100 % et exclure une intubation œsophagienne.
• Administrer l'adrénaline par paliers de 50–100 µg par voie intraveineuse chez les patients disposant d'une courbe artérielle, et passer à 1 mg toutes les 3–5 minutes si 1 mg au total est resté sans effet.
• Poser les électrodes de défibrillation avant l'induction anesthésique chez les patients à haut risque.
• Exsuffler le pneumopéritoine en chirurgie laparoscopique ou robot-assistée. En thoracoscopie, l'insufflation de dioxyde de carbone est arrêtée et un pneumothorax controlatéral est exclu.
• En cas d'hémorragie massive, les compressions ne sont efficaces qu'une fois le volume remplacé et l'hémorragie contrôlée.
• Envisager une E-CPR précoce. Le massage cardiaque à thorax ouvert peut être réalisé par un personnel entraîné lorsque l'E-CPR n'est pas disponible.

La recommandation commune 2023 de l'ESAIC et de l'ESTES complète l'ERC pour l'environnement périopératoire [10]. En cas d'hyperthermie maligne, les agents déclenchants sont arrêtés et le dantrolène 2,5 mg/kg est administré par voie intraveineuse dès que possible. Débuter un refroidissement actif, administrer de l'oxygène à 100 % et contacter un centre de référence de l'hyperthermie maligne [1].

Anaphylaxie

En cas d'arrêt cardiaque anaphylactique périopératoire, le rythme initial était une AESP chez 94 % des patients dans une série de cas. Administrer 0,5 mg d'adrénaline par voie intramusculaire dans la face latérale de la cuisse dès la première suspicion et répéter en l'absence d'amélioration après 5 minutes. Chez un patient entièrement monitoré, l'adrénaline peut être administrée en perfusion intraveineuse à la dose initiale de 0,1 µg/kg/min. Administrer un bolus de cristalloïdes de 10–20 mL/kg et le répéter selon la réponse. L'antihistaminique ne doit pas retarder l'adrénaline, et les corticoïdes ne sont pas recommandés de façon systématique. En cas d'arrêt cardiaque, l'algorithme standard avec adrénaline intraveineuse est suivi, et une E-CPR est envisagée en cas d'évolution réfractaire [1].

Toxicité systémique des anesthésiques locaux

Le collapsus cardiovasculaire survient le plus souvent 1–5 minutes après l'injection, mais a été décrit de 30 secondes à 60 minutes. Les symptômes prodromiques sont un engourdissement péribuccal, un goût métallique, des vertiges, des acouphènes et une vision floue, suivis d'hypotension, d'arythmie et de convulsions [1]. L'algorithme de l'ERC repose notamment sur la checklist de l'ASRA [1,11] :

• Arrêter l'administration de l'anesthésique local.
• Hyperventiler en cas d'acidose métabolique.
• Administrer une émulsion lipidique à 20 % selon le tableau posologique ci-dessous.
• Administrer l'adrénaline à 1 µg/kg au maximum au lieu de 1 mg, car des doses plus élevées peuvent compromettre un RACS durable.
• Traiter les convulsions par une benzodiazépine.
• Éviter tout autre anesthésique local, par exemple la lidocaïne contre une arythmie, ainsi que les bêtabloquants, les inhibiteurs calciques et la vasopressine [11].
• Prévoir une RCP prolongée, de plus d'1 heure, et envisager une E-CPR.

Au moins quatre poches de 250 mL d'émulsion lipidique à 20 % doivent être disponibles là où de fortes doses d'anesthésiques locaux sont utilisées, par exemple au bloc opératoire, en salle de naissance et aux urgences [1].

Arrêt cardiaque après chirurgie cardiaque

L'arrêt cardiaque survient chez 2–5 % des patients après chirurgie cardiaque, et la survie est d'environ 50 %. La FV représente jusqu'à la moitié des cas, suivie de la tamponnade et de l'hémorragie, qui donnent souvent une AESP [1]. L'EACTS et la STS ont élaboré les protocoles sur lesquels repose l'ERC, avec six rôles prédéfinis dans l'équipe et un entraînement régulier, y compris à la resternotomie en urgence [12,13].

flowchart TD
A["Arrêt cardiaque après chirurgie cardiaque<br>courbe de pression sans pulsatilité"] --> B["Alerter et<br>évaluer le rythme"]
B -->|"FV ou TV sans pouls"| C["Jusqu'à trois<br>chocs successifs<br>en 1 minute"]
B -->|"Asystolie ou<br>bradycardie extrême"| D["Stimulation épicardique<br>puissance maximale pendant 1 minute,<br>externe en l'absence de fils"]
B -->|"AESP"| E["Compressions immédiates.<br>Si rythme stimulé : suspendre<br>la stimulation, exclure une FV"]
C -->|"Pas de RACS"| F["Compressions et ventilation<br>échographie ou ETO"]
D -->|"Pas de RACS"| F
E --> F
F --> G["Resternotomie<br>dans les 5 minutes"]
G -->|"Pas de RACS"| H["Envisager une E-CPR"]
F -->|"Alternative en chirurgie mini-invasive<br>ou après le jour 10"| H

Le tableau repose sur [1].

Chez le patient sous ventilation mécanique, vérifier la position et la perméabilité de la sonde d'intubation, augmenter l'oxygène à 100 % et supprimer la PEP. Arrêter les perfusions qui ne sont pas nécessaires à la réanimation. L'ETO montre mieux une tamponnade postérieure que l'échographie transthoracique et peut être utilisée sans interruption des compressions. Le ballon de contre-pulsion intra-aortique est synchronisé 1:1 avec les compressions et réglé sur l'augmentation maximale. Le déclenchement passe de l'ECG à la pression, ou au mode interne à 100/min en cas d'interruption prolongée des compressions [1].

La compression interne assure une meilleure perfusion coronaire et systémique, et la resternotomie traite la tamponnade et l'hémorragie chirurgicale [1,12]. Dans un audit prospectif de 79 resternotomies, 48 % des patients ont survécu lorsque le thorax était ouvert dans les 10 minutes contre 12 % en cas d'ouverture plus tardive, et 33 % en cas d'arrêt cardiaque en unité de soins intensifs contre 5 % en dehors de celle-ci [14]. De petits kits standardisés de resternotomie doivent être disponibles là où sont pris en charge les patients récemment opérés [1].

Chez les patients porteurs d'une assistance ventriculaire gauche, le pouls est souvent non palpable, et l'arrêt cardiaque est reconnu sur l'inconscience et l'absence de respiration. La RCP est débutée en même temps que le dépannage de la pompe. Un sauveteur seul peut différer la RCP jusqu'à 2 minutes pour tenter de rétablir le fonctionnement de la pompe [1].

Salle de cathétérisme

L'incidence de l'arrêt cardiaque est de 0,2–0,5 % de toutes les procédures, de 0,8–2 % lors d'une ICP et de 1,9–5,5 % lors d'un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST, le plus souvent avec une FV comme rythme initial. La survie initiale est de 67–77 % et la survie jusqu'à la sortie de 38–56 %, et de 82–100 % lors d'une ICP et d'un infarctus avec sus-décalage du segment ST [1]. Les causes comprennent notamment une ischémie sévère, une tamponnade, une arythmie, une perforation ou une dissection vasculaire et une anaphylaxie.

Alerter immédiatement l'équipe de réanimation et, si nécessaire, le chirurgien thoracique. Toute personne entrant en salle doit porter un tablier de plomb. L'ERC et la recommandation conjointe britannique insistent sur la répartition des rôles, afin que le cardiologue interventionnel puisse traiter la cause au lieu de diriger la RCP [1,15]. L'échographie peut être utilisée par un opérateur expérimenté sans interruption des compressions, et une sonde d'ETO déjà en place peut être laissée si les voies aériennes sont sécurisées. Pour l'E-CPR dans le registre de l'Extracorporeal Life Support Organization, 39 % des patients ont survécu jusqu'à la sortie. L'assistance circulatoire mécanique après RACS est envisagée au cas par cas, car son utilisation systématique n'a pas amélioré la survie [1].

Hémodialyse

Le risque est maximal juste avant la première dialyse de la semaine, après l'intervalle de trois jours, et persiste pendant les 12 heures suivant le début de la séance. Les autres facteurs de risque sont l'hyperkaliémie, les variations volémiques importantes, un dialysat à 1 mmol/L de potassium, une cardiopathie et les médicaments allongeant l'intervalle QT. Dans les centres de dialyse, on observe 3,4–7,8 arrêts cardiaques pour 100 000 séances, dont 70–80 % en cours de dialyse, et 24 % des patients survivent jusqu'à la sortie. Dans les études sur l'arrêt cardiaque intrahospitalier chez les patients hémodialysés, la survie jusqu'à la sortie est de 22–31 % [1,16]. Une RCP débutée par le personnel de dialyse avant l'arrivée de l'ambulance était associée à une probabilité (odds) trois fois plus élevée de sortie avec une bonne évolution neurologique [16].

Adaptations [1] :

• Un infirmier de dialyse s'occupe du générateur de dialyse.
• Arrêter la dialyse et restituer le sang du patient avec un bolus de soluté.
• Déconnecter le patient du générateur s'il n'est pas protégé contre la défibrillation, et prendre garde aux surfaces mouillées.
• Laisser l'abord de dialyse en place et l'utiliser pour les médicaments.
• Suspecter une hyperkaliémie en cas d'arrêt cardiaque avant ou au début de la dialyse, et une hypokaliémie en cas d'arrêt tard pendant la dialyse ou juste après.
• En cas d'arrêt cardiaque hyperkaliémique, administrer du chlorure de calcium et du bicarbonate de sodium par des voies séparées, et envisager une dialyse pendant la RCP ou une E-CPR selon le protocole local.
• Une dialyse peut être nécessaire précocement après le RACS, et une prise en charge en unité de soins intensifs disposant de l'épuration extrarénale est indispensable.

Soins dentaires et autres soins ambulatoires

L'arrêt cardiaque au cabinet dentaire est le plus souvent lié à des comorbidités, à des complications de l'intervention ou à une réaction allergique. L'ERC 2021 recommande [2] :

• Inspecter la bouche et retirer tout matériel solide, par exemple aspiration, écarteur et compresses, avant de positionner le patient.
• Basculer le fauteuil dentaire en position horizontale et caler le dossier avec un tabouret. En cas de syncope vasovagale ou d'hypotension orthostatique, cette mesure peut à elle seule rétablir la circulation.
• Débuter immédiatement les compressions avec le patient allongé dans le fauteuil. Ne le déplacer au sol que lorsque cela peut se faire en sécurité, avec suffisamment de personnes et sans retarder la RCP.
• Envisager une RCP depuis la tête du patient si les côtés sont difficilement accessibles.
• Tout cabinet dentaire doit disposer d'un accès immédiat à un DAE, une aspiration, une canule oropharyngée, un ballon autoremplisseur avec masque, de l'oxygène et des médicaments d'urgence, et le personnel doit s'entraîner chaque année.

Les objectifs du HLR-rådet pour l'alerte, la RCP et la défibrillation s'appliquent également aux soins primaires et aux soins dentaires. En l'absence d'équipe de réanimation, le 112 est appelé en même temps que l'alerte interne pour faire venir du personnel supplémentaire [3].

Transport

Vol commercial

Dans une méta-analyse portant sur environ 1,5 milliard de passagers, 18,2 urgences médicales sont survenues par million de passagers [17]. L'ERC indique 0,09 arrêt cardiaque par million de passagers et précise que toutes les compagnies aériennes ne disposent pas à bord d'un DAE ni d'équipement de RCP spécialisée [1]. Dans une étude de registre américaine portant sur 11 920 urgences, des médecins parmi les passagers ont apporté leur aide dans 48,1 % des cas, et 7,3 % ont conduit à un déroutement [18].

Recommandations [1,2] :

• Demander des professionnels de santé par appel au haut-parleur et réclamer immédiatement le DAE et la trousse de premiers secours.
• Réaliser les compressions à genoux dans l'espace pour les jambes devant les sièges de l'allée centrale si le patient ne peut pas être déplacé en quelques secondes vers une surface au sol plus grande, par exemple l'office. La RCP depuis la tête du patient est une alternative.
• Choisir la technique de gestion des voies aériennes en fonction de l'équipement disponible et de sa propre compétence. Un dispositif supraglottique peut être préférable à bord. Recourir à l'assistance télémédicale au sol lorsqu'elle est disponible.
• Envisager un déroutement précoce lorsque le vol doit survoler une étendue d'eau et que les chances de RACS sont bonnes. Si un RACS est improbable, par exemple sans DAE, un déroutement améliore rarement le pronostic. Le médecin donne à l'équipage une recommandation médicale. Si la RCP est arrêtée sans RACS, il n'existe aucune raison médicale de dérouter, et les procédures de la compagnie aérienne sont suivies.

Hélicoptère sanitaire et avion sanitaire

L'ERC 2021 insiste sur l'évaluation avant le vol, avec voies aériennes sécurisées et connexions du respirateur vérifiées. Le transport terrestre peut être préférable pour les patients à haut risque d'arrêt cardiaque. Les alarmes du moniteur ne sont souvent pas audibles en raison du bruit et des casques ; l'inconscience, une modification de l'ECG, la perte du signal de l'oxymètre de pouls et une chute de l'ETCO₂ doivent donc conduire à une vérification immédiate. Envisager un dispositif de RCP mécanique avant le vol en cas de risque élevé, un atterrissage si la cabine ne permet pas une RCP efficace, et trois chocs successifs en cas de FV en vol. La défibrillation en vol est sûre [2]. La mesure invasive de la pression artérielle est réalisable en hélicoptère [1].

Navire de croisière

L'évolution est moins favorable qu'à terre, car les ressources sont limitées et les transports longs. Une équipe médicale doit être présente 24 heures sur 24, tout l'équipement de RCP spécialisée doit se trouver à bord et le DAE doit être demandé immédiatement. Faire appel à du personnel de santé supplémentaire par haut-parleur, recourir tôt à la télémédecine et demander un hélicoptère lorsque le navire est proche de la côte [1].

Sport

L'incidence de la mort cardiaque au cours du sport et de l'exercice physique est de 0,46–6,8 pour 100 000 personnes-années, et la plupart des cas surviennent lors de la pratique de loisir ou de compétitions de niveau inférieur à l'élite. Chez les sportifs de 35 ans ou moins prédominent la coronaropathie précoce et la mort subite arythmique, suivies de la myocardite, et chez les sportifs plus âgés la coronaropathie [1]. Dans le registre de la FIFA sur la mort subite dans le football, 85 % des joueurs ont survécu lorsque du personnel formé à la RCP pratiquait la RCP et utilisait un DAE sur le terrain, contre 35 % lorsque la RCP était pratiquée par des témoins non professionnels [7].

L'ERC 2025 recommande [1] :

• Évaluation des risques et plan d'action pour l'arrêt cardiaque dans toutes les installations sportives.
• Accès immédiat et sûr au terrain.
• Au moins trois chocs sur le terrain si un rythme choquable persiste.
• Déplacement vers un point de rendez-vous prédéfini si cela peut se faire en sécurité, sinon poursuite de la RCP sur le terrain. Le plan doit être exercé régulièrement.
• Bilan cardiologique approfondi avant la reprise du sport chez un sportif réanimé.

La commotio cordis est une FV déclenchée par un choc contondant sur la région précordiale dans une fenêtre d'environ 20 ms pendant la phase ascendante de l'onde T. Dans le football, elle représentait 9 % des arrêts cardiaques chez les joueurs de 35 ans ou moins [1]. Dans le registre américain, la survie était de 40 % lorsque la RCP débutait dans les 3 minutes et de 5 % en cas de début plus tardif [19]. Les protections thoraciques n'ont pas démontré de réduction du risque de FV lors des impacts critiques [1].

Noyade

La noyade est avant tout une affection respiratoire, et un rythme initialement choquable est observé chez moins de 10 % des victimes. Les recommandations reposent sur des données observationnelles et un consensus d'experts [1,20].

• La sécurité du sauveteur passe en premier. Les personnes sans formation de sauveteur aquatique ne doivent pas s'aventurer en eau profonde, mais utiliser des aides à la flottaison et appeler à l'aide [1,4].
• L'immobilisation du rachis cervical ne doit pas retarder la sortie de l'eau lorsqu'une RCP est nécessaire.
• Débuter par cinq insufflations, avec de l'oxygène à 100 % s'il est disponible, puis poursuivre à 30:2 chez l'adulte [1].
• Les témoins non entraînés peuvent commencer par les compressions, mais les sauveteurs formés doivent ventiler, car le délai jusqu'à la ventilation est déterminant.
• Le DAE ne doit pas retarder la RCP.
• Augmenter progressivement la pression d'insufflation lorsqu'une pression élevée est nécessaire, afin d'éviter la distension gastrique.
• Suivre les recommandations sur l'hypothermie chez les patients hypothermes et envisager une E-CPR selon le protocole local.

La durée de submersion est le facteur pronostique le plus puissant. Une durée inférieure à 5–10 minutes est associée à un meilleur pronostic. Pour une température de l'eau supérieure à 6 °C, la survie est extrêmement improbable après environ 30 minutes de submersion, et pour une température de 6 °C ou moins après environ 90 minutes [1,21]. La salinité n'a pas de valeur pronostique établie [1].

Milieu sauvage et environnements isolés

Terrain difficile et hypothermie

En terrain difficile et lors des transports prolongés, un dispositif de RCP mécanique doit être envisagé. En montagne, les sauveteurs se fatiguent plus vite en raison de l'hypoxie hypobare [1]. En cas de suspicion d'hypothermie, les signes de vie sont recherchés pendant jusqu'à 1 minute et la température centrale est mesurée avec un thermomètre permettant la lecture des basses températures. Les patients en arrêt cardiaque hypothermique et ceux à haut risque d'arrêt cardiaque sont transportés directement vers un centre disposant du réchauffement extracorporel. En dessous de 28 °C, la RCP peut être différée ou pratiquée de manière intermittente si une RCP continue n'est pas possible. Si la FV persiste après trois chocs, les tentatives suivantes sont différées jusqu'à ce que la température centrale dépasse 30 °C [1].

Avalanche

La plupart des victimes d'avalanche meurent d'asphyxie (65–100 % dans les études incluses), un nombre moindre d'un traumatisme (5–29 %) et un petit nombre d'hypothermie (0–4 %) [6]. L'ICAR MedCom 2023 et l'ERC 2025 proposent l'aide à la décision suivante pour la victime dégagée sans signe de vie [1,6] :

Des voies aériennes obstruées signifient que le nez et la bouche sont tous deux entièrement remplis de neige tassée ou d'un autre matériau. À l'hôpital, le bénéfice du réchauffement extracorporel est évalué à l'aide du score HOPE. Si le score HOPE ne peut pas être calculé, l'association d'une kaliémie inférieure à 7 mmol/L et d'une température centrale inférieure à 30 °C plaide en faveur du réchauffement extracorporel [1]. En cas de victimes multiples ensevelies et de sauveteurs trop peu nombreux, l'algorithme AvaLife peut être utilisé pour établir les priorités, notamment selon une profondeur d'ensevelissement inférieure à 1,5 m [1]. L'arrêt cardiaque sans témoin avec asystolie après avalanche a un mauvais pronostic [1].

Foudroiement

Le foudroiement et les lésions électriques ne sont pas traités dans les recommandations 2021 et 2025 de l'ERC. Selon la Wilderness Medical Society, la mort subite par foudroiement est due à un arrêt cardiorespiratoire simultané. Le rythme propre du cœur réapparaît souvent avant la respiration, et un nouvel arrêt cardiaque peut survenir si la ventilation n'est pas assistée. En cas de victimes multiples, un triage inversé est donc recommandé, les victimes sans signe de vie ou sans respiration spontanée étant traitées en priorité. La victime ne conserve aucune charge électrique résiduelle, et la RCP peut être débutée immédiatement lorsque le lieu est sécurisé [22].

Afflux massif de victimes

Lors d'un afflux massif de victimes, les besoins dépassent les ressources disponibles. L'ERC 2021 indique [2] :

• Identifier les dangers, demander des renforts et utiliser des équipements de protection adaptés à la menace. La présence de plusieurs victimes doit faire suspecter un événement chimique, biologique, radiologique ou nucléaire. Éviter les atteintes secondaires des patients et du personnel.
• Utiliser le système de triage établi localement. La RCP n'est généralement pas débutée, afin de ne pas retarder le traitement des patients qui peuvent être sauvés. La décision dépend des ressources rapportées au nombre de victimes.
• Réaliser les gestes de sauvetage chez les victimes triées comme immédiates : libération des voies aériennes par des techniques de base, contrôle des hémorragies, décompression d'un pneumothorax suffocant et antidote par auto-injecteur.
• Envisager une priorité de triage plus élevée pour les personnes âgées et pour les survivants de traumatismes à haute énergie. Éviter le surtriage, retrier à l'hôpital et s'entraîner régulièrement.

Médicaments et posologies

Sources

1. Lott C et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025 Special Circumstances in Resuscitation. Resuscitation 2025. PMID: 41117569 (rectificatif des figures 5 et 14, PMID: 42766976)
2. Lott C et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation 2021. PMID: 33773826
3. Svenska rådet för hjärt-lungräddning. Hjärtstopp inom hälso- och sjukvården: organisation av HLR-verksamhet. Reviderad 2026-06-15. https://www.hlr.nu/wp-content/uploads/2026/06/Hjartstopp-inom-sjukvarden-2026.pdf (consulté le 2026-10-06)
4. Djärv T et al. Sammanfattning av HLR-rådets riktlinjer för hjärt-lungräddning och första hjälpen 2026. Svenska rådet för hjärt-lungräddning 2026. https://www.hlr.nu/wp-content/uploads/2026/09/Sammanfattning-riktlinjer-2026_ver260907.pdf (consulté le 2026-10-06)
5. Soar J et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025 Adult Advanced Life Support. Resuscitation 2025. PMID: 41117572
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9. Armstrong RA et al. Peri-operative cardiac arrest: management and outcomes of patients analysed in the 7th National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists. Anaesthesia 2024. PMID: 37972480
10. Hinkelbein J et al. Cardiac arrest in the perioperative period: a consensus guideline for identification, treatment, and prevention from the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care and the European Society for Trauma and Emergency Surgery. European Journal of Anaesthesiology 2023. PMID: 37218626
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12. Society of Thoracic Surgeons Task Force on Resuscitation After Cardiac Surgery. The Society of Thoracic Surgeons Expert Consensus for the Resuscitation of Patients Who Arrest After Cardiac Surgery. Annals of Thoracic Surgery 2017. PMID: 28122680
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